Entrevista. Alberto Consolaro

Transcrição

1 Entrevista Certa vez, num artigo sobre educação, li algo sobre ser professor que realmente me comoveu. Dizia: Ser professor é poder aplicar o amor na sua mais expressiva manifestação de sublimidade. É fazer brilhar no íntimo de cada aluno, a chama sagrada que o criador ali depositou. Ser professor é muito mais do que passar teorias e conceitos. É edificar pelo próprio exemplo. Na verdade, hoje poucos possuem esse perfil, principalmente porque, no momento atual, ser professor, para alguns, significaria apenas a garantia de emprego, de salários e de um invejável status para interesses particulares. Pois bem, correndo contra essa correnteza, ou seja, dentre aqueles poucos idealistas e educadores na acepção da palavra, menciono, sem dúvidas, o nome do Professor Dr. Alberto Consolaro. Aluno da Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba-UNESP, na década de 80, o então acadêmico Consolaro já se diferenciava pela sua aplicação e dedicação aos estudos. Eram notáveis sua inteligência e raciocínio, na verdade, causavam inveja. Com esses sinais, ele abscedeu, e drenou toda sua vitalidade e conhecimentos. Como meteorito, venceu todos os obstáculos com grande competência, atingindo hoje o apogeu de sua profissão. Contrariando o seu próprio pensamento a respeito, descrito em seu livro O Ser Professor, acredito sinceramente que divinamente foi enviado com o dom de ser professor, pois sua maneira de ser vai muito além do trabalho incansável que desenvolve, dos treinamentos e ensaios didáticos. Professor Consolaro, você nasceu e cresceu Professor. Considerado um dos ícones da Odontologia Biológica, o Prof. Consolaro consegue transmitir conceitos básicos com uma simplicidade ímpar, respondendo as questões sempre com leveza de entendimento e embasamento científico. Falar do Prof. Alberto Consolaro é prazeroso e nos conduz a um sentimento de extrema felicidade e satisfação, pois ele vem cumprindo fielmente sua missão com o seu Criador, nosso Deus onipotente. Cumprindo sim, a nobre missão de ensinar, educar, como ele próprio diz, ensinar o aluno a pensar, ensiná-lo a conhecer-se e prepará-lo para as intempéries da vida cotidiana. Obrigado Prof. Alberto Consolaro pelas suas contribuições e por sua produtividade científica, honrando assim nossa profissão. Com certeza, também estamos representando a gratidão de todos aqueles que usufruem seus ensinamentos, sempre dirigidos em prol de uma odontologia mais científica e principalmente mais humana. Na seqüência, mais um momento de sublimidade, a oportunidade de poder devorar seus conhecimentos, por meio de suas sábias palavras aos questionamentos elaborados, produzindo respostas consistentes e convincentes, calcadas em fundamentos biológicos. Por isso e tudo mais, Prof. Dr. Alberto Consolaro, a ciência lhe agradece. Prof. Dr. Pedro Felício Estrada Bernabé 1) As endocrinopatias influenciam na reabsorção dentária durante o tratamento ortodôntico? Guilherme dos Reis Pereira Janson Não. A superfície da raiz dentária está revestida por cementoblastos e também ocupada por fibras colágenas periodontais perpendicularmente inseridas no cemento. As células funcionam e executam tarefas apenas quando mediadores químicos passam ordens ou mensagens; as células não trabalham espontaneamente, apenas sob ordens. Os cementoblastos não têm receptores para os hormônios que aceleram ou diminuem o processo contínuo da remodelação óssea como o paratormônio e a calcitonina, respectivamente. Os hormônios são mensagens químicas para as células executarem suas funções As células ósseas respondem a estes hormônios porque possuem receptores na membrana celular, verdadeiros ouvidos bioquímicos. Pode- Alberto Consolaro se dizer que os cementoblastos são surdos para os mediadores da reabsorção óssea e assim atuam como Guardiões da Integridade da Raiz. Quando alguma reabsorção for detectada apenas uma pergunta deve ser feita: Quem matou os cementoblastos? A causa que lesou estas células é local, pois fatores sistêmicos são ignorados pelos cementoblastos e se eles não desocupam a superfície radicular não é possível reabsorvê-la. Em 2002, duas teses de doutorados que orientamos procuraram evidenciar a falta de fundamentação em considerar as endocrinopatias como causa de reabsorções dentárias. Na tese de FRANSCISCHONE analisamos criteriosamente os dentes e maxilares de 81 pacientes endocrinopatas, incluindo-se pacientes com hiper e hipoparatireoidismo, hiper e hipotireoidismo, diabetes 1 e 2, síndrome dos ovários policísticos, mulheres na fase do climatério e também mulheres ingerindo contraceptivos por longos períodos. Em nenhum destes pacientes observou-se reabsorções dentárias generalizadas R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 3, p. 7-16, maio/jun

2 ou significantes. Quando estes pacientes apresentavam lesões periapicais crônicas, freqüentemente relacionadas com reabsorções apicais, estas eram pequenas e até questionáveis quando comparadas com pacientes não endocrinopatas. Não havia, portanto, nem intensificação de um processo reabsortivo preexistente. Os pacientes com hiperparatireoidismo apresentavam alterações severas no trabeculado inclusive com perda completa da lâmina dura, mas os dentes estavam íntegros. Na tese de FURQUIM foram examinados 210 pacientes sendo 70 sem tratamento ortodôntico, 70 com tratamento ortodôntico sem reabsorção dentária e 70 com tratamento ortodôntico com reabsorção dentária. Foram feitos todos os exames endocrinológicos e sistêmicos necessários, analisando-se todos os dentes e maxilares. Os três grupos eram iguais do ponto de vista endocrinológico e surpreendentemente a única variável que mudava era a forma da raiz e da crista óssea alveolar. No terceiro grupo, predominavam raízes triangulares e cristas ósseas retangulares, enquanto no segundo grupo predominavam raízes rombóides e retangulares com cristas triangulares. A forma da raiz e da crista óssea alveolar determina como a força será distribuída e o grau de deflexão óssea, influenciando na freqüência e na gravidade da reabsorção dentária durante o tratamento ortodôntico, como explicaremos mais detalhadamente na resposta da terceira pergunta. Em suma, endocrinopatias não provocam reabsorções dentárias e a maior ou menor freqüência de reabsorção dentária em Ortodontia está associada a fatores locais, especialmente à forma de raiz e da crista óssea alveolar e não a fatores sistêmicos. 2) A teoria das 10 horas sobre a movimentação dentária induzida de Andrews, está compro- vada? Guilherme dos Reis Pereira Janson Em 1996, orientamos a tese de doutoramento de CUOGHI na qual acompanhamos a movimentação dentária induzida nas primeiras 25 horas, em macacos. A força contínua dissipante atingia a máxima movimentação dentária depois de 10 horas de sua aplicação e permanecia no mesmo patamar após 15 e 20 horas. Após 10 horas de movimentação dentária induzida removia-se a força e reaplicava-se a mesma após 5 horas de repouso. Observava-se uma acentuada redução da área de pressão. A reaplicação desta força após 10 horas implicava em retomar todo o processo no nível inicial anterior. Pôdese concluir que as forças contínuas dissipantes devem ser empregadas de forma contínua ao longo dos dias. Nos primeiros momentos, a interrupção em horas da aplicação da força contínua dissipante não favorece a eficiência da movimentação dentária induzida. Estes resultados foram atribuídos à compressão do ligamento periodontal e da matriz extracelular, bem como à deflexão óssea, pois não havia clastos reabsorvendo o osso alveolar nestes períodos, quando examinados microscopicamente. Do ponto de vista experimental, confirmou-se a teoria das 10 horas de ANDREWS. 3) Qual sua opinião sobre a reabsorção radicular em Ortodontia? Você acha suficiente o atual método radiográfico de prevenção adotado para a identificação da susceptibilidade individual em tempo hábil? Leopoldino Capelozza Filho Os termos susceptibilidade ou predisposição individual podem sugerir que há algum fator genético e ou hereditário favorecedor da instalação da reabsorção em alguns pacientes, o que na realidade não ocorre. Todos os trabalhos que pro- curaram estabelecer esta susceptibilidade ou predisposição genética e hereditária não conseguiram ou apresentam falhas metodológicas graves. A maior ou menor predisposição ou susceptibilidade relaciona-se a fatores locais realmente individuais como a forma da raiz e da crista óssea alveolar. Classificamos as raízes quanto a sua forma geométrica em romboidal, triangular e retangular. A raiz triangular concentra a força na região apical, que neste caso, apresenta a estrutura apical mais delicada ainda, possibilitando que as lesões na camada cementoblástica ocorram com maior freqüência e gravidade. A camada cementoblástica possui a função de protetora da integridade radicular. Na raiz retangular, a força dissipa-se melhor no dente, no ligamento periodontal e na estrutura óssea vizinha, possibilitando menor chance de reabsorção dentária. A delicadeza da estrutura apical e a sua forma mais afilada determinam reabsorções menores implicando em redução do comprimento dentário, mais comumente denominado de arredondamento apical. Por isto, ápices afilados em forma de pipeta ou de garrafa e dentes com dilaceração apical apresentam maior chance de reabsorção. A chance de lesar a camada cementoblástica apical é maior. Da mesma forma, ocorre com a raiz curta que apresenta maior freqüência de reabsorção dentária, pois a coroa representa um braço de alavanca maior e implicará em uma força mais intensa nos tecidos apicais quando aplicados movimentos de inclinação. Nas cristas ósseas alveolares triangulares a deflexão óssea é maior e a força dissipa-se mais uniformemente, diminuindo a chance de lesar os tecidos periodontais e especialmente a camada odontoblástica. Na movimentação de dentes com cristas ósseas retangulares a dissipação das forças será menor, pois a 8 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 3, p. 7-16, maio/jun. 2002

3 deflexão óssea apresenta-se diminuída. As cristas ósseas alveolares rombóides dissipam estas forças de forma intermediária. As implicações clínicas da forma da raiz e da crista óssea alveolar foram evidenciadas na tese de doutoramento de FURQUIM em As reabsorções dentárias são diagnosticadas radiograficamente, mas em películas periapicais, pois nas radiografias panorâmicas a identificação precisa não é possível, a não ser em casos avançados. O período ideal para avaliar preventivamente o grau de reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico varia entre os 6 e 9 primeiros meses. Se após este período as reabsorções forem pequenas, o risco maior já passou. Quando uma reabsorção radicular em Ortodontia aparece na radiografia periapical, do ponto de vista estrutural, apresenta-se muito mais avançada e não há mais como compensar a perda tecidual, pois a remoção da força cessa o processo no estágio em que se encontra. O uso endodôntico do hidróxido de cálcio para os casos de reabsorção radicular em Ortodontia nada resolve, independentemente do seu estágio de comprometimento estrutural. A radiografia periapical tem sido de grande utilidade e ainda constitui o método mais freqüente e disponível para diagnosticar-se as reabsorções radiculares, mas possuímos novas perspectivas e expectativas. Em 2001 concluímos o trabalho de HIDALGO, uma tese de doutoramento, em que a FAPESP financiou a detecção de proteínas dentinárias específicas e as reações do sistema imunológico frente a elas, como ocorre quando da exposição da dentina em áreas de reabsorção. Neste trabalho, vislumbramos a perspectiva de criarmos um kit de diagnóstico para detectarmos estas reações do sistema imunológico. Quando um paciente for submetido ao tratamento ortodôntico, após 2 Ao formular suas perguntas o professor Omar Gabriel da Silva Filho, enviou o seguinte comentário É gratificante para um clínico, que executa o ofício, ter a oportunidade de lana 3 semanas, ou mesmo antes, será possível diagnosticar e ou quantificar um processo reabsortivo dentário em andamento ou não. Este kit poderá ser usado por um laboratório ou mesmo pelo ortodontista em sua clínica: esta é nossa perspectiva de trabalho e este produto está sendo desenvolvido a partir do patenteamento via FAPESP. 4) Existe alguma forma eficiente de prever e ou prognosticar o risco ou a quantidade de reabsorções radiculares antes dos primeiros 6 a 9 meses de tratamento? Como elucidar o tiro no escuro da susceptibilidade individual? Conselho Editorial Revista Dental Press Sim, é possível prever reabsorções dentárias em Ortodontia, mas quatro aspectos devem ser sempre levados em consideração: a ) Na população ocidental, 7 a 10% das pessoas sem qualquer tipo de tratamento ortodôntico tem reabsorção radicular. Se estas reabsorções não forem diagnosticadas em radiografias periapicais antes do tratamento ortodôntico ser aplicado, durante a movimentação elas serão exacerbadas e a culpa recairá sobre a Ortodontia pela falta de diagnóstico prévio. Coincidentemente, apenas 10% das reabsorções dentárias em Ortodontia são consideradas severas; b) A radiografia para o planejamento de casos ortodônticos e para prognosticar reabsorções dentárias deve ser com películas periapicais e não panorâmicas; c) Dentes traumatizados devem ser considerados mais predispostos a apresentarem reabsorções radiculares durante o tratamento dentário. Este dado indica que devemos valorizar muito uma anamnese minuciosa para recuperarmos o máximo de informações sobre os dentes do paciente. Muitos pacientes não lembram de relatar os traumatismos dentários, precisamos resgatar com perguntas e abordagens pertinentes com esta finalidade; d) Não há causas sistêmicas ou medicamentosas para as reabsorções dentárias durante o tratamento ortodôntico, como se citava antigamente os contraceptivos; e) O principal fator na previsibilidade de reabsorções dentárias é a forma da raiz e da crista óssea alveolar, mensuráveis apenas em radiografias periapicais. Raízes triangulares e ou com ápices afilados em forma de pipeta, garrafa ou com dilaceração, tendem apresentar reabsorções maiores e precoces, bem como dentes com raízes curtas. Quando as cristas ósseas são retangulares também aumenta a possibilidade de reabsorções radiculares, pois apresenta menor deflexão óssea e as forças se concentram mais no ligamento periodontal. Se o Ortodontista levar estes fatores em consideração terá menos problemas com as reabsorções dentárias, pois elas serão menos freqüentes, menos severas, além de previsíveis. Neste ano de 2002 iniciamos um projeto como parte de doutoramento de MARTINS-ORTIZ no qual procuraremos desenvolver um Índice de Risco para Reabsorções Dentárias em Ortodontia e será aplicado a partir da avaliação destes fatores por um programa no computador que será alimentado com imagens das radiografias, das fotografias e dos modelos do paciente. Assim a partir de um número estipulado avalia-se, em uma tabela previamente estabelecida, o grau de risco da movimentação dentária para aquele paciente. Isto dará previsibilidade e segurança para o Ortodontista e o paciente entenderá melhor a relação custo biológico/benefício funcional e estético. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 3, p. 7-16, maio/jun

4 çar questões cotidianas a quem lida com a fundamentação da teoria. Aproveito a oportunidade para parabenizá-lo pela contribuição dada a nossa especialidade. 5) Quais os prováveis fatores etiológicos da anquilose alveolodentária espontânea de molares decíduos relacionados ao ligamento periodontal? Omar Gabriel da Silva Filho. Em nosso laboratório pudemos detectar, durante a tese de mestrado e doutorado de LOURENÇO, que os cementoblastos e os restos epiteliais de Malassez entram em apoptose uma vez completa a formação do dente decíduo e isto ocorre também com as demais células do ligamento periodontal. Esta morte fisiológica das células do ligamento periodontal explica o destino dos tecidos moles dos dentes decíduos após a sua rizólise. Sem os cementoblastos e os restos epiteliais de Malassez, a raiz dos dentes decíduos fica exposta à ação dos clastos e à aproximação da estrutura óssea seguida de interação contínua com o cemento e dentina. Estará assim caracterizada a anquilose alveolodentária do dente decíduo. Isto ressalta o papel protetor dos cementoblastos para com a integridade da raiz, bem como o papel dos restos epiteliais de Malassez na manutenção do espaço periodontal para deixar o osso longe do dente pela liberação de EGF ou fator de crescimento epitelial, um mediador indutor da reabsorção óssea local. O principal fator etiológico da anquilose alveolodentária decídua constitui-se no tempo excessivo do dente decíduo no arco dentário. Todo processo de odontogênese, erupção, rizólise e exfoliação do dente decíduo tem um timing, ou seja um tempo e seqüência de ocorrência. Nestes casos de anquilose alveolodentária decídua houve uma quebra neste timing, especialmente no tempo de exfoliação. Houve o desaparecimento dos tecidos periodontais, o descobrimento das raízes por parte dos cementoblastos que entraram em apoptose, mas não houve a devida estimulação dos clastos no processo de reabsorção ou rizólise por parte de mediadores químicos. Em sua maioria, estes mediadores estão no folículo pericoronário do dente permanente sucessor. Esta falta de mediadores ocorre com freqüência quando há anodontia parcial dos pré-molares. Com a rizólise lenta, as raízes decíduas desprotegidas em decorrência da apoptose dos cementoblastos e do ligamento periodontal, juntamente com o desaparecimento dos restos epiteliais de Malassez. O osso alveolar aproxima-se e une-se ao dente decíduo. 6) Qual o mecanismo envolvido na reabsorção por substituição pós-anquilose provocada? Omar Gabriel da Silva Filho. O osso remodela-se a todo instante, um processo também conhecido como turnover ósseo. Na anquilose alveolodentária, a união do osso ao dente promove uma integração morfofuncional, as estruturas dentárias também integrarão este processo de remodelação constante, mas nos locais onde ocorre a reabsorção do cemento e da dentina será depositado tecido ósseo, daí o termo reabsorção dentária por substituição. Do ponto de vista radiográfico, o dente e o osso aparecem indistinguíveis nos seus limites. O fato de a anquilose alveolodentária ter sido provocada ou natural não muda em nada a natureza do processo. 7) Por que a anquilose provocada vem acompanhada de reabsorção por substituição, enquanto que na anquilose espontânea de molares decíduos não se observa este fenômeno? Omar Gabriel da Silva Filho. A anquilose alveolodentária provocada advém de traumatismos ou sobrecargas, transplantes e reimplantes e isto associa o processo à inflamação e também à recolocação dos dentes envolvidos em função novamente. Estes fatores promovem acúmulo local de mediadores relacionados à reabsorção óssea que nesta área será acelerada, acelerando também o processo de substituição de estruturas dentárias por estruturas ósseas. Além disto, com freqüência, estão associados ou próximos aos molares decíduos, os pré-molares e seus respectivos folículos pericoronários, ricas fontes de mediadores locais da reabsorção óssea, visto que são as estruturas essenciais da erupção dentária. Na anquilose alveolodentária espontânea não deve ter havido um traumatismo ou sobrecarga, mas sim a morte natural das células do ligamento periodontal, incluindo-se os cementoblastos. Não há um acúmulo significativo de mediadores da reabsorção no local e a remodelação óssea fica lenta naturalmente. Com freqüência nestes casos não há o permanente sucessor e seu respectivo folículo pericoronário, diminuindo mais ainda a chance de acúmulo de mediadores da reabsorção no local. Desta forma o processo da reabsorção dentária por substituição fica naturalmente lento, podendo levar décadas até a completa reabsorção da raiz dentária envolvida. A reabsorção existe, apenas em ritmo lento. Colocar este dente em oclusão ou sobre oclusão tende a acelerar o processo, pois promoverá lesão tecidual, inflamação e acúmulo local de mediadores da reabsorção óssea. 8) Qual a função específica dos restos epiteliais de Malassez? A presença desses resíduos epiteliais é imprescindível para o vigor do ligamento periodontal? Omar Gabriel da Silva Filho. Os termos restos e resíduos são 10 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 3, p. 7-16, maio/jun. 2002

5 injustos com estas ilhotas e cordões epiteliais que envolvem a raiz dentária como uma verdadeira cesta de basquetebol. Eles liberam produtos ou mediadores químicos que estimulam o osso vizinho à reabsorção quando se aproximam demasiadamente do dente. Entre estes produtos podemos destacar o papel do EGF ou fator de crescimento epidérmico ou epitelial. Sem estas estruturas ocorrerá a anquilose alvéolodentária, por isso podem ser denominados como Guardiões do Espaço Periodontal. A presença deste mediador, o EGF, nas áreas epiteliais invariavelmente promove reabsorção óssea; em nosso corpo, os epitélios nunca são vizinhos de estruturas ósseas. Experimentalmente se removermos o ligamento periodontal de uma faixa ao longo da raiz, nesta área haverá anquilose, mas se removermos o ligamento e no lugar colocarmos um epitélio de algum outro lugar, isto não ocorrerá. 9) O que você considera mais importante na reabsorção radicular frente à mecânica ortodôntica: a intensidade da força ou o intervalo entre a aplicação da força? Omar Gabriel da Silva Filho. As evidências em vários trabalhos revelam que o mais importante não é a intensidade ou tempo de aplicação da força, mas sim a distribuição da força ao longo da raiz dentária e da estrutura óssea vizinha. Um exemplo disto está na freqüência maior de reabsorção dentária em movimentos de inclinação quando comparada com a de movimentos de corpo, pois nestes últimos a distribuição não concentra demasiadamente forças em certos locais, como por exemplo, na região apical. No que tange a distribuição de forças, esta distribuição sofre forte influência da forma da raiz e da crista óssea alveolar, como discorremos em repostas anteriores. 10) Como clínico, constato susceptibilidade individual no custo biológico dentário (encurtamento radicular) durante a movimentação dentária induzida. Como poderíamos explicar o fenômeno da grande variabilidade individual, fundamentadonos na biologia molecular? Omar Gabriel da Silva Filho. Os termos susceptibilidade ou predisposição individual podem sugerir que há algum fator genético e ou hereditário favorecedor da instalação da reabsorção em alguns pacientes, o que na realidade não acontece. Todos os trabalhos que procuraram estabelecer esta relação genética e hereditária não conseguiram ou apresentaram falhas metodológicas graves que afetam a credibilidade do trabalho. A maior ou menor predisposição ou susceptibilidade está relacionada a fatores locais realmente individuais como a forma da raiz e da crista óssea alveolar. Na resposta à terceira pergunta explicamos detalhadamente esta variabilidade individual com base na morfologia da raiz dentária e da crista óssea alveolar, a partir de duas teses de doutorado, concluídas neste ano. A biologia molecular não explica de forma alguma esta variabilidade individual, mas sim confirma a sua relação com a morfologia radicular e da crista óssea alveolar. O desenvolvimento das estruturas sofre influências externas. Dificilmente, mesmo em lados diferentes do mesmo paciente, haverá igualdade estrutural radicular. O desenvolvimento da raiz está relacionado com regularidade da trajetória eruptiva, variação do trabeculado ósseo, obstáculos encontrados, tempo de entrada do dente em função e posição no arco dentário. Como exemplo, o terço apical tem sua formação após o posicionamento do dente em oclusão e ganha espaço às custas da estrutura óssea que o circunda; desta forma tende a ter uma morfologia apical muito variada e mais irregular. As outras partes da raiz dentária formam-se enquanto o dente vai subindo para encontrar o plano oclusal. Em suma, pode-se afirmar que a susceptibilidade, a predisposição ou a variabilidade individual está relacionada com a morfologia da raiz e da crista óssea alveolar. A informação genética para formar tais estruturas poderia gerar raízes padronizadas para ambos os lados, mas as influências externas ao desenvolvimento do dente modificam e individualizam cada uma das raízes. 11) Por que o auto-transplante do germe dentário é viável enquanto o mesmo não acontece quando o dente irrompeu e alcançou o plano oclusal? Omar Gabriel da Silva Filho. Os melhores resultados dos transplantes autógenos durante a fase de germe dentário estão relacionados a questões biológicas, mas principalmente técnicas. O germe tem uma ampla papila dentária que faz interface extensa com os tecidos do folículo dentário. Dificilmente, nestas condições, a papila dentária sofrerá restrição de irrigação e nutrição sangüínea, não comprometendo a continuidade da formação radicular. Ao colocar o germe no seu leito receptor, continuará o processo da odontogênese quase que naturalmente, pois não haverá necessidade de reparo e reconstrução periodontal, pois o periodonto ainda está por ser formado. O germe dentário vem para o leito receptor embrulhado ou envolvido por um tecido bem vascularizado, frouxo e ricamente celularizado denominado folículo ou saco dentário que se adapta facilmente ao novo tecido vizinho. Em transplantes de dentes completos ou com estruturas radiculares em fase avançada de formação, terá lugar a desorganização do ligamento periodontal e o rompimento dos vasos pulpares. No leitor receptor será necessária uma adaptação R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 3, p. 7-16, maio/jun

6 mínima necessária da forma da raiz à forma do novo alvéolo e a chance de contato direto raiz-osso aumenta; nestas áreas ocorrerão reabsorções radiculares. O reparo do ligamento periodontal deve contar com os remanescentes que vieram aderidos à raiz e aos que ficaram no leito receptor e nem sempre ele estão presentes, pois o alvéolo pode ter sido cirurgicamente delineado. A chance de morte dos cementoblastos e dos restos epiteliais de Malassez aumenta a possibilidade reabsorções dentárias e de anquilose alveolodentária. O rompimento dos vasos indicará a necessidade de tratamento endodôntico associado. Além destes inconvenientes citados, tem-se a carga oclusal a que será submetido o dente transplantado. 12) Como podemos explicar que a mecanoterapia ortodôntica estimule um processo de reabsorção radicular em um dente com traumatismo prévio? Omar Gabriel da Silva Filho. A proteção da raiz dentária frente à contínua remodelação óssea, evitando-se a reabsorção radicular, é oferecida pela camada de cementoblastos em função da ausência de receptores de superfície para os mediadores do turnover ósseo, como descrevemos na primeira pergunta. Nos dentes traumatizados há possibilidade de lesão nesta camada cementoblástica e parte de suas células, pode no reparo periodontal, ser substituída focalmente por osteoblastos vizinhos, pois o osso alveolar está a 250 micrometros da superfície dentária. Os osteoblastos na superfície radicular cumprem perfeitamente as funções de cementoblastos, mas continuam tendo receptores de superfície frente aos mediadores locais da reabsorção. Estes osteoblastos ficam na superfície por um tempo ainda não determinado ou previsto. Assim, nos dentes traumatizados pode-se afirmar que parte dos cementoblastos, em áreas focais, está constituída por osteoblastos ou cementoblastos-like. Quando ocorre a movimentação dentária induzida, os mediadores acumulados no ligamento periodontal podem ativar imediatamente estas células osteoblásticas com a função de gerenciar as células que promovem a reabsorção óssea; neste caso gerenciarão imediatamente a reabsorção radicular associada à movimentação ortodôntica. Por isso justifica-se afirmar: dentes traumatizados podem mais freqüentemente apresentar reabsorções radiculares quando movimentados ortodonticamente. Este fato não contra-indica a movimentação dentária em dentes traumatizados, apenas indica a necessidade de um planejamento e controle especial. 13) Como podemos colaborar para aumentar o sucesso no tratamento dos dentes avulsionados? Roberto Esberard A tomada de consciência da sociedade sobre a possibilidade de sucesso em casos de dentes avulsionados e reimplantados é essencial para reduzir o tempo decorrido entre a avulsão e a reimplantação, bem como a forma de armazenamento do dente avulsionado durante este período. Todas as especialidades deveriam colaborar na disseminação desta idéia: as associações de classe, os órgãos governamentais, as organizações não governamentais e as sociedades civis. Com certeza nossas crianças e adolescentes agradeceriam. Não raramente encontramos profissionais afirmando que reimplantes não tem sucesso! O sucesso decorre do tempo de reimplantação, da forma de armazenamento e do protocolo seguido pelo profissional após a reimplantação que deve incluir: antibioticoterapia por duas semanas, fixação semi-rígida, vacinação antitetânica, tratamento endodôntico depois de duas semanas e avaliação mensal até a volta à normalidade periodontal e funcional. Outra forma de colaborar para o aumento do sucesso está no incluir este assunto no conteúdo programático das várias disciplinas nos cursos de graduação. Parece incrível, mas há escolas onde não se ensina ou pratica os reimplantes dentários, um procedimento reconhecido e indicado de forma universal. Por fim, poderíamos publicar cada vez mais casos de dentes reimplantados que foram movimentados ortodonticamente, submetidos a procedimentos restauradores e estéticos e até incluídos no contexto de uma reabilitação bucal. Assim convenceríamos a todos sobre a viabilidade do procedimento, da sua importância social e pessoal no contexto da saúde bucal. Do ponto de vista biológico, o conhecimento sobre a reparação periodontal e os danos pulpares sofridos por dentes traumatizados, bem como a possibilidade de lesões na camada de cementoblastos e nos restos epiteliais de Malassez, reforça o pensamento de que o aprimoramento deve ser social e técnico para obter-se cada vez mais casos de sucesso nos reimplantes dentários. 14) Quais são os estudos mais recentes (novos avanços) que você considera importantes e quais dentre estes você acha que trouxeram uma nova visão para o tratamento das reabsorções dentárias? Que abordagem deve ser feita para se conseguir novos avanços no tratamento das reabsorções dentárias? Roberto Esberard. Nos casos de reabsorções dentárias relacionadas à movimentação ortodôntica o tratamento está diretamente relacionado à identificação e remoção da causa. Assim, ela cessará em uma semana e a superfície se regularizará entre 4 e 6 semanas. O tratamento endodôntico com ou sem utilização de hidróxido de 12 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 3, p. 7-16, maio/jun. 2002

7 cálcio não controla ou paralisa a reabsorção dentária induzida por movimentação ortodôntica, não se indicando esta conduta nem mesmo como tentativa; o tratamento nestes casos consiste na remoção da força aplicada. Há duas estratégias para as perspectivas de novas pesquisas quanto ao tratamento das reabsorções dentárias. A primeira, para casos de reimplantes, transplantes e traumatismos, a principal perspectiva está em produtos colocados no interior dos canais que impeçam a união dos clastos à superfície radicular externa. Esta união se faz a partir de uma proteína de membrana dos clastos denominada integrina alfavbeta3. Esta integrina une-se a osteoproteína e o clasto forma uma zona de selamento circundando o espaço entre a sua borda ativa e a superfície mineralizada, parecendo uma verdadeira ventosa aderida ao dente. A quebra desta união entre a proteína do osso e a integrina do clasto impediria a sua atividade reabsortiva e o processo não se iniciaria ou cessaria com a colocação deste produto no interior do canal. O uso deste produto propiciaria um tempo para a reconstrução tecidual do ligamento periodontal, da camada cementoblástica e dos restos de Malassez. Após um certo período de tempo e passado o efeito da droga, o dente estaria em condições de normalidade e a reabsorção dentária não ocorreria, ou teria cessado e reparado a superfície radicular. Este tempo de ação da droga também permitiria a ação antibacteriana dos mecanismos normais de defesa e dos antibióticos. As bactérias presentes no processo de reabsorção podem manter indefinidamente o processo, pela inflamação que provocam. A segunda estratégia está centrada na forma de atuação dos bifosfanatos nos casos de osteoporose e doenças ósseas esclerosan- do diz respeito à graduação das demais áreas do conhecimento humano; comparativamente a Odontologia está no mesmo nível das demais. Esta constatação não deve levar ao conformismo, mas indica que o problema não é específico da Odontologia Brasileira, mas da Sociedade Brasileira que não se organiza e não vota adequadamente em dirigentes que priorizem a formação educacional dos nossos jovens. O graduando inicia a universidade muito mais despreparado psicológica, cultural e socialmente do que tecnicamente. Um exemplo: todos sabem e utilizam tecnologias com base na informática, fibra óptica e laser, mas não praticam regras básicas de civilidade e educação como pontualidade, cortesia, seriedade, autocrítica, capacidade de análise crítica, capacidade de escolha, de decisão e de convívio social. Muitos dos nossos jovens, senão a maioria, acredita que o mundo existe para servi-los ou para fazê-los felizes. Não há uma prática generalizada de solidariedade, fraternidade e noção de nação. Na realidade deveria ser ensinado a eles que o mundo existe para ser construído e melhorado e que isto depende da ação de cada um de nós. Deveria-se ensinar aos jovens que praticando a Odontologia com princípios éticos estaremos contribuindo para um mundo melhor. Tudo isto deveria ser ensinado no colégio, preparando-o para a universidade. Quanto à graduação em Odontologia por si mesma, acredito que possa ser atualizada. Nos dias de hoje a informática permeia todas as áreas: as clínicas deveriam ser melhores equipadas, os laboratórios direcionados para experiências aplicadas, os serviços de informação e documentação, também conhecidos como bibliotecas, dinamizados para favorecer um acesso rápido ao conhecimento. Nos cursos de odontologia aintes. Ao serem ingeridos, os bifosfanatos incorporam-se na matriz mineralizada durante o processo de remodelação óssea. Quando os clastos reabsorvem o osso por jogarem ácidos e enzimas entre sua membrana e a superfície óssea formam as lacunas de Howship e desmontam a estrutura óssea, liberando bifosfanatos que em parte atuarão sobre os clastos, levando-os à morte por apoptose. Nestes casos, a remodelação óssea ficará mais lenta, o índice de reabsorção no paciente diminuirá e a osteoporose estará controlada. Imaginemos alguma substância com propriedade semelhante aos bifosfanatos administrada para nossas crianças e incorporada nos tecidos dentários mineralizados, como se faz com o flúor. Na fase adulta, os processos de reabsorção seriam bem menores e clinicamente insignificantes. Os clastos iniciariam a reabsorção radicular e cessariam, pois boa parte entraria em apoptose pela liberação desta substância na lacuna de Howship recém instalada. De concreto e imediatamente aplicável à clínica, os avanços ainda estão por vir, pois se utiliza ainda com sucesso quando oportunamente utilizado, o bom e velho hidróxido de cálcio para a maioria dos casos, especialmente nas reabsorções inflamatórias associadas a traumatismos, reimplantes, transplantes e lesões periapicais crônicas. 15) Como você vê o estudo da graduação em Odontologia no Brasil? Deve ser modificado, reduzido, ampliado...? Roberto Esberard. A Odontologia Brasileira representa a única área do conhecimento avaliada no provão com nota superior a média mínima. Isto permite considerar que temos escolas cujo ensino da graduação tem nível elevado; são várias escolas, pena que muitas deixem a desejar. Outro aspecto a ser considera- R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 3, p. 7-16, maio/jun

8 da se pratica algo parecido com os colégios: aulas magistrais, avaliações restritas a perguntas e respostas, bem como ao uso de sistemas de notas sem critérios prévios e definidos. Raras escolas possuem e praticam um projeto político pedagógico coerente com nossa realidade ou com os tempos atuais de avanço tecnológico. Nossas universidades, incluindo dirigentes e professores, não acompanharam o progresso dos últimos 20 anos e estamos praticando a mesma universidade da década de 70 e 80. Exemplos: ainda se anota aulas registradas com canetas, em vez de gravadas ou digitadas em notebook ; nas provas ainda se fecham os alunos em salas de aula como verdadeiros cárceres privados para tirar o acesso às informações como livros, periódicos e banco de dados; ainda se fornecem as jurássicas apostilas em vez de CD- ROM, etc. As modificações na Odontologia devem ser de abordagens do conhecimento e do conteúdo, atualizando métodos e critérios junto a uma mudança de mentalidade de todos. Para tudo isto se requer um espírito de grupo, discutindo-se com todos os participantes do processo quanto cada um pode dar, melhorar e empenhar-se; organizando o papel de cada um com hierarquização, no tempo e nas prioridades. Toda esta mobilização chama-se projeto político pedagógico dinâmico e aplicado. 16) O curso de Odontologia deve ser ampliado de 4 para 5 anos? Em caso positivo, por que? E o que deveria ser oferecido neste ano suplementar? Roberto Esberard A ampliação do tempo tradicional de duração de um curso pressupõe que as aulas e atividades estão iniciando-se antes do horário normal e terminando após o período estabelecido. E ainda, que o tempo de férias O mestrado e o doutorado devem ser valorizados como formadores de professores e pesquisadores. Pena que o mercado e a necessidade de marketing profissional não entendem assim e induzam nos profissionais liberais uma ansiedade em realizar estes cursos. O mestrado e o doutorado requerem tempo integral em sua dedicação, pois implicam na formação filosófica, nos caminhos do conhecimento humano, nas técnicas de pesquisa, no estilo de atuar, escrever, nas técnicas de ensinar e principalmente na geração de um novo conhecimento que vai gradativamente mudando a realidade do país. O mestrando e o doutorando devem conviver com seus professores e orientadores, absorvendo toda uma filosofia de ver o mundo, ensinar o outro e gerar o novo conhecimento pelas pesquisas. Se assim não for, não é pós-graduação no sentido exato de sua criação e instalação. O ápice da carreira de um profisestá se reduzindo e o período de feriados prolongados sendo eliminados. Não vejo esta realidade estabelecida em nosso meio. A tecnologia atual de ensino inclui: aulas em CD-ROM, programas de cálculos e estudos com simulações clínicas, acesso mais rápido à informação, programas de imagens para diagnóstico e prognóstico, maior disponibilidade de materiais pré-pontos para o uso no paciente, instrumentais mais apropriados em função do avanço de ligas e de design, equipamentos mais ágeis na realização de testes, e desenho ergonômico de nossos equipamentos e consultórios clínicos, pacientes mais conscientizados e colaboradores quanto a prevenção e cuidados. Com todos estes recursos anteriormente não disponíveis, os 4 anos de duração da graduação em Odontologia estão bem dimensionados. A retirada de alguns conteúdos, foi compensada pelo acréscimo de outros, mas houve a otimização do tempo por estes recursos de ensino e treinamento: estes aspectos levam-nos a esta conclusão. Uma preocupação que tenho: não devemos ampliar o curso de Odontologia no ímpeto de corrigirmos falhas na formação dos alunos herdadas do ensino médio, mas sim nos reunir como cidadãos, mobilizar e exigir um nível melhor para nossos colégios, bem como escolher conscientemente nossos dirigentes municipais, estaduais e federais. Alguns aspectos são mencionados para justificar o aumento do período de 4 para 5 anos, entre os quais pode-se citar um tempo maior do aluno na universidade, onerando-o ainda mais e ao mesmo tempo estabelecendo uma relação custo/ benefício/investimento/lucro maior por equipamento instalado na escola privada. Não freqüentemente também cita-se a imaturidade do aluno ao sair da faculdade após o quarto ano como justificativa para prolongar o curso. Caso isto ocorra, este aluno deve ter entrado imaturo na universidade ou ainda este aluno não foi sensível ou não submetido a um processo de amadurecimento intelectual na própria universidade: algo deve ter falhado no processo e este deve ser repensado e não alongado, pois isto apenas adiará o problema em um ano. 17) Como você vê a proliferação dos cursos de pós-graduação no Brasil, especialmente os chamados mestrados profissionalizantes e os inter-institucionais? Conselho Editorial Revista Dental Press 14 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 3, p. 7-16, maio/jun. 2002

9 sional clínico liberal corresponde à especialização. Após esta capacitação e este título, depois de transcorrido um certo período de tempo, deve-se realizar cursos de excelência, educação continuada, workshops, seminários e simpósios para atualizar-se constantemente. Ser especialista significa estar apto a resolver quase a totalidade das situações clínicas e isto não é pouco, requer muito trabalho e estudo. Submeter este profissional a um mestrado ou doutorado pode ser considerado um desvio de função. Para garantir uma imagem ou maior rendimento, criou-se mestrados e doutorados nos quais o profissional freqüenta, com atividades acadêmicas efetivas, apenas 2 a 5 dias por mês, que o compatibiliza com as suas atividades profissionais liberais. Apesar das aparências, não parece justo com estes colegas profissionais liberais, pois estão adquirindo algo não correspondente ao nome ou título que receberão: no meio acadêmico todos sabem quais são os verdadeiros cursos de pósgraduação e os mestrados-like e os doutorados-like. Por isso quando solicitado a opinar, recomendo: se for um clínico o profissional deve escolher e fazer um excelente curso de especialização na área em que deseja; se desejares ser professor e pesquisador selecione e realize um verdadeiro curso de mestrado e doutorado, não simulacros. 18) Alguns anos atrás, poucos profissionais se preocupavam com a parte biológica aplicada à Ortodontia. Nos dias atuais, na sua visão, como está biopatologia no ensino da Ortodontia no Brasil? Qual seria o conteúdo programático abordado num curso sobre Biopatologia aplicada à Ortodontia? Conselho Editorial Revista Dental Press. A Ortodontia Brasileira tem valorizado muito a Biopatologia aplicada para a compreensão do movimento dentário induzido e das reabsorções dentárias. Ultimamente, também há uma verdadeira descoberta dos princípios biológicos na Ortopedia dos Maxilares. A Biopatologia permite ao clínico compreender as variações encontradas no dia a dia e dá segurança para o tratamento: de pacientes adultos, de pacientes submetidos a medicação por outros problemas de saúde, de pacientes com alterações sistêmicas, de pacientes com outros problemas odontológicos como doença periodontal, traumatizados, etc. Um conteúdo programático em tópicos nem sempre reflete o todo do assunto, mas no contexto de um curso de especialização, com um carga de 16 horas teóricas, acredito que os temas a ser desenvolvidos seriam: Introdução à biologia celular; Princípios da biopatologia óssea e do reparo ósseo; Aspectos biopatológicos ortopédicos aplicados aos maxilares; Modificações celulares e teciduais durante a movimentação dentária induzida; Classificação, nomenclatura, mecanismos e causas das reabsorções dentárias; Aspectos diagnósticos, preventivos e terapêuticos das reabsorções dentárias; Miscelânea: dentes com rizogênese incompleta, erupção dentária e os caninos não irrompidos, biopatologia dos reimplantes e transplantes, etc. Ao analisarmos os tópicos mencionados, percebe-se que a Biopatologia insere o Ortodontista no contexto das novas descobertas da Medicina e da Odontologia; permitindo que ele compreenda a evolução da Ortodontia enquanto parte da ciência. A biologia oferece ao Ortodontista a possibilidade de entender as perspectivas no diagnóstico, prognóstico e tratamento das más oclusões e das reabsorções dentárias. Mesmo aqueles que nun- ca tiveram este conhecimento, quando se iniciam nele percebem de imediato o ganho real de qualidade na sua prática diária da Ortodontia. Esta vivência é muito gratificante ao término dos cursos ministrados para Ortodontistas em que tenho oportunidade de abordar o assunto. Tão gratificante quanto ver a descoberta por parte dos alunos, também é perceber a valorização dada pelos professores destes respectivos cursos que passam a permear esta visão biológica no dia a dia das clínicas em que seus alunos ganham experiência na Ortodontia. Deve ser por isso que muitas pessoas dividem os cursos de especialização e pós-graduação em Ortodontia no Brasil em dois grupos: os que oferecem conhecimento biopatológico aos seus alunos embasando-os na sua prática e evolução futura e os que apenas adestram tecnicamente seus alunos, sem preocupar-se em fazê-los entender porque as coisas acontecem e como acontecem nos tecidos, quando os maxilares e os dentes são modificados pela prática ortodôntica. 19) Qual a sua maior contribuição para a Odontologia Nacional? Pedro Felício Estrada Bernabé Ao longo de 24 anos de carreira universitária, minha maior contribuição foi fazer o clínico brasileiro acreditar ser possível dominar a biopatologia e, a partir dela, ganhar sua qualificação profissional com aplicabilidade prática direta. Isto resultou do meu sonho de ser professor para poder estimular as pessoas a crescerem para e ajudarem as demais; isto é fascinante! R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 3, p. 7-16, maio/jun

10 Guilherme Janson - Professor Associado da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de São Paulo. - Pós-Doutorado na Universidade de Toronto, Canadá. - Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da FUNBEO. - Professor dos Cursos de Especialização em Ortodontia da FOB, FUNBEO e APCD. - Professor dos Cursos de Extensão da Sociedade Paulista de Ortodontia. - Membro do Royal College of Dentists of Canada M.R.C.D.C. Leopoldino Capelozza Filho - Professor Assistente Doutor da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. - Responsável pelo Setor de Ortodontia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo, em Bauru-SP. Omar Gabriel da Silva Filho - Coordenador do Curso de Atualização em Ortodontia Preventiva e Interceptiva, promovido pela PROFIS (Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal). - Professor do Curso de Especialização em Ortodontia promovido pela PROFIS (Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal). - Ortodontista do Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais. Universidade de São Paulo, em Bauru. Pedro Felício Estrada Bernabé - Especialista em Endodontia. Especialista em Radiologia. - Doutorado em Diagnóstico - Oral pela Universidade de São Paulo, USP, São Paulo. - Livre Docente na Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, UNESP, São Paulo. - Diretor e Administrador da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Departamento de Clínica Infantil UNESP/Araçatuba. Roberto Miranda Esberard - Professor Titular em Endodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP. - Vice-Diretor da Faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP. - Coordenador do Curso de Especialização em Endodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP. - Professor do Curso de Pós-Graduação em Endodontia da FOA-UNESP. - Professor Visitante da University of Texas- Health Science Center at San Antonio, USA nos anos de 1994 e R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 3, p. 7-16, maio/jun. 2002