OSTASE Finalidade do teste

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1 TM OSTASE Finalidade do teste Resumo e explicação do teste O teste Access Ostase é um imunoensaio quimioluminescente com partículas paramagnéticas a ser usado com os Sistemas de Imunoensaio Access para a medição quantitativa da fosfatase alcalina óssea (BAP), um indicador da actividade osteoblástica, no soro e no plasma humanos. Este dispositivo tem a finalidade de ajudar no tratamento da osteoporose pós-menopáusica e da doença de Paget. O osso é um tecido dinâmico cuja formação óssea e remoção óssea (também denominada reabsorção) continuam durante toda a vida num processo chamado remodelação. Este processo é decorrente de interacções complexas entre os dois tipos de células ósseas: os osteoblastos para a formação do osso e os osteoclastos para a reabsorção do osso. 1,2,3 A formação e a reabsorção óssea são processos interdependentes que, em circunstâncias normais, estão estreitamente ligados. 2,4 Esta relação de união é essencial para manter a competência bioquímica do esqueleto, preservando, assim, a organização da estrutura, da forma e da força óssea. 2,3,5 Acredita-se que os níveis séricos da BAP reflictam o estado metabólico dos osteoblastos. 6,7 Para determinar a gravidade da doença óssea metabólica e as respostas à terapia, é importante ter uma avaliação precisa do metabolismo ósseo. A medição dos níveis séricos da BAP demonstrou-se útil na avaliação de doentes com doença de Paget, osteomalacia, hiperparatiroidismo primário, osteodistrofia renal, osteoporose e metástase óssea. 6,7,8,9,10 As determinações da fosfatase alcalina total tornaram-se o método aceite para o diagnóstico e a monitorização de doentes com a doença de Paget. A doença óssea de Paget é uma afecção esquelética comum na qual ocorre uma proliferação focal dos componentes celulares normais do osso. A doença de Paget é mais prevalecente do que se pensava antes, com taxa de incidência em certas populações de 3 4% nos pacientes de meia-idade e de 10 15% nos mais idosos. 11 Esta doença não afecta indivíduos jovens. A maioria dos doentes com a doença de Paget não apresentam sintomas e, com frequência, passam sem diagnóstico, a menos que não seja encontrado um raio X ou um nível de fosfatase alcalina sérica anormal no decorrer duma avaliação médica por motivos não relacionados. As queixas mais comuns nos doentes sintomáticos são dores e deformidade. O risco de osteoporose, um outro distúrbio de remodelação óssea, depende em parte do desenvolvimento esquelético, do alcance da massa óssea máxima e, na idade avançada, da quantidade de perda óssea. No caso de crianças saudáveis, a formação óssea é maior que a reabsorção, o que determina o desenvolvimento ósseo e o crescimento esquelético normal. 3 Nos adultos jovens saudáveis, a formação e a reabsorção óssea são equilibradas, não determinando nem aumento nem diminuição evidentes da massa esquelética. Na idade avançada, homens e mulheres sofrem um desequilíbrio da remodelação óssea na qual a reabsorção é ligeiramente maior que a formação, dando origem a uma contínua perda da massa óssea com o passar do tempo. 1,2,4,12 Se este desequilíbrio persiste, a massa óssea pode diminuir até o esqueleto não ser mais suficiente para suportar esforços mecânicos normais, tornando-se susceptível a fracturas de maneira anormal. A perda excessiva de massa óssea com uma susceptibilidade maior a fracturas é uma doença chamada osteoporose. 5 A forma mais comum de osteoporose ocorre em mulheres na pós-menopausa e é o resultado da deficiência de estrogénio. 2,12,13 Uma perda óssea rápida acompanha a diminuição dos níveis de estrogénio no início da menopausa ou como consequência da remoção dos ovários. A perda óssea rápida ocorre como consequência dos efeitos combinados de um desequilíbrio na 2004 Beckman Coulter, Inc B Access Ostase Página 1

2 remodelação óssea e um aumento no turnover ósseo. 5,14,15,16 Nos Estados Unidos, a osteoporose afecta cerca de 25 milhões de mulheres na pós-menopausa e é a causa de aproximadamente 1,5 milhões de fracturas por ano, incluindo aproximadamente fracturas vertebrais por esmagamento, fracturas do fémur e fracturas distais do rádio. 2,5,17 A terapêutica de substituição hormonal é, hoje em dia, o tratamento mais receitado no mundo para a prevenção de fracturas osteoporóticas nas mulheres na pós- menopausa. 4,5,18,19,20 Todavia, muitas mulheres não podem ou não irão se valer da terapêutica de substituição hormonal por causa do potencial aumento do risco de cancro e o reinício do sangramento menstrual. Por este motivo, outros compostos tais como os bisfosfonatos, um tratamento padrão da doença de Paget do osso, os moduladores selectivos do receptor de estrogénio (SERMs) e a calcitonina foram desenvolvidos para tratar a osteoporose. As propriedades anti-reabsorção dos bisfosfonatos, dos SERMs e da calcitonina reduzem a remodelação óssea, diminuindo, por conseguinte, a perda óssea total. Os marcadores bioquímicos são úteis na monitorização da doença óssea metabólica. A hidroxiprolina urinária e a fosfatase alcalina sérica total têm sido usadas para monitorar o tratamento da doença de Paget. A osteoporose, no entanto, representa uma modificação mais subtil do processo de remodelação óssea, necessitando, portanto, de marcadores mais específicos e sensíveis. O ensaio Access Ostase é um dispositivo in vitro para a medição quantitativa da BAP no soro e no plasma humanos. Modificações nos níveis da BAP demonstraram-se úteis para doentes submetidos a tratamento por moléstias ósseas metabólicas. 6,7,10,21,22 Princípios do teste Informações sobre o produto O teste Access Ostase é um ensaio imunoenzimático de fase única. Um anticorpo monoclonal de rato específico para a BAP é adicionado a um recipiente de reacção contendo partículas paramagnéticas revestidas com anticorpo policlonal de cabra anti-rato. 23 Os calibradores, os controlos e as amostras contendo BAP são adicionados às partículas revestidas e ligam-se ao anticorpo monoclonal anti-bap. Após a formação dum complexo fase sólida/anticorpo de captura/bap, os materiais ligados à fase sólida são retidos num campo magnético, enquanto os materiais não ligados são removidos por lavagem. De seguida, o substrato quimioluminescente, Lumi-Phos* 530, é adicionado ao recipiente e a luz gerada pela reacção é medida com um luminómetro. A produção de luz é directamente proporcional à concentração de BAP na amostra. A quantidade de analito presente na amostra é determinada a partir duma curva de calibração multiponto armazenada no sistema. Kit de reagentes Access Ostase Nº Cat : 100 determinações, 2 embalagens, 50 testes/embalagem Fornecido pronto para utilizar. Armazenar em posição vertical e refrigerar a 2 10 C. Manter refrigerado a 2 10 C por no mínimo duas horas antes de usar no aparelho. Estável até ao vencimento do prazo de validade marcado na etiqueta quando armazenado a 2 10 C. Estável a 2 10 C por 28 dias após utilização inicial. Uma possível degradação pode ser indicada pela ruptura da camada de elastómero da embalagem ou por valores de controlo fora do intervalo de variação. Abrir a embalagem de reagente caso tenha sofrido prejuízos (p.ex. ruptura da camada elastomérica). Todos os anti-soros são policlonais, excepto quando indicado em contrário. Access Ostase B 2004 Beckman Coulter, Inc. Página 2

3 R1a: R1b: Partículas paramagnéticas revestidas com anticorpo policlonal de cabra anti-rato suspenso em solução salina tamponada TRIS, com surfactante, albumina sérica bovina (BSA), proteína (caprina), < 0,1% de azida sódica e 0,1% de ProClin** 300. Anticorpo monoclonal de rato anti-bap diluído em solução salina tamponada TRIS, com surfactante, BSA, < 0,1% de azida sódica e 0,1% de ProClin 300. Avisos e precauções Colheita e preparação da amostra Para utilização em diagnóstico in vitro. As amostras dos doentes e os produtos hemoderivados podem ser analisados rotineiramente com riscos mínimos utilizando o procedimento descrito. Contudo, deve manusear estes produtos como potencialmente infecciosos de acordo com as precauções gerais e os métodos adequados de laboratórios clínicos, independentemente da origem, tratamento ou certificação anterior. Usar um desinfectante apropriado para a descontaminação. Armazenar e eliminar estes materiais e os respectivos contentores segundo o regulamento e as normas locais. A azida sódica pode reagir com as canalizações de chumbo ou cobre formando azidas metálicas altamente explosivas. Portanto, deixar fluir água em abundância nos tubos durante a eliminação de líquidos para prevenir a acumulação de azidas. 24 O ProClin 300 pode causar sensibilização cutânea. Evitar entornar ou salpicar este reagente sobre a pele ou as roupas. Em caso de contacto com este reagente, lavar com abundante água e sabão. A Folha dos Dados de Segurança do Material (MSDS) está disponível a pedido. 1. Soro e plasma (lítio heparina e sódio heparina) são as amostras recomendadas. 2. Seguir as recomendações abaixo para manusear, analisar e armazenar amostras de sangue: 25 Colher todas as amostras de sangue tomando as precauções habituais para a colheita venosa. Deixar as amostras de soro coagularem completamente antes da centrifugação. Manter as provetas sempre fechadas. 3. Além disso, seguir as recomendações abaixo: Centrifugar as provetas de amostras de acordo com as indicações do fabricante. Imediatamente após a centrifugação, transferir no mínimo 500 µl de amostra isenta de células para uma proveta de armazenamento. Tapar imediatamente a proveta com a rolha, apertando bem. Se a amostra tiver de ser analisada dentro de horas após a colheita, deverá ser armazenada num frigorífico a 2-8 C. As amostras que tiverem de ser conservadas por períodos mais prolongados (até a 2 meses) devem ser congeladas a -70 C. Amostras turvas contendo partículas devem ser centrifugadas antes do ensaio. 4. Seguir as instruções abaixo para preparar as amostras: Certificar-se de que a fibrina e a matéria celular residuais tenham sido removidas antes da análise. Para a centrifugação, seguir as instruções do fabricante das provetas de colheita de sangue. Cada laboratório deve determinar a aceitabilidade das próprias provetas de colheita de sangue e dos produtos de separação do soro. Estes produtos podem variar entre fabricantes diferentes e, às vezes, de um lote para o outro. Materiais fornecidos R1 Kits de reagentes Access Ostase 2004 Beckman Coulter, Inc B Access Ostase Página 3

4 Materiais necessários mas não fornecidos Comentários sobre o procedimento Procedimento Detalhes de calibração Controlo de qualidade Resultados 1. Calibradores: Access Ostase Calibrators Fornecido em zero e aproximadamente 7, 15, 30, 60 e 120 µg/l. Nº Cat Access Ostase QC ou outro material de controlo disponível no mercado. Fornecido em aproximadamente 11 e 45 µg/l. Nº Cat Diluente de amostras A: Access Sample Diluent A Nº Cat Substrato: Access Substrate Nº Cat Tampão de lavagem: Access Wash Buffer Nº Cat (Access, Access 2, SYNCHRON LX i) Nº Cat (UniCel DxI) 1. Consultar os respectivos manuais de sistema e/ou o sistema de Ajuda para uma descrição específica da instalação, inicialização, princípios de funcionamento, características de desempenho do sistema, instruções de funcionamento, procedimentos de calibração, limitações operacionais e precauções, riscos, manutenção e solução de problemas. 2. Misturar o conteúdo das embalagens novas (vedadas) de reagentes invertendo delicadamente a embalagem várias vezes antes de carregá-la no aparelho. Não inverter embalagens abertas (perfuradas). 3. Usar vinte e cinco (25) µl de amostra para cada determinação além dos volumes mortos do recipiente da amostra e do sistema. Consultar os respectivos manuais de sistema e/ou o sistema de Ajuda para o volume mínimo de amostra necessário. 4. A unidade de medida padrão do sistema para indicar os resultados das amostras é µg/l. Consultar os respectivos manuais de sistema e/ou o sistema de Ajuda para obter informações sobre a gestão das amostras, a configuração dos testes, a solicitação de testes e a visualização dos resultados dos testes. Para todos os testes, é necessário ter uma curva de calibração activa. Para o ensaio Access Ostase, a calibração é necessária a cada 42 dias. Consultar os respectivos manuais de sistema e/ou o sistema de Ajuda para obter informações sobre os métodos de calibração, a configuração de calibradores, a introdução de solicitações de testes dos calibradores e a visualização de dados de calibração. Os materiais de controlo de qualidade simulam as características das amostras dos doentes e são fundamentais para a monitorização do desempenho do sistema de análises imunoquímicas. Dado que as amostras podem ser analisadas a qualquer momento utilizando um formato de acesso aleatório em vez dum formato por lote, é aconselhável utilizar os materiais de controlo de qualidade a cada 24 horas. 26 Utilizar controlos de qualidade Access Ostase QC ou outros materiais de controlo de qualidade disponíveis no mercado que cubram pelo menos dois níveis de analito. Seguir as instruções do fabricante para a reconstituição e o armazenamento. Cada laboratório deve estabelecer os seus próprios valores médios e limites aceitáveis para garantir um desempenho adequado dos testes. Os resultados do controlo de qualidade que não estiverem dentro dos limites aceitáveis, podem indicar resultados de testes não válidos. Examinar todos os resultados dos testes obtidos desde o último ponto de teste de controlo de qualidade aceitável para este analito. Consultar os respectivos manuais de sistema e/ou o sistema de Ajuda para informações sobre como visualizar os resultados do controlo de qualidade. Os resultados dos testes dos doentes são determinados automaticamente pelo software do sistema utilizando um modelo matemático de curva ponderada com spline cúbica de Access Ostase B 2004 Beckman Coulter, Inc. Página 4

5 atenuação. A quantidade de analito na amostra é determinada a partir da produção de luz medida através dos dados de calibração armazenados no sistema. Os resultados dos testes dos doentes podem ser visualizados através do ecrã apropriado. Consultar os respectivos manuais de sistema e/ou o sistema de Ajuda para as instruções completas sobre como visualizar os resultados das amostras. Limitações do procedimento Valores esperados 1. As amostras podem ser medidas com precisão no intervalo analítico compreendido entre o limite inferior de detecção 0,1 µg/l e o valor do calibrador mais elevado (cerca de 120 µg/l). Se uma amostra contém uma quantidade menor que o limite mínimo de detecção para o ensaio, registar os resultados como menores que aquele valor (por ex., < 0,1 µg/l). Se uma amostra contém uma quantidade maior que o valor estabelecido do calibrador mais alto Access Ostase Calibrator (S5), registar os resultados como maiores que aquele valor (por ex., > 120 µg/l). Alternativamente, diluir um volume de amostra com 2, 4 ou 9 volumes de diluente de amostras Access Sample Diluent A. Contudo, é preferível diluir as amostras séricas contendo níveis de BAP maiores do que o calibrador mais elevado, de maneira que a amostra diluída indique mais que 20 µg/l. Consultar os respectivos manuais de sistema e/ou o sistema de Ajuda para as instruções sobre a introdução duma diluição de amostra numa solicitação de teste. O sistema mostra os resultados adaptados à diluição. 2. Nos ensaios que utilizam anticorpos, existe a possibilidade de interferência dos anticorpos heterófilos contidos na amostra do doente. Os doentes que estão regularmente em contacto com animais ou que tenham sido submetidos a imunoterapia ou a técnicas de diagnóstico que utilizam imunoglobulinas ou fragmentos de imunoglobulinas podem produzir anticorpos, por ex. HAMA, que interferem com os imunoensaios. Para além disso, outros anticorpos heterófilos, tais como os anticorpos humanos anti-cabra, podem estar presentes nas amostras dos doentes. 27,28 Tais anticorpos interferentes podem produzir resultados errados. Os resultados de doentes suspeitos de ter estes anticorpos devem ser avaliados com cuidado. 3. Os resultados do Access Ostase devem ser interpretados baseando-se no quadro clínico geral do doente, incluindo: os sintomas, a anamnese clínica, os dados de outros testes e outras informações apropriadas. 4. A imunorreactividade da ALP hepática no soro foi determinada no ensaio Access Ostase: 100 U/L de actividade da ALP hepática forneceu um resultado de 2,5 a 5,8 µg/l no ensaio Access Ostase. Amostras séricas com elevações significativas da actividade da ALP hepática podem causar resultados elevados no ensaio Access Ostase. 5. Doentes com distúrbios ósseos metabólicos que apresentam níveis baixos da actividade da doença podem ter níveis de BAP que entram nos valores esperados do teste Access Ostase. 6. Os resultados do teste Access Ostase devem ser usados apenas em conjunto com informações disponíveis a partir da avaliação clínica do doente e outros procedimentos de diagnóstico. Portanto, o ensaio Access Ostase não é recomendado para ser usado como um procedimento de rastreio na detecção da presença de osteoporose na população em geral. Outrossim, o ensaio Access Ostase não pode ser usado para avaliar a taxa de formação óssea ou remodelação óssea. 1. Cada laboratório deve estabelecer os seus próprios intervalos de referência para garantir uma representação adequada de populações específicas. 2. Um estudo clínico multicêntrico foi realizado para testar a eficácia da BAP como um auxílio no tratamento da osteoporose pós-menopáusica e da doença de Paget. Embora os resultados de BAP neste estudo tenham sido obtidos com o ensaio Tandem -R Ostase, o ensaio Access Ostase foi desenvolvido usando o mesmo anticorpo monoclonal em fase sólida empregue no ensaio Tandem-R Ostase e foi padronizado para oferecer o mesmo desempenho clínico. Ensaios para a medição da BAP que utilizam outros anticorpos monoclonais ou outros métodos podem não fornecer o mesmo desempenho clínico Beckman Coulter, Inc B Access Ostase Página 5

6 O ensaio Tandem-R Ostase foi avaliado em estudos do qual participaram adultos aparentemente saudáveis (de 20 a 89 anos de idade) em seis centros de análise. A tabela seguinte mostra a concentração média de BAP, o desvio padrão (DP), a mediana e o 95º percentil para homens (n = 217), mulheres na pré-menopausa (n = 228) e mulheres na pós-menopausa (n = 529). Resumo das Concentrações de BAP em Adultos Aparentemente Saudáveis * n Média de BAP SD *Resultados obtidos com o ensaio imunorradiométrico Tandem-R Ostase. Mediana de BAP 95º percentil da BAP Homens ,3 4,3 11,6 20,1 Mulheres na pré-menopausa 228 8,7 2,9 8,5 14,3 Mulheres na pós-menopausa ,2 4,7 12,5 22,4 Os resultados apresentados acima mostram que as concentrações médias de BAP numa população de mulheres na pós-menopausa são mais elevadas que as concentrações médias de BAP nas mulheres na pré-menopausa (p 0,0001). Este aumento na média de BAP reflecte o aumento da remodelação óssea associada à deficiência de estrogénios numa população na pós-menopausa em comparação com uma população na pré-menopausa. 2,8,12,13 Contudo, existe uma sobreposição considerável das concentrações de BAP nas populações mostradas na distribuição abaixo. Para cada uma das populações mostradas no diagrama: 1) As linhas horizontais em cada caixa representam as concentrações medianas; 2) As margens superior e inferior de cada caixa representam as amplitudes interquartis isto é, a margem superior delimita 25% dos valores acima da mediana enquanto a margem inferior delimita 25% dos valores abaixo da mediana; 3) A extremidade de cada haste inferior representa o 5º percentil da concentração, enquanto a extremidade de cada haste superior representa o 95º percentil da concentração. Access Ostase B 2004 Beckman Coulter, Inc. Página 6

7 As amplitudes de observações referidas acima são representativas apenas deste estudo e não reflectem necessariamente as amplitudes que serão observadas num laboratório clínico em particular. Estudos Clínicos Os estudos descritos na secção seguinte foram realizados utilizando o ensaio Tandem-R Ostase. Doença de Paget Estudos de correlação foram realizados para comparar as concentrações séricas de BAP obtidas através do ensaio Tandem-R Ostase com os resultados obtidos através de dois métodos electroforéticos normalmente comercializados e de dois ensaios da actividade enzimática para a fosfatase alcalina total (TAP). Estes estudos foram efectuados em centros de investigação clínica usando 100 amostras de doentes com a doença de Paget. O coeficiente de correlação (r) obtido entre o ensaio Tandem-R Ostase e os métodos electroforéticos é 0,9418. O coeficiente de correlação (r) obtido entre o ensaio Tandem-R Ostase e os ensaios da actividade enzimática da fosfatase alcalina total é 0,9459. Osteoporose Pós-menopáusica Tratamento com Bisfosfonatos A fim de demonstrar a capacidade do ensaio Tandem-R Ostase em reflectir alterações na remodelação óssea em resposta à terapia na osteoporose pós-menopáusica, foi realizado um estudo em doentes com osteoporose definida clinicamente que foram submetidas ao tratamento com um bisfosfonato (alendronato de sódio). Este estudo era do tipo multicêntrico, prospectivo, duplo-cego, controlado com placebo. 29 Estão disponíveis os dados para as pessoas que tomaram aleatoriamente placebo (N = 148) ou alendronato 10 mg (N = 74). Todas as participantes tomaram diariamente 500 mg de cálcio suplementar. As medições da densidade mineral óssea (DMO) foram feitas na espinha lombar usando a absorciometria de raio x de dupla energia. As determinações da BAP em série foram feitas usando o ensaio Ostase. As mudanças percentuais médias a partir da linha base e das barras de erros padrão para a DMO nos grupos de placebo e tratados são marcadas em cada ponto temporal no diagrama abaixo. Um aumento de 7,8% na DMO em relação à linha base é observado no grupo de alendronato após 24 meses, indicando que a terapia com bisfosfonato teve um efeito positivo para o osso. Como esperado, uma redução de 0,8% na DMO é observada no grupo de placebo com suplemento de cálcio após 24 meses Beckman Coulter, Inc B Access Ostase Página 7

8 Um resumo dos dados de dois anos consistindo em concentrações de BAP em série como medidas pelo ensaio Ostase para os grupos de placebo e alendronato 10 mg é apresentado abaixo. As reduções percentuais médias a partir da linha base e das barras de erros padrão (SE) para a BAP para os grupos de placebo (linha base BAP = 17,7 µg/l ± 6,0) e tratados com alendronato (linha base BAP = 17,0 µg/l ± 4,6) são marcadas em cada ponto temporal. Os dados mostram uma diminuição ligada ao tempo nas concentrações de BAP para o grupo tratado com alendronato, alcançando o ponto mínimo após 6 meses. Como esperado, uma mudança pequena e transitória nos níveis do marcador é observada no grupo de placebo com suplemento de cálcio. 30,31 A redução e estabilização subsequente das mudanças de BAP no grupo tratado com alendronato sugere a ocorrência de um novo estado estável na remodelação óssea como resultado do tratamento com bisfosfonatos. 32,33,34 Access Ostase B 2004 Beckman Coulter, Inc. Página 8

9 As reduções observadas nas concentrações de BAP para o grupo tratado com alendronato, como medidas pelo ensaio Ostase, são diferentes da linha base de maneira significativa (p 0,0001) logo após 3 meses e em todos os pontos temporais subsequentes (6, 12 e 24 meses). Ao contrário, as concentrações de BAP diminuíram de 11% após 3 e 6 meses no grupo de placebo e voltaram para a linha base após 24 meses. As mudanças da BAP e da DMO neste estudo coincidem com o conhecimento actual da remodelação óssea e o mecanismo de acção das terapêuticas anti-osteoporóticas. 29 À luz destes resultados, pode-se concluir que a diminuição nas concentrações de BAP, como medidas pelo ensaio Ostase, nos indivíduos tratados com alendronato reflecte mudanças na remodelação óssea decorrentes da terapêutica anti-osteoporótica. Mudança Significativa Mínima A mudança percentual entre os valores de dois marcadores séricos deve exceder quer a variação biológica (intra-indivíduo) do marcador, quer a variação analítica do ensaio, para que haja significância clinica. 35 Este limiar é referido como a mudança percentual mínima. As mudanças percentuais num marcador que excedem a mudança percentual mínima podem ser atribuídas a uma modificação no estado clínico do indivíduo, como a resposta à terapia. 35 A mudança percentual mínima para um marcador bioquímico foi descrita por Soletormos 35 e outros 36 com a fórmula: Mudança percentual mínima = 2004 Beckman Coulter, Inc B Access Ostase Página 9

10 onde CVp é a variabilidade intra-indivíduo, CVa é a imprecisão do ensaio e Z é a estatística Z, que depende da probabilidade seleccionada por significância e se a mudança esperada é unidireccional (Z = 1,645) ou bidireccional (Z = 1,96). A variabilidade intra-indivíduo do ensaio Ostase foi determinada a partir de amostras séricas provenientes de 17 mulheres saudáveis na pós-menopausa colhidas todos os dias por um período de cinco dias. O coeficiente de variação biológica médio foi calculado como 4,2%. A variação analítica baseou-se nos dados de precisão inter-execução. A mudança percentual mínima para a BAP, como medida pelo ensaio Ostase, foi calculada como 25%. Por isso, mudanças nas concentrações de BAP em mulheres na pós-menopausa que excedam 25% podem ser atribuídas a modificações na remodelação óssea. Mudanças percentuais da BAP em relação à linha base para indivíduos separados são apresentadas abaixo. Os dados são apresentados quer para os indivíduos de placebo, quer para os tratados com alendronato 10 mg nos pontos temporais de 3 meses e 6 meses. A linha horizontal no zero representa a linha base e a linha horizontal em -25% representa a mudança percentual mínima para a BAP, como medida pelo ensaio Ostase. Para o grupo de alendronato 10 mg, 77,0% (57/74) dos indivíduos teve uma diminuição da BAP em relação à linha base (tempo 0) de 25% ou mais após 3 meses e 85,1% (63/74) dos indivíduos tiveram uma diminuição da BAP em relação à linha base de 25% ou mais no ponto mínimo (6 meses). Após 24 meses, 90,3% (65/72) teve uma diminuição na BAP de 25% ou mais. Para o grupo de placebo com suplemento de cálcio, 75,7% (112/148) dos indivíduos teve uma diminuição da BAP em relação à linha base (tempo 0) de menos de 25% (após 6 meses). Após 24 meses, 88,1% (126/143) do grupo de placebo teve diminuições da BAP de menos de 25%. Estes dados são mais resumidos na tabela fornecida abaixo. Esta tabela mostra o número de indivíduos tratados e de placebo (e a percentagem de indivíduos) que teve diminuições de BAP a partir da linha base < 25% ou > 25% (após 3 e 6 meses, respectivamente). Resumo de Mudanças Percentuais Individuais da BAP a partir da Linha Base para Indivíduos tratados com Alendronato 10 mg e Placebo Número de Indivíduos /Número Total de Indivíduos 3 meses 6 meses Valor de Cut-off da Mudança percentual da BAP Placebo n = 148 Alendronato n = 74 Placebo n = 148 Alendronato n = 74 25% de diminuição ou mais Menos de 25% de diminuição 33/148 (22,3%) 115/148 (77,7%) 57/74 (77,0%) 17/74 (23,0%) 36/148 (24,3%) 112/148 (75,7%) 63/74 (85,1%) 11/74 (14,9%) No grupo de alendronato 10 mg, uma redução média da BAP de 45,7% a partir da linha base até 6 meses foi acompanhada por um aumento médio na DMO de 7,8% após 24 meses. Ao contrário, a pequena mudança a partir da linha base para a BAP após 6 meses para o grupo de placebo com suplemento de cálcio (-11,3%) foi acompanhada por uma pequena diminuição na DMO de -0,8% após 24 meses. Access Ostase B 2004 Beckman Coulter, Inc. Página 10

11 Em resumo, demonstrou-se que: 1. As concentrações de BAP reflectem o aumento na remodelação óssea associada com deficiência de estrogénios em mulheres na pós-menopausa aparente saudáveis. 2. As concentrações de BAP reflectem mudanças na remodelação óssea que ocorrem como consequência de terapia anti-osteoporótica com alendronato nas mulheres na pós-menopausa. 3. Diminuições clinicamente significativas das concentrações de BAP a 3 e 6 meses indicam mudanças na remodelação óssea. A terapia efectiva com alendronato 10 mg em mulheres com osteoporose pós-menopáusica é indicada por aumentos na DMO a 24 meses. 4. Uma diminuição na BAP de 25% ou mais da linha base, como medido pelo ensaio Ostase, pode indicar mudanças na remodelação óssea consequente de terapia anti-osteoporótica. As pessoas submetidas à terapia anti-osteoporótica com alendronato cujos níveis de BAP não diminuem de 25% da linha base nos pontos temporais iniciais devem ser retestadas em pontos temporais posteriores. Das 11 mulheres que demonstraram menos de 25% de diminuição da 2004 Beckman Coulter, Inc B Access Ostase Página 11

12 BAP a partir da linha base após 6 meses, 9 delas demonstraram, no final, uma diminuição maior que 25% na BAP a partir da linha base após 24 meses. Todas essas mulheres responderam ao alendronato 10 mg como determinado por aumentos na DMO. As mulheres tratadas cujos níveis de BAP não diminuíram de 25% da linha base devem ser avaliadas por outros métodos clínicos para determinar a eficácia do tratamento. Mulheres pós-menopáusicas Terapêutica de Substituição Hormonal (TSH) Além do estudo do bisfosfonato descrito acima, iniciaram-se outros estudos com o objectivo de demonstrar a capacidade do ensaio Ostase de reflectir alterações na remodelação óssea em resposta à terapia com estrogénios. 34,37 Os dados de um dos estudos são apresentados abaixo. Neste estudo, mulheres saudáveis na pós-menopausa não histerectomizadas (n = 12), com anos de idade, receberam diariamente tratamento de estrogénio/progestina (Premarin 0,625 mg e Provera 2,5 mg) durante dois anos. Além disso, 6 mulheres saudáveis histerectomizadas receberam apenas estrogénio por uma população total analisada de 18 pessoas. A ALP óssea foi medida pelo ensaio Ostase na linha base e a 6, 12 e 24 meses. A DMO da espinha lombar foi avaliada na linha base e a 24 meses. As mudanças percentuais médias a partir da linha base e das barras de erros padrão para a BAP (eixo y à esquerda) e para a DMO (eixo y à direita) são marcadas em cada ponto temporal no gráfico abaixo. Um aumento de 6,6% na DMO da espinha lombar acima da linha base é observado para as mulheres tratadas com estrogénio, indicando que a terapia com estrogénios teve um efeito positivo para o osso. Os dados apresentados no gráfico abaixo também mostram uma diminuição das concentrações da BAP ligada ao tempo para o grupo tratado, alcançando um ponto mínimo a 12 meses. As diminuições observadas nas concentrações da BAP para o grupo tratado com estrogénio, como medido pelo ensaio Ostase, são diferentes da linha base de modo significativo (p 0,0001) a 6 meses e com todos os pontos temporais subsequentes (12 e 24 meses). Access Ostase B 2004 Beckman Coulter, Inc. Página 12

13 As mudanças da BAP e da DMO neste estudo coincidem com o conhecimento actual da remodelação óssea e o mecanismo de acção das terapias anti-osteoporóticas. 5,38 À luz destes resultados, pode-se concluir que a diminuição nas concentrações de BAP, como medidas pelo ensaio Ostase, em mulheres tratadas com estrogénio reflecte as mudanças no turnover ósseo decorrente da terapia anti-osteoporótica. Os resultados do teste Ostase devem ser usados somente em conjunto com informações disponíveis a partir de avaliação clínica do doente e outros procedimentos de diagnóstico. Embora os resultados Ostase neste estudo tenham sido obtidos com o ensaio Tandem-R Ostase, uma correlação de r = 0,9895 foi demonstrada para o ensaio Access Ostase. A concentração de BAP numa dada amostra determinada com diferentes ensaios pode variar por causa das diferenças dos métodos de ensaio. É importante que, no decorrer da monitorização dum doente, o método de ensaio utilizado permaneça o mesmo. Se for necessário trocar de métodos de ensaio, poderá ser preciso realizar testes adicionais para confirmar os valores. Características específicas de desempenho Comparação de métodos Foi realizada uma comparação entre os valores de BAP utilizando os ensaios Access Ostase e Tandem-R Ostase. Foram utilizadas 172 amostas provenientes de doentes com osteoporose e doença de Paget, quer sob tratamento, quer sem nenhuma terapia. Os resultados foram analisados usando a regressão de Deming para determinar a correlação entre os dois ensaios 2004 Beckman Coulter, Inc B Access Ostase Página 13

14 (n = 172; intervalo de variação = de 0,1 a 160 µg/l). O coeficiente de correlação (r) = 0,9895. A inclinação foi de 0,9756 (intervalo de confiança a 95% = de 0,9544 a 0,9973). A intercepção y foi de 0,5987 (intervalo de confiança a 95% = de -1,2585 a 0,0470). A diferença percentual média entre os dois grupos de amostras está relacionada na tabela abaixo. Populações Diferenças % médias entre Access Ostase e Tandem-R Ostase n (# pares) * Diferença % média = [(Access Tandem) / (Access + Tandem/2)] X 100 Diferença média %* Desvio padrão (%) Osteoporose 88-5,96 12,37 Doença de Paget 84-7,01 14,25 Recuperação da diluição (linearidade) Dez amostras séricas contendo concentrações elevadas de BAP foram diluídas em série com o diluente de amostras Sample Diluent A e testadas em quadruplicado com diluições múltiplas. As concentrações de BAP observadas em relação às concentrações esperadas foram analisadas por regressão linear. A recuperação média neste estudo foi de 92,2% (intervalo de variação = 78,1 106,1%). Provas de recuperação A adição de quatro níveis diferentes de BAP a três amostras de soro com valores baixos de BAP forneceu os seguintes dados: Amostra 1 BAP adicionada Concentração esperada Concentração determinada Recuperação (%) Pura (endógena) 12,5 14,7 27,2 26,6 97,8 35,9 48,4 45,5 94,0 60,2 72,7 64,7 89,1 83,6 96,1 84,7 88,1 Amostra 2 BAP adicionada Concentração esperada Concentração determinada Recuperação (%) Pura (endógena) 11,1 13,5 24,6 23,7 96,4 33,7 44,7 42,1 94,2 62,4 73,5 64,2 87,3 91,6 102,7 85,9 83,6 Amostra 3 BAP adicionada Concentração esperada Concentração determinada Recuperação (%) Pura (endógena) 8,9 14,7 23,6 23,2 98,5 35,9 44,8 42,3 94,4 60,2 69,1 63,7 92,3 83,6 92,5 83,8 90,6 Imprecisão A reprodutibilidade para os controlos de qualidade Ostase QC e três níveis de controlos com base sérica foi determinada realizando medições em duplicado em dois ensaios por dia por 10 dias. Os dados, indicados a seguir, foram analisados através da análise de variância (ANOVA): Access Ostase B 2004 Beckman Coulter, Inc. Página 14

15 Controlo Média geral (n=20) Intra-execução (%CV) Inter-execução (%CV) Imprecisão total (%CV) QC 1 10,0 1,9 4,4 4,8 QC 2 47,5 2,1 4,9 5,3 Controlo sérico A 7,9 1,7 3,4 3,8 Controlo sérico B 25,5 1,5 3,3 3,6 Controlo sérico C 86,9 2,6 5,9 6,4 Especificidade analítica / Interferências Substâncias interferentes As substâncias e as respectivas concentrações máximas testadas com o ensaio Access Ostase estão relacionadas abaixo. A análise foi realizada consoante as Directrizes EP-7P do NCCLS no que diz respeito à Análise de substâncias interferentes em testes clínicos. A Hemoglobina, testada com concentrações de até 500 mg/dl, não interfere com o ensaio Access Ostase. A bilirrubina não conjugada e conjugada, testada com concentrações de até 40 mg/dl e 20 mg/dl, respectivamente, não interfere com o ensaio Access Ostase. Os triglicéridos, testados com concentrações de até 2000 mg/dl, não interferem com o ensaio Access Ostase. A proteína total, testada com concentrações entre 3,0 e 15,6 g/dl, não interfere com o ensaio Access Ostase. 100 U/L de actividade de ALP intestinal dá um resultado de 1,8 µg/l no ensaio Access Ostase. 100 U/L de actividade da ALP placentária dá um resultado de 0,3 µg/l no ensaio Access Ostase. Reactividade da ALP hepática A reactividade da ALP hepática no ensaio Access Ostase foi determinada usando amostras séricas provenientes de doentes com doenças hepáticas e amostras séricas de doentes com a doença de Paget. As amostras foram rastreadas por electroforese e demonstraram conter > 95% de ALP hepática ou BAP. A reactividade da ALP hepática foi avaliada através de dois métodos. O primeiro procedimento, descrito por Moss e Whitby, 39 empregou uma técnica de inactivação por calor que minimiza a contribuição de BAP endógena nas amostras com níveis elevados de ALP hepática. Com este método, 100 U/L de actividade da ALP hepática dá um resultado de 2,5 a 5,8 µg/l no ensaio Access Ostase. O segundo procedimento, descrito por Price et al., 40 utilizou um método de inclinação (ensaio Access Ostase comparado com TAP), onde não foi efectuado nenhum pré-tratamento da amostra. Neste estudo, a determinação quantitativa das amostras de ALP hepática e de BAP com o ensaio Access Ostase foi traçada no eixo y do gráfico, enquanto a actividade da TAP foi traçada no eixo x, para cada amostra. A partir dos valores de inclinação das amostras de ALP hepática e de BAP, foi determinado que: 100 U/L de actividade da ALP hepática dá um resultado de 5,5 µg/l no ensaio Access Ostase; e 100 U/L de actividade de BAP dá um resultado de 37,5 µg/l no ensaio Access Ostase. Interferência de medicamentos Várias concentrações de medicamentos foram adicionadas a três pools séricos separados contendo BAP e testadas em quadruplicado. Os medicamentos e as respectivas concentrações máximas testadas estão relacionados abaixo. A análise foi realizada consoante as Directrizes EP-7P do NCCLS no que diz respeito à Análise de substâncias interferentes em testes clínicos Beckman Coulter, Inc B Access Ostase Página 15

16 paracetamol alendronato aspirina calcitonina de salmão cálcio estrogénio etidronato ibuprofeno pamidronato progesterona residronato raloxifeno vitamina D 35 mg/dl 8 mg/dl 50 mg/dl 112 IU/dL 40 mg/dl 10 mg/dl 105 mg/dl 40 mg/dl 18 mg/dl 25 mg/dl 6 mg/dl 12 mg/dl IU/dL Estes medicamentos, testados com as concentrações máximas, não interferem com a recuperação da BAP dos pools séricos no ensaio Access Ostase. Sensibilidade analítica O nível mínimo detectável de BAP distinguível de zero (calibrador Access Ostase Calibrator S0) com 95% de confiança é 0,1 µg/l. Este valor é determinado através do processamento duma curva de calibração completa de seis pontos, controlos e 20 replicados do calibrador zero em testes múltiplos. O valor de sensibilidade analítica é interpolado a partir da curva no ponto que representa dois desvios padrão do sinal médio medido no calibrador zero. Access Ostase B 2004 Beckman Coulter, Inc. Página 16

17 . TM OSTASE CALIBRATORS Finalidade do produto Resumo e explicação do produto Padronização Informações sobre o produto Os calibradores Access Ostase Calibrators devem ser utilizados para calibrar o ensaio Access Ostase para a determinação quantitativa dos níveis de fosfatase alcalina óssea (BAP) no soro e no plasma humanos utilizando os sistemas de imunoensaio Access. A calibração dum ensaio quantitativo é o processo pelo qual as amostras com concentrações conhecidas de analito (por ex., calibradores de ensaio) são testadas como amostras de doentes a fim de medir a sua resposta. A relação matemática entre as respostas medidas e as concentrações conhecidas de analito define a curva de calibração. Esta relação matemática, ou curva de calibração, é utilizada para converter as medições URL (Unidade Relativa de Luz) de amostras de doentes em concentrações quantitativas específicas de analito. A substância a ser medida (analito) nos calibradores Access Ostase Calibrators tem como referência os calibradores internos do fabricante. O processo de padronização baseia-se na norma pren ISO Os valores atribuídos foram estabelecidos usando amostras representativas deste lote de calibrador e são específicos para as metodologias de ensaio dos reagentes Access. Os valores atribuídos por outras metodologias podem ser diferentes. Tais diferenças, se presentes, podem ser causadas por desvios entre os métodos. Access Ostase Calibrators Nº Cat : S0 S5, 2,5 ml/recipiente Fornecidos prontos para utilizar. Armazenar em posição vertical e refrigerar a 2 10 C. Misturar o conteúdo invertendo delicadamente antes da utilização. Evitar a formação de bolhas. Estável até ao vencimento do prazo de validade marcado na etiqueta quando armazenado a 2 10 C. Uma possível degradação pode ser indicada por valores de controlo fora do intervalo de variação. Consultar o cartão de calibração ou as etiquetas dos recipientes para as concentrações exactas. S0: Matriz de albumina sérica bovina (BSA) tamponada com surfactante, < 0,1% de azida sódica e 0,5% de ProClin** 300. Contém 0,0 µg/l di BAP. S1, S2,S3, S4, S5: Cartão de calibração BAP humana em níveis de aproximadamente 7, 15, 30, 60 e 120 µg/l, respectivamente, em matriz de BSA tamponada com surfactante, < 0,1% de azida sódica e 0,5% de ProClin Avisos e precauções Para utilização em diagnóstico in vitro. O material de origem humana utilizado na preparação do reagente foi testado e considerado 2004 Beckman Coulter, Inc B Access Ostase Página 17

18 não reactivo ao antigénio de superfície da Hepatite B (HBs Ag), aos anticorpos do vírus da Hepatite C (HCV) e aos anticorpos do vírus da Imunodeficiência humana (HIV-1 e HIV-2). Dado que nenhum método de ensaio conhecido pode oferecer a segurança completa da ausência de agentes infecciosos, manusear os reagentes e as amostras dos doentes como potencialmente infecciosos. 41 A azida sódica pode reagir com as canalizações de chumbo ou cobre formando azidas metálicas altamente explosivas. Portanto, deixar fluir água em abundância nos tubos durante a eliminação de líquidos para prevenir a acumulação de azidas. 24 Xi. Irritante: 0,5% ProClin 300. R 43: Pode causar sensibilização em contacto com a pele. S 28-37: Após contacto com a pele, lavar imediata e abundantemente com água e sabão. Usar luvas adequadas. A Folha dos Dados de Segurança do Material (MSDS) está disponível a pedido. Procedimento Detalhes da calibração Limitações do procedimento Consultar os respectivos manuais de sistema e/ou o sistema de Ajuda para obter informações sobre os métodos de calibração, a configuração de calibradores, a introdução de solicitações de testes dos calibradores e a visualização de dados de calibração. Os calibradores Access Ostase Calibrators são fornecidos em seis níveis - zero e aproximadamente 7, 15, 30, 60 e 120 µg/l. Os dados de calibração do ensaio são válidos por 42 dias. Os calibradores são analisados em duplicado. Se forem notados sinais de contaminação microbiana ou excesso de turvação num reagente, rejeitar o recipiente. Access Ostase B 2004 Beckman Coulter, Inc. Página 18

19 . TM OSTASE QC Finalidade do produto Resumo e explicação do produto Informações sobre o produto Os controlos de qualidade Access Ostase QC são utilizados para monitorizar o desempenho do sistema do ensaio Access Ostase. Os materiais dos controlos de qualidade simulam as características das amostras dos doentes e são fundamentais para a monitorização do desempenho do sistema do imunoensaio Access Ostase. Para além disso, estes são uma parte integral das boas práticas de laboratório. 26,42,43,44,45,46 Ao realizar ensaios com os reagentes Access para fosfatasi alcalina ossea (BAP), utilizar materiais dos controlos de qualidade para validar a integridade dos ensaios. Se o sistema de análise funciona correctamente, os valores testados devem estar dentro dos intervalos de variação aceitáveis. Access Ostase QC Nº Cat : 4,0 ml/recipiente, 1 recipientes por nível Fornecidos prontos para utilizar. Armazenar em posição vertical e refrigerar a 2 10 C. Misturar o conteúdo invertendo delicadamente antes da utilização. Evitar a formação de bolhas. Estável até ao vencimento do prazo de validade marcado na etiqueta quando armazenado a 2 10 C. Uma possível degradação pode ser indicada por valores de controlo fora do intervalo de variação. Consultar o cartão de valores QC para os valores médios e os desvios padrão (DP). QC 1: QC 2 Cartão de valores QC BAP humana em um nível de aproximadamente 11 µg/l numa matriz de albumina sérica bovina (BSA) tamponada com surfactante, < 0,1% de azida sódica e 0,5% de ProClin** 300. BAP humana em um nível de aproximadamente 45 µg/l numa matriz BSA com surfactante, < 0,1% de azida sódica e 0,5% de ProClin Avisos e precauções Para utilização em diagnóstico in vitro. O material de origem humana utilizado na preparação do reagente foi testado e considerado não reactivo ao antigénio de superfície da Hepatite B (HBs Ag), aos anticorpos do vírus da Hepatite C (HCV) e aos anticorpos do vírus da Imunodeficiência humana (HIV-1 e HIV-2). Dado que nenhum método de ensaio conhecido pode oferecer a segurança completa da ausência de agentes infecciosos, manusear os reagentes e as amostras dos doentes como potencialmente infecciosos. 41 A azida sódica pode reagir com as canalizações de chumbo ou cobre formando azidas metálicas altamente explosivas. Portanto, deixar fluir água em abundância nos tubos durante a eliminação de líquidos para prevenir a acumulação de azidas Beckman Coulter, Inc B Access Ostase Página 19

20 Xi. Irritante: 0,5% ProClin 300. R 43: Pode causar sensibilização em contacto com a pele. S 28-37: Após contacto com a pele, lavar imediata e abundantemente com água e sabão. Usar luvas adequadas. A Folha dos Dados de Segurança do Material (MSDS) está disponível a pedido. Procedimento Limitações do procedimento Valores esperados Determinar a concentração de BAP nos materiais do controlo de qualidade Access Ostase QC usando o Sistema de Imunoensaio Access da mesma forma utilizada para uma amostra do doente. Consultar os respectivos manuais de sistema e/ou o sistema de Ajuda para obter informações sobre os métodos dos controlos de qualidade, a configuração de controlos, a introdução de solicitações de testes de amostras de controlo de qualidade e a visualização dos dados dos controlos de qualidade. Se forem notados sinais de contaminação microbiana ou excesso de turvação num reagente, rejeitar o recipiente. Para a atribuição dos valores do material de controlo de qualidade Access Ostase QC, são seleccionadas e testadas numerosas amostras, representativas do inteiro lote, para fornecer uma estimativa fiável do valor médio. Os valores médios e os desvios padrão estão relacionados no cartão de valores QC. Variações, tais como as da técnica, do equipamento ou dos reagentes, podem fornecer valores diferentes daqueles relacionados. Por isso, cada laboratório deve estabelecer os seus próprios valores médios e desvios padrão (DP). Access Ostase B 2004 Beckman Coulter, Inc. Página 20

21 . TM SAMPLE DILUENT A Finalidade do produto Resumo e explicação do produto Informações sobre o produto O diluente de amostras A Access Sample Diluent A é utilizado juntamente com os ensaios Access para diluir as amostras dos doentes contendo concentrações de analito maiores que o calibrador S5 específico para aquele analito. O nível de analito nas amostras dos doentes podem exceder os níveis do calibrador S5 específico. Se for necessário um valor quantitativo, será preciso diluir a amostras a fim de determinar a concentração de analito. Access Sample Diluent A Nº Cat : 4 ml/recipiente Fornecido pronto para utilizar. Deixar o conteúdo repousar à temperatura ambiente por 10 minutos. Misturar invertendo delicadamente antes da utilização. Evitar a formação de bolhas. Estável até ao vencimento do prazo de validade marcado na etiqueta do recipiente quando armazenado a 2 10 C. Diluente: Matriz BSA tamponada com surfactante, < 0,1% de azida sódica, 0,5% de ProClin** 300. Avisos e precauções Para utilização em diagnóstico in vitro. As amostras dos doentes e os produtos hemoderivados podem ser analisados rotineiramente com riscos mínimos utilizando o procedimento descrito. Contudo, deve manusear estes produtos como potencialmente infecciosos de acordo com as precauções gerais e os métodos adequados de laboratórios clínicos, independentemente da origem, tratamento ou certificação anterior. Usar um desinfectante apropriado para a descontaminação. Armazenar e eliminar estes materiais e os respectivos contentores segundo o regulamento e as normas locais. A azida sódica pode reagir com as canalizações de chumbo ou cobre formando azidas metálicas altamente explosivas. Portanto, deixar fluir água em abundância nos tubos durante a eliminação de líquidos para prevenir a acumulação de azidas. 24 Xi. Irritante: 0,5% ProClin 300. R 43: Pode causar sensibilização em contacto com a pele. S 28-37: Após contacto com a pele, lavar imediata e abundantemente com água e sabão. Usar luvas adequadas. A Folha dos Dados de Segurança do Material (MSDS) está disponível a pedido. Procedimento As amostras podem ser medidas com exactidão dentro do intervalo analítico compreendido entre o limite mínimo de detecção e o valor do calibrador mais alto do ensaio específico. Se uma amostra contém uma quantidade de analito maior que o valor estabelecido do calibrador S5, diluir a amostra seguindo as instruções de diluição do ensaio específico contidas no folheto do kit sob Limitações do Procedimento na secção reagentes. Consultar os respectivos manuais 2004 Beckman Coulter, Inc B Access Ostase Página 21

22 de sistema e/ou o sistema de Ajuda para as instruções sobre a introdução duma diluição de amostra numa solicitação de teste. Limitações do procedimento Se forem notados sinais de contaminação microbiana ou excesso de turvação no reagente, rejeitar o recipiente. Access Ostase B 2004 Beckman Coulter, Inc. Página 22

23 Referências 1 Riggs L. Causes of age-related bone loss and fractures, Osteoporosis: Physiological Basis, Assessment, and Treatment. Deluca HF and Mazess R, eds., Elsevier (New York),1990, Status of Research in Osteoporosis. Osteoporosis Research, Education and Health Promotion. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health. 3 Canalis E. Regulation of bone remodeling, Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. Favus MJ, ed., Raven Press (New York), 1993, Kleerekoper M and Avioli LV. Evaluation and treatment of postmenopausal osteoporosis, Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. Favus MJ, ed., Raven Press (New York), 1993, Lindsay R. Osteoporosis. A Guide to Diagnosis, Prevention, and Treatment. Raven Press (New York), 1992, Epstein S. Serum and urinary markers of bone remodeling: assessment of bone turnover. Endocrine Reviews 9: 1998, Whyte MP. 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