3.5. Desinfecção. Pal av r a s-ch a v e. Est r u t u r a d o s t ó p i c o s. Eli a n e Mo l i n a Psaltikidis

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1 3.5 Desinfecção Eli a n e Mo l i n a Psaltikidis Pon t o s a a p r e n d e r 1. Conceito de desinfecção e suas aplicações. 2. Níveis de desinfecção. 3. Métodos físicos de desinfecção princípios, vantagens, indicações e equipamentos. 4. Métodos químicos de desinfecção princípios, fatores interferentes e boas práticas para desinfecção química. 5. Soluções desinfetantes forma de ação, espectro microbicida, indicações, vantagens e desvantagens. 6. Desinfecção de materiais específicos. Pal av r a s-ch a v e Enfermagem em Centro de Material e Esterilização, desinfecção, termodesinfecção, germicidas. Est r u t u r a d o s t ó p i c o s Introdução. Desinfecção física. Desinfecção química. Soluções desinfetantes. Desinfecção indicada para produtos específicos. Considerações finais. Resumo. Resumo esquemático. Pontos a revisar. Propostas para estudo. Atividade sugerida. Referências bibliográficas. 1 Enfermagem CME indd 1 6/22/11 12:58:28 PM

2 2 ENFERMAGEM em CME Introdução A desinfecção consiste em um processo de eliminação de microorganismos presentes em superfícies e produtos para saúde, porém com menor poder letal que a esterilização, pois não destrói todas as formas de vida microbiana, principalmente os esporos 1,2. No entanto, há uma categoria de desinfetantes para uso em produtos para saúde, denominados de alto nível, que têm ação contra os esporos, mas não todos, em razão do período reduzido de contato. Superfícies fixas, equipamentos e mobílias utilizados na assistência à saúde podem ser submetidos à desinfecção, porém não é o foco de abordagem deste capítulo, que tem o objetivo de discutir os processos de desinfecção aplicados a produtos para saúde, no âmbito do Centro de Material e Esterilização (CME). Segundo a classificação proposta por Spaulding, em 1968, a desinfecção é indicada para os produtos semicríticos que entram em contato com membranas mucosas colonizadas ou com pele não íntegra, mas restrita a ela. Essa categoria envolve um gama enorme de itens, com grande variedade de utilizações, tais como acessórios para assistência respiratória, diversos endoscópios, espéculos, lâminas para laringoscopia, entre outros 1. Mesmo não sendo o recomendado, alguns produtos críticos têm sido submetidos apenas à desinfecção de alto nível, em vez de serem esterilizados. Esse fato vem ocorrendo principalmente em materiais de videocirurgia que são termossensíveis, frágeis e utilizados em procedimentos seguidos e com baixo inventário, impossibilitando seu envio para esterilização 1. Essa conduta deve ser abandonada, conforme a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) de n. 8, publicada em 27 de fevereiro de 2009, que determina que esses produtos devem ser submetidos à esterilização por métodos físicos ou físico-químicos 3. Isso será viabilizado à medida que os serviços de saúde investirem em tecnologia de esterilização a baixa temperatura e de ciclo rápido, sendo que existem várias opções disponíveis no mercado brasileiro. A desinfecção rotineira de produtos não críticos, que entram em contato apenas com pele íntegra ou que não entram em contato com Enfermagem CME indd 2 6/22/11 12:58:28 PM

3 Desinfecção 3 o paciente, é recomendada por normatização recente do Center for Disease Control and Prevention (CDC) 1, dos EUA. Porém, essa orientação pode ser questionada, já que nesses casos, em geral, a limpeza é um procedimento mínimo suficiente. Exceções são os produtos não críticos que se contaminam maciçamente com material orgânico, tais como comadres e papagaios, e que devem ser limpos e desinfectados a cada uso, em respeito à precaução padrão, pois há o risco de contaminação das mãos dos profissionais de saúde que manuseiam esses materiais. Os métodos de desinfecção podem ser físicos, por ação térmica, ou químicos, pelo uso de desinfetantes químicos. Dentre os métodos físicos estão os equipamentos de pasteurização, as termodesinfetadoras e as lavadoras de descarga. Os desinfetantes químicos mais utilizados no meio médico para materiais são aqueles a base de aldeídos, ácido peracético, soluções cloradas e álcool. Podem ser utilizados também produtos a base de quaternário de amônia, peróxido de hidrogênio, água eletrolizada e soluções iodadas 1,4. A desinfecção é classificada, conforme seu espectro de ação, em alto nível, nível intermediário e baixo nível. A desinfecção de alto nível deve eliminar todos os micro-organismos em forma vegetativa e alguns esporos. A desinfecção de nível intermediário precisa destruir todas as bactérias vegetativas, o bacilo da tuberculose, os fungos e os vírus lipídicos e alguns não lipídicos, mas não elimina esporos. A desinfecção de baixo nível elimina apenas bactérias vegetativas, vírus lipídicos, alguns vírus não lipídicos e alguns fungos; não elimina micobactérias nem esporos 1 (Tabela 3.5.1). Vale destacar que algumas literaturas afirmam que os micro-organismos do grupo Coccidia são mais resistentes aos germicidas químicos que as micobactérias 1,2,5. Essa constatação é preocupante para o processamento dos colonoscópios, uma vez que a Coccidia pode fazer parte da microbiota intestinal humana. No entanto, a desinfecção de alto nível para esses acessórios ainda é recomendada como procedimento mínimo após limpeza rigorosa. A garantia de adequada limpeza do produto é fator primordial ao processo de desinfecção, independentemente do método ou do nível de desinfecção adotado. Enfermagem CME indd 3 6/22/11 12:58:28 PM

4 4 ENFERMAGEM em CME Tabela Nível de desinfecção de acordo com o espectro de ação microbicida Nível de desinfecção Esporos a Bactérias Fungos Vírus Micobactérias Bactérias vegetativas Pequenos e não lipídicos Médios e lipídicos Alto nível + b Nível intermediário - c d + Baixo nível a Inclui esporos assexuados, mas não necessariamente os esporos de Clamidia ou esporos sexuados. b Apenas com longo tempo de exposição é capaz de eliminar elevado número de esporos bacterianos. c O hipoclorito de sódio, classificado como desinfetante de nível intermediário, apresenta ação esporicida, porém os demais não atingem esse espectro de ação. d Alguns desinfetantes de nível intermediário não apresentam ação contra vírus não lipídicos. Observação: o símbolo de adição (+) indica que o efeito microbicida é esperado; o símbolo de subtração ( ) indica efeito microbicida reduzido ou ausente. Fonte: Favero, Desinfecção física Entre os métodos de desinfecção, a primeira escolha deve ser direcionada para aqueles que atuam por meio físico, ou seja, calor. Desde os tempos mais remotos, a exposição de materiais à água quente ou à fervura tem sido praticada como mecanismo para tornar os produtos mais seguros microbiologicamente para uso. Atualmente, a simples fervura, apesar de efetiva como processo desinfetante, não tem sido recomendada pelo risco de queimaduras e por ser possível realizar a desinfecção com menor temperatura, causando menor dano aos materiais. Para isso, há equipamentos que permitem o processo de forma controlada e com mínimo risco ocupacional: lavadoras termodesinfetadoras, lavadoras de descarga e pasteurizadoras. Rutala et al. comprovaram a eficácia do ciclo de desinfecção a 70ºC, por 30 minutos. Submeteram tubos plásticos e metálicos com diâmetro de 3 mm e comprimento de 40 cm, inoculados com 10 4 a 10 6 UFC de bactérias vegetativas (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae), fungos (Candida albicans), Mycobacterium terrae e Bacillus subtillis. Somente os esporos não foram completamente eliminados 1. Enfermagem CME indd 4 6/22/11 12:58:28 PM

5 Desinfecção 5 Outros parâmetros de tempo-temperatura são descritos na literatura, que variam de acordo com o nível de segurança que o ministério da saúde de cada país propõe adotar. A Autoridade Federal de Saúde da Alemanha (BGA) recomenda 94ºC em 10 minutos, o Departament of Health and Social Security (DHSS), da Grã-Bretanha, estabelece 90ºC em 1 minuto ou 82ºC em 2 minutos. Na Holanda, as diretrizes Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu (RIVM) determinam 90ºC em 5 minutos. Na Suécia, o Swedish Planning and Rationalisation Institute (SPRI) definiu como suficiente temperatura entre 80 a 85ºC, com um tempo de 1 a 3 minutos 7. Ao adquirir um equipamento de termodesinfecção, devem-se verificar quais são os ciclos que o fabricante pré-programou quanto às etapas de limpeza, enxágue, temperatura e tempo para desinfecção. Caso eles sejam inadequados às necessidades do serviço, é preciso solicitar nova programação e validação de ciclo. Antes de submeter um produto à desinfecção física, verifica-se se ele suporta o processo, sem ocasionar danos, conforme a vulnerabilidade da matéria-prima às diferentes temperaturas. Opta-se, sempre que possível, por aquisição de materiais semicríticos termorresistentes, como as traqueias de nebulizadores ou ventiladores siliconizadas, pois elas suportam até a autoclavação. As principais vantagens do processo de desinfecção térmica estão descritas no Quadro Quadro Vantagens da desinfecção térmica automatizada Realiza desinfecção de alto nível, ou seja, inativa bactérias vegetativas, vírus, fungos e micobactérias. Permite padronização e reprodutividade do procedimento. Favorece monitoração e registro do processo. Minimiza erros humanos. Não deixa resíduos no material. Não é tóxica para o paciente e para o meio ambiente. Baixo risco ocupacional, queimaduras podem ser facilmente prevenidas. Baixo custo operacional. Alguns equipamentos realizam a limpeza prévia dos materiais e a sua secagem, além da termodesinfecção. A seguir, são detalhados os equipamentos de termodesinfecção, com suas características, indicações, vantagens e desvantagens. Enfermagem CME indd 5 6/22/11 12:58:28 PM

6 6 ENFERMAGEM em CME Lavadoras termodesinfetadoras Consistem em equipamentos que realizam a limpeza e a desinfecção de uma vasta gama de produtos: instrumentos cirúrgicos, utensílios diversos (comadres, cubas, bacias), acessórios de assistência respiratória e de anestesia, entre outros. Agem por meio de jatos de água sob pressão e turbilhonameto, associados a detergentes não espumantes 6. O ciclo do equipamento é constituído em fases 1 : 1. pré-lavagem e lavagem, executadas por jatos de água (fria ou morna) com detergente (enzimático ou alcalino); 2. enxágue; 3. desinfecção térmica por aplicação de água quente ou vapor; 4. secagem. O equipamento pode ser programado para executar diversos ciclos, atendendo as necessidades e as características dos produtos da instituição. Como exemplo, pode-se estabelecer ciclos de limpeza mais longos para instrumentos com sujidade pesada, sem secagem, para limpeza e desinfecção de utensílios, sem a fase de desinfecção, entre outros. As lavadoras termodesinfetadoras são muito úteis nos Centros de Materiais e Esterilização (CME), pois agilizam o trabalho da equipe, pela automação do processo de limpeza dos instrumentos, com grande eficácia. Os materiais complexos, como os de lumens estreitos, não devem ser limpos por esse método, salvo orientações explícitas do fabricante do equipamento e do material, pois os jatos de água normalmente não são suficientes para adequada remoção de sujidade dessas superfícies. Para esses materiais, é melhor utilizar limpeza manual, seguida de lavadora ultrassônica 7. Os produtos não imersíveis ou com fibras ópticas também não devem ser limpos por essas lavadoras, pois elas causariam danos ao material, principalmente pela possibilidade de deslocamento de lentes a médio ou a longo prazo 8. Nesses casos, recomenda-se utilizar apenas limpeza manual. Mesmo os produtos termossensíveis, que não suportariam a temperatura do ciclo de desinfecção, podem ser lavados mediante estabelecimento de ciclo de lavagem apenas com água morna. Para esses casos, deve-se realizar, posteriormente, algum processo de desinfecção química ou de esterilização a frio, mediante a classificação do produto. Enfermagem CME indd 6 6/22/11 12:58:29 PM

7 Desinfecção 7 Os acessórios de assistência ventilatória, como circuitos, traqueias, copos de nebulização, umidificadores e inaladores, podem ser limpos, desinfetados e secos em lavadoras termodesinfetadoras, desde que resistam à temperatura de 70ºC e sejam colocados em suportes adequados (racks). Isso facilita o trabalho da equipe de enfermagem e minimiza o uso de desinfetantes químicos, o que é uma grande vantagem, pois eles inevitavelmente ficam impregnados nos materiais de que são fabricados os acessórios de inaloterapia e de assistência ventilatória. Deve-se ter cuidado na montagem dos racks com esses materiais, uma vez que precisam ser submetidos à exposição de jatos de água direcionados. Deve-se obedecer à disposição dos materiais, de acordo com orientações do fabricante, sendo que não podem ser aglomerados, dificultando a passagem de acesso à água quente 9. Outro uso das lavadoras é a limpeza e desinfecção de utensílios, como comadres, papagaios, bacias, cubas e jarros. Por serem utilizados em grande quantidade e terem volume considerável, demandam muito tempo da equipe para o processamento. Considerados normalmente como não críticos, necessitam apenas de limpeza e desinfecção de nível baixo. Após o ciclo pela termodesinfetadora, os utensílios estão limpos, desinfetados e secos, prontos para serem embalados, permitindo oferecer ao paciente um produto com segurança e boa apresentação, por meio de um processo muito prático. Existe no mercado nacional um indicador químico para lavadora termodesinfetadora que monitora a temperatura e o tempo de exposição da fase de desinfecção. É específico para equipamentos programados para operar ciclo de termodesinfecção a 93ºC, por 10 minutos. A leitura do indicador ocorre por meio da mudança de coloração (dados do prospecto do produto disponíveis em 9,10. Lavadoras de descarga As lavadoras de descarga são próprias para uso nas unidades de internação e destinam-se ao processamento de utensílios (comadres, papagaios, cubas e bacias). Elas devem ser instaladas na sala de utilidades (expurgo) do setor e ligadas à rede de esgoto, permitindo que as comadres e os papagaios sejam colocado para limpeza, ainda com as excretas. Esse tipo de lavadora efetua a remoção das excretas, a Enfermagem CME indd 7 6/22/11 12:58:29 PM

8 8 ENFERMAGEM em CME limpeza e a desinfecção dos utensílios, além de permitir a limpeza simultânea de vários utensílios, de acordo com o tamanho da câmara. A capacidade e as dimensões do equipamento devem ser consideradas diante das necessidades e das demandas da instituição, que são aspectos determinantes para sua aquisição. É um recurso muito útil, que reduz o risco ocupacional dos profissionais de enfermagem e padroniza a realização efetiva da higienização dos utensílios. Outro benefício é o aumento da rotatividade desses materiais, diminuindo a necessidade de grande inventário. Pasteurizadoras As pasteurizadoras são equipamentos que realizam a desinfecção de produtos semicríticos pela imersão em água quente. Possuem um mecanismo que mantém a água em temperatura estável, conforme programa determinado, com controle do tempo de exposição. A colocação e a retirada dos materiais são feitas por cestos vazados, minimizando o risco de queimaduras. São muito utilizadas para desinfecção térmica de acessórios de assistência ventilatória como circuitos, nebulizadores e inaladores, mas também podem ser usadas para outros utensílios e para produtos termorresistentes à temperatura dos ciclos disponíveis. As vantagens do equipamento é o baixo custo inicial e operacional, além da facilidade de manutenção, pois são aparelhos simples. A grande desvantagem é que não faz a limpeza ou a secagem dos materiais, exigindo tempo da enfermagem e exposição a riscos biológicos. Como esses equipamentos são mais utilizados pela indústria alimentícia, é necessário verificar, antes da aquisição, se o modelo possui registro na ANVISA destinado a processamento de materiais utilizados na assistência à saúde. Outra preocupação que se deve ter ao escolher o modelo é quanto à montagem dos cestos, pois ela deve ser ergonômica, visto que, após serem preenchidos com os materiais, tornam-se muito pesados para serem inseridos dentro das máquinas 9. Recomenda-se que a retirada dos materiais, após o término de ciclo, seja feita com avental e luvas, procedimento necessário para que não haja recontaminação, principalmente das traqueias, as quais, por causa de sua configuração, podem tocar nos braços do operador 9. Enfermagem CME indd 8 6/22/11 12:58:29 PM

9 Desinfecção 9 Desinfecção química A desinfecção química deve ser a última opção para processamento de produtos termossensíveis em razão da complexidade do processo de desinfecção manual por imersão e da toxicidade dos desinfetantes para os profissionais, pacientes e meio ambiente 4. Fatores que interferem na ação do desinfetante químico Diversos fatores podem interferir na eficácia do desinfetante: alguns relacionam-se com os micro-organismos a serem eliminados, outros são associados ao ambiente físico e químico em que é aplicada a desinfecção. Todos os fatores devem ser considerados para garantia do adequado processamento Natureza do item a ser desinfetado quanto mais lisa, não porosa e simples for a superfície do produto, mais favorável será ao processo de desinfecção. Articulações, cremalheiras e reentrâncias são barreiras à limpeza e, consequentemente, à penetração do germicida líquido e podem requerer maior tempo de contato para obtenção da eficácia da desinfecção. Os fabricantes de produtos devem se preocupar com esse fator e buscar desenvolver materiais com um modelo que favoreça o processamento seguro. 2. Número de micro-organismos presentes no produto em geral, quanto maior o nível de contaminação microbiana presente, maior deve ser o tempo de contato com o germicida. Nesse sentido, a limpeza prévia bem feita é um pré-requisito importante; a remoção da matéria orgânica reduz a carga microbiana presente no material para cerca de 10 2 micro-organismos 11. Cabe ressaltar que o tempo necessário para inativar 10 3 de esporos bacterianos pode ser significativamente maior que o requerido para inativar 10 6 de Staphylococcus aureus ou outra bactéria vegetativa. 3. Resistência intrínseca dos micro-organismos os micro-organismos apresentam diferentes níveis de suscetibilidade aos germicidas químicos, em razão de suas características pró- Enfermagem CME indd 9 6/22/11 12:58:29 PM

10 10 ENFERMAGEM em CME prias. Os vírus lipídicos (HIV, HBV, herpes vírus) são mais facilmente inativados que as bactérias Gram-negativas não fermentadoras, as micobactérias e as bactérias esporuladas. Essa diferença determina a classificação dos germicidas em níveis, quanto ao seu espectro de ação. 4. Quantidade de matéria orgânica e inorgânica presente sangue, muco, fezes, sais (NaCl), entre outros materiais orgânicos e inorgânicos presentes no produto, podem ocasionar a ineficácia do germicida por três mecanismos: a matéria orgânica pode conter população microbiana em grande quantidade e variedade; pode impedir a penetração do germicida ou funcionar como barreira mecânica para o contato com o micro-organismo, dificultando sua ação letal; pode ocasionar inativação direta e rápida em certos germicidas, afetando o resultado da desinfecção. A limpeza rigorosa e minuciosa do material antes do processo de desinfecção é fundamental para garantir controle sobre essa variável. 5. Tipo e concentração do germicida utilizado a escolha do germicida deve ser baseada no nível de desinfecção necessário para uso seguro do produto, considerando-se o espectro de ação do desinfetante, na concentração recomendada pelo fabricante. Escolhas equivocadas de germicidas com espectro abaixo do requerido ou uso de desinfetantes em hiperdiluição estão descritos na literatura como falhas frequentemente relacionadas à ocorrência de infecção. 6. Tempo e temperatura da exposição para a maioria dos germicidas, quanto maior o tempo de contato e temperatura, melhor será o espectro de ação. Porém, na prática assistencial, deve-se obedecer aos tempos de exposição determinados pelo fabricante e expressos no rótulo do germicida. Aumentar o tempo de exposição como uma maneira de corrigir falhas (como limpeza duvidosa, solução hiperdiluída ou fora do prazo de validade) não melhora a eficácia germicida e ainda acrescenta maior risco de dano ao produto a ser processado. No caso de germicidas de baixo nível, indicados para superfícies e produtos não críticos, o tempo para conta- Enfermagem CME indd 10 6/22/11 12:58:29 PM

11 Desinfecção 11 to habitualmente recomendado é de 10 minutos, no entanto, estudos demonstram redução microbiana significativa, em 1 minuto, para bactérias vegetativas (Listeria sp., Escherichia coli, Salmonella sp.), fungos (Candida sp.) e vírus 1. Em relação à temperatura, é necessário ressaltar que os limites determinados pelo fabricante devem ser observados, pois, acima de certo ponto, o germicida passa a se degradar, perdendo a ação desinfetante. 7. Outros fatores dependendo do germicida, o ph da solução, a dureza da água usada para diluição e a presença de outros produtos químicos (p. ex., resíduos de detergente) podem afetar negativamente a ação do desinfetante 2. Boas práticas para desinfecção química A análise do material a ser desinfetado, visando optar pelo germicida e pela técnica mais apropriados, deve considerar: 1. classificação do produto (semicrítico ou não crítico); 2. forma de utilização do produto o contato com mucosas de via respiratória ou ocular requer cuidados especiais em decorrência da toxicidade de certos germicidas; 3. nível de termossensibilidade do produto sempre que possível, opta-se por método físico de desinfecção. Somente deve-se adotar desinfecção química para os produtos que realmente não suportam as temperaturas praticadas pela termodesinfecção; 4. resistência à imersão modelos antigos de endoscópios não permitem completa imersão do equipamento, o que prejudica seu processamento; 5. possibilidade de desinfecção por método químico automatizado confere uniformidade ao processo e menor risco ocupacional; 6. restrições impostas pelo fabricante do produto quanto a certos germicidas que podem causar corrosão, danos a lentes e revestimentos dos materiais. Um desinfetante, para ser considerado como ideal, deve possuir diversos atributos, que estão descritos no Quadro Enfermagem CME indd 11 6/22/11 12:58:29 PM

12 12 ENFERMAGEM em CME Quadro Características do desinfetante ideal Largo espectro de ação. Ação rápida. Pouco afetado por condições ambientais. Não inativado por matéria orgânica. Compatível com detergentes. Atóxico para o trabalhador e para o paciente. Compatível com as diversas matérias-primas dos produtos. Fácil de utilizar. Baixo nível de odor. Econômico. Difusível. Estável. Monitorável. Favorece a limpeza. Inócuo ao meio ambiente. Adaptado de Rutala, ; Favero, Bond Como não há um único desinfetante que consiga reunir todas as qualidades desejadas, é necessário optar pelos germicidas que mais se aproximam do modelo ideal, conforme o nível de desinfecção necessário para o produto. A segurança do paciente e do profissional deve ser considerada quanto à toxicidade do germicida. Os danos que os desinfetantes podem causar ao material também limitam as opções de escolha. A realização dos processos de desinfecção deve ser uma ação planejada pelo enfermeiro do CME, com base na demanda do serviço de saúde, na otimização dos recursos humanos e de insumos, na possibilidade de acondicionamento do material, no controle de custos e na racionalização do trabalho. Toda a estrutura que envolve essa prática deve ser prevista, o que abrange área física, rede hidráulica com água apropriada, rede de ar comprimido, equipamentos e produtos para a limpeza. O treinamento da equipe responsável, o domínio dos profissionais e a supervisão dos passos críticos são fundamentais para garantir a eficácia do procedimento. Enfermagem CME indd 12 6/22/11 12:58:29 PM

13 Desinfecção 13 Testes que comprovem a eficiência dos processos de desinfecção, automatizada ou manual, devem ser realizados e registrados rotineiramente, pois a hiperdiluição da solução e a polimerização do produto (no caso de glutaraldeído) são pontos críticos no processo. A periodicidade do teste baseia-se na frequência do uso da solução: se usada diariamente, o teste deve ser diário; se usada semanalmente, testa-se antes do uso; se usada trinta vezes por dia, é preciso fazer o teste a cada dez utilizações. O teste nunca deve ser adotado com a finalidade de estender o tempo de uso além das recomendações do fabricante 1,12. No momento de aquisição do monitor químico, é necessário estar atento às orientações do fabricante do germicida, uma vez que a escolha inadequada gera erros na leitura, fornecendo falsos resultados. Deve-se dar atenção também para o prazo de validade das fitas monitoras. Após ser aberto, o frasco contendo fitas monitoras tem que ser utilizado somente até o tempo limite determinado pelo fabricante (em geral 120 dias). Dessa forma, torna-se importante identificar o frasco na data de abertura e guardá-lo na embalagem original. Se a opção escolhida for utilizar a desinfecção química, sempre que possível, utilizam-se equipamentos que procedam a limpeza e desinfecção de forma automatizada. As principais vantagens são 13,14 : os passos do processamento são padronizados, validados e documentados, reduzindo os riscos de erros humanos; a probabilidade de omissão de um passo essencial é reduzida; todos os componentes internos, externos e lumens do material são submetidos a desinfecção e enxágue uniformes e confiáveis; reduz a exposição ocupacional a desinfetantes; reduz a contaminação ambiental, uma vez que a neutralização do princípio ativo pode ser automatizada, fazendo parte do próprio ciclo. No entanto, os equipamentos de desinfecção automatizados, em especial os destinados a endoscópios, foram envolvidos em relatos de surtos de infecção ou colonização, relacionados a possíveis falhas no sistema de filtração de água e na limpeza dos canais e dos acessórios endoscópicos 13. Portanto, é fundamental atentar para a validação do Enfermagem CME indd 13 6/22/11 12:58:29 PM

14 14 ENFERMAGEM em CME equipamento e para sua manutenção preventiva para que não ocorra hiperdiluição do germicida, contaminação dos filtros de água e de ar ou baixo fluxo nos conectores. Se a desinfecção for realizada por método manual, deve-se providenciar contêineres plásticos com tampa para imersão do material. Os recipientes precisam ser lavados com água e sabão a cada troca de solução para se evitar a formação de biofilme. Não deve ser utilizado o mesmo recipiente para diferentes produtos germicidas, pois resíduos impregnados na estrutura plástica podem intensificar o odor 9. Quando hipoclorito de sódio for utilizado, o recipiente deve ser de plástico não transparente, pois esse produto sofre inativação por radiação ultravioleta 15. É necessário providenciar também recipientes para enxágue final e recursos para secagem sem risco de recontaminação. A equipe deve ser centralizada, treinada e ciente de todos os pontos críticos do processo para falhas humanas serem evitadas. A limpeza dos produtos deve ser priorizada, já que interfere diretamente na eficácia do processo. O enxágue abundante possibilita a remoção completa do detergente utilizado e dos detritos. Um dos erros mais frequentes é a imersão de materiais molhados, levando a hiperdiluição de germicida e, por esse motivo, é fundamental a secagem do produto antes da imersão no desinfetante 16. A imersão do material no germicida deve ser completa, com preenchimento de todas as estruturas ocas e lumens, evitando bolhas de ar onde não haverá o contato do desinfetante com a superfície do material, impedindo, portanto, sua ação. Materiais leves, que tendem a boiar, devem ser mantidos imersos por meio de estruturas plásticas perfuradas mais pesadas, colocadas sobre os itens. Deve-se respeitar o tempo de contato definido pelo fabricante e por regulamentações sanitárias, sendo cronometrado a partir da imersão do último item na solução e, ao longo do período determinado, não deve ser imerso nenhum outro material 9. A qualidade da água para o enxágue dos materiais, após desinfecção química, depende do tipo de procedimento adicional a ser realizado. Nos produtos utilizados em assistência ventilatória, deve-se utilizar água filtrada com filtro de 5 µm ou lavagem com água potável, devendo-se realizar a rinsagem dos produtos com álcool a 70%, Enfermagem CME indd 14 6/22/11 12:58:29 PM

15 Desinfecção 15 para favorecer a secagem e eliminar micro-organismos carreados pela água do enxágue 1,9. A secagem precisa ser efetuada com equipamentos que utilizam ar filtrado. Porém, em grande parte das instituições, ainda é utilizado ar comprimido, tecidos limpos ou secagem por ação gravitacional 9. Depois de adequada secagem, os itens desinfetados devem ser embalados, sendo que as embalagens mais utilizadas têm sido colocadas em sacos plásticos selados e em recipientes plásticos com tampa. Cada instituição deve definir as condições, o tempo de validade e as indicações de guarda do material desinfetado 9. O registro dos processos de desinfecção deve ser realizado, visando à rastreabilidade do processamento. Dados relevantes precisam ser documentados, como desinfetante utilizado, tempo de uso da solução, itens desinfetados, tempo de imersão, teste do monitoramento realizado e profissional executor. É recomendado que os registros sejam arquivados por cinco anos 9,17. Soluções desinfetantes Todos os germicidas utilizados para desinfecção de produtos para saúde devem ser aprovados e registrados pela ANVISA, dentro do prazo licenciado de cinco anos. Para o registro, são exigidos laudos de ação microbicida, realizados em laboratórios credenciados Os micro-organismos teste determinados para desinfetar produtos semicríticos são apresentados no Quadro Diante desses recentes indícios de resistência a glutaraldeído em cepa de M. massiliense clone INCQS 00594, envolvida em surto de infecção pós-videocirurgia e cirurgia plástica, a ANVISA determinou a inclusão dessa micobactéria ao elenco de micro-organismos teste utilizados para aprovação de desinfetantes de alto nível, dentro do território nacional 19. Em 1º de dezembro de 2009, foi promulgada a Portaria n , que torna pública a proposta de Projeto de Resolução Regulamento Técnico Mercosul para Produtos com Ação Antimicrobiana Utilizados em Artigos Críticos e Semicríticos, Áreas Críticas e Semicríticas e Esterilizantes 22, que traz impacto significativo no que se refere à comercialização de produtos dessa natureza, Enfermagem CME indd 15 6/22/11 12:58:29 PM

16 16 ENFERMAGEM em CME Quadro Micro-organismos para avaliação da atividade antimicrobiana Classificação Desinfetante de nível intermediário Desinfetante de alto nível Esterilizante Micro-organismos teste Staphylococcus aureus Salmonella choleraesuis Escherichia coli Pseudomona aeruginosa Trichophyton mentagrophytes Candida albicans Mycobacterium smegmatis Mycobacterium bovis (BCG) Staphylococcus aureus Salmonella choleraesuis Escherichia coli Pseudomona aeruginosa Trichophyton mentagrophytes Candida albicans Mycobacterium smegmatis Mycobacterium bovis (BCG) Mycobacterium massiliense Bacillus subtilis Clostridium sporogenes Bacillus subtilis (ação esterilizante) Clostridium sporogenes (ação esterilizante) Mycobacterium massiliens Adaptado de ANVISA, RDC n dado que irá homogeneizar as exigências para todos os países pertencentes ao Mercosul 9. A Resolução ANVISA n. 35 harmonizou as recomendações nacionais às normatizações propostas ao Mercosul, com exceção da restrição ao processo de esterilização química manual por imersão 19,20. Germicidas para desinfecção de alto nível Enfermagem CME indd 16 6/22/11 12:58:29 PM

17 Desinfecção 17 Aldeídos Glutaraldeído O glutaraldeído é um dialdeído saturado que ganhou vasta aceitação como desinfetante de alto nível e esterilizante em razão do seu amplo espectro de ação, estabilidade e compatibilidade com as mais diversas matérias-primas dos materiais e equipamentos médico-hospitalares (não é corrosivo a metal e não danifica equipamentos ópticos, borracha ou plástico) 1,2. A solução aquosa de glutaraldeído tem ph ácido e, nesse estado, não possui ação esporicida. Quando a solução é ativada, por meio do acréscimo de uma agente alcalinizante, atinge ph entre 7,5 e 8,5 passando a ter ação esporicida. Após a ativação, o tempo de vida da solução é limitado pela polimerização das moléculas de glutaraldeído, que bloqueia os locais ativos do aldeído, responsáveis pela atividade biocida 1. O modo de ação ocorre pela alquilação de radicais sulfidril, hidroxil, carboxil e do grupo amino dos micro-organismos, alterando o RNA, o DNA e a síntese proteica 1,6. A solução de glutaraldeído em concentração superior a 2% é ativo contra bactérias vegetativas em menos de 2 minutos, contra Mycobacterium tuberculosis, fungos e vírus em 10 minutos e contra esporos de Bacillus sp. e Clostridium sp. em 3 horas. Tem sido relatada pela literatura a ocorrência de significativa resistência de algumas micobactérias (M. chelonae, M. avium-intracellulare, M. xenopi, M. massiliense), além de Methylobacterium mesophilicum, Trichosporon, fungos esporulados (Microascus cinereus, Cheatomiun globosum) e Cryptosporidium. Os estudos demonstram que o tempo de contato tem que ser sensivelmente aumentado para que a ação letal seja efetiva diante desses micro-organismos 1, Uma das desvantagens do glutaraldeído é a propriedade de fixar matéria orgânica nos materiais, causando incrustações e até obstrução de lumens. Isso ocorre quando os procedimentos de limpeza do produto não são realizados adequadamente, antes da imersão no desinfetante 1. A toxicidade do glutaraldeído para pacientes, profissionais e meio ambiente tem sido alvo de diversos estudos. Em pacientes, existem relatos de colites causadas por resíduos de glutaraldeído em canais de colonoscópios e casos de lesão ocular causada por instru- Enfermagem CME indd 17 6/22/11 12:58:30 PM

18 18 ENFERMAGEM em CME mentos oftalmológicos desinfetados em glutaraldeído com enxágue insuficiente 1,21. Os estudos têm mostrado que o glutaraldeído não tem ação teratogênica, carcinogênica ou na saúde reprodutiva dos expostos 12,24,27. Nos profissionais, a exposição a níveis elevados de vapores de glutaraldeído tem sido relacionada a dermatites, irritação de membranas mucosas (olhos, nariz e boca), epistaxe, rinites e sintomas pulmonares (asma, bronquite e traqueíte). O ambiente de trabalho onde há manuseio de glutaraldeído deve ser monitorado quanto aos seus níveis de concentração no ar, sendo limitado a 0,05 ppm 12. A ventilação do local deve prever sistema de exaustão com sete a quinze trocas de ar por hora. Os equipamentos de proteção individuais são luvas nitrílicas ou butílicas, óculos de proteção, avental impermeável de mangas longas e respirador semifacial PFF2+VO 1,2,12,23. Luvas de látex são mais permeáveis ao glutaraldeído e somente podem ser utilizadas no seu manuseio quando o tempo de contato for inferior a 10 minutos 12,27. Os primeiros cuidados diante de uma exposição ocupacional ao glutaraldeído são descritos na literatura 27 : exposição cutânea lavar a área exposta ao glutaraldeído com água, enquanto são removidas as roupas. Continuar a lavar por vários minutos e, caso persista irritação local, procurar assistência médica; exposição ocular lavar imediatamente com água, continuando por 15 minutos. Se o exposto estiver utilizando lentes de contato, não se deve removê-las, pois podem estar aderidas à córnea lesada e sua remoção por pessoas não habilitadas pode aumentar o dano ocular; exposição ao vapor de glutaraldeído o indivíduo exposto deve ser retirado do ambiente onde ocorreu a exposição para local bem arejado. Se a dificuldade respiratória se mantiver, administrar oxigênio e encaminhar o exposto à assistência médica. A Secretaria de Saúde do estado de São Paulo emitiu a resolução SS n. 27 de 28 de fevereiro de 2007, referente a medidas de controle sobre o uso do glutaraldeído com foco na segurança ocupacional 12. Dentre as determinações, destacam-se: Enfermagem CME indd 18 6/22/11 12:58:30 PM

19 Desinfecção 19 sempre que possível, substituir o glutaraldeído por produtos menos tóxicos; realizar vigilância à saúde dos profissionais expostos; acondicionamento seguro do glutaraldeído; sala específica (4 m 2 ) para seu manuseio, provida de exaustão com filtro; manuseio cuidadoso do germicida; 12 enxágue abundante do produto. Também é contraindicado glutaraldeído para desinfecção de acessórios de assistência ventilatória. As alternativas para desinfecção desses produtos seriam termodesinfecção, soluções cloradas, ácido peracético e peróxido de hidrogênio. Ortoftaldeído A solução de ortoftaldeído, composta por 0,55% de 1,2-benzenedicarboxaldehyde (OPA), tem aspecto límpido, cor azul clara e ph de 7,5. Ela age pela interação com aminoácidos, proteínas e microorganismos. Vários estudos demonstram excelente ação micobactericida, sendo inclusive superior ao glutaraldeído. O tempo médio para redução de 10 6 Mycobacterium bovis usando 0,21% de OPA foi de 6 minutos, comparado com 32 minutos usando 1,5% de glutaraldeído. Apresenta boa atividade, inclusive contra cepas de micobactérias resistentes ao glutaraldeído 1,28. Uma desvantagem é sua baixa ação contra esporos, o que não o indica para esterilização química 1. O tempo para a desinfecção de alto nível, em temperatura de 20 C, varia de 5 a 12 minutos, em decorrência da metodologia adotada para os testes de validação em diferentes países. Em processadores automatizados de endoscópio, em que a temperatura do OPA permanece estável em 25 C, o tempo de desinfecção é de 5 minutos 1. Outra importante vantagem em relação ao glutaraldeído é a sua estabilidade em grande margem de ph (3 a 9), seu menor nível de odor e o fato de não precisar de ativação. Apesar de ser menos irritante para olhos ou mucosas respiratórias que o glutaraldeído, o fabricante recomenda uso de máscara contra vapores orgânicos durante o seu manuseio. De forma semelhante ao glutaraldeído, tem excelente compatibilidade com matérias-primas de produtos e Enfermagem CME indd 19 6/22/11 12:58:30 PM

20 20 ENFERMAGEM em CME equipamentos. Uma desvantagem do OPA é a formação de manchas acinzentadas nos materiais por reação a proteínas, decorrentes de sujidade residual. Essas manchas podem ocorrer também nas mãos dos profissionais, quando não utilizam luvas. Por esse motivo, devese utilizar luvas, avental impermeável, óculos de proteção e máscara para manuseio do OPA. Há relatos de manchas cinza na boca de pacientes submetidos à ecografia transesofágica com sonda desinfetada em OPA, com enxágue insuficiente 1. Em 2004, o fabricante do OPA divulgou que poderia ocorrer reação semelhante à anafilática em pacientes submetidos a tratamento quimioterápico para câncer de bexiga e à cistoscopia com equipamento desinfetado em OPA. Após aproximadamente 1 milhão de cistoscopias realizadas em pacientes com esse quadro pregresso, foram relatados 24 casos de reações anafiláticas nos Estados Unidos, Japão e Reino Unido, tipicamente em pacientes que realizaram entre quatro a nove repetidas cistoscopias 1. Formaldeído As soluções a base de formaldeído têm espectro de ação compatível com desinfecção de alto nível em 30 minutos de contato. Por muitos anos, foi utilizado no processamento de capilares e linhas de hemodiálise, porém pode deixar resíduos que, caso não sejam abundantemente enxaguados, causam reações no paciente dialisado 1,2. Em decorrência de sua alta toxicidade para os profissionais (vapores irritantes para vias aéreas, odor pungente e indícios de estar relacionado a casos de câncer nasal e de pulmão) 1, o uso de todas as formulações líquidas e sólidas de formaldeído foi proibido pela ANVISA na forma isolada para desinfecção e esterilização de materiais, superfícies e equipamentos, em ambientes domiciliares ou coletivos e em serviços submetidos ao controle e fiscalização sanitária. A utilização de produtos que contenham paraformaldeído ou formaldeído ficou somente permitida quando associada a um equipamento de esterilização registrado na ANVISA e obedecendo às condições de uso exigidas pelo fabricante do equipamento, garantindo a segurança e eficácia do processo de esterilização 29. Ácido peracético Enfermagem CME indd 20 6/22/11 12:58:30 PM

21 Desinfecção 21 O ácido peracético tem sua síntese clássica a partir da associação de ácido acético e peróxido de hidrogênio; no entanto, outras fontes de síntese também foram desenvolvidas. Possui rápida ação microbicida, agindo pela desnaturação das proteínas, ruptura da parede celular e oxidação de proteínas, enzimas e outros metabólicos. Estudos demonstram que ele destrói bactérias Gram-negativas, Grampositivas e fungos em 5 minutos, em concentração de 100 ppm e na ausência de matéria orgânica. Em concentração de 500 ppm apresenta ação, mesmo na presença de matéria orgânica. Para vírus, age em 15 minutos, a ppm. Contra micobactérias age em concentração de 0,26%, reduzindo 5 log 10, em 20 a 30 minutos. A ação esporicida ocorre em concentração de 500 até ppm (0,05 a 1%), em até 30 minutos 1,4,6,30. A solução de ácido peracético pode ser utilizada, por método manual, para desinfecção por imersão por 10 minutos e esterilização por 1 hora. A concentração é fórmula-dependente, sendo que há várias formulações disponíveis no mercado nacional. Existe um equipamento de esterilização por ácido peracético, em uso nos EUA há vários anos e já disponível no Brasil, indicado principalmente para processamento de ópticas e materiais de videocirurgia. Apesar de o custo de aquisição e de os insumos do equipamento parecerem desfavoráveis em relação ao método manual de desinfecção, devese considerar as vantagens do sistema automatizado de esterilização quanto ao desempenho e a conservação dos materiais processados 1. A principal vantagem do ácido peracético é a de não produzir resíduos tóxicos, pois a sua decomposição gera apenas ácido acético, água, oxigênio e peróxido de hidrogênio. Além disso, mantém ação na presença de matéria orgânica e é esporicida mesmo em baixa temperatura 1,6,30. A sua desvantagem é o seu poder corrosivo em cobre, latão, bronze, aço comum e ferro galvanizado. Esse efeito danoso pode ser reduzido mediante uso de aditivos e com modificação do ph da solução 1,30. Peróxido de hidrogênio O peróxido de hidrogênio, habitualmente utilizado em concentrações entre 3 e 6%, atua pela produção de radicais livres que conseguem atacar as membranas lipídicas, DNA e outros componentes essenciais da célula microbiana. A solução estabilizada de peróxido de hidrogênio a 7% apresenta ação esporicida com 6 horas de Enfermagem CME indd 21 6/22/11 12:58:30 PM

22 22 ENFERMAGEM em CME exposição, micobactericida em 20 minutos, fungicida e virucida em 5 minutos e bactericida em 3 minutos 1,6. No mercado nacional, há germicidas à base de peróxido de hidrogênio, porém sempre em associação ao ácido peracético que propicia a ele efeito sinérgico para ação esporicida. São utilizados, principalmente para processamento de capilares e linhas de hemodiálise 6. Uma nova formulação de peróxido de hidrogênio a 13,4% tem sido testada, porém ainda não foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA), dos EUA, e está indisponível no Brasil, que permitiria esterilização em 30 minutos e desinfecção de alto nível em apenas 5 minutos 1. Ainda não há dados suficientes para afirmar se a utilização de peróxido de hidrogênio não causaria danos nos diferentes produtos e equipamentos 1. Um fabricante de endoscópios contraindica formalmente o uso de solução de peróxido de hidrogênio em seus equipamentos, pois causariam alterações cosméticas sobre a coloração de partes metálicas e danos funcionais 1. Não há evidências de toxicidade do peróxido de hidrogênio aos profissionais e seu odor é bem aceito. A literatura relata caso de lesão de córnea decorrente do uso de tonômetro desinfetado com peróxido de hidrogênio e enxágue insuficiente. Esse mesmo motivo foi a causa de enterites e colites em sete pacientes submetidos a endoscopia gastrointestinal 1,6. As principais características dos germicidas para a desinfecção de alto nível estão resumidas da Tabela Água eletrolizada Também denominada como água superoxidada ou água ácida. É gerada no ponto de uso, a partir de uma solução de NaCl que, eletrolizada, produz ácido hipocloroso a 144 mg/l, o qual, por sua vez, ao passar por equipamento com eletrodos revestidos por titânio a 9 amp, produz solução com ph entre 5,0 e 6,5 e potencial de oxirredução maior que 950 mv. A sua forma de ação é semelhante à das soluções cloradas. Tem como vantagem o fato de ser de baixo custo, apesar do investimento necessário para a aquisição do equipamento. Além disso, não apresenta toxicidade para paciente, profissionais e ambiente 1. O equipamento que gera a água eletrolizada pode ter custo significativo, pois os parâmetros como o ph, a corrente elétrica e o potencial de oxirredução devem ser monitorados. Segundo os fabricantes, Enfermagem CME indd 22 6/22/11 12:58:30 PM

23 Desinfecção 23 Tabela Comparativo entre germicidas para desinfecção de alto nível Germicida Peróxido de hidrogênio 2 a 7,5% (não disponível no Brasil) Ácido peracético 0,09 a 0,35% Glutaraldeído 2% Ortoftaldeído 0,55% Peróxido de hidrogênio com ácido peracético 7,35, 0,23% Desinfecção de alto nível 8 a 30 minutos 20ºC 10 minutos 20 a 90 minutos 20ºC a 25ºC 12 minutos 20ºC (manual) 5 minutos 25ºC (automatizado) 15 minutos 20ºC Esterilização 6 horas 20ºC 1 hora (manual) 12 minutos 50 a 56ºC (automatizado) 10 horas 20 a 25ºC NA 3 horas 20ºC Ativação Não Não Sim (alcalina) Não Não Tempo de uso 21 dias Fórmula-dependente 14 a 30 dias 14 dias 14 dias Estabilidade 2 anos 6 meses 2 anos 2 anos 2 anos Restrições para descarte Nenhuma Nenhuma Legislação local Legislação local Nenhuma Compatibilidade Boa Boa (poder corrosivo) Excelente Excelente Sem dados Monitoramento de MEC Sim Não Sim (1,5%) Sim (0,3%) Não Segurança Grave lesão ocular Grave lesão ocular e de pele Respiratória Irritação ocular e Lesão ocular mancha na pele Processo Manual ou automatizado Manual ou automatizado Manual ou automatizado Manual ou automatizado Manual Fonte: Rutala, Enfermagem CME indd 23 6/22/11 12:58:30 PM

24 24 ENFERMAGEM em CME o produto não causa danos ou corrosão em endoscópios. Entretanto, alguns fabricantes de endoscópios têm contraindicado seu uso e anulado a garantia do equipamento, caso venha a ser utilizada água eletrolizada visando à desinfecção 1,13. Como com qualquer outro germicida, é preciso verificar se os fabricantes dos equipamentos que serão desinfetados indicam o produto e em que condições 1. A água eletrolizada tem sido testada contra bactérias, micobactérias, vírus, fungos e esporos. É efetiva em menos de 2 minutos, realizando redução de 5 log 10, na ausência de matéria orgânica, contra Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium chelonae, poliovírus, HIV, Staphylococcus aureus multirresistente, Escherichia coli, Candida albicans, Enterococcus faecalis e Pseudomonas aeruginosa. Em endoscópios contaminados propositadamente com bactéria e vírus (inclusive HBV) obteve-se sucesso após desinfecção por água eletrolizada em 7 minutos 1. A literatura alerta para uma desvantagem da água eletrolizada: seu efeito microbicida ser reduzido na presença de matéria orgânica, portanto, os materiais devem ser rigorosamente limpos antes da desinfecção, a fim de garantir a sua ação máxima 13. No entanto, um estudo testou a eficácia da água eletrolizada Sterilox 2.500, na presença de 5% de carga orgânica, demonstrando redução de 5 log de Helicobacter pylori, enterococo resistente a vancomicina, Candida albicans e várias espécies de micobactérias (M. smegmatis, M. avium, M. chelonei, M. xenopi), em 5 minutos 31. Um estudo brasileiro avaliou a eficácia da limpeza e da desinfecção de alto nível na remoção do biofilme em canais de endoscópios 32. Utilizaram-se corpos amostrais, simulando os canais de endoscópios flexíveis, constituídos de tubos de revestimento interno de politetrafluoretileno (Teflon ), contaminados com Pseudomonas aeruginosa. Executou-se limpeza com escovas e detergente enzimático e os canais de endoscópios foram submetidos a um dos cinco métodos de desinfecção de alto nível: manual com glutaraldeído 2% (Cidex Jonhson&Jonhson); manual com ácido peracético na concentração de 0,09 a 0,15% (Anioxyde da Anios ); Enfermagem CME indd 24 6/22/11 12:58:30 PM

25 Desinfecção 25 automatizada com ácido peracético a 35%, chegando a 0,2% após a diluição (Sistema Steris 1 ); automatizada (Endolav ) com glutaraldeído 2% (Cidex Jonhson&Jonhson); água eletrolítica ácida (Cleantop ). Nesse estudo, foi realizada busca de biofilme residual nos corpos amostrais, por meio de microscopia eletrônica, e constatou-se que nenhum método testado removeu 100% dos biofilmes. O melhor desempenho foi obtido por processadora a glutaraldeído e o pior desempenho foi da água eletrolizada. O sucesso na remoção de biofilmes com a máquina processadora a glutaraldeído deveu-se, provavelmente, à dupla limpeza dos canais, uma vez que o ciclo de desinfecção é precedido por uma limpeza automatizada dos canais com detergente enzimático 32. Germicidas para desinfecção de nível intermediário e baixo Soluções cloradas Os desinfetantes a base de cloro orgânico ou inorgânico pertencem ao grupo dos halogênios. Dentre os produtos clorados, os hipocloritos são os mais utilizados para desinfecção e podem ser líquidos (hipoclorito de sódio) ou sólidos (hipoclorito de cálcio) 1,6. A forma de ação das soluções cloradas ocorre pela combinação de diversos fatores: oxidação de enzimas e animoácidos, perda de componentes celulares, inibição da síntese proteica, quebra no DNA e diminuição na absorção de nutrientes e de oxigênio 1. A estabilidade e a ação do produto dependem da concentração, da ausência de matéria orgânica, do ph e das condições de armazenagem (vedação do frasco, temperatura e luminosidade do ambiente). Além dessas, outras desvantagens são: corrosividade para metais, incompatibilidade com detergentes, ação descolorante e odor forte e irritante para mucosas do trato respiratório. As vantagens consistem no baixo custo, ação rápida, baixa toxicidade e ampla atividade microbicida 6,15. Estudos confirmam que baixas concentrações de cloro livre apresentam ampla ação microbicida. Soluções cloradas a 100 ppm destroem 10 6 a 10 7 bactérias vegetativas, tais como Staphylococcus aureus, Sal- Enfermagem CME indd 25 6/22/11 12:58:30 PM