L INTERACTION AVEC LE MALADE: UNE PERSPECTIVE DES ÉTUDIANTS DE SOINS INFIRMIERS

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1 A DOENÇA MENTAL E AS COMPETÊNCIAS COMUNICACIONAIS NA INTERACÇÃO COM O DOENTE: UMA PERSPECTIVA DOS ESTUDANTES DE ENFERMAGEM LA MALADIE MENTALE ET LES COMPETENCES COMMUNICATIONNELS DANS L INTERACTION AVEC LE MALADE: UNE PERSPECTIVE DES ÉTUDIANTS DE SOINS INFIRMIERS MANSO, Francisca Roberto (franciscamanso@hotmail.com) Escola Superior de Enfermagem de Calouste Gulbenkian de Lisboa RESUMO Este artigo refere-se a um estudo descritivo, realizado com estudantes de enfermagem cujos Objectivos são: analisar o universo semântico da doença mental, a estrutura representacional e apreender as competências comunicacionais destes estudantes na interacção terapêutica com o doente do foro psiquiátrico. Método: utilização de metodologias qualitativas e quantitativas. Para a análise qualitativa foi utilizado o Aquad 5 Huber (2001) e também técnicas utilizadas por Vergès (1993a). Para a análise quantitativa utilizou-se o software estatístico SPSS12. Amostra: não probabilística e intencional, constituída por estudantes de ambos os sexos, do terceiro ano do Curso Superior de Enfermagem, e professores de três Escolas Públicas de Lisboa após o estágio (ensino clínico de psiquiatria) Instrumentos: Questionário (117 estudantes) e entrevista semi-estruturada (28 professores). Resultados e Conclusões: conclui-se que a doença mental induz uma série de representações e estereótipos, mas também valores humanos e profissionais. A análise da representação gráfica e estrutural sobre a doença mental apresentou dois agrupamentos interdependentes cujos núcleos centrais eram: a Pessoa com a doença mental e Emoções. As competências comunicacionais mais valorizadas pelos estudantes foram : A descodificação da comunicação não verbal (e utilização do silêncio) e a escuta activa. As dificuldades comunicacionais surgiram sobretudo com doentes que mostravam comportamentos manipuladores e/ou apelativos, e ainda dificuldades ao nível da utilização de uma comunicação assertiva e das técnicas de confrontação. Os professores sublinharam a importância deste estágio, que pela sua especificidade exige um acompanhamento indutor de reflexão e de (re) elaboracção e expressão das emoções, permitindo aos estudantes analisar as suas representações, competências, mas também as suas dificuldades e os seus limites. PALAVRAS-CHAVE Doença-Mental, Representação Social, Competências e Dificuldades Comunicacionais RESUME Cet article concerne une étude descriptive réalisé avec étudiantes de soins infirmiers, donc les Objectives son : Analyser l univers sémantique de la maladie mentale, la structure représentationnel et comprendre les compétences communicationnelles des étudiants de soins infirmiers dans l interaction avec la personne porteuse d une maladie psychique. Méthode: utilisation des méthodologies qualitatives et quantitatives. Pour l analyse qualitative on a utilisé l Aquad 5 Huber (2001) et les [1]

2 techniques utilisées par Vergès (1993a). Pour l analyse quantitative on a utilisé le software de statistique SPSS12. Échantillon: non probabiliste et intentionnel, constitué par étudiants (garçons et filles), du 3éme année du Cours Supérieur de Soins Infirmiers, et professeurs appartenant à trois Écoles Publiques de Lisbonne, après le stage (enseignement clinique en psychiatrie). Instruments: Questionnaire (117 étudiants) et entretien semi structurée (28 professeurs). Résultats et Conclusions: On a conclu que la maladie mentale induit une série de représentations et stéréotypes, mais aussi des valeurs humains et professionnels. L analyse de la représentation graphique et structurelle sur la maladie mentale présentait deux agroupements interdépendants dont les noyaux centrales étaient: la Personne comme malade et les Emotions. Les compétences communicationnelles plus valorisées par les étudiants ont été: L utilisation du silence et l écoute active. Les difficultés communicationnelles sont apparues avec des patients qui montraient des comportements manipulateurs et/ou appellatifs, et on a dénoté des difficultés au niveau de l utilisation d une communication assertive et des techniques de confrontation. Les professeurs ont souligné la importance de cet stage, que par sa spécificité exige une supervision inductrice de réflexion et de (re) élaboration permanents, permettant aux étudiants d analyser ses représentations, compétences, mais aussi ses difficultés et limitations. MOTS-CLES Maladie Mental, Représentation Social, Compétences et Difficultés Communicationnelles 1. Introdução Nos últimos trinta anos a mudança nos sistemas produtivos, educativos e na sociedade em geral, levaram a profundas alterações nos modos de organização, nas dinâmicas do trabalho, emprego e da formação. O debate multidisciplinar e as parcerias entre a educação e o trabalho tornaram-se inevitáveis. Actualmente, a escola proporciona aos estudantes a aquisição de diversos tipos de saberes e competências mas é na experiência clínica em contexto real que encontramos um campo fértil, em termos do desenvolvimento pessoal e profissional do estudante de enfermagem, se for criado um espaço de reflexão onde o estudante, apoiado pelo professor e pelo profissional, possa exprimir as suas dificuldades, consciencializar os seus sentimentos e expressar as suas emoções nas várias situações por ele vividas, de modo a compreender a ressonância e os efeitos das várias interacções. Esta perspectiva desenvolvimentista, defende que a educação deve constituir para cada indivíduo uma forma de promover o máximo desenvolvimento das suas potencialidades, através de experiências de aprendizagem de complexidade crescente. Este estudo, tem como objectivos: Analisar o universo semântico dos estudantes de enfermagem sobre a doença mental e apreender as competências comunicacionais na interacção com a pessoa portadora de doença psíquica. Ao longo da evolução do conhecimento humano o conceito de doença mental sofreu variações. As explicações místico-religiosas foram dando, progressivamente, lugar à compreensão técnico-científica. A ciência médica passou a tratar a loucura como doença, atribuindo-a a factores biológicos, psicológicos e socio-culturais e experienciais. [2]

3 Persistem ainda hoje muitas crenças, superstições e estereótipos acerca da doença mental e dificuldades em conduzir as políticas alternativas à institucionalização, tais como a reinserção social, familiar e profissional. Numerosos autores reconhecem que a interpretação e a compreensão do meio social constitui uma das principais funções colocadas pelas representações sociais. Embora existam algumas crenças típicas de cada cultura sobre a doença mental, encontramos crenças e estereótipos comuns geradores de dificuldades e resistências, a que também não são imunes os estudantes e os profissionais de saúde. Neste contexto, começamos por nos interrogar sobre as competências comunicacionais determinadas em face das representações sociais sobre a doença mental construídas pelos estudantes de enfermagem capazes de interferir no processo da interacção terapêutica com o doente do foro psiquiátrico. 2. As representações sociais e doença mental O grande impulsionador da Teoria das Representações Sociais (TRS) foi Moscovici (1961, 1978), com o estudo sobre «La Psychanalyse son Image et son Public». Neste estudo, o autor mostrou que ao objecto social da psicanálise o público fez corresponder grande diversidade de conteúdos e uma multiplicidade e disparidade de representações, independentes do objecto original. A TRS permite analisar como os indivíduos, através das suas interacções sociais assimilam, veiculam e constroem os seus próprios conceitos e imagens. Simultaneamente, as representações sociais constituem um instrumento de orientação, percepção e de elaboração de respostas na comunicação entre os membros de um grupo ou de uma comunidade. Jean- Claude Abric (1976,1994) e Flament (1989) vieram contribuir com a teoria do núcleo central, sugerindo que as representações sociais se organizavam em torno de um núcleo central, que tinha como função estruturar e organizar a representação. Para os autores os elementos do sistema periférico estão em relação directa com o núcleo central e constituem a interface entre o núcleo e a realidade própria do objecto. Doise (1986,1990) complementou a (TRS) com a teoria dos princípios organizadores das tomadas de posição, sugerindo a noção de princípio organizador das diferenças inter individuais no campo representacional. Este autor procura identificar os princípios que estão na origem das tomadas de posição individuais e ligá-los às inserções sociais específicas, isto é procurar conhecer as diferentes regulações sociais efectuadas que actualizam os funcionamentos cognitivos nas dinâmicas intergrupais. Jodelet (1986;1989a); De Rosa (1987); Chevrier (2003); Caldas e Sá (2004); entre outros, deram também grandes contributos para a compreensão das representações sociais da doença mental. Jodelet no seu estudo que desenvolveu na população de uma comunidade de d'ainay le Château salienta a alteridade como fenómeno psicossocial. De Rosa expôs a representação gráfica sobre a doença mental no estudo com pessoas adultas e crianças apresentando as figuras fantasmáticas; Chevrier numa pequena comunidade rural Francesa- Laragne estuda os [3]

4 fenómenos de discriminação onde a população fez uma petição contra a abertura de um asilo psiquiátrico. Caldas e Sá estudaram a representação sobre o doente e familiares em dois modelos distintos de assistência. 3. Algumas considerações sobre o método Neste estudo descritivo utilizaram-se abordagens (qualitativas e quantitativas). As amostras são não probabilísticas e intencionais a estudantes e professores de três Escolas Públicas de Lisboa. Foi realizado um questionário semi-estruturado aos estudantes do 3º ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem (N=117) após o estágio (ensino clínico) em psiquiatria, contemplando questões sobre a doença mental, as competências comunicacionais e ainda dados sócio-demográficos. Foram efectuadas entrevistas semi-estruturadas a professores (N=28). As entrevistas aos professores, tiveram por base um guião, tendo como finalidade a produção de narrativas que permitissem a identificação e análise dos significados da percepção e experiência dos professores, que leccionavam os conteúdos de comunicação e /ou orientavam os alunos em estágio. As entrevistas foram gravadas e transcritas e submetidas a uma análise de conteúdo. Foi realizada a criação de categorias empíricas na análise das narrativas, utilizou-se o programa Aquad 5, Huber (2001). Para analisar o universo conceptual da representação, os possíveis elementos centrais e periféricos e ainda as ligações entre os conceitos, utilizaram-se as Técnicas da Evocação Livre de Palavras e a Técnica Relacional entre Conceitos ou Agrupamentos, Vergès (1993a). A Técnica de Evocações Livres de Vergès (1993 a) coloca um termo, estímulo do objecto de estudo e solicita-se aos participantes para evocarem palavras ou frases curtas num mínimo de três e num máximo de oito, colocando-as ordenadamente e por ordem de importância na folha de anotação. Na técnica relacional entre conceitos, foram utilizados um conjunto de onze elementos semânticos, resultantes de outro estudo, estímulos dispostos em círculo. Nesta técnica pedese aos inquiridos para efectuarem a sua própria categorização e estabelecerem as relações que possam existir, ligando os estímulos através de linhas. Esta técnica permite identificar os processos de esquematização utilizados pelos participantes. Na análise do sistema central e periférico segundo a perspectiva de Abric (1976,1994), Flament (1989) e Vergès (1993) consideramos que os termos que surgiam com maior frequência e nos primeiros lugares, corresponderiam aos núcleos centrais, porque supostamente teriam uma maior importância no esquema cognitivo do sujeito. Considerou-se que todos os termos que se situavam no quadrante superior esquerdo eram, muito provavelmente, os elementos do núcleo central da representação estudada; aqueles situados nos quadrantes superiores direitos e inferior esquerdo correspondiam aos elementos intermediários, ou elementos que pertenciam à primeira e à segunda periferia; e aqueles localizados no quadrante inferior direito seriam os elementos mais periféricos. Os dados provenientes das representações sociais foram sujeitos a uma categorização prototípica e com base nesta, construída uma matriz de semelhança a partir de um índice de [4]

5 implicação, e análise lexicográfica da qual resultou uma representação gráfica indicando as ligações significativas e a estrutura do pensamento veiculado sobre a doença mental. Relacionadas com as competências comunicacionais utilizou-se um questionário semiestruturado, com 23 itens avaliados através de escalas de likert de 5 pontos (1-discordo totalmente e 5concordo totalmente). Na análise destes dados utilizou-se o Software SPSS A doença mental para os estudantes de enfermagem Nesta amostra de 117 estudantes, 97 (82.9%) são do sexo feminino e 20 são do sexo masculino (17.1%), reflectindo aparentemente o que se passa na profissão de enfermagem, dado que esta ainda é uma profissão predominantemente feminina, A média de idades é de 21.5 anos, apresentando uma idade mínima de 19 anos e idade máxima de 38 anos, com um desvio padrão de 2,43 anos e uma variância de 5,47 anos. No que respeita ao universo semântico da doença mental, os estudantes associaram 645 evocações, num conjunto de 209 palavras diferentes. Os resultados expressos no quadro1 apresentam algumas indicações referentes aos elementos centrais (primeiro quadrante superior esquerdo) e periféricos (no quadrante inferior direito). Os prováveis elementos centrais que representam a doença mental apresentam uma maior valoração em: sofrimento, isolamento, delírio e relação de ajuda. Na zona periférica da representação os estudantes associaram doença mental a desorganização, em face da doença, evocaram preconceitos que levam à exclusão social, marginalização e incapacidade. Quadro 1 - Quadrantes de distribuição das evocações livres ao estímulo «Doença Mental», dos Estudantes de Enfermagem (N=117) Lisboa. < 3.30 Ordem de Evocação > % Sofrimento 25% Isolamento 22% Delírio 20% Relação de Ajuda 19% Solidão 14% Depressão 11% Loucura 10% Alucinação %Estigma 15%Medo 14%Família 14%Tristeza 12%Incompreensão % Desorganização 8% Doença 7% Preconceitos 6% Exclusão-social 6% Necessidades 6% Sensibilidade 6% Incapacidade 6% Pessoa 5% Marginalizados 5% Perturbações % Reabilitação 7% Psicofármacos 5% Diferente 5% Discriminação [5]

6 Os estudantes representam o sistema periférico da doença mental associando-o ao processo de reabilitação psicossocial como forma de minimizar a discriminação e a exclusão social. Tais evocações foram agrupadas num conjunto de dezasseis (16) categorias a posteriori, responsáveis pela definição da análise de semelhanças, que definiu a árvore máxima, a partir da construção de uma matriz de semelhanças, com um índice de implicação, que após uma análise lexicográfica, permitiu a representação gráfica. Nesta representação gráfica do grupo total destacam-se duas dimensões semânticas distintas e interdependentes sobre a representação do espaço estrutural da doença mental: a primeira salienta elementos relacionados com as emoções (medo, receio, tristeza) relativas ao doente e aos estudantes e a segunda refere-se aos aspectos associados à pessoa com doença mental, pessoa que além da doença, vive dificuldades, devido à condição de discriminação. Por um lado, na dimensão emoções os estudantes representam a doença mental apontando o ambiente como um factor responsável por esta; destaca-se uma ligação mais significativa na formação dessa árvore, ligada a crise, sugerindo uma preocupação dos estudantes para o ambiente como um aspecto capaz de favorecer o desencadeamento da referida doença; o doente mental é percebido como uma pessoa diferente que vivencia o sofrimento em face das alterações psíquicas, responsáveis quase sempre pelo estigma, ao mesmo tempo os sujeitos apontam a reabilitação psicossocial como alternativa. Por outro lado, os estudantes representam a doença mental salientado a dimensão pessoa doente que vive uma situação de isolamento por incompreensão, ao mesmo tempo em que sugerem a família no apoio, e que este se liga por outro lado ao tratamento, utilizando a relação de ajuda e a reabilitação para que o estigma seja evitado ou trabalhado com o apoio social. Salienta-se ainda a presença de elementos comuns o estigma e a reabilitação nas duas dimensões das representações sociais. Este aspecto é importante por ser a reabilitação o eixo de preocupação e atenção para se evitar e/ou eliminar o estigma. As configurações são distintas para os dois sexos. (ver anexo I) 5. As competências comunicacionais na interacção com o doente a partir das representações sociais da doença mental. Das representações sociais sobre a doença mental dimensionou-se os tipos de competências comunicacionais. Os resultados salientam as competências comunicacionais do estudante de enfermagem, com os valores médios mais elevados, nos itens relacionados com a descodificação e utilização da comunicação não verbal (silêncio) com (4,09); a relação entre comunicação e auto-desenvolvimento (4,03), seguindo-se a escuta activa com (3.94). Os estudantes fazem ainda alusão aos registos (comunicação escrita) com os valores médios (3,38). Os estudantes demonstraram maiores dificuldades na utilização de uma linguagem técnica específica própria da especialidade de psiquiatria (4,90), na utilização de uma comunicação assertiva na relação com doentes com comportamentos apelativos e de manipulação (3,71) e na utilização da técnica de confrontação (3,69). [6]

7 6. A percepção dos professores face à formação em enfermagem na área da comunicação/relação. Os professores nas suas narrativas sublinharam que este estágio (ensino clínico em psiquiatria) pela sua especificidade exige uma grande disponibilidade, conhecimento e experiência pedagógica dos profissionais que acompanham os estudantes, assim como exige uma supervisão indutora de reflexão e de re(elaboração) das experiências. Nestas práticas de cuidar, o estudante necessita do apoio de professores e outros técnicos para os ajudar no desenvolvimento das competências intra e interpessoais. Os professores expressaram algumas dificuldades devido a um meio que está em crescente mudança, pela necessidade de terem de ser dadas rápidas respostas que se prendem com processos de reorganização interna e externa. Relativamente à formação, o professor *Costa (nome apelidado por nós) refere que a visibilidade das competências comunicativas ocorrem em situação, são transversais, e, desenvolvem-se ao longo do percurso pessoal e das várias experiências académicas e profissionais do estudante. O conhecimento de si, o envolvimento pessoal e a intencionalidade são aspectos que salienta neste extracto. Arquivo: B.005.rtf 16-22: Os estudantes no ensino clínico desenvolvem competências comunicativas e reflexivas numa perspectiva do Cuidar em Enfermagem e é neste sentido que os conteúdos são leccionados. ( ) porque acreditamos que o cuidar é o foco central e o paradigma da enfermagem, que requer portanto o envolvimento pessoal, e uma intencionalidade na relação, e ainda um conhecimento da pessoa que precisa de cuidados, e o conhecimento de si, ou seja das suas capacidades, dos seus recursos pessoais, e dos seus próprios limites. Os participantes relataram ainda a importância imprescindível de estreitar e trabalhar as parcerias nas instituições de saúde onde os estudantes fazem os seus estágios. Focaram os desafios que se colocam aos estudantes e profissionais ligados à diversidade cultural dos doentes, à complexidade tecnológica e ainda à necessidade de uma mudança de atitude interna, sendo importante rever os modos de aprender a aprender e de construir as experiências. No sub grupo dos professores entrevistados (53,57%) são professores adjuntos. Sendo 22 (78,57%) do sexo feminino e apenas 6 (21,43%) do sexo masculino. A classe etária dos 51 aos 60 anos representou 32% da amostra, seguindo-se as classes situadas entre os 41 e 45 anos e entre os 46 e os 50 anos com 21% respectivamente. [7]

8 7. REFLEXÃO FINAL: Doença Mental, Representações Sociais e Competências Comunicacionais na Interacção Terapêutica. No universo semântico da doença mental os resultados apresentados pelos estudantes de enfermagem, evidenciaram um total de 645 evocações, num conjunto de 209 palavras diferentes. A estrutura das representações sociais apresenta como possível sistema central elementos ligados a aspectos emocionais e psicossociais que dizem respeito ao processo de doença (sofrimento, isolamento, delírio, solidão, depressão, loucura e alucinação) bem como da sua recuperação (relação de ajuda). No sistema periférico são referenciados os elementos que dimensionam o contexto da prática clínica e englobam acontecimentos e novos saberes. Este sistema acentua dois processos: um ligado aos métodos de intervenção psicossocial (reabilitação) e ainda o de discriminação e de exclusão social a que os doentes sentem e estão sujeitos. As informações apreendidas sugerem que a doença mental se encontra associada a dimensões que apontam os valores humanos e profissionais e a estereótipos. Neste estudo, verificou-se que os estudantes detectam o estigma, isolamento, incompreensão como posicionamentos desfavoráveis para a efectivação da reabilitação psicossocial. As dificuldades comunicacionais mais referenciadas prendem-se com a utilização de uma linguagem técnica específica da especialidade psiquiátrica, com a comunicação assertiva em doentes com comportamentos apelativos e de manipulação, e a necessidade de aprender a utilizar da técnica de confrontação. Este estudo sugere a necessidade de um maior aprofundamento sobre as práticas relativas ao cuidar nesta área científica, que deverá ser alargado a outros anos da formação e até a outros grupos profissionais. Referências bibliográficas ABRIC, J. C. (1994). L`órganisation interne des représentations socials: système central et système périphérique. In: Guimelli, C. (org.). Strutures et transformations des représentations sociales. Neuchâtel: Delachaux et Niestlé, p CHEVRIER, H. Martinaud (2003).La folie aux champs. Revue Soins Psychiatrie, (229) p DOISE, W. (1990). Les représentations sociales In : Giglione, R., Bonnet, C., Richard, J. F. Traité de Psychologie Cognitive, Dunod, Bordas, Paris. DE ROSA, A. M. (1987). The social representations of mental illness in children and adults. In: DOISE, W & MOSCOVICI, S. (ed). Currents Issues in European Social Psychology. Vol II. Cambridge, Cambridge University Press. FLAMENT, C. (1989). Structure et, Dynamique des Représentations Sociales. In: Jodelet (Ed.) Les Représentations Sociales. Paris: Presses Universitaires de France, p FOUCAULT, M. (1991). Doença Mental e Psicologia. 4ª Edição. Rio de Janeiro: Biblioteca Tempo Universitário. [8]

9 HUBER, G. L. AQUAD Cinco (2001): Manual del programa para analizar datos qualitativos. Trad. Y adaptación de José Luis Ulizarna 1ª ed. Schwangau. JODELET, D. (1986). Fou et folie dans un milieu rural française : une approche monographique. In : Doise, W. et Palmonari, A. (org.) L étude des représentations sociales. Neuchâtel : Delachaux et Niestlé. JODELET, D. (1989). Folies et Représentations Sociales. Paris: Presses Universitaires de France. MOSCOVICI, S. (1961). La Psychanalyse, son Image et son Public. Paris: Presses Universitaires de France. MOSCOVICI, S. (1978). A Representação Social da Psicanálise. Rio de Janeiro: Zahar. MOSCOVICI, S. (1984). The Phenomenon of Social Representations. In:Farr, R.; Moscovici,S. (des) Social Representations. Londres: Cambridge University Press. SÁ, C. Pereira. (1996). Núcleo Central das Representações Sociais. Petrópolis: Vozes. SÁ, C. Pereira; CALDAS, D. L.(2004). A representação social do doente mental entre familiares de pacientes de dois modelos distintos de assistência à saúde mental. In: TURA, L. R. & MOREIRA A. S. P. (Org.) Saúde e Representações Sociais. João Pessoa: Editora Universitária UFPB. VERGES, P. (1993a). L évocation de l argent une méthode pour la définition du noyau central d une représentation. Bulletin de Psychologie, Tome XLV, Nº405, p VERGES, P.(1993b). Suporte Informático para analisar o sistema central e periférico de uma representação, CNRS, Aix-en Provence. VERGES, P. EVOC: Ensemble de Programmes Permettant L Analyse Des Évocations. EVOC Manuel. Version Octobre Aix-en-Provence: LAMES. [9]

10 ANEXO I Gráfico n.º1 - Representação da árvore máxima de similitude das evocações do grupo total. Gráfico nº2 - Representação da árvore máxima de similitude das evocações no sexo masculino. [10]

11 Gráfico nº3 - Representação da árvore máxima de similitude das evocações no sexo feminino. [11]