1º Ten Al EDUARDO RIBEIRO DE VIANNA BANDEIRA

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1 1º Ten Al EDUARDO RIBEIRO DE VIANNA BANDEIRA IMPORTÂNCIA DA CIRURGIA REFRATIVA NA CORREÇÃO DE AMETROPIAS EM MILITARES COMBATENTES RIO DE JANEIRO º Ten Al ALINE BATISTA DE CASTRO

2 1º Ten Al EDUARDO RIBEIRO VIANNA BANDEIRA IMPORTÂNCIA DA CIRURGIA REFRATIVA NA CORREÇÃO DE AMETROPIAS EM MILITARES COMBATENTES Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde do Exército como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares Orientador: Prof. Dr. Vitor Cortizo da Fonseca RIO DE JANEIRO 2010

3 B214i Bandeira, Eduardo Ribeiro de Vianna Importância da cirurgia refrativa na correção de ametropias em militares combatentes / Eduardo Ribeiro de Vianna Bandeira. Rio de Janeiro, f. ; 30 cm Orientador: Vitor Cortizo da Fonseca Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares, Referências: f Cirurgia refrativa. 2. Militares combatentes. I. Fonseca, Vitor Cortizo. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título. CDD XXX 000.0

4 1º Ten Al EDUARDO RIBEIRO VIANNA BANDEIRA IMPORTÂNCIA DA CIRURGIA REFRATIVA NA CORREÇÃO DE AMETROPIAS EM MILITARES COMBATENTES COMISSÃO DE AVALIAÇÃO VITOR CORTIZO DA FONSECA Professor Doutor Orientador ALEXANDRE VICENTE VELOSO DE LIMA Capitão Coorientador ISAQUE BENEVIDES CASTRO CARVALHO 1 o Tenente Avaliador RIO DE JANEIRO 2010

5 RESUMO Estudos populacionais demonstram que uma parcela significativa da população apresenta erros refrativos (ametropias). A correção destas ametropias se faz tradicionalmente com óculos ou lentes de contato. No entanto, ambos não são adequados para o uso em ambiente de combate. Os óculos limitam o campo de visão, embaçam, arranham, quebram e são perdidos além de terem problema de compatibilidade com mascaras de proteção e óculos de visão noturna. As lentes de contato são difíceis de limpar no campo de batalha, podem levar a infecção, são problemáticas em ambientes químicos e muitas vezes deslocadas com força G. A cirurgia refrativa consiste em procedimentos com a finalidade de eliminar ou diminuir erros de refração. Entre estes procedimentos merece destaque a cirurgia refrativa laser que tem demonstrado ser muito segura e eficiente. O uso desta técnica promissora pode representar uma excelente opção para o militar combatente. Com a evolução da técnica especialmente com as novas tecnologias de correção através da analise de frente de onda poderemos em algum momento estar chegando a um novo padrão de super visão. Logo a utilização da cirurgia refrativa na correção de ametropias em militares combatentes pode representar um importante diferencial para qualquer força armada e deve ser investigado. Palavras-Chaves: Cirurgia Refrativa. Militar.

6 ABSTRACT Studies that tabulate the distribution of ametropia in the population showed a significant incidence of refractive errors. The traditional way to correct refractive error are glasses and contact lenses. Unfortunately both are inadequate in the line of battle. Glasses limit range of vision can have problems with fogging, can be scratched, broken or lost and also compatibility problems with night vision goggles and protective mask inserts. Contact lenses are difficult to clean in field environment, may lead to infection, dislodge with G- Forces and are problematic in chemical environments. Refractive surgery is an evolving field of ophthalmology focusing on the correction of refractive errors of the eye. Laser refractive surgery has demonstrated safety and efficacy and may be an excellent option for the military in the battlefield, also with new technique like wavefront technology the super- normal vision may become a reality. The use of refractive surgery in the correction of ametropia in the military certainly differentiates any Army and should be investigated. Key words: Refractive Surgery. Military. SUMÁRIO

7 1 INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVO DESENVOLVIMENTO REVISÃO DA LITERATURA METODOLOGIA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 21

8 6 1 INTRODUÇÃO O olho é o órgão do corpo humano responsável por um dos sentidos mais importantes: a visão. Sabendo-se que a maior parte da nossa comunicação com o meio exterior é dada por este sentido, será dada uma breve introdução sobre o seu funcionamento e dos principais recursos para correção dos erros refrativos. A percepção visual se inicia pela captação de energia eletromagnética no espectro visível do ser humano (400 a 700 nanômetros) pelas células fotorreceptoras da retina. Na retina a energia luminosa é transformada em reposta elétrica que é modulada e propagada pelas vias ópticas até o córtex occipital onde é percebida como uma sensação visual (Figura 1). Figura 1 Anatomia das vias ópticas FONTE: A percepção visual compreende o sentido da forma, cromático e luminoso. O sentido de forma que é uma função da região macular situada na retina, depende de mecanismos ópticos que nos permitam obter uma boa percepção morfológica

9 7 (YAMANE, 1999). Esta condição ideal chamada de emetropia ocorre quando raios paralelos incidem sobre o olho e são refratados convergindo sobre a retina. A condição oposta que é muito comum é a ametropia. Nela os raios paralelos não focalizam exatamente na retina. A ametropia consiste em três tipos principais: Miopia, hipermetropia e astigmatismo. O registro da utilização de lentes para aperfeiçoar o sistema óptico remonta o ano 1000AC, dos óculos o século treze em Florença (DUARTE, 1997) e a utilização de lentes de contato remonta o século XIX (GHANEM, 2006). Mais recentemente na década de 40 foram introduzidas a bases da cirurgia refrativa corneana que culminaram na ceratotomia radial. Na década de 90 finalmente foi introduzido o excimer laser na cirurgia refrativa ocular hoje a principal modalidade de cirurgia refrativa (BECHARA et al, 2009). Com a popularização da técnica e a segurança cada vez maior do procedimento a cirurgia refrativa laser tornou-se uma opção para os militares combatentes com ametropias, pois em muitos casos pode substituir o uso de óculos e lentes de contato que muitas vezes não são adequados em combate. Estudos populacionais demonstram que cerca de 29% da população tem baixa miopia ( menos que 2 D ), 7% miopia moderada( 2 a 6D ) e 2,5% alta miopia ( mais que 6 D). Estes percentuais representam uma parcela significativa da população e a acuidade visual pode ser significativamente afetada com poucas dioptrias de erro refrativo (YANOFF, 2004). Uma pessoa, por exemplo, com miopia de 1 dioptria tem acuidade visual em torno de 20/50 na tabela de Snellen( ALVES et al 2009 apud Eggers 1945). Isto significa que a mesma letra que esta pessoa enxerga a 20 pés (6 metros na tabela de Snellen), outra pessoa com visão considerada normal enxerga a 50 pés (15,2 metros). Os critérios oftalmológicos para seleção da Escola Preparatória de Cadetes do Exército (EsPCEx) por exemplo permitem acuidade visual sem correção de 20/67 em ambos os olhos ( AO ) desde que com correção chegue a 20/30( Portaria n-29/decex e 30DECEx de 21 de maio de 2010). No entanto no campo de batalha óculos podem ser perdidos ou danificados e lentes de contato são contra indicadas no ambiente do campo devido a condições de higiene muitas vezes precária. Logo um combatente que enxerga a 20pés (6metros) o que o inimigo enxerga a quase 70pés (cerca de 20,5metros) se encaixa dentro dos critérios oftalmológicos sem correção citados da seleção para EsPCEx. Caso este combatente perca ou estrague seus óculos ou lentes de contato, este militar estará em evidente desvantagem com relação ao inimigo. Seria a cirurgia refrativa uma opção segura e efetiva na correção de erros refrativos em militares que necessitam

10 8 visão de boa qualidade e independência dos óculos ou lentes de contato?. Outro exemplo seria um combatente destro que tem visão 20/50 no olho direito e 20/20 no olho esquerdo pois apesar de estar dentro dos critérios oftalmológicos para EsPCEx certamente estará em desvantagem no uso do seu armamento além de possivelmente não ter a mesma estereopsia (Visão de profundidade) de 40 segundos de arco de uma pessoa com visão normal (DADEYA, 2001). Este combatente pode por exemplo estar em desvantagem na montagem e desmontagem do seu armamento. Teria a cirurgia refrativa importante papel na correção destes erros refrativos mesmo que o combatente esteja dentro dos critérios oftalmológicos de seleção estabelecidos? Teria a cirurgia refrativa a capacidade de melhorar a condição de combate deste e outros militares? 1.1 JUSTIFICATIVA Apesar dos óculos serem a forma mais tradicional de correção de todos os erros refrativos, apresenta inúmeras desvantagens no momento que vão ser utilizados no campo de batalha: - Diminuem campo de visão; - Embaçam e arranham; - Quebram ou se perdem (Até mesmo podem ser tomados pelo inimigo); - Apresentam problemas de compatibilidade com óculos de visão noturna, mascaras protetoras, etc. As lentes de contato também apresentam desvantagens: - Dificuldades na limpeza no campo; - Podem levar a infecção; - Problemática em ambientes químicos; - Podem sair da posição em condições de força G (RABIN, 2010). Logo é interessante que se avalie a possibilidade da utilização da cirurgia refrativa para os combatentes que necessitam de óculos ou lentes, pois os mesmos podem ser inadequados para um ambiente de combate.

11 9 1.2 OBJETIVO Fazer uma revisão geral dos conceitos básicos da cirurgia refrativa e correlacionar com as possibilidades e vantagens de aplicação nas forças armadas em especial no Exército. No momento existe uma portaria nº 11, de 20 de abril de 1999 que determina as Normas Técnicas para Realização de Cirurgia Oftalmológica Refrativa de Correção de Miopia e Astigmatismo: A Diretoria de Saúde poderá autorizar a realização, em caráter excepcional, dos referidos procedimentos, desde que: a. sejam os mesmos precedidos do parecer de uma Junta de Inspeção de Saúde do Exército (JISEx) e que a mesma corrobore a indicação cirúrgica proposta, lançando na respectiva Ata o(s) diagnósticos(s) emitido(s), de forma por extenso (e não codificada); b. a JISEx deverá posicionar-se quanto à imperiosidade da realização da cirurgia proposta, afirmando não se tratar de cirurgia alternativa ou estética, lançando tal afirmação na coluna de " observações"; c. o laudo oftalmológico, que deverá estar anexo à Ata de Inspeção de Saúde, deverá ter sido expedido há menos de 06 (seis) meses e informar claramente o número de dioptrias de miopia e/ou astigmatismo que o paciente possui, consoante o critério estabelecido na letra "c" do nº 3 das presentes Normas; d. caso o procedimento não possa ser realizado em Organização Militar de Saúde (OMS), o mesmo poderá ser encaminhado para uma Organização Civil de Saúde (OCS) contratada, após Parecer Técnico e autorização da Diretoria de Saúde (DSau); e. estão excluídos dos benefícios das presentes Normas, os militares em prestação de Serviço Militar Inicial, não amparados pelo Fundo de Saúde do Exército (FUSEx); f. os casos omissos às presentes Normas serão solucionados pela Chefia do DGS, ouvida a D Sau. (PORTARIA Nº 11, DE 20 DE ABRIL DE Exercito Brasileiro DGS) No entanto não há um programa como o Warfighter Refractive Eye Surgery (WRESP) que é um programa desenvolvido nos Estados Unidos e tem o fim de aumentar a eficiência no campo de batalha e aumentar a segurança e sobrevivência dos soldados de linha de frente através da melhora da visão com a cirurgia refrativa.

12 10 2. DESENVOLVIMENTO 2.1 REVISÃO DE LITERATURA Erros refrativos (ametropias) ocorrem quando a córnea e o cristalino não focam perfeitamente os raios de luz na retina (Figura 2). Na miopia refrativa a córnea ou cristalino são muito curvos em relação ao tamanho do globo ocular ou o índice de refração do cristalino está aumentado. Na miopia axial o comprimento ântero-posterior do globo ocular está aumentado em relação ao poder dioptrico do globo. Conseqüentemente em ambos os casos objetos distantes não são vistos claramente porque os raios de luz são focados em frente à retina. Lentes divergentes corrigem este erro refrativo. Figura 2 Ametropias FONTE: Na hipermetropia refrativa a córnea ou o cristalino são muito planos em relação ao globo ocular ou o índice de refração do cristalino está diminuído. Na hipermetropia axial o comprimento ântero-posterior do olho está reduzido em relação ao sistema óptico do olho. Em conseqüência em ambos os casos os raios de luz são focados atrás da retina. No entanto no caso da hipermetropia a acomodação que é realizada através da modificação da curvatura do cristalino pode em muitos casos compensar este erro refrativo. Lentes convergentes podem corrigir este erro refrativo nos casos que a acomodação não é suficiente. No astigmatismo (Figura 3) o poder refrativo do olho é diferente nos diferentes meridianos. A córnea e o cristalino não conseguem trazer os raios de luz a um ponto preciso na retina. O astigmatismo pode ocorrer com miopia e hipermetropia. (ELDERS, 1993).

13 11 Figura 3 - Astigmatismo FONTE: A córnea é responsável por cerca de dois terços do poder refrativo total do olho e é dividida em cinco camadas distintas de frente para trás: Epitélio, membrana de Bowman, estroma, endotélio, membrana de Descemet. O cristalino é responsável pelo terço restante. O poder refrativo da córnea é fixo enquanto o do cristalino não é fixo, pois ocorre a acomodação através da variação da sua curvatura. (BOWER, 2001). A cirurgia refrativa (Figura 4) compreende os procedimentos que tem por finalidade diminuir e se possível eliminar os erros de refração (miopia, hipermetropia e astigmatismo) ( BECHARA, 2009). Figura 4 Cirurgia Refrativa LASIK FONTE:

14 12 Os tipos de cirurgia refrativa podem ser classificados de acordo com o local de atuação: - Cirurgia corneana: Adição, subtração, contração tissular e incisão relaxante; - Cirurgia intra-ocular: Implantes fácicos e troca de cristalino (facorefrativa); - Cirurgia escleral: Incisão relaxante e implantes de expansão (LIMA, 2008). A cirurgia refrativa corneana (Cirurgia de subtração) foi o primeiro procedimento adotado utilizando o laser e atualmente é a cirurgia mais utilizada para correção de erros refrativos. Consiste atualmente em 2 técnicas principais: 1- Técnicas de ablação de superfície que incluem a ceratectomia fotorefrativa (PRK), ceratomileuse subepitelial a laser (LASEK), ceratectomia fotorefrativa (PRK) com mitomicina C, Epi ceratomileuse in situ assistida por laser (Epi - LASIK); 2- Cirurgia lamelar que é a ceratomileuse in situ mais conhecido como LASIK. O PRK (Figura 5) é a técnica de cirurgia refrativa a laser mais antiga (tempo de seguimento superior a 15 anos) sendo o tipo mais realizado de cirurgia refrativa por ablação de superfície. Consiste na remoção mecânica da camada epitelial corneana, incluindo sua membrana basal e subseqüente fotoablação da membrana de Bowman e da porção anterior do estroma corneano. A resposta cicatricial após PRK é de modo geral um fenômeno intenso resultando algumas vezes em hiper ou hipocorreção, regressão do efeito refrativo e principalmente opacificação corneana especialmente apos correção de altas ametropias. A cirurgia consiste em remoção do epitélio corneano através da exposição à solução de álcool absoluto ou pela simples remoção mecânica. Após a remoção do epitélio é realizado o laser. O paciente fica com uma lente de contato terapêutica por cerca de 5 a 7 dias de acordo com a reepitelização e é medicado com antiinflamatórios e antibióticos tópicos. Em geral os pacientes relatam dor moderada. Ocorre grande flutuação da visão por 15 a 45 dias e por volta do terceiro mês a refração fica estável. O paciente deve ser acompanhado de perto a fim de detectar a presença de opacidade corneana (Haze) que tem o pico de aparecimento por volta de 45 dias de cirurgia. È recomendável evitar exposição à luz solar após a cirurgia. (BECHARA et al 2009)

15 13 Indicações: - Miopias leves a moderadas (até 5 dioptrias); - Astigmatismo (até 2,5 dioptrias). Vantagens: - Baixo Custo; - Reprodutibilidade e simplicidade técnica; - Menor comprometimento biomecânico; Desvantagens: - Significativa dor pós operatória; - Lenta recuperação da acuidade visual; - Risco de opacidade corneana (haze) (Figura 7). Figura 5 PRK FONTE: O PRK com mitomicina C tem as mesmas características do PRK porém envolve a exposição do leito estromal à mitomicina C tópica após a aplicação do laser. O uso da mitomicina C que é um quimioterápico de ação sistêmica é indicado nos casos onde exista algum fator de risco para o desenvolvimento de haze. Esta técnica ampliou a indicação de PRK para casos de miopia moderada e alta, bem como astigmatismo moderado e hipermetropia. È uma técnica bastante popular para casos de ablações estromais superiores a 50 micras. Em síntese é uma técnica alternativa ao LASIK. (BECHARA et al 2009) Indicações: - Miopia: Até 10 dioptrias; - Astigmatismo: Até 5 dioptrias; - Hipermetropia: Até 5 dioptrias.

16 14 Vantagens: - Semelhantes ao PRK porem com risco reduzido de opacidade corneana. Desvantagens: - Desconhecimento de possíveis efeitos tóxicos a longo prazo. A ceratomileuse subepitelial a laser ( LASEK ) é uma variação do PRK onde é criado um flap epitelial após aplicação de solução alcoólica. Após ablação do leito estromal o flap é reposicionado. Na prática pouco acrescenta em relação ao PRK e é utilizada por poucos cirurgiões. Apresenta como desvantagem em relação ao PRK a baixa reprodutibilidade técnica. (BECHARA et al 2009) O Epi-LASIK envolve a criação de uma lamela epitelial de forma automatizada (utilizando um epiceratomo). A vantagem teórica seria unir os benefícios do LASIK com a segurança da ablação de superfície. Entretanto o flap epitelial também apresenta lesões na membrana basal o que pode prejudicar a capacidade de membrana basal atuar como barreira mecânica e evitar contato com citocinas proinflamatórias epiteliais com células estromais. A membrana basal integra poderia diminuir a incidência de haze pós operatório e permitir recuperação mais rápida e com menos sintomas. Suas indicações e vantagens são semelhantes aos do PRK. A principal vantagem em relação ao LASEK é a criação mais fácil e reprodutível do flap epitelial. A principal desvantagem em relação ao PRK é o custo elevado do aparelho ultilizado. (BECHARA et al 2009) A ceratomileuse in situ assistida por laser (LASIK) é uma das cirurgias mais realizadas da oftalmologia (Figura 6). A reprodutibilidade dos resultados associada à segurança do procedimento tem aumentado cada vez mais o numero de pacientes tratados com esta técnica cirúrgica. A cirurgia consiste em criar uma lamela de córnea pediculada com auxilio de um microcerátomo. O flap corneano é então rebatido com auxilio de uma espátula e procede-se a ablação com excimer laser. Após a realização do laser o flap é recolocado na posição. (BECHARA et al 2009)

17 15 Figura 6 - LASIK FONTE: No pós operatório utiliza-se colírio de antibiótico e antiinflamatório por cerca de 1 semana e colírios lubrificantes devido ao olho seco que é a principal queixa pós LASIK. Mais de 90% dos pacientes apresentam 20/40, ou melhor, acuidade visual em ablações miopicas. A ablação hipermetrópica pode apresentar resultados inferiores especialmente em ametropias acima de +5,00. (BECHARA et al 2009). O LASIK está indicado em miopias de -0,75 a -10 D, astigmatismos até 5,0 D e hipermetropias entre +1,00 e +4,00 (LIMA, 2008). O LASIK apresenta as vantagens de causar pouca dor, recuperação mais rápida da visão, e o potencial de tratar graus mais elevados sem ocorrência de haze (BOWER, 2001). Porém, não é uma cirurgia isenta de complicações. As mais comuns são: Regressão do grau que ocorre com mais freqüência nas hipermetropias e miopias altas e geralmente não ultrapassam 10% da ablação, queixa de olho seco, ceratite lamelar difusa (DLK), ceratite infecciosa (Figura 7), problemas com flap corneano (flap incompleto, livre, com buraco, fino e irregular, descentrado, deslocado, dobras), crescimento epitelial, partículas na interface corneana e ectasia corneana.(lima, 2008). infecciosa. Figura 7 Complicações das cirurgias refrativas. (E) haze, (D) ceratite FONTE: e

18 16 Mais recentemente surgiu a cirurgia personalizada guiada pela análise de frente de onda. Através de um aparelho que é capaz de analisar diversos tipos de aberrações ópticas de alta e baixa ordem dos olhos, se faz um laser especifico a fim de minimizar a indução de aberrações de alta ordem comum na cirurgia refrativa e conseqüentemente melhorar o contraste e qualidade visual pós operatória. Outra opção recente é a possibilidade da utilização da cirurgia refrativa laser nos casos de presbiopia que é a dificuldade na visão de perto comum a partir dos 40 anos. Pode-se realizar a técnica de monovisão onde um olho é corrigido para perto e o outro para longe, LASIK multifocal onde o centro da ablação é programado para perto e a médio periferia para longe. Alem da possibilidade de correção de ametropias a cirurgia refrativa através do PTK (ceratectomia fototerapeutica) pode corrigir opacidades corneanas superficiais que prejudicam a visão como cicatrizes corneanas pós trauma ou infecção (infiltrados corneanos persistentes pós infecções adenovirais entre outras) (BECHARA, 2009) Apesar de a cirurgia refrativa ser uma cirurgia muito segura existem contra indicações para sua realização como: - Ametropia total acima de 12 D; -Hipermetropia acima de 5 D; - Astigmatismo superior a 6 D; - Ceratocone diagnosticados ou suspeitos pela topografia; - Opacificação do Cristalino com ou sem perda de acuidade visual; - Instabilidade refracional ou idade inferior a 18 anos; - Paquimetria ( espessura da córnea )- Leito residual de 250 micras para LASIK e 340 para PRK; - Deve ser contra indicada em pacientes grávidas e durante a fase de aleitamento materno; - Ectasias corneanas; - Herpes ocular; - Nos casos de doenças auto-imunes e diabetes é necessário um controle adequado antes do procedimento. Além da cirurgia refrativa laser, existem outras opções de cirurgia refrativa

19 17 especialmente nos casos de altas ametropias onde o risco de ectasia iatrogênica e baixa acuidade visual pós-operatória tornam a fotoablação corneana menos indicada. Assim existem alternativas como extração do cristalino transparente com implante de lente intra- ocular em míopes acima de 8 dioptrias, no entanto esta cirurgia ainda é considerada experimental pelo Conselho Federal de Medicina, a extração do cristalino com implante de lente intra-ocular multifocal ou acomodativa para correção da presbiopia, implante de lente intra-ocular frente ao cristalino ( LiOs facicas) que podem ser de câmara anterior (fixação angular-nuvita e Vivarte ou iriana-artisan) e de câmara posterior. Dentre as lentes de câmara anterior as de fixação iriana são as mais utilizadas devido à menor incidência de complicações. Dentre as lentes de câmara posterior existem 2 mais utilizadas a ICL ( Implantable Contact Lens) e PRL( Phakic Refractive Lens). (LIMA, 2008). Estima-se que cerca de um terço do contingente das forças armadas em atividade nos Estados Unidos (Exercito, Marinha e Aeronáutica) e de reservistas necessitam de lentes corretivas (HAMMOND, 2005). Em um estudo conduzido por MCAlister e Wingert foi verificado que de 3247 recrutas somente 2117 passaram no exame de acuidade visual sem correção (HAMMOND, 2005 apud MCALISTER e WINGERT, 1995). Militares que usam lentes corretivas apresentam desvantagens nas demandas operacionais. Óculos podem quebrar, se perder, embaçar, arranhar e são muitas vezes incompatíveis com instrumentos mais sofisticados como óculos de visão noturna. Lentes de contato têm vantagens em relação aos óculos porem apresentam dificuldades com relação à higiene e manuseio adequados. Apesar de ter sido proibido o uso de lentes de contato em situações de combate como no Kuwait e Iraque os soldados, marinheiros e pilotos continuaram a utilizá-las no campo. Como conseqüência mais de 60 pessoas desenvolveram ulceras e infiltrados de córnea no Iraque no período de Abril a Setembro de 2003 ( MADIGAN, 2004). Antes da cirurgia refrativa laser havia a Ceratotomia radial que nunca foi aceita como alternativa ao uso de lentes de contato nas forças armadas devido a duvidas quanto integridade estrutural e flutuação da visão em altitude (MADIGAN 2004 apud MADER, 1996). Em 1993 investigações preliminares demonstraram a segurança e eficácia da ceratectomia fotorefrativa (PRK) em uma unidade de elite da marinha dos Estados Unidos conhecida com SEALS (SCHALLORN, 1996).

20 18 Em 1995 o FDA (Food and Drug Administration) aprovou o Excimer Laser para correção miopias leves a moderadas (HAMMOND, 2005). Subramanian e colaboradores demonstraram que a desempenho visual após a cirurgia refrativa é igual ou superior a correção anterior com óculos (MADIGAN 2004 apud SUBRAMARIAN, 2003). A melhora da perfomance visual pode refletir em uma melhora da perfomance com uso de óculos de visão noturna (MADIGAN, 2004). Estudos observacionais em 2000 em soldados do Ranger e Airborne demonstraram que os mesmos mantiveram a performance sem necessidade de uso de óculos (MADIGAN, 2004). No final de 2000 foi estabelecida nos Estados Unidos uma nova política em reconhecimento ao enorme potencial da cirurgia refrativa no uso militar. O programa foi denominado Warfighter Refractive Eye Surgery Program ( WRESP) e tinha como objetivo melhorar a efetividade na batalha, melhorar a segurança, e aumentar a sobrevivência dos soldados na linha de frente do combate através da cirurgia refrativa. No período de maio de 2000 a setembro de membros do exército americano foram submetidos à cirurgia refrativa. Os critérios de inclusão do WRESP eram: - Pelo menos 18 meses na ativa; - Militar escalado em unidades que envolvem operações de linha de frente ou atrás de linhas inimigas; - Operações especiais, infantaria, artilharia de campo, batalhões de arma teriam prioridade; - Unidades de suporte de combate seriam a segunda prioridade; - Outros militares em atividade se tivessem vagas disponíveis; -Em militares na reserva o tratamento não estava autorizado; -Os militares selecionados deveriam estar a 12 meses na mesma unidade ou similar.(hamond, 2005 apud SHINSEKI, 2001). Foram operados neste período olhos de 1611 homens e mulheres. A acuidade visual pós operatória foi 20/20 ou melhor em 85,6%, 20/25 ou melhor em 92,4% e 20/40 ou melhor 98,2%. Nenhum soldado deixou de preencher os requisitos do Exército. A incidência de complicações foi menor que 1%. Foram realizados 175 questionários e 93,1% das pessoas questionadas respondeu que a sua capacidade

21 19 de contribuir para as missões foi aumentada. Foram referidas melhora na capacidade de mirar em 86,2% dos militares, na capacidade de uso de equipamentos biológicos e químicos em 91,4%, e na capacidade de utilizar mascaras de visão noturna e realizar operações noturnas em 85,7% dos casos (HAMMOND, 2005). Operações militares frequentemente são realizadas a noite ou em condições de contraste reduzido. A combinação de baixo contraste, baixa luminosidade e condições de visão isocromática acarretam dificuldades na detecção do objeto, discriminação e reconhecimento. O uso dos óculos interpõe uma interface óptica adicional que acarreta reflexos e dificulta a utilização dos óculos de visão noturna. Além do mais o próprio reflexo dos óculos pode facilitar a detecção pelo inimigo (RABIN, 1993). Historicamente ate 16% das lesões na guerra moderna atingem os olhos usualmente causados por pequenos projéteis de fragmentação (os óculos tradicionais não oferecem proteção adequada). Foram desenvolvidos 2 tipos de protetores balísticos nos Estados Unidos. Um tipo é feito para soldados que não usam óculos. O outro tipo é especialmente feito para acomodar uma lente prescrita especificamente para o soldado e que fica atrás da lente protetora. Logo a vantagem logística de se ter somente o tipo feito para soldados sem óculos é enorme já que pode ser facilmente substituído. (HAMMOND, 2005 apud LA PIANA, 1999). 2.2 METODOLOGIA Foi realizada uma revisão da literatura através de artigos em bancos de dados da internet como PUBmed e Science Direct além de sites específicos sobre o tema. Foram também utilizados vários livros que abordam o assunto.

22 20 3. CONCLUSÃO A cirurgia refrativa é uma alternativa já consagrada na correção de ametropias. O uso deste recurso em militares combatentes representa um grande avanço em busca de melhorar as condições de combate do militar. O Warfighter Refractive Eye Surgery Program ( WRESP) e diversos outros estudos demonstraram claramente o potencial deste método na correção de erros refrativos em militares. Portanto a implantação de programa semelhante ao WRESP poderá representar um significativo diferencial para o exercito brasileiro.

23 21 REFERÊNCIAS ALVES, M.R; POLATI, M; SOUSA, S.J.F.E. Refratometria Ocular e a Arte da Prescrição Médica. Rio de janeiro: 1. ed. Cultura Medica, ARMY Laser Surgery Program.Disponível em:< em 01/05/2010. BECHARA, J.C. et al. Guia Pratico de Cirurgia Refrativa. 1 ed. Porto Alegre: Artmed, BOWER,K.S; WEICHEL, E.D; KIM, T.J. Overview of Refractive Surgery. American Family Physician 2001; Oct; 1; 64(7): DADEYA, S; SHIBAl, K.F. The effect of anisometropia on binocular visual function. Indian Journal of Ophtalmology.vol-49 issue ; DUARTE, A. Alguns recursos ópticos a disposição do médico oftalmologista. Arq Bras Oftalmol Vol ; ELDERS, D. Refração prática. 10 ed Rio de Janeiro: Revinter,1997. GHANEM, C.C, JOSE, N.K. Lentes de Contato. 1 ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, HOROWITZ, J. et al. Refractive Surgery in Israel Defense Forces recruits, J Cataract Refract Surg 2008;34: HAMOND, M.D. et al. Refractive surgery in the United States Army, Ophtalmology, 2005; 112: LIMA, A.L.H. et al. Manual de Condutas em Oftalmologia. Rio de Janeiro: Atheneu, MADIGAN, W.P.; BOWER, K.S.Refractive surgery and protective eyewear in the military. Ophtalmology, V. 111,n.S, may 2004,p PORTARIA Nº 11, DE 20 DE ABRIL DE 1999-(Exercito Brasileiro DGS). Disponível

24 22 em:< dsm.dgp.eb.mil.br> acesso em: 1/05/2010. PORTARIAS nº 29/DECEx (IR 60-06) e 30/DECEx, de 21 de maio de 2009 (Exército Brasileiro DECEx). RABIN, L.T.C.J. Refractive Surgery In the Military. Disponível em :< acesso em: 01/05/2010. RABIN, J. Vernier Acuity trough Night Vision Googles. American Academy of Optometry 1993 v.70, n.8, p YAMANE, R. Semiologia Ocular, 3. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, YANOFF, M.; DUKER, J.S. Ophtalmology. 2. ed. St. Louis. Mosby, 2004.