Protocolo Transfusional do Hospital São Vicente de Paulo (HSVP)

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2 Protocolo Transfusional do Hospital São Vicente de Paulo (HSVP) Módulo: Aférese Terapêutica 1 Edição, 2015 Comitê Transfusional 1

3 SUMÁRO 1. DESCRÇÃO E MODALDADES 1.1 Descrição 1.2 ndicação e contra - indicações 2. AFÉRESES TERAPÊUTCAS - Categorias de indicação 2.1 Tabela - ndicações de Plasmaféreses Terapêuticas 2.2 Tabela - ndicações de Citaféreses Tereapêuticas 2.3 Contra - indicações. 3 ORENTAÇÕES SOBRE O PROCEDMENTO 3.1 Orientações dade e Peso Condições Clínicas Situações de Urgência 3.2 Procedimento 3.3 Fluído de Reposição 3.4 Cuidados com o paciente 3.5 Complicações 4. ANEXOS 5. REFERÊNCAS BBLOGRÁFCAS 2

4 Aférese Terapêutica 1. DESCRÇÃO E MODALDADES 1.1 Descrição O processo de aférese consiste na remoção de sangue total de um paciente, seguida pela separação de componentes por centrifugação ou filtros específicos com a retenção do elemento desejado e retorno dos remanescentes ao organismo do pacienteacompanhado ou não de algum líquido de reposição. O procedimento deve ser realizado com o objetivo de remover uma substância ou componente sanguíneo presente em quantidade excessiva na circulação, através da retirada de plasma (plasmaférese não seletiva) ou elementos figurados do sangue, as chamadas citaféreses: leucócitos (leucocitoaférese), plaquetas (plaquetaférese) e eritrócitos (eritrocitoaférese). 1.2 ndicações e contra-indicações A indicação deve seguir os preceitos da medicina baseada em evidências, conforme determinado pela 3

5 Associação Americana de Banco de Sangue (AABB) e Sociedade Americana de Aférese (ASFA). As recomendações estão descritas abaixo, de acordo com índice de categorias de indicação e eficácia. 2. AFÉRESES TERAPÊUTCAS CATEGORAS DE NDCAÇÃO - (AABB/ASFA) 2010 ndicação aceitável como primeira linha, com eficácia comprovada por estudos controlados ou ensaios clínicos bem desenvolvidos. ndicação aceitável como tratamento de suporte. ndicação duvidosa, evidência insuficiente de eficácia, dados conflitantes ou sem relação - risco benefício. V Sem eficácia, somente em protocolos de pesquisa. 4

6 2.1 Tabela. ndicações de Plasmaféreses Terapêuticas Hematologia Púrpura Trombocitopênica Trombótica Hiperviscosidade (mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrom) ncompatibilidade ABO e transplante de medula óssea Doença hemolítica do recém-nascido Púrpura pós-transfusional Mieloma múltiplo ou insuficiência renal aguda nibidor de fator de coagulação Anemia aplástica ou aplasia pura da série vermelha Anemia Hemolítica Auto-imune (AHA) Doença da crioaglutinina Categoria () 5

7 Neurologia Síndrome de Guillain Barré Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica (CDP) Miastenia gravis Polineuropatia desmielinizante associada a gg/ga Distúrbio neuropsiquiátrico auto-imune pediátrico (PANDAS) Coréia de Sydenham Polineuropatia por gm (associada ou não a macroglobulinemia Waldenstrom) Esclerose Múltipla Síndrome miastênica de Lambert-Eaton Encefalite de Rasmussen Polineuropatia por Mieloma Múltiplo Categoria 6

8 Nefrologia/Endocrinologia Doença com anticorpo antimembrana basal glomerular (Sind Goodpasture) Glomerulonefrite rapidamente progressiva ANCA Positivo e diálise dependente e DAH Rejeição em transplante renal mediada por anticorpo Glomerulonefrite focal segmentar (recorrente) Síndrome hemolítico-urêmica (SHU) clássica Doença de Refsum (doença de depósito do ácido fitânico) Hipercolesterolemia familiar homozigótica e heterozigótica Desensibilização HLA e transplante renal ntoxicação exógena nsuficiência hepática aguda Glomerulonefrite rapidamente progressiva pauci imune/imunocomplexos Categoria V 7

9 Reumatologia/Doenças auto-imunes Crioglobulinemia Crioglobulinemia secundária a hepatite C Anemia hemolítica auto-imune Esclerose sistêmica progressiva ou esclerodermia Lúpus eritematoso severo Púrpura Trombocitopênica idiopática (PT) Síndrome antifosfolípe catastrófica Categoria V 8

10 2.1 Tabela. ndicações de Citaféreses Terapêuticas Patologia ou condição Procedimento Categoria clínica Leucocitose com Leucaférese síndrome de hiperviscosidade Trombocitose Trombocitaférese Síndromes falciformes Eritrocitaférese Malária ou Babebiose Eritrocitaférese Poliglobulia (primária/secundária) Eritrocitaférese V 2.3 Contra-indicações: - nstabilidade hemodinâmica não -responsiva a drogas vasoativas; - Sepse ou quadro infeccioso grave não controlado; - Alteração importante da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar. 9

11 3. ORENTAÇÕES SOBRE O PROCEDMENTO 3.1 Orientações dade e Peso Não há limite de idade para a inclusão dos pacientes para os procedimentos de aférese terapêutica. Desde que haja peso adequado, no mínimo 30Kg, para suportar o volume de circuito extracorpóreo. Os casos pediátricos com peso inferior a 30Kg deverão ser discutidos individualmente Condições Clínicas Sem febre ou infecção; Doenças do coração, desnutrição, alergia, etc. avaliar individualmente (relação risco-benefício) Situações de Urgência Todas as plasmaféreses de urgência deverão ser instituídas em até 24-36horas após diagnóstico clínico, sem 10

12 outras alternativas terapêuticas viáveis, em situações que ameaçam a vida do paciente. Principais indicações: Púrpura Trombocitopenica Trombótica (PTT) Síndrome Torácica Aguda na Doença Falciforme Trombocitose Hiperleucocitose Síndrome de Hiperviscosidade Malária Síndrome Antifosfolípede Miastenia gravis Síndrome de Guillain Barré 3.2 Procedimento 1. O médico assistente deverá solicitar via sistema informatizado para o seu paciente o procedimento de Aférese o Serviço de Hemoterapia. Mediante solicitação será realizado um parecer Hemoterápico: Parecer Hemoterápico: Um dos médicos hemoterapeutas da equipe do Serviço de Hemoterapia irá avaliar o paciente e determinará o número de procedimentos, a freqüência, o volume de troca ou de remoção e o fluido de reposição, pois 11

13 variam de acordo com a doença, a condição clínica do paciente e a resposta terapêutica. 2. O Hemoterapeuta avalia a indicação e a possibilidade de realização do procedimento de aférese. A decisão sobre a realização do procedimento deverá levar em conta: ndicação; Contra-indicações relativas ao procedimento; Avaliação do acesso venoso periférico: Quando este não estiver adequado ou se houver a necessidade de várias sessões, deverá ser providenciado um cateter central que permita a realização do procedimento. A responsabilidade pela implantação do cateter duplo lúmen não colabante (Shiley) será de responsabilidade do médico assistente. Antes da realização do primeiro procedimento de aférese, serão realizados os seguintes exames laboratoriais: tipagem sanguínea, hemograma completo, coagulograma (TTPA, TP e plaquetas), dosagem de sódio, potássio, cálcio e magnésio e, albumina. 12

14 Em todos os pacientes serão coletados amostras de sangue para armazenado na soroteca no Serviço de Hemoterapia, conforme termo de consentimento do paciente prévio ao procedimento. Conforme o quadro clínico do paciente, outros exames poderão ser solicitados pelo médico responsável pelo procedimento de aférese. Após a realização de cada procedimento, serão feitos controles laboratoriais conforme necessidade. 3. O Serviço de Hemoterapia irá orientar o paciente e seus familiares com relação ao procedimento, e após solicitará a assinatura do Termo de Consentimento para o paciente ou responsável (Anexo V). 3.3 Fluído de Reposição Nos casos de plasmaférese terapêutica, o líquido de reposição escolhido será a solução de albumina de 3 a 5% na maioria das patologias, reservando-se o uso de Plasma Fresco Congelado nos casos de Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) e nas coagulopatias. 13

15 A quantidade de produto utilizado na reposição será definida pelo médico que conduzirá o procedimento, conforme volemia processada e outros parâmetros de utilização do equipamento separador. Nos casos de leucaférese e trombocitaférese, o líquido de reposição será soro fisiológico 0,9%; nos casos de eritrocitaférese, a substituição será feita com concentrados de hemácias. 3.4 Cuidados com o paciente Os pacientes poderão ser submetidos aos procedimentos de aférese terapêutica em regime hospitalar ou ambulatorial, dependendo das condições clínicas, da doença de base e do nível de complexidade do procedimento em si. Durante a realização dos procedimentos, os seguintes cuidados devem ser tomados: O paciente não deverá estar em jejum, e também poderá se alimentar durante o procedimento, se assim o desejar; 14

16 O paciente deverá ser mantido em monitoramento do ritmo cardíaco; Os medicamentos parenterais, não deverão ser administrados durante e nas 4 horas que antecedem o procedimento, e sim, preferencialmente, logo após o término deste; Coleta de sangue para exames e, outras punções, não deverão ser realizadas nas veias antecubitais destes pacientes no período que estiver sendo submetido ao ciclo de procedimentos, pois deverão ser preservadas; O médico hemoterapeuta acompanhará o procedimento no local. Em regime hospitalar a primeira sessão ou conforme a gravidade do quadro clinico, deverá ser realizada,preferencialmente, na unidade de Terapia ntensiva ( CT ) e caso não tenha leito poderá ser realizado no CCE ou na Emergência. Em situações especiais da realização o d procedimento em paciente graves estáveis pelo uso de vasoativas, é de responsabilidade do médico assistente o manuseio destes medicamentos no momento do procedimento. 3.5 Complicações 15

17 As reações adversas associadas a aférese terapêutica geralmente são leves e rapidamente revertidas, usualmente não afetando a condição clínica no paciente. As complicações mais freqüentes são: Formação de hematoma por múltiplas punções, quando se utilizada acesso venoso periférico. Quando utilizada cateter central os efeitos adversos que poderão ocorrer incluem trombose, contaminação bacteriana, formação de fístulas arteriovenosa. Sinais e sintomas decorrentes da hipocalcemia, induzida pela solução anticoagulante utilizada: parestesia peroral, e/ou extremidades, calafrios, tremores, náuseas, vômitos, cólicas abdominais, cefaléia, hipotensão arterial, bradicardia, arritmia cardíada, tetania, sinais de Chvostek e Trousseau. Alterações hemodinâmicas: hipotensão arterial e hipovolemia podem estar associadas ao volume retido no circuito extracorpóreo, a um balanço hídrico inadequado ou ao uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA). Outras complicações: manifestações alérgicas; alterações eletrolíticas, como hipocalcemia; alterações hematológicas como trombocitopenia e anemia; risco de 16

18 transmissão de doenças infecciosas quando a reposição é feita com hemocomponentes; diminuição dos níveis séricos de drogas administradas anteriormente (principalmente aquelas que se ligam a albumina). 17

19 4. ANEXOS Anexo Solicitação de Procedimentos de Aférese Terapêutica (Requisição eletrônica). Requisição Eletrônica: 00 18

20 Anexo Solicitação de Procedimentos de Aférese Terapêutica (Requisição manual). 19

21 Anexo V Termo de Consentimento para Paciente ou Responsável SOCEDADE HOSPTALAR BENEFCENTE SÃO VCENTE DE PAULO Rua: Teixeira Soares, 808 Centro CEP: Passo Fundo/RS CGC/MF / nscrição Estadual: 091/ Responsável Técnica Dra. Cristiane da Silva Rodrigues de Araújo TERMO DE CONSENTMENTO LVRE NFORMADO Declaro ter recebido todas as informações a respeito do Procedimento de Aférese Terapêutica. Fui informado que aférese é um procedimento feito em uma máquina chamada separadora de células e o meu sangue será retirado e uma veia do meu braço ou acesso venoso central e irá para a máquina. Será centrifugado na máquina para realização do processo. O restante do sangue retornará para a minha veia, a duração é aproximadamente de duas horas e conforme necessidade serão realizadas várias vezes durante a semana. Enquanto o sangue é retirado, uma pequena quantidade de anticoagulante circula pela máquina, e virá para o meu organismo, junto com o sangue que retorna para minha veia. sto pode provocar algumas reações, como dormência nos lábios, calafrios e sonolência. Estes 20

22 sintomas melhoram rapidamente ao término do procedimento. É possível também que eu venha a apresentar outras complicações como tontura, fraqueza, enjôo e vômitos, durante ou após o procedimento. Todo o processo de aférese é feito com agulhas e kits descartáveis, e que em nenhuma hipótese podem ser reutilizados. Tenho recebido todas estas explicações sobre aférese, e tendo tido ainda a oportunidade de fazer perguntas e de tirar as minhas dúvidas, declaro concordar expressamente com este procedimento. Autorizo coletar uma amostra do meu sangue para ser realizada minha tipagem sanguínea e posteriormente ser guardado como soroteca, em local próprio, como protocolo padrão do Serviço de Hemoterapia. Passo Fundo, / / Assinatura do paciente 21

23 5. REFERÊNCAS BBLOGRÁFCAS 1. Szczepiorkowski ZM, Winters JL, Bandarenko N, et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice evidence-based approach from the apheresis applications committee of the American Society for Apheresis. Journal of Clinical Apheresis. 2010;25(3): McLeod BC, editor. Apheresis: Principles and Practice. 3rd edition. Bethsda (Md): AABB Press, Hospital Sírio Libanês. Guia de Condutas Hemoterápicas. Padronização para utilização de Hemocomponentes no Hospital Sírio Libanês. 2º edição, Kunter JM, Mota MA, Vacarini ALT, Bub RF. Manual de Orientação para o uso do Sangue, Hemocomponentes e Aféreses Terapêutcias Hospital Albert Einstein. 3º edição, Roback JD, Grossman BJ, Harris T, Hillyer CD. Technical Manual. 17th edition. Bethe sda (Md): AABB Press, Portaria SAS/MS nº 497 de 23 de dezembro de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas.Síndrome de Guillain Barré. 22

24 Autores: Dr. Antonio Alexandre Clemente de Araujo Dra. Cristiane da S. Rodrigues de Araujo Dra. Simone M. Beder Reis Colaboradores: Eliane Bianchini Janete Jaqueline Cella Winckler Luciana Bertelli Dagostini Cláudia Maria Pastorello Aprovado pelo Comitê Transfusional - HSVP 23

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