OCTAVIO HENRIQUE ARCOS CAMPOS ANÁLISE DA ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA NO SERVIÇO DE UROLOGIA DO HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL DE SÃO PAULO

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1 OCTAVIO HENRIQUE ARCOS CAMPOS ANÁLISE DA ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA NO SERVIÇO DE UROLOGIA DO HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL DE SÃO PAULO São Paulo 2014

2 ANÁLISE DA ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA NO SERVIÇO DE UROLOGIA DO HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL DE SÃO PAULO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo para a obtenção do Título de Residência Médica em Urologia Orientador: Dr. Nelson Gaspar Dip Júnior São Paulo 2014

3 AUTORIZAÇÃO EU, OCTAVIO HENRIQUE ARCOS CAMPOS, AUTORIZO A DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO POR MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE. São Paulo, Dezembro de Assinatura do Autor:

4 DEDICATÓRIA (in memorian) Ao meu pai, Paulo Cesar, meu maior ídolo.

5 AGRADECIMENTOS A Deus acima de tudo. À minha família pelo apoio incondicional em todas as etapas da minha vida. Em especial, à minha esposa Marcela, pelo seu amor e paciência nas horas mais difíceis. Ao Dr. Nelson Dip, meu orientador e preceptor, pela amizade e dedicação à formação de novos urologistas. Ao Dr. Alexandre Crippa, sua luta diária pelo Serviço de Urologia nos proporciona um serviço de excelência. Aos residentes Magno Nogueira, Luccas Góes, Rafael Malta e Diego Moura pela amizade. Aos assistentes do Serviço de Urologia pelo aprendizado diário. À Equipe de Enfermagem da Urologia que nos proporciona um ambiente ideal para o melhor atendimento aos pacientes. E, principalmente, aos pacientes do HSPM, fazer parte de suas vidas nos permite um engrandecimento pessoal e profissional. Sem eles, nada teria sentido.

6 "Se você quer ser bem sucedido, precisa ter dedicação total, buscar seu último limite e dar o melhor de si. Ayrton Senna

7 SUMÁRIO Lista de Figuras Lista de Tabelas Resumo Abstract viii ix x xi Introdução 12 Objetivos 16 Material e Métodos 17 Resultados 19 Discussão 23 Conclusão 27 Referências Bibliográficas 28

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Relação empírica entre o grau invasividade do procedimento urológico e o risco esperado de complicação infecciosa Figura 2 - Fluxograma dos pacientes no estudo viii

9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Classificação das Infecções em Cirurgia Urológica Tabela 2 - Taxa esperada de infecção em cirurgias urológicas, expressa em porcentagem Tabela 3 - Esquema de antibioticoprofilaxia em Urologia recomendado pela CCIH-HSPM Tabela 4 - Perfil de antibiograma dos pacientes submetidos a cirurgia endoscópica urológica no HSPM entre Julho/2013 e Julho/2014 Tabela 5 - Perfil de Sensibilidade e Resistência aos antimicrobianos de todas as cepas Tabela 6 - Perfil de Sensibilidade e Resistência aos antimicrobianos das cepas de E. coli ix

10 RESUMO Introdução: A antibioticoprofilaxia (ATBp) em Urologia tem sido um assunto controverso por décadas, apesar de já haver estudos suficientes que justifiquem seu emprego. O aumento da resistência da Escherichia coli torna necessária a adequação da ATBp para cada hospital. O objetivo primário é avaliar a adequabilidade da ATBp proposta para os procedimentos endoscópicos no Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM). Materiais e Métodos: Trata-se de estudo transversal, retrospectivo e observacional compreendendo os pacientes submetidos a cirurgias endoscópicas no Serviço de Urologia do HSPM no período de julho de 2013 a julho de Os critérios de inclusão do estudo foram procedimento cirúrgico endoscópico realizado no HSPM e resultado de urocultura até um mês após a cirurgia. O perfil de resistência bacteriana das amostras coletadas foi analisado e comparado ao esquema de ATBp recomendado pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do HSPM. Resultados: Foram analisados 255 pacientes dentre os quais 83 pacientes possuíam urocultura no período peri-operatório, sendo 15 uroculturas positivas no pós-operatório. Todos os pacientes foram submetidos à ATBp com cefazolina. Os procedimentos que tiveram urocultura positiva foram: 4 RTU de próstata, 4 RTU de bexiga, 4 ureterolitotripsias endoscópicas e 3 implantes de catéter Duplo J. As bactérias identificadas foram: 10 (67,5%) Escherichia coli, 1 (6,5%) Enterococcus faecalis, 1 (6,5%) Klebsiella pneumoniae, 1 (6,5%) Proteus mirabilis, 1 (6,5%) Providencia stuartii e 1 (6,5%) Bacilo Gram Negativo. Em um paciente foi identificado E. coli produtora de Betalactamase de Espectro Ampliado (ESBL). Dentre as 13 bactérias analisadas, 7 (54%) foram sensíveis à cefalotina. Se analisarmos somente as E. coli, 5 (50%) são sensíveis à cefalotina e ciprofloxacino. Conclusão: Apesar das limitações de um estudo retrospectivo e da amostragem pequena, este estudo evidenciou que a ATBp sugerida pela CCIH é adequada e condizente com o preconizado por entidades internacionais. x

11 ABSTRACT Introduction: Antibiotic prophylaxis (AP) in Urology has been a controversial subject for decades, although there are already sufficient data to justify its use. The increasing resistance of Escherichia coli makes necessary changes in AP for each Hospital. The primary objective is to evaluate the suitability of the proposed AP for endoscopic procedures in HSPM. Materials and Methods: This is an observational retrospective cross-sectional study with patients undergoing endoscopic surgery in HSPM Urology Department from July 2013 to July Inclusion criteria were endoscopic surgical procedure performed in HSPM and a urine culture until one month after surgery. The profile of bacterial resistance of the collected samples was analyzed and compared with AP scheme recommended by the Infection Control Committee (ICC) of HSPM. Results: In a total of 255 patients, 83 patients had urine culture in the perioperative period, with 15 positive urine cultures postoperatively. All patients underwent AP with cefazolin. The procedures that had positive urine culture were: 4 Transurethral Resection of the Prostate (TURP), 4 Transurethral Resection of the Bladder (TURB), 4 Ureterolithotripsy and 3 Double J catheter implants. The bacteria identified were: 10 (67.5%) Escherichia coli, 1 (6.5%) Enterococcus faecalis, 1 (6.5%) Klebsiella pneumoniae, 1 (6.5%) Proteus mirabilis, 1 (6.5%) Providencia stuartii, and 1 Gram Negative bacillus. In one patient was identified E. coli producing Extended Spectrum beta-lactamases (ESBL). Among the 13 analyzed bacteria, seven (54%) were sensitive to cephalothin. If we analyze only the E. coli, 5 (50%) were sensitive to ciprofloxacin and cephalothin. Conclusion: Despite the limitations of a retrospective study and the small sample, this study showed that the AP suggested by ICC is appropriate and consistent with the recommendations by international institutions. xi

12 INTRODUÇÃO Em 1999 o Centers for Disease Control (CDC) publicou seu terceiro relatório sobre Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC), sendo este o responsável por 40% das infecções nosocomiais em pacientes cirúrgicos, com potencial de prolongamento da internação de 7 a 10 dias. Em 2005, nos Estados Unidos da América (EUA), os gastos com o tratamento de ISC superaram o valor de 1,6 bilhão de dólares e mais de 1 milhão de dias de internação hospitalar (Mangram et al., 1999). A infecção do trato urinário (ITU) lidera o custo dentre as patologias urológicas no sistema de saúde dos EUA, com um custo anual de aproximadamente 3,5 bilhões de dólares, seguida por cálculos renais (2,1 bilhões de dólares), cânceres avançados, patologias prostáticas e incontinência. De acordo com a European Association of Urology (EAU), causas urinárias totalizam entre 10 e 12% das internações, dentre as quais 12% são causadas por sepse (Dasgupta et al., 2009). ITU por definição é descrita pela presença de mais de 10 5 unidades formadoras de colônia na urocultura. Atualmente, um número menor (como UFC) pode ser considerado positivo na presença de sintomas ou catéteres (Grabe et al., 2009). Apesar de a bactéria mais comum causadora de ITU ser a Escherichia coli, existem outras bactérias como a Klebsiella e Proteus, que estão frequentemente associadas a cálculos renais. Além disso, a presença de bactérias Gram +, como Enterococcus e Staphylococcus, não podem ser subestimadas. Um artigo recente de revisão de uroculturas positivas de uma mesma instituição encontrou que 40% das uroculturas positivas eram de micro-organismos Gram +, dos quais o Enterococcus correspondia a 27% do total (Dasgupta et al., 2009). Na prática clínica, as cepas de Enterococcus estão geralmente associadas a catéteres ureterais, nefrostomias e catéteres duplo J. A antibioticoprofilaxia em Urologia tem sido um assunto controverso por décadas. Quando o assunto é pesquisado no PubMed, poucas publicações são encontradas nas últimas décadas e referem-se, principalmente, a procedimentos urológicos não cirúrgicos. Os assuntos mais estudados são biópsia de próstata transrretal e ressecção transuretral endoscópica de próstata (RTUp). 12

13 Quando se aborda o assunto antibioticoprofilaxia em urologia, a primeira pergunta a ser respondida é se existe evidência de complicações infecciosas nos procedimentos urológicos. Essas complicações foram identificadas há mais de 130 anos e elegantemente descrito pelo Sir Andrew Clark na The Lancet em 1883 (Clark., 1883). Ele descreveu a associação entre sondagem e febre, chamando de catheter fever. A Tabela 1 descreve os tipos de infecções associados à cirurgia urológica (Grabe et al., 2004). Tendo em vista este risco já conhecido, as principais complicações infecciosas são infecção profunda do sítio cirúrgico, ITU complicada, pielonefrite e septicemia, todas representando uma ameaça real à vida do paciente e um custo elevado para a sociedade. Tabela 1 - Classificação das Infecções em Cirurgia Urológica Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC) a. Superficial b. Profunda Infecção de Trato Urinário (ITU) a. Bacteriúria Assintomática b. ITU Sintomática c. ITU Complicada ou ITU Alta febril d. Pielonefrite Infecção de Corrente Sangüínea - Sepse Infecção de Sítio Remoto Deve ser considerado que cada procedimento/cirurgia é único e depende das condições clínicas do paciente. Obviamente, um cálculo ureteral distal pequeno em um jovem é um problema menor do que um cálculo ureteral proximal, impactado e obstrutivo em um idoso. É possível graduar o grau de invasividade dos procedimentos urológicos, entretanto o risco de infecção não é diretamente proporcional. A Figura 1 traz esta relação. 13

14 Figura 1 - Relação empírica entre o grau invasividade do procedimento urológico e o risco esperado de complicação infecciosa BPTR: Biopsia de Próstata Transretal LECO: Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque Fonte: Grabe, 2004 Dentre os procedimentos endourológicos, a RTUp é a cirurgia mais bem estudada quando se trata de ATBp. Em 1979, Chodak e Plaut não evidenciaram benefício no uso da antibioticoprofilaxia na RTUp. Dez anos após, uma revisão de literatura mostrou benefícios com uso de ATB por curto prazo (Grabe, 1987). Uma meta-análise compilando 32 estudos evidenciaram dados suficientes para o uso de antibioticoprofilaxia em RTUp. Demonstraram uma queda de 26% para 9,1% na bacteriúria e de 4,4% para 0,7% em sepse nos pacientes estudados. Dose única ou o uso por menos de 72 horas reduziram a taxa de infecção em 66% e 71%, respectivamente (Berry et al., 2002). O uso de ATB com intenção profilática protegeu 175 em pacientes de bacteriúria e 9 em 20 de sepse, com significância estatística (Berry et al., 2002). Baseado no que foi discutido até o momento e em estudo publicado por Grabe em 2004, a Tabela 2 sintetiza os resultados das principais revisões de literatura sobre o risco de infecção por procedimento urológico e a redução do mesmo quando se utiliza a antibioticoprofilaxia. 14

15 Tabela 2 - Taxa esperada de infecção em cirurgias urológicas, expressa em porcentagem Procedimento Sem ATBp Com ATBp Bacteriúria/ITU ITU febril Sepse Taxa ITU febril/sepse Procedimento diagnóstico BPTR Cistoscopia, UDN Ureteroscopia <20 Sem dados 5-10 <5 Sem dados 1-5 Sem dados Sem dados <5 Sem impacto Sem impacto Endouro e LECO LECO RTUp Ureteroscopia/NLP < <38 < <5 <5 Impacto mínimo Redução de 66-71% Redução Significativa Esperada Associadas à antibioticoprofilaxia, a degermação das mãos, paramentação e preparação adequada do campo operatório são medidas fundamentais. Tanto pela responsabilidade ética e pela políticas de saúde, o cirurgião tem a obrigação de seguir estes princípios básicos para redução da ISC. Apesar do Nível I de evidência no uso das fluoroquinolonas na profilaxia dos procedimentos endoscópicos na urologia, o aumento da resistência da Escherichia coli na comunidade tem causado uma mudança na prática clínica e em hospitais com alto índice de resistência. Como exemplo, tem-se observado o aumento no número de microrganismos produtores de betalactamase de espectro ampliado (ESBL - Extended-Spectrum Beta-Lactamases). As cefalosporinas de amplo espectro, tais como a cefotaxima, ceftazidima e ceftriaxona, também conhecidas como cefalosporinas de terceira geração, inicialmente eficazes na terapêutica contra bactérias Gram-, são inativadas pela ESBL. As ESBL são enzimas produzidas por muitos bacilos Gram- e conferem resistência às penicilinas, cefalosporinas e ao aztreonam. Estas enzimas são frequentemente detectadas em cepas de Klebsiella spp e Escherichia coli. No entanto, estão também sendo detectadas de forma crescente em muitas outras enterobactérias. Estes fatos tornam necessária a adequação/ individualização da ATBp para o perfil de resistência bacteriana de cada hospital. 15

16 OBJETIVOS Primário - Estudar a adequabilidade da ATBp proposta para os procedimentos endoscópicos eletivos realizados no Serviço de Urologia desta Instituição. Secundário - Propor uma adequação da ATBp ao perfil dos pacientes que apresentarem falha ao esquema padrão. 16

17 MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de estudo transversal retrospectivo observacional compreendendo os pacientes submetidos às principais cirurgias endoscópicas no Serviço de Urologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM) no período de Julho de 2013 a Julho de Os critérios de inclusão do estudo foram: Procedimento cirúrgico endoscópico realizado pela equipe de Urologia do HSPM; Realização de urocultura até um mês após a cirurgia. Não foram incluídos no estudo os pacientes cujos resultados de urocultura eram positivos no período pré-operatório. O levantamento dos pacientes e dos respectivos procedimentos cirúrgicos endoscópicos realizados pela equipe de Urologia do HSPM foi realizado com base na planilha de controle de cirurgias realizadas no centro cirúrgico desta instituição. Os procedimentos cirúrgicos endoscópicos aos quais os pacientes do estudo foram submetidos foram: Uretrotomia Interna; Implante de cateter duplo J; Ureterolitotripsia; Nefrolitotripsia Percutânea (NLP); Ressecção Transuretral Endoscópica de Próstata e/ou Bexiga (RTUp e RTUb). Através do registro hospitalar destes pacientes, foi pesquisado o resultado de urocultura pós-operatória daqueles que realizaram este exame no Sistema Integrado de Informatização de Ambiente Hospitalar (HOSPUB). Dentre as uroculturas cujos resultados apresentaram crescimento bacteriano, foi determinada a bactéria presente na cultura e o antibiograma testado pelo Laboratório de Análises Clínicas. 17

18 O perfil de resistência bacteriana das amostras coletadas foi, então, analisado e comparado ao esquema de antibioticoprofilaxia em procedimentos cirúrgicos em urologia recomendado pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do HSPM, descrito na Tabela 3. Todos os pacientes do estudo foram submetidos à ATBp com cefazolina 1g endovenoso aplicado pela equipe anestésica trinta minutos antes do início do procedimento. Tabela 3 - Esquema de antibioticoprofilaxia em Urologia recomendado pela CCIH-HSPM Procedimento Antibiótico Dose Duração Uretrotomia Interna Ciprofloxacina 400mg EV 48h Implante de Duplo J Cefazolina ou Ceftazidima 1-2g EV Intra-operatório Nefrolitotripsia Percutânea Ciprofloxacina 400mg EV 48h Ureterolitotripsia Cefazolina ou Ceftazidima 1-2g EV Intra-operatório RTUp e RTUb Ciprofloxacino ou Cefazolina 400mg ou 1g EV 48h * O antibiótico foi administrado 30 minutos antes do início do procedimento pela equipe anestésica. Dos 255 pacientes submetidos à cirurgia endoscópica, 83 pacientes possuíam urocultura no período peri-operatório (32 pré-operatórias e 51 pós-operatórias). Dos 51 pacientes que realizaram urocultura no pós-operatório, 15 resultaram em urocultura positiva, conforme Figura Pacientes 83 Pacientes com Urocultura Peri-operatória 172 Pacientes sem Urocultura Peri-operatória 32 Uroculturas Pré-operatórias 51 Uroculturas Pós-operatórias 13 Uroculturas + Pré-operatória 19 Uroculturas - Pré-operatória 15 Uroculturas + Pós-operatória 36 Uroculturas - Pós-operatória Figura 2 - Fluxograma dos pacientes no estudo 18

19 RESULTADOS Durante o período de Julho de 2013 e Julho de 2014, foram revisados os prontuários de 255 pacientes submetidos à cirurgias endoscópicas no Serviço de Urologia do HSPM. Dos 15 pacientes incluídos para análise final do estudo, um paciente submetido à RTUb apresentou crescimento na urocultura de Bacilo Gram - com UFC, não sendo realizado antibiograma. Nenhum paciente apresentou quadro de sepse. A Tabela 4 identifica o perfil de cada paciente do estudo, com a descrição das seguintes variáveis: procedimento, bactéria identificada, unidades formadoras de colônias e perfil de antibiograma. Dois pacientes não foram incluídos nesta tabela, pois um não apresenta antibiograma, e o outro, submetido à RTUb, apresentou urocultura positiva para Enteroccocus faecalis com UFC e por isso os antibióticos testados são diferentes dos demais. Seu perfil de antibiograma foi sensível à penicilina, ampicilina, linezolida, teicoplanina e vancomicina e resistente à gentamicina, estreptomicina, ciprofloxacino, norfloxacino, eritromicina e clindamicina. Em relação aos pacientes que tiveram urocultura positiva, quatro foram submetidos à RTUp, quatro à RTUb, quatro à ureterolitotripsia endoscópica, três à implante de catéter duplo J e nenhum a uretrotomia interna. As bactérias identificadas foram 10 (67,5%) Escherichia coli, 1 (6,5%) Enterococcus faecalis, 1 (6,5%) Klebsiella pneumoniae, 1 (6,5%) Proteus mirabilis, 1 (6,5%) Providencia stuartii e 1 (6,5%) Bacilo Gram Negativo. O paciente 9, submetido à RTUp, foi o único paciente em cuja urocultura foi identificada uma E. coli produtora de ESBL. 19

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21 Por ser uma cefalosporina de primeira geração, a cefalotina é o antibiótico que representa o perfil de sensibilidade mais semelhante à cefazolina, utilizada no estudo. Dentre as 13 cepas testadas, 7 (54%) eram sensíveis a este antibiótico. A Tabela 5 evidencia o perfil de sensibilidade e resistência das bactérias que tiveram o perfil de antibiograma realizado, agrupados por antibiótico. Tabela 5 - Perfil de Sensibilidade e Resistência aos antimicrobianos de todas as cepas Antibiótico Sensível Resistência Intermediária Resistente Total Ampicilina 6 (43%) 0 8 (57%) 14 Amoxicilina/ Clavulanato Piperacilina/ Tazobactam 8 (62%) 3 (23%) 2 (15%) (100%) Cefalotina 7 (54%) 1 (8%) 5 (38%) 13 Cefuroxima 9 (75%) 0 3 (25%) 12 Ceftriaxona 11(85%) 0 2 (15%) 13 Cefepime 11(84%) 1 (8%) 1 (8%) 13 Ertapenem 13 (100%) Meropenem 13 (100%) Amicacina 13 (100%) Gentamicina 11 (78%) 0 3 (22%) 14 Ácido Nalidíxico 7 (54%) 0 6 (46%) 13 Ciprofloxacino 7 (50%) 0 7(50%) 14 Norfloxacino 7 (54%) 0 6 (46%) 13 Nitrofurantoina 7 (54%) 4 (31%) 2 (15%) 13 Sulfametoxazol/ Trimetoprima 9 (69%) 0 4 (31%) 13 21

22 Devido à maior prevalência (67,5%) e importância da E. coli no estudo, foi realizada a análise do perfil de sensibilidade e resistência específico para esta bactéria, como exposto na Tabela 6. Estes pacientes foram submetidos aos seguintes procedimentos: três foram submetidos à RTUp, um à RTUb, três à ureterolitotripsia endoscópica, três à implante de catéter duplo J e nenhum à uretrotomia interna. Considerando apenas as E. coli, 5 em 10 bactérias eram sensíveis à cefalotina, o que corresponde a 50% da amostra. Tabela 6 - Perfil de Sensibilidade e Resistência aos antimicrobianos das cepas de E. coli Antibiótico Sensível Resistência Intermediária Resistente Total Ampicilina 4 (40%) 0 6 (60%) 10 Amoxicilina/ Clavulanato Piperacilina/ Tazobactam 6 (60%) 30 (30%) 1 (10%) 10 8 (100%) Cefalotina 5 (50%) 1 (10%) 4 (40%) 10 Cefuroxima 7 (78%) 0 2 (22%) 9 Ceftriaxona 9 (90%) 0 1 (10%) 10 Cefepime 9 (90%) 0 1 (10%) 10 Ertapenem 10 (100%) Meropenem 10 (100%) Amicacina 10 (100%) Gentamicina 9 (90%) 0 1 (10%) 10 Ácido Nalidíxico 5 (50%) 0 5 (50%) 10 Ciprofloxacino 5 (50%) 0 5 (50%) 10 Norfloxacino 5 (55%) 0 4 (45%) 9 Nitrofurantoina 7 (70%) 0 3 (30%) 10 Sulfametoxazol/ Trimetoprima 7 (70%) 0 3 (30%) 10 22

23 DISCUSSÃO Trata-se de um estudo retrospectivo transversal cujo objetivo é avaliar a antibioticoprofilaxia cirúrgica dos pacientes submetidos à cirurgia endoscópica no Serviço de Urologia deste Hospital. Diferentemente da profilaxia em cirurgias abertas, assunto amplamente discutido e estabelecido na literatura publicada nas áreas da Cirurgia Geral, Gastrocirurgia e Colo-proctologia, o tema profilaxia em endourologia foi escolhido por possuir diversas controvérsias, como os critérios de seleção dos pacientes que se beneficiariam da profilaxia, o tipo de antibiótico utilizado e a duração do regime antibioticoprofilático. Na seleção dos pacientes, observamos que 32 dos 255 pacientes, ou seja, apenas 12,5% realizaram urocultura pré-operatória. Idealmente todos os pacientes que serão submetidos à cirurgia urológica deveriam possuir uma urocultura negativa antes do procedimento. Entretanto, esta conduta é recomendada e não mandatória, baseada em opinião de especialistas - nível IV de evidência (Turk et al., 2012). Neste Serviço de Urologia esta conduta não é padronizada até o momento. O alto número de uroculturas positivas (15 em 51), o que totaliza em torno de 30%, pode ser justificado por um viés de seleção destes pacientes, visto que a indicação da urocultura, na grande maioria dos casos, foi por Sintomas do Trato Urinário Inferior. Esperase uma taxa em torno de 5% de uroculturas positivas em pacientes submetidos a procedimentos endourológicos com uso de ATBp. O benefício potencial da ATBp é baseado em três pontos: fatores associados ao paciente (habilidade do paciente de responder a uma contaminação), fatores do procedimento (capacidade da bactéria de invadir o sítio cirúrgico) e morbidade potencial da infecção, sendo recomendada somente quando seus benefícios potenciais superam os riscos (como alergia, colite pseudomembranosa) e custos antecipados. A dose de 1g de cefazolina tem um custo 40 vezes menor que 400mg de ciprofloxacino endovenoso. A escolha do antibiótico utilizado na profilaxia deve ser efetiva para a flora bacteriana característica do sítio operatório. O Estudo ARESC publicado em 2009 é uma vigilância internacional da resistência bacteriana dos patógenos envolvidos em ITU não complicadas. No Brasil, dos 506 patógenos identificados, 374 (74%) eram E. coli, 31 (6%) Klebsiella pneumoniae e 19 (4%) Proteus mirabilis (Schito et al., 2009). Neste estudo, as bactérias 23

24 identificadas foram: dez (67,5%) Escherichia coli, um (6,5%) Enterococcus faecalis, uma (6,5%) Klebsiella pneumoniae, um (6,5%) Proteus mirabilis, uma (6,5%) Providencia stuartii e um (6,5%) Bacilo Gram Negativo. Esta casuística era esperada. Todas as bactérias identificadas, exceto o Enterococcus (Gram+ comensal do trato digestório), são da família Enterobacteriaceae que compreendem bastonetes anaeróbios facultativos, Gram-, pertencentes à microbiota normal do intestino humano. Estes resultados evidenciam uma prevalência semelhante à da literatura. O tempo de infusão da medicação é crítico para otimização da ATBp. A dose inicial deve ser infundida 60 minutos antes do início do procedimento, e no caso das fluoroquinolonas o tempo é de 120 minutos (Stuart et al., 2008). Para seguir criteriosamente esta recomendação, o antibiótico deveria ser aplicado antes do paciente ir para a sala de cirurgia. Em todos os procedimentos realizados foi utilizada cefazolina 1g na indução. Este antibiótico não faz parte do antibiograma padronizado pela instituição. Entretanto, a cefalotina, que também é uma cefalosporina de primeira geração, foi testada e apresentou uma resistência de 46% para todas as bactérias e de 50% para as E. coli. O Estudo TSAR I de 1998 realizado em 42 instituições hospitalares evidenciou resistência de 59.8 ± 20.8% para o mesmo antibiótico (Yeh et al., 2000), demostrando que os dados obtidos no presente estudo são compatíveis com os da literatura. Tanto a cefalotina quanto a cefazolina são cefalosporinas de primeira geração. Entretanto, testes de susceptibilidade in vitro contra E. coli evidenciaram diferenças entre elas, sendo a cefazolina mais ativa que a cefalotina (Actor et al., 1974, Uri et al., 1976, Greenberg e Bollinger., 1985). Esta diferença é citada nos Guidelines da National Committee for Clinical Laboratory Standards de 2005, traduzida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária nas Normas de Desempenho para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana: 15 o Suplemento Informativo onde consta que: "A cefalotina pode ser usada para predizer a atividade de cefalotina, cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil. Cefazolina, cefuroxima, cefpodoxima, cefprozil e loracarbef (só isolados urinários) devem ser testados individualmente, porque alguns isolados podem ser sensíveis a esses agentes embora resistentes à cefalotina. 24

25 Yeh et al., em 2001, realizaram um estudo derivado do TSAR I que evidenciou que 72% das cepas de E. coli originalmente resistentes à cefalotina eram sensíveis à cefazolina. Este dado expressivo sugere que poderíamos implementar no HSPM o teste de sensibilidade à cefazolina na família Enterobacteriaceae. As fluroquinolonas são amplamente prescritas pela sua segurança, alta biodisponibilidade oral e múltiplas indicações clínicas, como primeira escolha em infecções não complicadas do trato urinário. Sua atividade bactericida resulta da ligação irreversível com os complexos da DNA-girase e DNA-topoisomerase que inibe a replicação do DNA. A resistência às fluoroquinolonas é descrita por quatro mecanismos: mutação do sítio de ligação da DNA-girase, mutação das porinas da parede celular, efluxo ativo e modificação enzimática da quinolona. O estudo CANWARD , realizado em 10 hospitais no Canadá, evidenciou um aumento de resistência às quinolonas de E. coli isoladas de uroculturas de 16,4% em 2007 para 32,1% em 2011, com significância estatística (Karlowsky et al., 2013). Estudos históricos de vigilância realizados nos Estados Unidos da América (EUA) sobre E. coli isoladas de urina mostraram resistência à fluoroquinolonas 1% entre 1989 e 1992, aproximadamente 3% entre 1995 e 1999; chegando a 17% entre 2000 e Esta diminuição da susceptibilidade pode ser explicada basicamente por duas hipóteses: pressão de seleção (pelo uso indiscriminado) e disseminação de cepas resistentes. Johnson e colaboradores reportaram que três cepas de E. coli (clonal group A, O15:K52:H1 e ST131) contribuíram com 50% da resistência à flouroquinolonas na urina de pacientes no Canadá de 2002 a 2004 (Johnson et al., 2009). Nosso estudo evidenciou resistência em 7 (50%) casos da amostra total e em 5 (50%) quando analisadas apenas as uroculturas de E. coli. Apesar da alta taxa de resistência encontrada, este fato pode estar relacionado à baixa amostragem. As Beta-lactamases de Espectro Estendido (ESBL) são enzimas que hidrolizam a maioria das penicilinas e cefalosporinas, mas não as cefamicinas e carbapenêmicos. A maioria é inibida pelos inibidores de beta-lactamase (clavulanato, sulbactam e tazobactam). As primeiras cepas produtoras de ESBL foram identificadas em 1983 e, desde então, em todo o mundo. Sua distribuição se deve à expansão dos organismos produtores, à transferência horizontal do gene ESBL e à emergência de novo (Giske et al., 2012). A produção de ESBL é observada em quase todas as bactérias de família Eneterobacteriaceae, primeiramente em 25

26 hospitais, depois, casas de repouso e desde 2000 na comunidade. As bactérias encontradas que mais frequentemente produzem ESBL são E. coli e K. pneumoniae. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) apresentou um relatório com um total de casos de infecções por bactérias ESBL (19% do total de infecções por Enterocateriaceae) e óbitos nos EUA em 2013 (CDC, 2013). Cada tratamento para uma bactéria ESBL aumenta o custo do tratamento em dólares por ano por paciente. Neste estudo 8 bactérias foram testadas para ESBL, sendo uma positiva, o que corresponde a 12,5% do total, representando um número aceitável. Nosso estudo é transversal retrospectivo observacional, compreendendo os pacientes submetidos às principais cirurgias endoscópicas do Serviço de Urologia. Além das limitações inerentes a um estudo retrospectivo, a principal limitação deste trabalho foi a não realização de rotina de urocultura pré-operatória e pós-operatória o que ocasionou um número pequeno de pacientes para o estudo. Além disso, por ser indicada principalmente em pacientes sintomáticos, houve um falso aumento no número de uroculturas positivas, fato este considerado um viés de seleção. Outro fator limitante é o número de ensaios clínicos randomizados sobre ATBp em endourologia. A literatura evidencia que o uso de ATBp em uretrotomia interna, implante de cateter Duplo J, ureterolitotripsia e RTU possuem nível de evidência de Ia até IV. Já o uso de ATBp em nefrolitotripsia percutânea, possui nível de evidência IIb e III. Os autores acham válida a realização de urocultura pré-operatória em todos os pacientes que serão submetidos à cirurgia urológica e, quando indicado, no pósoperatório. 26

27 CONCLUSÃO Este estudo evidenciou que a antibioticoprofilaxia sugerida pela CCIH deste hospital é adequada e condizente com o preconizado pela literatura mundial. No intuito de otimizarmos a ATBp no HSPM, os autores propõem que todas as classes de antibióticos utilizados no centro cirúrgico para profilaxia sejam estocadas no local, respeitando o tempo de infusão do antibiótico antes do início do procedimento, e a inclusão da cefazolina na padronização do antibióticos testados no antibiograma desta instituição. 27

28 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Actor P, Guarini J, Uri J, Dickson J, Pauls JF, Weisbach JA. Disk susceptibility studies with cefazolin and cephalothin. Antimicrob Agents Chemother 1974;5. Berry A, Barratt A. Prophylactic antibiotic use in transurethral prostatic resection: a metaanalysis. J Urol 2002;167. CDC. Antibiotic Resistance Threats in the United States (2013). drugresistance/threat-report-2013 [Acessado 05/06/2014]. Chodak G, Plaut ME. Systemic antibiotics for prophylaxis in urologic surgery: a critical review. J Urol 1979;121. Clark A. Remarks on catheter fever. The Lancet 1883;2. Dasgupta R, Grabe M. Preoperative antibiotics before endourologic surgery: current recommendations. J Endourol 2009;23(10). DasGupta R, Sullivan R, French G, O Brien TS. Evidence-based prescription of antibiotics in urology: a 5-year review of microbiology. BJU Int 2009;104(6). Giske Christian G., Luis Martinez-Martinez, Rafael Cantón, Stefania Stefani, Robert Skov, Youri Glupczynski, Patrice Nordmann, Mandy Wootton, Vivi Miriagou, Gunnar Skov Simonsen, Helena Zemlickova, James Cohen-Stuart and Marek Gniadkowski. EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance EUCAST Grabe M. Antimicrobial agents in transurethral prostatic resection. J Urol 1987;

29 Grabe M., T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, M. Çek, K.G. Naber, R.S. Pickard, P. Tenke, F. Wagenlehner, B. Wullt. Guidelines on Urological Infections (update 2009). European Association of Urology. European Guidelines Office Grabe M. Controversies in antibiotic prophylaxis in urology. Int J Antimicrob Agents 2004;23. Greenberg RN, Bollinger M. Comparison of Escherichia coli susceptibility to cephalothin, cefazolin, ceforanide, and cefamandole. Clin Ther 1985;7(2). Johnson JR, Menard M, Johnson B, Kuskowski MA, Nichol K, Zhanel GG. Epidemic clonal groups of Escherichia coli as a cause of antimicrobial-resistant urinary tract infections in Canada, 2002 to Antimicrob Agents Chemother 2009; 53. Karlowsky JA, Adam HJ, Desjardins M, Lagacé-Wiens PR, Hoban DJ, Zhanel GG. Changes in fluoroquinolone resistance over 5 years (CANWARD ) in bacterial pathogens isolated in Canadian hospitals. J Antimicrob Chemother 2013;68. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999:27(2). Normas de Desempenho para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana: 15 o Suplemento Informativo. Anvisa. Traduzido de: Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Fifteenth Informational Supplement. CLSI document Schito GC, Naber KG, Botto H, Palou J, Mazzei T, Gualco L, Marchese A. The ARESC study: an international survey on the antimicrobial resistance of pathogens involved in uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2009;34(5). 29

30 Stuart Wolf Jr. J, Carol J. Bennett, Roger R. Dmochowski, Brent K. Hollenbeck, Margaret S. Pearle and Anthony J. Schaeffer. Best Practice Policy Statement on Urologic Surgery Antimicrobial Prophylaxis The Journal of Urology. 2008;179. Threat Report Antibiotic resistance threat in United States. CDC Disponível em Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Straub M, Seitz C. Guideline on Urolithiases. European Association Urology Uri JV, Actor P, Phillips L, Guarini JR, Weisbach JA. Relationships between in vitro susceptibility and efficacy in experimental mouse infection-protection assay of cefazolin and cephalothin using Escherichia coli strains. Chemotherapy 1976;22. Yeh LL. Hospital characteristics and antibiotic resistance patterns. NICJ 2000;10(1). Yeh LL, Chi CL. Another look at differences in the susceptibility of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to cephalothin and cefazolin. Int J Antimicrob Agents 2001;17(6). 30