AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS ERITROCITOSES

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1 1 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS ERITROCITOSES Paulo César Ciarlini Doutor em Clínica Veterinária pela Universidade Estadual Paulista Professor Adjunto de Laboratório Clínico Veterinário UNESP Araçatuba Contato: Rua Clóvis Pestana, 793 CEP: Araçatuba, SP Tel.:

2 2 2. Avaliação laboratorial das eritrocitoses Considerações fisiopatológicas sobre as eritrocitoses. Em vez de eritrocitose ou eritrocitemia, muito freqüentemente o termo policitemia tem sido erroneamente empregado com significado de aumento do número de eritrócitos circulantes. A policitemia é uma palavra de origem grega [poly- +G. Kytos, célula + haima, sangue] que significa aumento do número de vários tipos de células no sangue. O uso do termo policitemia deve ser restrito aos casos de eritrocitose primária verdadeira (policitemia vera) na qual também se verifica um aumento do número de leucócitos e plaquetas na circulação. De acordo com sua patogenia, as eritrocitoses são classificadas como relativas, se causadas por hemoconcentração (ex: vômitos, diarréias), ou como absolutas se devido a um aumento na produção de eritrócitos (ex: doenças cardio-pulmonares, neoplasias renais). As eritrocitoses absolutas causadas por aumento da produção de eritropoetina são classificadas como secundárias e a causada por uma proliferação eritróide autônoma (sem aumento de eritropoetina) é classificada como primária ou verdadeira (policitemia vera). As pseudo-policitemias (eritrocitoses relativas) causadas por desidratação são as formas mais comuns em animais. Em algumas espécies, o baço armazena grandes quantidades de eritrócitos. Sob a ação da epinefrina, o baço se contrai, promovendo uma eritrocitose devido a liberação de um grande número de eritrócitos para a circulação. Os cavalos, particularmente os de sangue quente, possuem maior quantidade de musculatura lisa no baço, o que torna a eritrocitose por excitação (medo ou esforço muscular vigoroso) mais comum e evidente nesta espécie. As doenças cardíacas e pulmonares crônicas, além das hemoglobinopatias (metahemiglobinopatias) são importantes causas de eritrocitose absoluta devido à má oxigenação que promove um aumento da produção de eritropoetina renal. O ar rarefeito em oxigênio em regiões de grande altitude induz uma maior liberação de eritropoetina e uma conseqüente eritrocitose. Animais com boa oxigenação desenvolvem eritrocitose em casos de doenças renais que aumentam de forma inapropriada a produção de eritropoetina. Fibrossarcomas extra-renais, nasais e pulmonares também causam eritrocitose por maior produção de eritropoetina. A policitemia vera é uma doença mieloproliferativa rara, não associada à hipóxia e aumento de eritropoetina, descrita em cães, gatos e bovinos. A leucocitose e a

3 3 trombocitose comumente observada na policitemia humana, nem sempre ocorre em animais. Na eritrocitose o VG pode alcançar 0,90 l/l, gerando uma hiperviscosidade que prejudica a circulação sangüínea, impede a boa oxigenação dos tecidos e propicia a formação de trombos. Devido a eritrocitose desenvolver-se de maneira gradual, os animais acometidos não exibem sinais clínicos até que os valores de eritrócitos circulantes alcancem valores críticos. Por esta razão, na maioria das vezes, a eritrocitose é diagnosticada de forma casual a partir de exames laboratoriais de rotina Quando suspeitar de uma eritrocitose? Os principais achados clínicos das eritrocitoses são resultantes da hiperviscosidade do sangue e alguns outros estão associados a causas específicas. Hiperemia (mucosas vermelho-brilhantes) com ou sem cianose. Letargia e relutância para andar. Convulsão. Espirro paroxístico. Epistaxe bilateral. Desidratação (Diarréias e vômitos). Esplenomegalia (Policitemia vera). Subdesenvolvimento e murmúrio holossistólico em filhotes (Tetralogia de Fallot). Sons respiratórios ásperos, tosse e dispnéia (Doenças respiratórias). Hematúria que não responde a terapia com antibiótico (Tumores renais). Vários sintomas das eritrocitoses são inespecíficos e apenas são detectados em casos graves. A investigação laboratorial é fundamental para a confirmação das eritrocitoses mais discretas e ou em sua fase inicial, assim como para identificação de sua causa Investigando laboratorialmente uma suspeita de eritrocitose O diagnóstico precoce da eritrocitose evita que a hiperviscosidade do sangue cause no paciente sérios problemas circulatórios, como a má oxigenação dos tecidos e formação de trombos, que podem levá-lo à óbito. São várias as causas de eritrocitoses

4 (Tab.1). Para diferenciá-las, o clínico deve investigar os achados clínico-laboratoriais e às vezes a resposta do paciente a alguns tratamentos. 4 Tabela 1 Classificação das eritrocitoses e suas principais causas em animais domésticos. Relativa Desidratação: Diarréia profusa Vômito intenso Sudorese intensa Hiperventilação devido à hipertermia Baixa ingestão de líquidos Contração esplênica ERITROCITOSE Absoluta Primária (produção de eritropoetina normal): Policitemia vera Secundária (produção de eritropoetina alta): Associada a hipoxemia: Pneumopatia crônica Insuficiência cardíaca crônica Altitudes elevadas (> 2000 metros) Hemoglobinopatias Não associada a hipoxemia: Tumores renais Hidronefrose Nefropatia policística Hiperadrenocorticismo Feocromocitoma Fibrossarcoma nasal e pulmonar Meu paciente sofre de eritrocitose? Confirmar a suspeita de eritrocitose: primeiro passo A determinação do VG é suficiente para se confirmar uma eritrocitose e estimar seu grau, não sendo necessário aumentar os custo do exame determinando-se a concentração de eritrócitos e de hemoglobina no sangue. No momento da colheita da amostra de sangue alguns cuidados devem ser tomados para se evitar falsos valores de VG: Manter o animal em repouso e sem excitação a fim de não estimular uma contração esplênica. Evitar garrotear por muito tempo o vaso a ser puncionado. Suspender tratamentos com andrógenos e fluidos. Confirma-se a eritrocitose quando o valor de VG é superior a 0,60 l/l.

5 Qual o tipo de eritrocitose de meu paciente? Diferenciar a eritrocitose relativa da absoluta: segundo passo Para realizar o diagnóstico diferencial das eritrocitoses, o clínico inicialmente deve confirmar ou excluir uma possível hemoconcentração por desidratação ou contração esplênica do paciente. Na eritrocitose relativa por desidratação, normalmente verifica-se uma hemoconcentração proporcional à elevação da proteína total plasmática (PPT), exceto quando ocorre uma condição concomitante de perda de proteína. Já a eritrocitose relativa por contração esplênica é temporária (poucas horas) e os valores de PPT não se elevam significativamente. O clínico, diante de uma eritrocitose com PPT normal que persiste por mais de algumas horas ou após uma adequada hidratação, pode excluir de seu diagnóstico a contração esplênica e concluir por uma eritrocitose absoluta. A taxa de VG no caso de eritrocitose relativa geralmente não ultrapassa 0,60 l/l Se não há hemoconcentração, qual a causa da eritrocitose? Diferenciando as causas de eritrocitoses absolutas: terceiro passo Diante de valores de VG maiores que 0,60 l/l e uma vez descartada a existência de hemoconcentração, o clínico necessita realizar uma gasometria sangüínea do paciente a fim de se fazer o diagnóstico diferencial das eritrocitoses absolutas. A baixa concentração de oxigênio (Po 2 < 80 mm Hg) no sangue (hipoxemia) indica que a causa da eritrocitose está relacionada com doenças cardio-pulmonares. Para identificação da causa cardiopulmonar de hipoxemia, torna-se necessário complementar a investigação laboratorial com outros exames (clínico, radiográfico e ultra-sonográficos). O clínico deve ter em mente que a eritrocitose absoluta por hipoxemia ocorre também em animais obesos e mantidos em regiões com altitude superiore a 2000 metros acima do nível do mar. Para realizar o diagnóstico diferencial das causas de eritrocitose sem hemoconcentração e hipoxemia, o clínico necessita direcionar primeiro sua investigação no sentido de identificar tumores e cistos renais. Caso os exames radiográficos e ultrasonográficos dos rins não detectem anormalidades, o clínico deve investigar hiperadrenocorticismo ou neoplasias extra-renais como o fibrossarcoma nasal e pulmonar. A determinação de eritropoetina no sangue ou urina é recomendada nos casos de pacientes portadores de eritrocitose sem hemoconcentração, sem hipoxemia e que não apresentem sinais de nefropatias. Entretanto, a determinação dos níveis de eritropoetina animal é um exame de alto custo e realizado apenas em alguns centros de pesquisa. Na policitemia vera os níveis de eritropoetina costumam ser normais ou baixos e o VG geralmente maior que 0,70 l/l. Nos demais casos de eritrocitose absoluta sem hipoxemia,

6 as taxas de eritropoetina são inadequadamente elevadas e o VG não é geralmente superior a 0,70 l/l. 6

7 Roteiro laboratorial racional para o diagnóstico das eritocitoses. ERITROCITOSE? Volume Globular? N Normal Eritrocitose mascarada por hidratação < 0,60 l/l Eritrocitose relativa a PPT? > 0,60 l/l PPT Normal Eritrocitose absoluta b N Po 2 arterial? Contração esplênica Desidratação > 80 mm Hg Doença não cardio-pulmonar < 80 mm Hg Doença cardio-pulmonar Metahemiglobinopatias C Imagem US / UE renal? Alterada N Rim policístico d Neoplasia renal d Eritropoetina? Neoplasia extra-renal d Hiperadrenocorticismo d Hipertiroidismo d N Policitemia vera e N: valor normal; : diminuição; : elevação; PPT: proteína plasmática total; Po 2: pressão parcial de oxigênio; >: maior que; <: menor que; US/UE: ultra-sonografia / urografia excretora; a: responde à fluidoterapia; b: não responde à fluidoterapia; c: Animal apresenta sangue escuro e mucosa cianótica; d: volume globular geralmente entre 0,60 0,70 l/l; e: volume globular geralmente superior a 0,70 l/l.

8 Saiba mais sobre avaliação laboratorial das eritrocitoses. BUSH, B.M. Haematology. Red blood cells. In: Interpretation of laboratory results for small animal clinicans, Blackwell scientific publications, London, 1994, p CAMPBELL, K.L. Diagnosis and management of polycytemia in dog. Compend. Cont. Educ. v.12, p , JAIN, N.C. Evaluation of anemias and polycytemias. In: Essentials of veterinary hematology. Philadelphia, Lea & Febiger, p KERR. M.G. Glóbulos vermelhos (eritrócitos/hemácias). In: Exames laboratoriais em medicina veterinária. Bioquímica clínica e hematologia. 2. ed. ROCA, São Paulo p NELSON, R.W.; COUTO, C.G. Eritrocitose. In: Medicina interna de pequenos animais. 2. ed. Guanabara Koogan, Cap. 86. p THRALL, M.A. et al. Classificação e Diagnóstico de Policitemia. In:.Hematologia e Bioquímica Clínica Veterinária. São Paulo, Roca, p TURNWALD, G.H. Small animal clinical diagnosis by laboratory methods. 2 ed. Philadelphia, W.B. Saunders, p WATSON, A.D.J. Erythrocytosis and polycytemia. In: FELDMAN, B.F.; ZINKL, J.G.; JAIN, N. C. Schalm's Veterinary Hematology. 5. ed. Philadelphia, Lippincott, cap.38, p