MAMOGRAFIA Prof. Denis Honorato

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1 MAMOGRAFIA Prof. Denis Honorato O exame de mamografia é um exame que utiliza raios-x e um aparelho próprio chamado mamógrafo, com ampola composta de Molibdênio, o que permite melhor avaliação de partes moles, diferentemente da ampola utilizada em radiografias comuns (Tungstênio). A mamografia é um exame radiológico para detecção das doenças da mama no seu estágio mais inicial e principalmente para o diagnóstico precoce do câncer, o que possibilita tratá-las com mais facilidade e maior êxito. É o método mais recomendado para o diagnóstico precoce do câncer de mama, também chamada de mastografia ou senografia. É um exame de alta sensibilidade que pode mostrar o câncer muito antes de ser palpável. Este exame não pode ser substituído pelo ultrassom de mama ou pela ressonância magnética de mama. A mamografia é a chave para a sobrevivência de pacientes com câncer de mama, pode detectar uma lesão muito pequena, de até 2 mm, que pode se tomar palpável apenas 2 a 4 anos depois. Qual a eficiência deste exame A mamografia é a maneira mais avançada, eficaz e precisa para detectar o câncer de mama em seu estágio inicial. Se houver dúvidas em relação, à alguma imagem ou mesmo para melhor a qualidade do exame, serão solicitadas incidências (imagens) complementares. Como resultado, a mamografia salva vidas Anatomia da Mama Na mulher adulta, cada uma das glândulas mamárias ou mamas é urna eminência cônica ou hemisférica localizada nas paredes ântero-iaterais torácicas. O tamanho da mama varia de uma mulher para outra e, inclusive, na mesma mulher, dependendo de sua idade e da influência dos vários hormônios. No entanto, habitualmente, a mama se estende, para baixo, da porção anterior da segunda costela, até a sexta ou sétima costela, e da borda lateral do esterno até a axila. A anatomia da superfície inclui o mamilo, uma pequena projeção contendo uma coleção de aberturas ductais das glândulas secretoras existentes dentro do tecido mamário. A área pigmentada que circunda o mamilo é denominada aréola, uma região circular, de cor diferente, que rodeia um ponto central. O ponto de junção da porção inferior da mama com a parede anterior do tórax é chamado de prega inframamária. O prolongamento axilar é uma faixa de tecido que envolve o rnúsculo peitoral lateralmente. Largura da mama A largura da mama, denominada diâmetro médio-lateral, na maioria das pacientes, é maior que a medida vertical, do topo à base. A medida vertical, que pode ser descrita como diâmetro crânio-caudal, tem, em média, 12 a 1 5 cm na parede torácica. O técnico em radiologia especializado em mamografias deve estar ciente de que existe mais tecido mamário além do que aparece se estendendo do tórax na mama. O tecido mamário recobre as cartilagens costais próximas ao esterno, e o tecido mamário se estende bem acima, adentrando o oco axilar. Esse tecido que se estende para dentro da axila é chamado de prolongamento axilar da mama. 1

2 Anatomia - Visão frontal O tecido glandular da mama é dividido em 15 a 20 lobos dispostos como os raios de uma roda em torno do mamilo. Os lobos glandulares, constituídos de lóbulos individuais, não estão claramente separados, mas se encontram agrupados em um arranjo radial, como mostrado no desenho ao lado. Distalmente, os lóbulos menores consistem em aglomerados de alvéolos arredondados. À estimulação glandular, as células periféricas dos alvéolos formam glóbulos de óleo em seu interior que, quando ejetados na luz dos alvéolos, constituem os glóbulos de leite. Esses grupos de alvéolos que formam os lóbulos são interconectados e drenam através de duetos individuais, Cada ducto se dilata em uma pequena ampola que serve como um reservatório de leite, um pouco antes de terminar em uma minúscula abertura na superfície do mamilo. As várias subdivisões desses ductos e das ampolas associadas são ativadas durante a gravidez para preparar para a lactação e, após o nascimento, produzir leite para o recém-nascido. Uma camada de tecido adiposo logo abaixo da pele circunda e recobre o tecido glandular. O tecido adiposo dos lóbulos mamários, a gordura subcutânea, está entremeado nos elementos glandulares. O tecido conjuntivo (ou fibroso) interlobular circunda e dá apoio aos lobos e a outras estruturas glandulares. Extensões formando faixas de tecido fibroso são conhecidas como ligamentos de Cooper (ou suspensores ) da mama, e sua função é dar suporte às glândulas mamárias. Cada mama é abundantemente suprida por vasos sangüíneos, nervos e vasos linfáticos. Habitualmente, as veias da glândula mamária são maiores que as artérias e estão localizadas mais perifericamente. Geralmente, algumas das veias maiores podem ser distinguidas na mamografia. O termo trabéculas é usado pelos radiologistas para descrever as várias estruturas de pequeno tamanho encontrado na radiografia, como vasos sangüíneos, ductos e outras, que não podem ser diferenciadas. 2

3 Anatomia - Corte Sagital Um corte sagital através de uma mama adulta é ilustrado mostrando a relação da glândula mamária com as estruturas subjacentes da parede torácica. Nesse desenho, a prega inframamária está no nível da sexta costela, mas varia muito de uma mulher para outra. O músculo grande peitoral é visualizado recobrindo o esqueleto torácico. Uma manta de tecido fibroso envolve a mama por baixo da superfície cutânea. Uma capa de tecido similar recobre o músculo grande peitoral. Esses dois revestimentos fibrosos se conectam em uma área denominado espaço retromamário Esse espaço retromamário deve ser demonstrado em pelo menos uma incidência durante o estudo radiográfico da glândula mamária. Tendo em vista que as conexões dentro do espaço retromamário são bem frouxas, a mama normal exibe uma mobilidade considerável na parede torácica. A posição relativa do tecido glandular versus o tecido adiposo (gordura) é ilustrada na figura abaixo. A porção central da mama é constituída principalmente de tecido glandular. Quantidades variáveis de tecido adiposo ou gorduroso envolvem a glândula mamária. A variação de tamanho de indivíduo para indivíduo se deve principalmente à quantidade de tecido adiposo ou gorduroso na mama. A quantidade de tecido glandular é razoavelmente constante de uma paciente para outra. Considerando que a lactação ou secreção de leite é a função principal da glândula mamária, a quantidade de tecido glandular e de tecido gorduroso, ou o tamanho da mama feminina, não tem influência sobre a capacidade funcional da glândula. A pele que reveste a mama é de espessura uniforme, exceto na área da aréola e do mamilo, onde é um pouco mais grossa. Tipos de tecidos mamários Um dos maiores problemas ao se analisar as radiografias de mama é a presença de vários tecidos cujo contraste inerente é muito baixo, O tecido mamário pode ser dividido em três tipos principais: (1) glandular, (2) fibroso ou conjuntivo e (3) (adiposo). Como todos esses tecidos são "tecidos moles", não se pode contar com 3

4 tecidos ósseos ou repletos de ar para propiciar um contraste. Os tecidos fibrosos e glandulares são de densidade similar - isto é, a radiação é absorvida igualmente por esses dois tecidos. A principal diferença nos tecidos mamários é o fato de o tecido adiposo ou gorduroso ser menos denso que os outros dois. Essa diferença na densidade entre o tecido adiposo e os tecidos fibroso e gorduroso fornece as diferenças de densidade fotográfica evidenciadas na radiografia. Existem três tipos de tecido mamário: 1. Glandular Densidade semelhante, maior, (mais claro) 2. Fibroso ou conjuntivo 3. Adiposo Menor densidade (mais escuro) A mamografia convencional mostra as diferenças nas densidades teciduais. Essas diferenças fornecem a base da imagem radiográfica da mama. Observe que os tecidos glandular e fibroso (ou conjuntivo) mais densos aparecem como estruturas ou regiões "claras". O tecido adiposo ou gorduroso, menos denso, aparece em tons de cinza-claro a cinza-escuro, dependendo da espessura desses tecidos. Métodos de Localização Dois métodos são comumente usados para subdividir a mama em pequenas áreas com o propósito de descrever a localização de lesões encontradas. O sistema de quadrantes, mostrado na figura abaixo, é o mais fácil de usar. Quatro quadrantes podem ser descritos usando o mamilo como centro. Esses quadrantes são o QSE (quadrante superior externo), o QSI (quadrante superior interno), o QIE (quadrante inferior estarno) e o QII (quadrante inferior interno). Um segundo método, o do sistema do mostrador de relógio, exibido à direita, na figura abaixo, compara a superfície da mama ao mostrador de um relógio. Surge um problema com esse método quando uma porção medial ou lateral de qualquer uma das mamas é descrita, pois o que for descrito às 3 horas na mama direita deve ser descrito como 9 horas, se for na mama 4

5 esquerda. Se o médico solicitante ou a paciente sentir uma massa em qualquer área suspeita em alguma das mamas, um desses métodos é usado para descrever a região de especial interesse para a equipe do serviço de radiologia. Classificação da Mama Os fatores radiográficos técnicos para qualquer parte do corpo são determinados principalmente por sua espessura. Por exemplo, um cotovelo grande irá demandar fatores de exposição maiores que um cotovelo pequeno. No entanto, na mamografia, tanto a espessura da mama comprimida quanto à densidade tecidual contribuem para a seleção dos fatores de exposição. É fácil determinar o tamanho e a espessura da mama, mas a densidade mamária é menos óbvia e exige informações adicionais. A densidade relativa da mama é principalmente afetada pelas características mamárias inerentes a cada paciente, estado hormonal, idade e gestações. A glândula mamária sofre alterações cíclicas associadas à elevação e queda das secreções hormonais durante o ciclo menstrual, alterações durante a gravidez e lactação e alterações graduais que ocorrem durante toda a vida da paciente. As mamas podem ser classificadas em três categorias amplas, dependendo das quantidades relativas de tecido glandular versus tecido adiposo. Essas três categorias são descritas da seguinte maneira: 1. MAMA FIBROGLANDULAR A primeira categoria é a mama fibroglandular. Geralmente, a mama mais jovem é bastante densa, por conter uma quantidade relativamente pequena de tecido gorduroso. A faixa etária comum para a categoria fibroglandular se situa entre a pós-puberdade até cerca de 30 anos de idade. Contudo, as mulheres acima dos 30 anos de idade que nunca deram a luz a um recém-nascido vivo provavelmente também estarão incluídas nesse grupo geral. Gestante e 5

6 mulheres na fase de lactação de qualquer idade também são agrupadas aqui, porque possuem um tipo muito denso de mama. 2. MAMA FIBROGORDUROSA Uma segunda categoria é a da mama fibrogordurosa. À medida que a mulher envelhece e sofre maiores alterações nos tecidos mamários, a pequena quantidade de tecido gorduroso gradualmente se desvia para uma distribuição mais equânime de gordura e de tecido fibroglandular. Por conseguinte, no grupo etário de 30 a 50 anos de idade, a mama não é tão densa quanto no grupo mais jovem. Radiograficamente, essa mama é de densidade média e exige me nos exposição que a mama do tipo fibroglandular. Várias gestações em fase precoce da vida reprodutiva de uma mulher aceleram o desenvolvimento de suas mamas para esse tipo fibrogorduroso. 3. MAMA GORDUROSA O terceiro e último grupo é a mama gordurosa que ocorre após a menopausa, comumente a partir dos 50 anos de idade. Após a vida reprodutiva da mulher, a maioria do tecido glandular mamário se atrofia e é convertida em tecido adiposo, em um processo denominada involução. Uma exposição ainda menor é necessária nesse tipo de mama em relação aos dois primeiros tipos descritos anteriormente. As mamas das crianças e da maioria dos homens contêm principalmente gordura em pequenas proporções e, por isso, também se enquadram nessa categoria. Apesar de a maioria das mamografias ser realizada em mulheres, é importante a conscientização de que entre 1 e 2% de todos os cânceres de mama são encontrado em homens, motivo pelo qual, ocasionalmente, vemos mamografias sendo realizadas em homens. 1. Mama Fibroglandular Faixa etária comum - 15 a 30 anos (e mulheres acima dos 30 anos que nunca deram a luz) Gestantes ou lactantes Radiograficamente denso Muito pouca gordura 2.Mama Fibrogordurosa Faixa etária comum - 30 a 50 anos Mulheres jovens com três ou mais gestações. Densidade média, radiograficamente 50% gordura e 50% fibroglandular 3. Mama Gordurosa Faixa etária comum - 50 anos ou mais. Pós-menopausa Densidade mínima, radiograficamente. Mamas de crianças e homens 6

7 Tipos de mamografia -Mamografia de rastreio Detecta o câncer de mama insuspeito,em seu estágio inicial,em mulheres assíntomáticas sem nenhuma anormalidade ao exame físico.também avalia pacientes com lesão benigna conhecida e mastectomizada. -Mamografia diagnóstica Avalia massa na mama,sinais ou sintomas (alterações na pele ou secreção espontânea pelo mamilo),para pacientes com uma mamografia de rastreio anormal ou duvidosa,histórico de câncer com conservação da mama, pacientes com mamas aumentadas através de implantes. O que é sistemas de laudos Bi-rads É um sistema de categorização na emissão do laudo,tal como já é feito ha tempos com o exame do colo do útero,que busca padronizar as condutas,evitando-se biópsias desnecessárias principalmente.são 6 categorias que vai de vai de 0 a 5. BIRADS ACHADO MAMOGRÁFICO RISCO DE MALIGNIDADE SEGUIMENTO BIRADS 0 necessidade de complementação solicitar ultrassonografia e/ou incidências complementares, ampliações ou compressões focais BIRADS 1 mamografia normal anual BIRADS 2 achados benignos anual BIRADS 3 BIRADS 4 (A,B,C) achados provavelmente benignos achados suspeitos para malignidade A baixa suspeita B intermediária suspeita C moderada suspeita 2% semestral 5%(2-10) 25%(11-40) 70%(41-74) avaliação histológica BIRADS 5 achados altamente suspeitos para malignidade 85% avaliação histológica BIRADS 6 malignidade já comprovada conforme o caso 7

8 O câncer O câncer de mama é responsável por 32% de todos os novos casos de câncer detectados em mulheres e por 18 % de todos os óbitos decorrentes de câncer.atualmente,uma em oito mulheres norte-americanas desenvolverá câncer de mama em algum momento de sua vida. A melhor defesa das mulheres contra a doença é a prevenção através de mamografias periódicas,de modo a tomar possível sua detecção precoce. A mamografia é método sensível e específico para o rastreio do câncer de mama,sendo que uma mamografia negativa não exclui a possibilidade de malignidade quando há uma massa palpável ou outra anormalidade Câncer de mama feminino Até recentemente, o câncer de mama era a principal causa de óbito por câncer entre as mulheres. Nos dias atuais, o câncer pulmonar passou a ocupar o primeiro lugar. O câncer de mama é responsável por 32% de todos os novos casos de câncer detectados em mulheres e por 1 8% de todos os óbitos decorrentes de câncer. Atualmente, uma em oito mulheres norte-americanas desenvolverá câncer de mama em algum momento de sua vida. A melhor defesa das mulheres contra a doença é a prevenção através de mamografias periódicas, de modo a tornar possível sua detecção precoce. Câncer de Mama Masculino Os homens também podem desenvolver câncer de mama, mas suas chances são de cerca de 1 % apenas em relação às chances das mulheres. Como esse tipo de câncer é mais incomum, a manifestação não são identificadas tão precocemente nos homens, e, com freqüência, o câncer de mama masculino progride para estágios avançados antes de seu diagnóstico. Quando devo fazer o exame? As recomendações atuais orientam que: -Mulheres acima de 50 anos,fazer uma vez por ano -Mulheres entre 40 e 49 anos,fazer uma vez a cada dois anos -Pacientes, com história de câncer na familia (alto risco),o controle é precoce. Como é realizado o exame O exame produzirá uma sensação de pressão na mama por alguns segundos,se sentir qualquer desconforto comunique o técnico. Algumas vezes é necessária,a complementação do exame,com o exame de Ultra-sonografia quando existem dúvidas a respeito de alguma densidade presente nas radiografias. O exame, dura geralmente apenas 15 minutos. 8

9 Objetivo do exame O objetivo do exame de mamografia é fundamentalmente o de procurar identificar o câncer da mama em uma fase precoce,aumentando as chances de cura. Assim como o exame do colo do útero os dois principais exames preventivos da mulher,uma vez que o câncer do colo uterino e o câncer da mama são os tipos de câncer de maior freqüência no sexo feminino.entretanto,é bom que se diga,as doenças cardiovasculares ainda são as principais causas de mortalidade tanto nos homens quanto nas mulheres. Preparo ao paciente antes do exame -Usar no dia do exame roupa de duas peças,porque precisará retirar a roupa da cintura para cima. -Evitar usar no dia desodorante,creme,talco ou perfumes nas mamas e nas e nas axilas,essas substâncias podem deixar resíduos que interferem no resultado do exame. -Evitar consumir cafeína (Ex:café,chá,chocolate,refrigerantes tipo cola ) uma ou duas semanas antes do exame. -Como procedimento causa pressão nas mamas um certo desconforto por alguns segundos,para minimizar essa sensação de dor pede-se que a mamografia seja marcada após o término do período menstrual.por que nesse período as mamas ficam doloridas. Profissional que realiza o exame O exame é realizado por um técnico treinado e um médico radiologista que interpretará a mamografia. O que deve conter uma boa imagem de mamografia -Maior quantidade possível de tecido mamário -Nível de contraste máximo -Boa definição,isenta de artefatos Preparo da Paciente Antes do início do exame, o técnico em mamografia explicará à paciente o procedimento e solicitará que ela coloque um roupão, preferencialmente um apropriado para a mamografia, que permite a exposição apenas da mama que está sendo examinada. A paciente será instruída a tirar qualquer tipo de jóia, talco ou desodorante antiaspirante que possam causar artefatos na imagem radiográfica. O técnico registrará toda a história relevante da paciente, de acordo com o protocolo do serviço. Via de regra, a história dessa paciente incluirá os seguintes tópicos:. Gravidez, número de gestações. História familiar de câncer de mama. Medicamentos (p. ex., terapia hormonal). Cirurgia prévia. Mamografias prévias, quando e onde foram realizadas 9

10 . Descrição do problema, como mamografia de rastreamento, nódulos, dor e secreção papilar O técnico também deve anotar a localização de cicatrizes, massas palpáveis, sinais, verrugas, tatuagens etc. Posicionamento da mama Na mamografia, a grande variabilidade das mamas com respeito à proporção entre a quantidade de tecido adiposo e tecido fibroglandular apresenta certas dificuldades técnicas. Na elaboração de uma radiografia de qualidade superior, a forma e o contorno da mama normal impõem outros problemas ao técnico em mamografia. A base da mama é a porção próxima à parede torácica, e a área próxima do mamilo se denomina ápice. Tanto na incidência crânio-caudal quanto na médio-lateral, a base da mama é muito mais grossa e contém tecidos muito mais densos que o ápice. Para superar essa diferença anatômica, a compressão é usada em combinação com um tubo especialmente projetado de modo que a porção central mais intensa do feixe de raios X (RC) penetre a base mais grossa. Compressão Mamaria Todos os aparelhos de mamografia possuem um dispositivo de compressão que é usado para comprimir a mama. Aperfeiçoamentos na tecnologia da compressão da mama nos últimos anos melhoraram muito a visualização de imagens mais detalhadas da mama. O dispositivo de compressão é feito de material plástico que permite a transmissão de raios X de baixa energia. O dispositivo deve ter uma borda reta para a parede torácica que permite que a compressão "prenda" os tecidos mamários próximos à parede torácica. A compressão é controlada pelo técnico e, tipicamente, é aplicada com uma força de 11 a 20 kg. A compressão aplicada apropriadamente é um dos componentes fundamentais no resultado final de uma mamografia de alta qualidade. A dupla função da compressão é (1) diminuir a espessura da mama e (2) trazer as estruturas mamárias o mais próximo possível do chassi. Esses dois fatores melhoram a qualidade ou resolução por reduzirem a dispersão e também por reduzirem a ampliação das estruturas mamárias. 10

11 AMPLIAÇÃO O método de ampliação é usado para aumentar áreas de interesse específicas como pequenas lesões ou microcalcificações. Isso exige um tubo de raios X com um ponto focal de 0,1 mm para manter a resolução da imagem. Aumentos de 1 1/2 a 2 vezes podem ser usados para inserção de uma plataforma de ampliação entre o receptor de imagem e a mama, ampliando com isso à parte, devido a uma DOF aumentada. Essa técnica de ampliação pode ser usada em muitas incidências mamograficas. DOSE DA PACIENTE A dose da paciente é importante na mamografia. Uma dose cutânea de 800 a 900 mrade uma dose glandular média (DGM) de 130 a 150 mrad é comum, para uma mamografia em uma espessura de 4 cm, que é muito maior em relação a outras partes do corpo. Por exemplo, uma coluna lombar em perfil com espessura de 30 cm (mais grossa) a 90 kvp, 50 mas, tem uma dose cutânea de a e uma dose na linha média de 130 a 180 mrad (p. 321). O motivo da dose relativamente alta para as mamografias é a kvp muito baixa (25 a 28) e a mas muito alta (75 a 85) necessárias. A melhor maneira de controlar a dose da paciente na mamografia é o posicionamento cuidadoso e preciso, que minimiza a necessidade de repetições. A American College Association (ACR) recomenda uma taxa de repetição menor que 5% para a mamografia. A única proteção possível é um avental em torno da cintura para proteger a região gonadal. Outras Modalidades: MAMOGRAFIA DIGITAL Um sistema mais recente de mamografia digital, muito promissor, é o sistema detectar digital de conversão direta, que tanto captura quanto converte a imagem mamográfica diretamente para o formato digital. Assim como em todas as formas de imagem digital, são possíveis o processamento e a manipulação da imagem pós-exposição para ambos os sistemas, ern que a imagem pode ser melhorada, modificada ou aumentada, se desejado, sem a necessidade de outras exposições. Essa é uma importante vantagem do imageamento digital. 11

12 Uma outra vantagem importante é a capacidade de transferência digital das imagens mamograficas a lugares distantes por telefone ou satélite para interpretação ou consulta por especialistas em mamografia. A mamografia digital, assim como o imageamento digital na radiografia geral, terá toda a probabilidade de vir a substituir a mamografia convencional como o padrão ouro da imagem digital. ULTRA-SONOGRAFIA A US vem sendo usada para o exame da mama desde meados da década de Ela fornece informações adicionais valiosas para o radiologista, juntamente com a mamografia convencional e o exame físico. Atualmente, a US é parte integrante do serviço de mamografia e dos procedimentos diagnósticos para avaliação da mama. Seu principal valor é a capacidade de distinguir entre um cisto e uma lesão sólida. É também usada extensamente para determinar a presença de líquido, abscesso, hematoma e gel de silicone. Os técnicos em mamografia também podem ser treinados para realizar ultra-sonografia de mama além da mamografia convencional. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM) Em geral, a RM ainda não foi aceita como um método de rastreamento por imagem para o diagnóstico de câncer de mama. Seu custo à torna proibitiva para uso clínico em geral. Todavia, para certas aplicações especiais, a RM provou ser clinicamente efetiva e oferece certas vantagens na detecção de lesões, além de sensibilidade e especificidade melhores que a ultrassonografia e a mamografia radiográfica e de maior conforto para a paciente. Tecido Mamário Denso Como auxiliar nos exames de mamografias a RM mostrou ser útil na classificação de microcalcificações e lesões suspeitas que foram identificadas nas marnografias. A RM é especialmente útil na avaliação de tecido mamário de pequena área e muito denso. A RM mostrou-se clinicamente mais eficaz para o diagnóstico de problemas relacionados à obtenção de imagens de implantes mamários. O que é quadrantectomia? Quadrantectomia é a retirada de apenas um dos quatro quadrantes da mama, justamente aquele onde se localiza o tumor. Esta cirurgia costuma ser indicada para tumores com menos de dois centímetros de tamanho, quando os gânglios da axila não foram atingidos pelo câncer e nem há metástases. Pode ser feita através de cortes parecidos com os de uma cirurgia plástica (ao redor do mamilo, ou um corte diagonal a partir do mamilo), sendo possível obter resultados clínicos e estéticos muito bons. O que é mastectomia? Mastectomia é a retirada de toda a glândula mamária afetada. Atualmente já existem meios de reconstruir a mama retirada, seja com próteses ou com tecido gorduroso do próprio corpo. Nesse último caso, geralmente é usado o tecido do abdômen da mulher, que é modelado e colocado na localização da mama operada. O trabalho conjunto de mastologistas (especialistas em mama) e cirurgiões plásticos, têm possibilitado ótimos resultados. A reconstrução da mama traz maior conforto e menor impacto psicológico na continuidade do tratamento. 12