CONSENTIMENTO INFORMADO. CHCB,E.P.E. Novembro 2009

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1 CONSENTIMENTO INFORMADO CHCB,E.P.E. Novembro 2009

2 PRESSUPOSTOS DE QUALIDADE NO CONSENTIMENTO EVOLUÇÃO HISTÓRICA COMPORTAMENTO PATERNALISTA Faz tudo ocultando ao doente a maioria das coisas ( )distrai a sua atenção. Anima-o sem lhe mostrar nada do que se vai passar, nem do seu estado actual Hipócrates Eu penso que há até o direito de operar sempre, até contra vontade do doente. Penso e tenho-o feito ( ) Jean Louis Faure A Alma do Cirurgião, França 1929

3 PRESSUPOSTOS DE QUALIDADE NO CONSENTIMENTO PRINCÍPIO DA AUTODETERMINAÇÃO O Médico deve procurar esclarecer o doente ( ) acerca dos métodos de diagnóstico ou de terapêutica que pretende aplicar. Código Deontológico dos Médicos No respeito pelo direito à autodeterminação, o Enfermeiro assume o dever de (...) Informar o indivíduo e a família no que respeita aos cuidados de enfermagem; Respeitar, defender e promover o direito da pessoa ao consentimento informado; Atender com responsabilidade e cuidado todo o pedido de informação ou explicação, feito pelo individuo em matéria de cuidados de enfermagem. ( ) Estatuto da Ordem dos Enfermeiros Qualquer intervenção no domínio da saúde só pode ser efectuada depois de ter sido prestado pela pessoas em causa o seu consentimento livre e esclarecido. Convenção dos Direitos do Homem e da Biomedicina

4 PRESSUPOSTOS DE QUALIDADE NO CONSENTIMENTO PRINCÍPIO DO RESPEITO PELA AUTONOMIA DA VONTADE NA LEGISLAÇÃO PORTUGUESA As pessoas (profissionais de saúde) que realizarem intervenções ou tratamentos sem consentimento do paciente são punidas com penas de prisão até 3 anos ou com pena de multa. Art. 156º, nº 1, do Código Penal As intervenções e os tratamentos que, segundo o estado dos conhecimentos e da experiência da medicina, se mostrarem adequados e forem levados a cabo, de acordo com as legis artis, por um médico ou outra pessoa legalmente autorizada, com intenção de prevenir, diagnosticar, debelar ou minorar doença, sofrimento, lesão ou fadiga corporal, ou perturbação mental, não se consideram ofensa à integridade física. Art. 150º, do Código Penal

5 PRESSUPOSTOS DE QUALIDADE NO CONSENTIMENTO O consentimento exclui todavia a ilicitude do acto, quando for expresso por qualquer meio que traduza uma vontade séria, livre e esclarecida, do titular do interesse juridicamente protegido. Art. 38º, do Código Penal O acto lesivo do direitos de outrem é lícito, desde que este tenha consentido na lesão. Art. 340º, do Código Civil

6 FORMA DO CONSENTIMENTO CONSENTIMENTO TÁCITO - Principio da liberdade da declaração O consentimento pode ser expresso por qualquer meio que traduza uma vontade SÉRIA LIVRE ESCLARECIDA do titular do interesse juridicamente protegido, e pode ser livremente revogado até à execução do facto Código Penal, art. 38º A validade da declaração negocial não depende da observância de forma especial, salvo quando a lei o exigir Código Civil, art. 219º

7 FORMA DO CONSENTIMENTO EXIGÊNCIA LEGAL DE FORMA ESCRITA INTERRUPÇÃO VOLUNTÁRIA DA GRAVIDEZ ENSAIOS CLINICOS ESTERILIZAÇÃO VOLUNTÁRIA TESTES GENÉTICOS TRANSPLANTAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS HUMANOS (EM VIDA) DIAGNÓSTICO PRÉ- NATAL PROCRIAÇÃO MEDICAMENTE ASSISTIDA INTERVENÇÕES EM SAÚDE MENTAL ELECTROCONVULSOTERAPIA, INTERVENÇÕES PSICO-CIRÚRGICAS

8 FORMA DO CONSENTIMENTO LEI DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS GERAIS PROBIÇÃO DE: Cláusulas que limitem ou excluam, de modo directo ou indirecto, a responsabilidade por danos causados à vida, à saúde, à integridade física ou moral; Cláusulas de exclusão ou limitação da responsabilidade por actos de representantes ou auxiliares, em caso de dolo ou culpa grave; Cláusulas que contenham um consentimento em branco, ou demasiado geral e abstracto. Prof. Doutor Guilherme de Oliveira e Mestre André Pereira, Consentimento Informado, CDB, 2006

9 FORMA DO CONSENTIMENTO EXIGÊNCIA INSTITUCIONAL DE FORMA ESCRITA Embora não exista qualquer exigência legal de uma forma determinada para a eficácia do consentimento, a sua formalização afigura-se, contudo como o único meio de concretizar esse direito (o direito ao esclarecimento), em especial quando estejam, em causa intervenções médicas, de diagnóstico ou cirúrgicas que impliquem um risco sério para a vida ou saúde do doente. Direcção Geral de Saúde, circular informativa nº15/dspcs, de

10 FORMA DO CONSENTIMENTO EXIGÊNCIA ORGANIZACIONAL DE FORMA ESCRITA Sempre que a organização ou serviço exija a utilização de formulários de consentimento informado, o médico tem o dever de serviço de cumprir esta formalidade. o consentimento é escrito não por força da lei, mas por força de uma orientação hierárquica e organizacional cuja violação faz incorrer em responsabilidade disciplinar. Prof. Doutor Guilherme de Oliveira e Mestre André Pereira, Consentimento Informado, CDB, 2006

11 DEVER DE INFORMAÇÃO/ESCLARECIMENTO Qualquer intervenção no domínio da saúde só pode ser efectuada após ter sido prestado pela pessoa em causa o seu consentimento livre e esclarecido. Essa pessoa deve receber previamente a informação adequada quanto ao objectivo e à natureza da intervenção, bem como às suas consequências e riscos. Convenção dos Direitos do Homem e da Biomedicina. Ratificada por Portugal, em 2001 O consentimento só é eficaz quando o paciente tiver sido devidamente esclarecido sobre o diagnóstico e a índole, alcance, envergadura e possíveis consequências da intervenção ou tratamento Código Penal art. 157º os utentes têm direito a: ( ) ser informados sobre a sua situação, as alternativas possíveis de tratamento e a evolução provável do seu estado Base XIV, da Lei de Bases da Saúde

12 O QUE INFORMAR? MEDIDA DA INFORMAÇÃO: PADRÃO MÉDICO :Linguagem acessível a colegas ou a profissionais de saúde PADRÃO DO DOENTE COMUM: Linguagem acessível, riscos frequentes e riscos graves PADRÃO DO DOENTE CONCRETO: Linguagem especialmente acessível, riscos que interessam àquele doente, riscos mais frequentes, riscos raros e muito raros.

13 QUEM DEVE INFORMAR EXIGE-SE O DEVER DE CUIDADO DE TODOS OS PROFISSIONAIS O Doente entendeu o que se disse? O Doente sabe ler os folhetos informativos? O Médico, o colega ou outros técnicos, prestaram efectivamente a informação? A IMPORTÂNCIA DO DIALOGO dos / e entre, os VÁRIOS PROFISSIONAIS

14 LIMITAÇOES À OBTENÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO CONSENTIMENTO PRESUMIDO Há consentimento presumido quando a situação em que o agente actua permitir razoavelmente supor, que o titular do interesse juridicamente protegido teria eficazmente consentido no facto, se conhecesse as circunstâncias em que este é praticado. art. 39º nº 2, do Código Penal Tem-se por consentida a lesão quando esta se deu no interesse do lesado e de acordo com a sua vontade presumível. Art 340 do Código Civil. Ainda: Situação em que se presume a obtenção do consentimento, quando o indivíduo está em perigo de vida, quando existe comprometimento de saúde ou alteração do estado de consciência, e não é possível obtê-lo junto deste ou de quem o represente

15 LIMITAÇOES À OBTENÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO Em situações de urgência, em que a não intervenção criaria riscos comprovados para o próprio, considera-se também haver consentimento presumido quando este: a) só puder ser obtido com adiamento que implique perigo para a vida ou perigo grave para o corpo ou para a saúde; ou b) Tiver sido realizado para certa intervenção ou tratamento, tendo vindo a realizar-se outro diferente por se ter revelado imposto pelo estado dos conhecimentos e da experiência da medicina como meio para evitar um perigo para a vida, o corpo ou a saúde; + e não se verificarem circunstâncias que permitam concluir com segurança que o consentimento seria recusado. Art. 156, nº 2, do Código Penal

16 LIMITAÇOES À OBTENÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO Assim, para se punir um médico não será bastante supor razoavelmente, que o consentimento seria recusado, antes terá de se produzir prova que permita concluir com segurança que o consentimento seria recusado. O consentimento presumido é importante para os casos em que o paciente está inconsciente ou por outra razão incapaz de consentir e não está representado por um representante legal, sendo a intervenção urgente, ou no caso de alargamento do âmbito da operação. A vontade hipotética que se busca respeitar é a vontade do paciente e não do representante, por isso não se deve considerar o consentimento presumido como um instituto da representação. Assume aqui grande importância o conhecimento do sistema de valores do paciente para que o médico possa formular um juízo que com ele se adequa. Perante o problema do alargamento do âmbito da operação ( extended operations ),o direito português (art. 156º, nº2, al. b do CP) não exige que o perigo seja grave ou iminente. Porém, exige, ainda assim, que o alargamento da operação vise evitar um perigo para a vida, o corpo ou a saúde. Assim, não será admissível que com base num potencial perigo para o corpo ou para a saúde o médico realize uma intervenção não urgente ou que, pelo menos, possa razoavelmente aguardar pelo consentimento informado do paciente. ERS, 2009

17 LIMITAÇOES À OBTENÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO A existência de risco para a saúde pública deve ser também uma situação de limitação, caso a liberdade do doente em optar por uma terapêutica, colida com o interesse da sociedade, dado que os seus membros têm o direito a não ter a sua saúde posta em risco por terceiros que recusem uma determinada forma de tratamento. Em casos excepcionais, previstos na lei, os interesses de saúde pública prevalecem sobre a mera autonomia do doente. Saúde Mental Internamentos Compulsivos Decreto-Lei n.º 547/76, de 10 de Julho, e a Portaria n.º 131/77, de 14 de Março Doença de Hansen Decreto-Lei n.º 336/93, de 29 de Setembro - Plano Nacional de Vacinação Decreto-Lei n.º 413/71, 27 de Setembro - Vacinação Obrigatória a determinadas profissões Vacinação de Reclusos

18 LIMITAÇOES À OBTENÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO Na jurisprudência do Conselho da Europa, foi decidido o caso Boffa c. São-Marino: Julgou a Comissão que uma campanha de vacinação... obriga os indivíduos a inclinar-se perante o interesse geral e a não colocar em perigo a saúde dos seus próximos.... (Decisão de 15 de Janeiro de 1998 à Queixa 26536/95), relativo à vacinação obrigatória de hepatite B.

19 LIMITAÇÃO À INFORMAÇÃO NA OBTENÇÃO DO CONSENTIMENTO PRIVILÉGIO TERAPÊUTICO ( )quando a informação implicar a comunicação de circunstâncias que a serem conhecidas pelo paciente, poriam em perigo a sua vida ou seriam susceptiveis de lhe causar grave dano à saúde, fisica ou psíquica. Código Penal, art. 157º A vontade expressa por uma pessoa de não ser informada, deve ser respeitada Art. 10º, nº 2 da CDHBM

20 CONSEQUÊNCIAS DA FALTA DE INFORMAÇÃO RESPONSABILIDADE PENAL: A falta de informação torna o consentimento do doente ineficaz o profissional que actua sem consentimento, pode incorrer em responsabilidade criminal. Intervenções Médico Cirúrgicas Arbitrarias - artigo 156º, nº 1 Código Penal RESPONSABILIDADE CIVIL : A falta de informação torna o consentimento do doente inválido O profissional é responsabilizado como se tivesse praticado ofensa à integridade física, logo poderá responder por danos físicos e morais. RESPONSABILIDADE DISCIPLINAR : A falta de informação viola um dever previsto nos Códigos Deontológicos, na Lei de Bases da Saúde, Normas Internas, Directivas Organizacionais. Poderá por isso responder disciplinarmente perante as Ordens Profissionais e perante a Instituição de Saúde.

21 RELATÓRIO DO ESTUDO DA ERS O resultado obtido através da análise dos formulários em uso nas várias Instituições tem de ser entendido como uma abordagem muito falível, uma vez que nada nos garante que a informação fornecida ao doente não se estenda para além daquilo que é mencionado nos formulários. A existência de formulários de excelente qualidade não nos dá também qualquer garantia de que os procedimentos associados ao seu preenchimento ocorrem de forma inteiramente correcta, sendo conhecidos casos em que doentes assinam um papel que lhes é colocado à frente pouco antes da cirurgia, como se a obtenção desse documento nessas condições tivesse algum valor legal, o que nos parece duvidoso. Todavia, e porque entendemos que a documentação integrante do dossier clínico de um determinado doente deve plasmar o máximo de informação possível, de forma a não haver dúvidas a posteriori, analisámos todos os formulários como se eles traduzissem a realidade da relação médico-doente e testemunhassem toda a troca de informação ocorrida. ERS 2009

22 CONCLUSÕES DO RELATÓRIO DA ERS O consentimento informado é uma manifestação de respeito pelo doente enquanto ser humano. Reflecte, em particular, o direito moral do doente à integridade corporal e à participação nas decisões conducentes à manutenção da sua saúde. O consentimento informado assegura não só a protecção do doente contra a sujeição a tratamentos não desejados, como uma participação activa na definição dos cuidados de saúde a que é sujeito. Para um consentimento informado de qualidade, a comunicação eficaz é fundamental e as instituições devem instaurar mecanismos que a assegurem, não só entre o médico e o doente como também entre os diversos profissionais. ERS 2009

23 CONCLUSÕES DO RELATÓRIO DA ERS O consentimento informado deve ser encarado como um processo contínuo e participado, e não como uma mera assinatura de formulários. O consentimento informado não pode, em circunstância alguma, conflituar com os princípios éticos que regulam a prática médica, e não constitui justificação para que os clínicos deles abdiquem. As situações em que o consentimento não é possível devem estar tipificadas e devem ser assumidas pelas instituições como situações de excepção, devidamente justificadas. O consentimento informado para tratamentos médicos, é um requisito de qualidade, ético e jurídico fundamental. ERS 2009

24 CONCLUSÕES O CONSENTIMENTO, AINDA QUE ESCRITO, PODE NÃO SER VÁLIDO, SE A INFORMAÇÃO TRANSMITIDA NÃO FOR ESCLARECIDA AO DOENTE POR DIFICULDADES DE COMUNICAÇÃO A INFORMAÇÃO E ESCLARECIMENTO EXCLUEM A ILICITUDE DO ACTO MÉDICO, SEMPRE QUE O DOENTE SE CONSIDERE NO USO DA SUA LIBERDADE E AUTONOMIA EM TERMOS DE DECISÃO E DE CONSENTIMENTO O RECURSO À FORMA ESCRITA EXIGIDA POR LEI E PELAS ORGANIZAÇÕES NO REGISTO DO CONSENTIMENTO DEVE SER RESPEITADA E CUMPRIDA

25 CONCLUSÕES A PRÁTICA CLINICA, TENDO POR BASE O CONSENTIMENTO ACOMPANHADO DA DEVIDA INFORMAÇÃO, (AINDA QUE NÃO ESCRITA), É UMA FORMA DE GARANTIR NÍVEIS ELEVADOS DE SATISFAÇÃO DOS UTENTES. É IGUALMENTE A MELHOR FORMA DE PROTECÇÃO CONTRA ACÇÕES DE NEGLIGÊNCIA MÉDICA ASSEGURA OS NÍVEIS DE QUALIDADE DAS INSTITUIÇÕES, NA PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE E DOS PADRÕES DE ACTUAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

26 A MELHOR FORMA DE DEMONSTRAR A DOUTRINA DO CONSENTIMENTO INFORMADO, É PRATICÁ-LO Prof. Doutor Guilherme de Oliveira OBRIGADA