PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA

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1 SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA PRORN PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA Diretores acadêmicos Renato S. Procianoy Cléa R. Leone Artmed/Panamericana Editora Ltda.

2 Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. A medicina é uma ciência em permanente atualização científica. À medida que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso. Estimado leitor É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. Quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Neonatologia (PRORN) não poderá realizar as avaliações, obter certificação e créditos. Sociedade Brasileira de Pediatria Rua Santa Clara, 292. Bairro Copacabana Rio de Janeiro, RJ Fone (21) Fax (21) sbp@sbp.com.br SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCAD ) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA (PRORN) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana Porto Alegre, RS Brasil Fone (51) Fax (51) info@semcad.com.br consultas@semcad.com.br

3 119 DROGAS E LACTAÇÃO PRORN SEMCAD ELSA R. J. GIUGLIANI CAMILA GIUGLIANI Elsa R. J. Giugliani é professora de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), doutora em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP) de Ribeirão Preto e presidente do Departamento Científico de Aleitamento Materno da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Camila Giugliani (colaboradora) é médica de Família e Comunidade, com especialização em Saúde Pública. INTRODUÇÃO Antes de começarmos a abordagem do tema proposto para este capítulo, é importante esclarecermos a definição de alguns conceitos básicos que serão utilizados ao longo do texto. Droga: termo usado para medicamentos, fármacos, drogas de abuso, vacinas e outras substâncias tais como álcool, nicotina, ervas e produtos para tratamento de cabelo. Aleitamento materno, amamentação e lactação: termos usados como sinônimos. Lactantes, nutrizes: mulheres que amamentam. Quase todas as mulheres que amamentam utilizam algum tipo de droga. Pesquisas realizadas em países ocidentais mostraram que 90 a 99% das mulheres que amamentam são medicadas durante a primeira semana após o parto. 1 Em média, são utilizados 3,3 fármacos diferentes por mulher ao longo da amamentação. 2 A maioria dos medicamentos é compatível com a amamentação; poucos são formalmente contra-indicados e alguns requerem cautela ao serem prescritos durante a lactação, devido aos riscos de efeitos adversos em lactentes ou de interferirem na síntese e/ou ejeção do leite materno.

4 120 DROGAS E LACTAÇÃO Freqüentemente, profissionais de saúde recomendam a interrupção do aleitamento materno enquanto as mães são medicadas, simplesmente porque desconhecem o grau de segurança do uso das diversas drogas durante a lactação. Essa atitude, na maioria das vezes, é equivocada, privando, desnecessariamente, mãe e criança de todos os benefícios da amamentação. Nem sempre o risco do uso de drogas pode ser adequadamente avaliado, ou por falta de estudos sobre os efeitos colaterais de muitas drogas em especial as novas, que continuamente estão entrando no mercado para as crianças amamentadas, ou por divergências quanto à segurança de sua utilização durante a amamentação. Além disso, é comum a discrepância entre informações contidas em bulas de medicamentos e as fornecidas em estudos científicos sobre o uso dos mesmos durante o aleitamento materno. 3 Cabe ao profissional de saúde, antes de tomar qualquer decisão, avaliar os riscos e os benefícios do uso de uma determinada droga em uma mulher que está amamentando. OBJETIVOS Visando a auxiliar os profissionais de saúde em suas avaliações quanto ao uso de drogas na lactação, este capítulo tem como objetivos capacitar os leitores a: conhecer o grau de segurança do uso das principais drogas em mulheres durante a lactação; reconhecer situações de risco para a criança amamentada, identificando as principais drogas contra-indicadas ou que requerem cautela durante a lactação; analisar os riscos e os benefícios de uma determinada droga durante o aleitamento materno, considerando os diversos fatores envolvidos; conhecer o melhor manejo terapêutico das principais situações envolvendo o uso de drogas durante a lactação, como depressão, hipertensão e outras situações.

5 ESQUEMA CONCEITUAL Drogas e lactação Fatores que influenciam a presença e a concentração de drogas no leite Minimizando os riscos Classificação das drogas quanto à segurança de seu uso durante a amamentação Efeitos dos medicamentos de categorias farmacológicas selecionadas Analgésicos Antibióticos Drogas cardiovasculares Antidepressivos e outros psicofármacos Drogas de abuso Maconha Cocaína Alucinógenos Ervas Vacinas Produtos para tratamento de cabelo Drogas que inibem a produção do leite Drogas que estimulam a produção do leite Caso clínico Manejo dos problemas diagnosticados Conclusão Acetaminofeno Ácido acetilsalicílico Dipirona Antiinflamatórios não-esteróides Narcóticos Metadona Anestésicos epidurais Penicilinas, cefalosporinas e ácido clavulânico Sulfonamidas Aminoglicosídeos Eritromicina Tetraciclinas Metronidazol Fluconazol e aciclovir Betabloqueadores Anti-hipertensivos Antiarrítmicos Diuréticos Inibidores seletivos da recaptação da serotonina Antidepressivos tricíclicos Benzodiazepínicos Fenotiazínicos Antimaníaco Antipsicóticos Estrogênio Bromocriptina Pseudo-efedrina Álcool Nicotina Problema 1: mastite infecciosa Problema 2: asma brônquica Problema 3: depressão Problema 4: consumo social de álcool Problema 5: consumo ocasional de maconha Problema 6: risco de voltar ao tabagismo 121 PRORN SEMCAD

6 122 DROGAS E LACTAÇÃO FATORES QUE INFLUENCIAM A PRESENÇA E A CONCENTRAÇÃO DE DROGAS NO LEITE As drogas passam do plasma para o leite materno principalmente por difusão. Em geral, os níveis plasmáticos da droga são o fator mais importante na determinação de sua presença e de sua concentração no leite materno, com a maior transferência ocorrendo no pico máximo de sua concentração no plasma. Porém, vários outros fatores podem influenciar a passagem do fármaco para o leite e o grau de exposição da criança a ele, tais como: via de administração: as vias intravenosa (IV) e muscular, em comparação à via oral (VO), resultam em maiores níveis sangüíneos do fármaco na mãe, facilitando sua passagem para o leite; dose administrada: quanto maior a dose, maior tende a ser a concentração no leite; duração do tratamento: quanto mais prolongado, maior a exposição da criança ao medicamento; biodisponibilidade: alguns fármacos não são absorvidos pelo trato gastrintestinal (como a gentamicina e a vancomicina), outros são inativados pela acidez gástrica excessiva do estômago da criança ou são seqüestrados pelo fígado antes de atingirem o plasma. A maioria dos medicamentos de uso tópico é pouco absorvida; meia-vida do fármaco: quanto maior, maior o risco de acúmulo na mãe e na criança; peso molecular: quanto menor, maior a difusão; ligação a proteínas: em geral, os fármacos fortemente ligados a proteínas passam em menor quantidade para o leite; grau de ionização: substâncias não-ionizadas, como o álcool, atravessam as membranas biológicas com mais facilidade; conteúdo de gordura no leite: de uma maneira geral, substâncias lipossolúveis passam para o leite materno em concentrações mais altas, além de se concentrarem no chamado leite posterior, sendo ingeridas pelas crianças principalmente no final das mamadas; ph do meio: o ph do leite é um pouco inferior ao do plasma; portanto, medicamentos levemente alcalinos (por exemplo, barbitúricos) concentram-se mais no leite materno, enquanto os levemente ácidos encontram-se mais concentrados no plasma; idade da criança: quanto menor a criança, menor sua habilidade de absorver, de metabolizar e de excretar os medicamentos. De acordo com a idade, as crianças podem ser categorizadas em alto risco (prematuros, recém-nascidos (RN) e crianças clinicamente instáveis ou com problemas renais), médio risco (crianças menores de 6 meses com problemas metabólicos decorrentes de complicações do parto, apnéia, distúrbios gastrintestinais, entre outros) e baixo risco (crianças sadias com mais de 6 meses); fase da amamentação: no início da amamentação (fase de colostro, na primeira semana após o parto), as células alveolares (lactócitos) são menores, e os espaços intercelulares são maiores, facilitando a transferência da droga para o leite; freqüência das mamadas: uma criança que mama poucas vezes ao dia expõe-se menos do que outra que é amamentada exclusivamente; esvaziamento das mamas: quanto maior o esvaziamento das mamas, maior a ingestão de substâncias lipossolúveis, encontradas em maior concentração no leite posterior; tempo decorrido entre a ingestão do medicamento e a mamada: o pico sérico varia de acordo com a droga; porém, em geral, os medicamentos ingeridos atingem seu pico sérico materno, com maior passagem para o leite, em 30 a 60 minutos.

7 Qual das seguintes propriedades de um fármaco predispõe mais sua transferência para o leite materno? A) Solubilidade lipídica. B) ph levemente ácido. C) Peso molecular grande. D) Elevada ligação protéica. PRORN SEMCAD 2. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso), fazendo as alterações necessárias. A) ( ) Alguns fármacos não são absorvidos pelo trato gastrintestinal, outros são inativados pela acidez gástrica excessiva do estômago da criança ou são seqüestrados pelo fígado antes de atingirem o plasma B) ( ) A via de administração oral do fármaco, em comparação com as vias intravenosa e muscular, resulta em maiores níveis sangüíneos do fármaco na mãe, facilitando sua passagem para o leite C) ( ) Quanto menor a meia-vida do fármaco, maior o risco de acúmulo na mãe e na criança D) ( ) No início da amamentação, as células alveolares são menores, e os espaços intercelulares são maiores, facilitando a transferência da droga para o leite E) ( ) Em geral, os fármacos fortemente ligados a proteínas passam para o leite em menor quantidade F) ( ) Em geral, os medicamentos ingeridos atingem seu pico sérico materno, com maior passagem para o leite, em 30 a 60 minutos Respostas no final do capítulo

8 124 DROGAS E LACTAÇÃO MINIMIZANDO OS RISCOS Sempre que possível, deve-se evitar o uso de drogas em mulheres que estão amamentando. Uma vez estabelecida a necessidade de algum medicamento, alguns cuidados, listados no Quadro 1, podem reduzir substancialmente a exposição da criança ao medicamento e os seus riscos. Quadro 1 CUIDADOS PARA EVITAR A EXPOSIÇÃO DA CRIANÇA A MEDICAMENTOS E SEUS RISCOS Usar medicações tópicas quando possível. Evitar amamentar a criança durante o pico máximo de concentração da droga no plasma materno. Essa medida é questionável quando a droga tem meia-vida longa. 1 Uma regra prática é amamentar o bebê imediatamente antes da dose do medicamento, quando várias doses ao dia são necessárias. Para fármacos com dose única diária, deve-se orientar a mãe para que tome o medicamento antes do maior intervalo de sono do bebê. Optar por medicamentos que atinjam concentrações plasmáticas menores no leite. Por exemplo, no tratamento da depressão, preferir sertralina ou paroxetina, em vez de fluoxetina. Optar por fármacos comumente utilizados em crianças pequenas e comprovadamente seguros para essa faixa etária. Selecionar fármacos sabidamente mais seguros (por exemplo, acetaminofeno no lugar de ácido acetilsalicílico); Escolher medicamentos com alta capacidade de ligação a proteínas (por exemplo, varfarina), pouco permeáveis à barreira hematoencefálica (domperidona em vez de metoclopramida), com peso molecular alto (por exemplo, heparina), com menor absorção oral e menor lipossolubilidade; Evitar medicamentos de ação prolongada, uma vez que as crianças têm mais dificuldade para excretá-los. É importante lembrar que medicações consideradas seguras na gestação nem sempre são seguras na amamentação.

9 Assinale os medicamentos que podem ser empregados em mulheres que estão amamentando e explique o que torna possível o seu uso: ( ) fluoxetina ( ) varfarina ( ) ácido acetilsalicílico ( ) sertralina ( ) domperidona ( ) paracetamol ( ) paroxetina ( ) metoclopramida ( ) heparina PRORN SEMCAD Respostas no final do capítulo CLASSIFICAÇÃO DAS DROGAS QUANTO À SEGURANÇA DE SEU USO DURANTE A AMAMENTAÇÃO O Comitê de Drogas da Academia Americana de Pediatria agrupa as drogas nas seguintes categorias, de acordo com os riscos para a criança: 4 Drogas contra-indicadas na lactação poucas são as drogas cuja toxicidade para o lactente durante o aleitamento materno é significativa e bem-documentada. Elas estão listadas no Quadro 2. O uso de compostos radioativos requer suspensão da amamentação por um período equivalente a 4-5 meias-vidas do composto. Drogas que devem ser prescritas à nutriz com cautela, por estarem associadas a efeitos adversos importantes em casos isolados. O Quadro 3 relaciona essas drogas e seus efeitos. Drogas cujos efeitos adversos são desconhecidos em crianças amamentadas, mas que requerem cautela, devido aos efeitos adversos em potencial. A relação dessas drogas está no Quadro 4. Drogas compatíveis com a amamentação.

10 126 DROGAS E LACTAÇÃO Fármacos Anfetamina Ciclofosfamida Ciclosporina Cocaína Doxorrubicina Fenciclidina Heroína Maconha Metotrexato Quadro 2 FÁRMACOS COMPROVADAMENTE CONTRA-INDICADOS NA LACTAÇÃO Efeitos observados na criança e/ou na lactação Irritabilidade, distúrbios do sono. Possível imunossupressão, neutropenia, efeito desconhecido sobre o crescimento ou associação com carcinogênese. Possível imunossupressão, efeito desconhecido sobre o crescimento ou associação com carcinogênese. Intoxicação, irritabilidade, tremores, diarréia, vômitos e convulsões. Possível imunossupressão, efeito desconhecido sobre o crescimento ou associação com carcinogênese. Alucinógeno potente. Tremores, hiperatividade, vômitos, anorexia. Quando presente no leite; efeitos adversos não relatados. Possível imunossupressão, neutropenia, efeito desconhecido sobre o crescimento ou associação com carcinogênese. Fonte: American Academy of Pediatrics, Quadro 3 FÁRMACOS QUE DEVEM SER PRESCRITOS COM CAUTELA NA LACTAÇÃO, DEVIDO A EFEITOS ADVERSOS IMPORTANTES EM CASOS ISOLADOS Fármacos Acebutolol Ácido acetilsalicílico (salicilatos) Atenolol Bromocriptina Clemastina Ergotamina Fenindiona Fenobarbital Lítio Primidona Sulfazalazina Fonte: American Academy of Pediatrics, Efeitos observados na criança e/ou na lactação Hipotensão, bradicardia e taquipnéia na criança. Pode aumentar o risco de síndrome de Reye em infecções virais; em doses maternas muito altas, há potencial de causar sangramento discreto na criança. Existe um relato de bradicardia, cianose e hipotensão em RN amamentado cuja mãe usava 100mg/dia de atenolol. Supressão da lactação; paraefeitos nas mulheres. Um caso descrito de sonolência, irritabilidade, recusa alimentar, choro agudo e rigidez de nuca na criança. Vômitos, diarréia, convulsões. Anticoagulante, aumento do tempo de protrombina e tromboplastina parcial no lactente. Existe relato de sedação da criança, mas é infreqüente; também há relatos de sintomas de abstinência. Concentração sangüínea é de um terço ou menos da concentração sérica materna. Concentração sangüínea no lactente de um terço a um meio da concentração terapêutica. Existe um relato de cianose, anormalidades de onda T e diminuição do tônus muscular. Possibilidade de sedação no período neonatal. Observar diarréia, desconforto gastrintestinal. Existe um relato de hipersensibilidade.

11 Alprazolam Diazepam Lorazepam Midazolam Perfenazina Prazepam Quazepam Temazepam Quadro 4 DROGAS COM EFEITOS DESCONHECIDOS NOS LACTENTES, MAS QUE REQUEREM CAUTELA Ansiolíticos Antidepressivos Antipsicóticos Outros Amitriptilina Clorpromazina Amoxapina Clorprotixeno Bupropiona Clozapina Clomipramina Haloperidol Desipramina Mesoridazina Dotiepina Trifluoperazina Doxepina Fluoxetina Fluvoxamina Imipramina Nortriptilina Paroxetina Sertralina Trazodona Amiodarona Cloranfenicol Clofazimina Lamotrigina Metoclopramida Metronidazol Tinidazol 127 PRORN SEMCAD 4. Em qual das seguintes situações a domperidona provavelmente dará melhores resultados como galactagogo? A) Nutriz com insuficiência de tecido mamário. B) Mãe de gêmeos. C) Mãe de prematuro que ainda não suga o peito. D) Mãe com níveis de prolactina altos. 5. Qual dos seguintes grupos de medicamentos é incompatível com a amamentação? A) Antimicrobianos. B) Antibióticos. C) Antineoplásicos. D) Antidepressivos. Respostas no final do capítulo

12 128 DROGAS E LACTAÇÃO 6. Considerando a análise dos fármacos contra-indicados na lactação, assinale os efeitos observados na criança e/ou na lactação. Anfetamina Ciclofosfamida Ciclosporina Cocaína Doxorrubicina Fenciclidina Heroína Maconha Metotrexate Irritabilidade Distúrbios do sono Neutropenia Vômitos Possível imunossupressão Alucinógeno Convulsões Efeitos não relatados EFEITOS DOS MEDICAMENTOS DE CATEGORIAS FARMACOLÓGICAS SELECIONADAS ANALGÉSICOS Os analgésicos são os medicamentos mais utilizados em mulheres durante a fase de lactação. Os opiáceos (morfina, codeína) são os mais utilizados no período pós-parto imediato, enquanto os demais analgésicos são muito utilizados durante toda a lactação. Acetaminofeno O acetaminofeno atinge concentrações baixas no leite. Essa medicação é considerada pela Academia Americana de Pediatria (AAP) 4 compatível com a amamentação e é uma boa opção para a analgesia nas nutrizes. Ácido acetilsalicílico O ácido acetilsalicílico também encontra-se em baixas concentrações no leite materno. O ácido salicílico, que é responsável por alterações de agregação plaquetária, não aparece no leite materno; portanto, é muito improvável que esse tipo de alteração ocorra na criança exposta ao ácido acetilsalicílico. Devido ao risco de síndrome de Reye no RN, o ácido acetilsalicílico, em geral, não é recomendada durante a amamentação. 1

13 Dipirona Os efeitos da dipirona para a criança que a recebe através do leite materno são pouco conhecidos, pois o comércio desse fármaco é proibido nos Estados Unidos. Portanto, é prudente considerar outros analgésicos durante a amamentação. 129 PRORN SEMCAD Antiinflamatórios não-esteróides O ibuprofeno e o diclofenaco são os antiinflamatórios não-esteróides (AINE) mais seguros na lactação, pois são praticamente indetectáveis no leite materno. Os AINE de meia-vida maior, como o naproxeno e o piroxicam, têm menor evidência de segurança, devido ao risco de ocorrer acúmulo da substância no bebê com o uso prolongado e, por isso, são menos recomendados, embora eles sejam considerados compatíveis com a amamentação. 5 Narcóticos A maioria dos narcóticos, quando administrados em dose única, é excretada no leite em pouca quantidade. Contudo, pode haver uma variação individual; por isso, recomenda-se atenção especial para os efeitos adversos, como depressão no RN. Esses efeitos costumam ser mais freqüentes no período neonatal, quando a meia-vida de eliminação do fármaco encontra-se prolongada. A codeína e a morfina são consideradas medicamentos compatíveis com a amamentação pela American Academy of Pediatrics (AAP), 4 desde que a mãe receba doses baixas a moderadas (inferiores a 240mg diários de codeína) e a criança esteja clinicamente estável. A meperidina e petidina devem ser evitadas, pois existem relatos de que o seu uso durante o parto ou no período pós-parto imediato está relacionado a alterações da função neurocognitiva de algumas crianças, com maior dificuldade no estabelecimento precoce da amamentação. Metadona A metadona, amplamente utilizada no tratamento de adição aos opiáceos durante a gestação, pode ser utilizada durante a amamentação. Como os níveis de metadona no leite materno são baixos, a síndrome de abstinência pode ocorrer nos RN cujas mães são medicadas com metadona na gravidez. 1

14 130 DROGAS E LACTAÇÃO Anestésicos epidurais O uso epidural de bupivacaína, lidocaína, morfina e fentanil é geralmente considerado seguro na amamentação, mas as evidências sobre os efeitos desses anestésicos na lactação são limitadas. Existem relatos de que os bebês de mães que receberam analgesia de parto, inclusive peridural, têm mais dificuldade para iniciar a amamentação, tanto pelos efeitos diretos neles quanto pelos efeitos na mãe. 6 Esses efeitos, no entanto, são difíceis de se interpretar devido a problemas de aferição, falta de grupos-controle, amostras pequenas e diversidade de drogas e doses utilizadas nos estudos existentes. Enquanto estudos mais bem delineados não estiverem disponíveis, deve-se estar atento para possíveis efeitos de anestésicos epidurais que dificultem a amamentação do bebê exposto. 7. Numere a segunda coluna de acordo com a primeira, correlacionando o fármaco às suas características (as características podem referir-se a mais de um medicamento). ( 1 ) Acetaminofeno ( ) Embora seja considerado compatível com a ( 2 ) Ácido amamentação, seu uso é menos recomendaacetilsalicílico do. ( 3 ) Dipirona ( ) Esse fármaco atinge concentrações baixas no ( 4 ) Ibuprofeno leite. ( 5 ) Naproxeno ( ) Há possibilidade de ocorrer síndrome de ( 6 ) Codeína abstinência nos RN cujas mães são medicae morfina das com esse medicamento na gravidez. ( 7 ) Piroxicam ( ) Seus efeitos para a criança são pouco conhe ( 8 ) Diclofenaco cidos, o que não favorece o seu emprego. ( 9 ) Meperidina ( ) Ocorre compatibilidade com a amamentação e petidina desde que a mãe receba doses baixas e a ( 10 ) Metadona criança esteja clinicamente estável. ( ) Antiinflamatório não-esteróide menos seguro devido ao risco de ocorrer acúmulo da substância no bebê com o uso prolongado. ( ) Antiinflamatório não-esteróide mais seguro na lactação, pois é praticamente indetectável no leite materno. ( ) Fármaco não-recomendado durante a amamentação em função do risco de síndrome de Reye no RN. ( ) Há registro de alterações da função neurocognitiva de algumas crianças devido ao uso desse medicamento. ( ) Fármaco compatível com a amamentação, que se constitui em boa opção de analgesia. Respostas no final do capítulo

15 8. Se a maioria dos narcóticos é excretada no leite em pequena quantidade, por que é recomendada atenção especial para seus efeitos adversos? PRORN SEMCAD 9. Que aspectos devem ser observados no que se refere ao emprego de anestésicos epidurais?... ANTIBIÓTICOS Depois dos analgésicos, os antibióticos são a categoria de medicamentos mais utilizada durante a amamentação. Os riscos de seu uso durante a lactação dependem do tipo de antibiótico e dos seus níveis no leite materno. Penicilinas, cefalosporinas e ácido clavulânico As penicilinas, as cefalosporinas e o ácido clavulânico são excretados no leite materno em pequenas quantidades e são compatíveis com a amamentação. Mesmo assim, existe um potencial remoto para alteração da flora gastrintestinal e de sensibilização ou reação alérgica na criança. Se não há alergia, a amamentação é considerada segura. Sulfonamidas As sulfonamidas competem com a bilirrubina pelos mesmos sítios de ligação, sendo contraindicadas em RN ictéricos ou com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). É prudente evitar seu uso nos dois primeiros meses de amamentação, devido à indução potencial de hiperbilirrubinemia no lactente. Aminoglicosídeos Os aminoglicosídeos têm biodisponibilidade oral pobre e são encontrados no leite materno em baixas quantidades. As crianças expostas devem ser observadas para evidências de alteração da flora do trato gastrintestinal. Seu uso é compatível com a amamentação.

16 132 DROGAS E LACTAÇÃO Eritromicina A eritromicina encontra-se no leite materno em concentrações muito baixas, sendo considerada segura pela AAP. No entanto, recentemente foi constatado um risco aumentado de estenose pilórica em crianças amamentadas cujas mães receberam eritromicina nos primeiros 15 dias após o parto. 7 Tetraciclinas O uso de tetraciclinas em mulheres que amamentam é permitido apenas para tratamentos curtos, de até três semanas. Tratamentos prolongados (como da acne) não são recomendados pela possibilidade de alteração da coloração dos dentes e anormalidades no crescimento ósseo da criança. 1 Metronidazol O metronidazol aparece no leite materno na mesma concentração do que no plasma. Até pouco tempo, recomendava-se a interrupção temporária da amamentação se as mães estivessem usando metronidazol, devido ao risco teórico de carcinogênese (nunca demonstrado em humanos) e à possibilidade de altas concentrações plasmáticas nas crianças. Atualmente, recomenda-se a interrupção temporária da amamentação (por 12 a 24 horas) apenas quando a mãe ingere altas doses da droga, como 2g para o tratamento da tricomoniose. 1 O metronidazol é considerado seguro na dose de 400mg, 3 vezes ao dia. Fluconazol e aciclovir O fluconazol parece ser seguro na lactação, uma vez que a concentração da droga absorvida pelo lactente é muito pequena. O aciclovir também é considerado compatível com a amamentação, já que os seus níveis no leite materno e a biodisponibilidade oral são muito baixos Preencha o quadro abaixo, indicando vantagens e desvantagens associadas a cada um dos medicamentos mencionados. Penicilina, cefalosporina e ácido clavulânico Sulfonamida Aminoglicosídeo Eritromicina Tetraciclina Metronidazol Vantagens Desvantagens

17 DROGAS CARDIOVASCULARES Betabloqueadores A quantidade de betabloqueadores excretada no leite materno depende de cada agente, em especial da sua ligação a proteínas e hidrossolubilidade. Propranolol, metoprolol e labetalol são considerados compatíveis com a amamentação pela AAP, pois são excretados no leite materno em pouca quantidade. De qualquer maneira, deve-se estar atento para efeitos adversos no lactente, como depressão respiratória, bradicardia e hipoglicemia. 133 PRORN SEMCAD Já o atenolol, que é um agente que se liga fracamente às proteínas, deve ser evitado, pois sua concentração no leite é maior, e está associado à cianose, à bradicardia e à hipotensão na criança. 8 O uso de nifedipino, verapamil ou diltiazem na lactação parece ser seguro, e esses agentes são considerados compatíveis com a amamentação pela AAP. O nifedipino é usado no tratamento do fenômeno de Raynaud nos mamilos em lactantes. Anti-hipertensivos Uma revisão sistemática sobre anti-hipertensivos na lactação concluiu que os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), metildopa, betabloqueadores com forte ligação protéica (propranolol, metoprolol) e alguns antagonistas do cálcio parecem ser tratamentos seguros para hipertensão na amamentação. No entanto, alguns autores ponderam que são necessários mais estudos para confirmar esses achados. 8 Alguns autores não recomendam inibidores da ECA para lactantes nas primeiras semanas após o parto, devido à dificuldade de alguns RN de controlar sua pressão arterial. 1 As doses de digoxina transmitidas para a criança via leite materno são baixas, o que torna seu uso seguro durante a amamentação. Da mesma forma, o captopril, o enalapril, a metildopa e a hidralazina são considerados compatíveis com a lactação pela AAP, pois não existe nenhum registro de efeitos adversos nas crianças com o uso desses fármacos. Antiarrítmicos Dentre os antiarrítmicos, a amiodarona pode atingir altos níveis no leite materno; por isso, seu uso não é recomendado na lactação. Se for necessária a terapia com esse fármaco, o bebê deve ser monitorado para os seus níveis plasmáticos e para a função da tireóide, devido ao risco de indução de hipotireoidismo. 9

18 134 DROGAS E LACTAÇÃO Diuréticos Doses baixas de diuréticos de curta ação parecem ser seguras. Contudo, doses altas de diuréticos tiazídicos ou doses usuais de diuréticos de alça devem ser evitadas, pois costumam ser usadas para suprimir a lactação. Clortalidona e hidroclorotiazida são consideradas compatíveis com a amamentação pela AAP, assim como acetazolamida e espironolactona, por serem encontradas em pouca quantidade no leite. 11. De que fatores depende a quantidade de betabloqueadores excretada no leite materno? Enumere os efeitos adversos que podem ser observados com o uso dos seguintes fármacos cardiovasculares: A) propranolol B) metoprolol C) labetalol D) atenolol E) amiodarona F) diuréticos ANTIDEPRESSIVOS E OUTROS PSICOFÁRMACOS O índice de depressão materna nos primeiros três meses após o parto chega a 15%. Depressões graves podem afetar a capacidade da mãe de cuidar de seu filho, o que pode comprometer o desenvolvimento neuroafetivo das crianças. Por isso, cada caso deve ser avaliado individualmente, devendo ser instituído o tratamento da depressão quando os benefícios para a mãe e para a criança superarem os riscos.

19 No caso de exposição da criança ao antidepressivo, deve-se monitorá-la, observando: sintomas gastrintestinais; sedação; agitação; irritabilidade; falta de interesse para mamar. 135 PRORN SEMCAD Uma revisão da literatura 10 indicou que amitriptilina, nortriptilina, desipramina, clomipramina e sertralina são os medicamentos mais seguros para serem usados durante a amamentação. Constatou-se, também, a partir do registro dos níveis séricos dos fármacos nas crianças, que aquelas com mais de 10 semanas de vida tinham baixo risco para efeitos adversos. Inibidores seletivos da recaptação da serotonina Dentre os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), a sertralina é, provavelmente, a opção mais segura, por ser o antidepressivo mais bem estudado e por seus níveis praticamente indetectáveis nos lactentes. A paroxetina também é considerada segura na lactação. 1 A fluoxetina e seu metabólito, a norfluoxetina, devem ser evitados sempre que possível durante a lactação, devido à meia-vida longa de ambos e ao relato de paraefeitos importantes em crianças amamentadas. 11 Até o momento, os estudos sugerem que o citalopram é seguro para ser usado durante o aleitamento materno. 1 Antidepressivos tricíclicos Com relação aos antidepressivos tricíclicos, não existe descrição de efeitos adversos com o uso de amitriptilina, nortriptilina, desipramina e imipramina na amamentação. Além disso, suas concentrações no leite materno são muito baixas. Devido ao risco potencial de anormalidades neurológicas a longo prazo sugerido por alguns autores, deve-se minimizar a exposição da criança à amitriptilina, à nortriptilina, à desipramina e à imipramina, administrando o fármaco em dose única antes de dormir. 5 Benzodiazepínicos LEMBRAR O uso prolongado de benzodiazepínicos deve ser evitado durante a amamentação, sobretudo no período neonatal.

20 136 DROGAS E LACTAÇÃO O uso intermitente ou por curtos períodos (uma a duas semanas) de diazepam, midazolam e lorazepam em lactantes não tem sido associado à sedação significante nas crianças amamentadas. Quando for necessário o uso de um desses medicamentos, deve-se dar preferência àqueles de curta ação, como lorazepam e oxazepam. Fenotiazínicos Os fenotiazínicos prometazina e torazina estão associados ao risco aumentado para apnéia do sono e síndrome da morte súbita. Por isso, seu uso é desaconselhado em mulheres que estão amamentando. Recomenda-se cautela no uso de fenobarbital. Antimaníaco A taxa de concentração de lítio na criança exposta via leite materno pode chegar a 50% da taxa de concentração materna. Os efeitos desses níveis plasmáticos são desconhecidos. RN e bebês prematuros são especialmente suscetíveis a efeitos adversos. A AAP recomenda cautela na prescrição do lítio durante a amamentação, devido a efeitos adversos importantes em casos isolados. No caso de necessidade do uso do fármaco, deve-se monitorar os níveis plasmáticos de lítio na mãe e no bebê, assim como a função tireóidea. 1 O ácido valpróico é preferível no tratamento da mania em mulheres que amamentam. Nesse caso, as crianças devem ser monitoradas quanto às funções hepática e plaquetária. 1 Antipsicóticos Entre os antipsicóticos, a risperidona e a olanzapina são provavelmente as melhores opções durante a lactação. O Quadro 5 apresenta uma hierarquização dos fármacos utilizados no tratamento de condições comuns quanto à recomendação em mulheres que estão amamentando, e o Quadro 6 contém a relação dos principais medicamentos e a recomendação quanto ao seu uso na lactação.

21 Quadro 5 NÍVEIS DE RECOMENDAÇÃO DE FÁRMACOS PARA TRATAMENTO DE CONDIÇÕES COMUNS DURANTE A AMAMENTAÇÃO Condição Agentes recomendados Agentes alternativos Usar com cautela Rinite alérgica Beclometasona Fluticasona Cromolin Loratadina Anti-histamínicos sedativos Descongestionantes Doença cardiovascular Hidroclorotiazida Metoprolol Propranolol Labetalol Nifedipino Verapamil Hidralazina Captopril Enalapril Nortriptilina Desipramina Acarbose Depressão Sertralina Paroxetina Diabetes Insulina Glibenclamida Epilepsia Fenitoína Etossuximida Carbamazepina Ácido valpróico Dores Acetaminofeno Ibuprofeno Morfina Asma Cromoglicato dissódico Fluticasona Nedocromila Beclometasona Corticóides Prednisona Prednisolona Hipertireoidismo Propiltiouracil Contracepção Métodos de barreira Agentes contendo somente progestogênios (minipílula) Atenolol Diltiazem Amiodarona Fluoxetina Metformina Fenobarbital Naproxeno Meperidina Aspirina Teofilina Agentes contendo estrogênio 137 PRORN SEMCAD Adaptado de Spencer e colaboradores,

22 138 DROGAS E LACTAÇÃO Quadro 6 INFORMAÇÕES SOBRE A SEGURANÇA DO USO DE MEDICAMENTOS E SUBSTÂNCIAS NA AMAMENTAÇÃO, EM ORDEM ALFABÉTICA Nome da substância Acetaminofeno Aciclovir Ácido acetilsalicílico Ácido clavulânico Ácido valpróico Álcool Amitriptilina (e outros antidepressivos tricíclicos) Amoxicilina Ampicilina Atenolol Azitromicina Beclometasona (inalatório) Budesonida (inalatório) Cafeína Captopril (e outros inibidores da ECA) Carbamazepina Cefaclor Cefalotina Cefazolina Ceftriaxona Cefuroxima Cimetidina Ciprofloxacino Cocaína Codeína Dexclorfeniramina Diazepam Diclofenaco Dimenidrinato Dipirona Eritromicina Estreptomicina Fenitoína Fenobarbital Fluconazol Fluoxetina Glibenclamida Haloperidol Evitar. Evitar. Uso durante a lactação Usar com cautela, altas concentrações no leite materno. Dados limitados, mas sem relatos de efeitos adversos. Sem relatos de efeitos adversos. Dados limitados, mas sem relatos de efeitos adversos; consumir moderadamente. Dados limitados, mas sem relatos de efeitos adversos. Dados limitados, mas sem relatos de efeitos adversos. Dados limitados, mas sem relatos de efeitos adversos. Pode ser usado se não houver outra opção de tratamento, e a amamentação não deve ser interrompida. Contra-indicado. Seguro em doses baixas. Evitar, potencial de efeitos adversos no RN. Dados limitados, mas sem relatos de efeitos adversos. Dados limitados, mas sem relatos de efeitos adversos. Evitar; usar apenas em casos de necessidade comprovada. Potencial teratógeno, requer avaliação individual do caso e monitorização de níveis séricos na mãe e no bebê. Evitar. Avaliar risco-beneficio individualmente, monitorizar efeitos de sedação no RN. Continua

23 Nome da substância Hidralazina Hidroclorotiazida (e outros diuréticos) Gentamicina Ibuprofeno Indometacina Insulina Isoniazida + rifampicina + pirazinamida Levotiroxina Lítio Loratadina Maconha Meperidina Metformina Metronidazol Metildopa Metoclopramida Morfina Nicotina Nistatina Nifedipino e outros antagonistas do cálcio Norfloxacino Óleo mineral Omeprazol Paroxetina Penicilina G Penicilina V Piroxicam Prednisona e prednisolona Propranolol Ranitidina Salbutamol (inalatório) Sertralina Sinvastatina (e outras estatinas) Sulfas Tetraciclinas Trimetoprima Venlafaxina Uso durante a lactação Evitar. Evitar, usar apenas em casos de necessidade comprovada. Compatível, mas preferir ibuprofeno. Sem relatos de efeitos adversos. Usar apenas em casos de necessidade comprovada; requer monitorização de níveis séricos na mãe e no bebê. Segura. Evitar. Evitar. Aparentemente seguro. Cautela, mas tratamento com doses habituais é seguro; interromper amamentação por horas em doses altas. Segura em doses baixas a moderada. Evitar, diminuir o consumo ao máximo. Dados limitados, mas sem relatos de efeitos adversos. Há relatos de casos de efeitos adversos; pode ser usado se não houver outra opção de tratamento, e a amamentação não deve ser interrompida. Evitar, por falta de dados. Sem dados. Compatível, mas preferir ibuprofeno. Dados limitados, mas sem relatos de efeitos adversos. Sem dados disponíveis. Compatível, mas atenção a RN ictéricos; evitar nos primeiros meses. Seguro em tratamentos curtos (até 3 semanas). Sem relatos de efeitos adversos. 139 PRORN SEMCAD

24 140 DROGAS E LACTAÇÃO 13. Que aspectos devem ser considerados ao se optar pelo tratamento farmacológico da depressão materna? Dentre os inibidores seletivos de recaptação da serotonina, qual deve ser indicado e contra-indicado, respectivamente. Por quê? Por que é recomendada a minimização do uso de antidepressivos tricíclicos? Diferencie os benzodiazepínicos no que se refere aos efeitos decorrentes do uso prolongado, intermitente e curto....

25 Marque V (verdadeiro) e F (falso) e assinale a alternativa correta. ( ) Quando há necessidade de uso do lítio durante a amamentação, deve-se monitorar os níveis plasmáticos de lítio na mãe e no bebê, assim como a função tireóidea. ( ) Em caso de doença cardiovascular, os fármacos recomendados são atenolol, diltiazem e amiodarona. ( ) O captopril, a carbamazepina, a cefazolina, o diazepam, o fenobarbital e o óleo mineral são consideradas substâncias cujo uso durante a lactação é seguro. ( ) Alguns fenotiazínicos (prometazina e torazina) são desaconselhados em função de sua associação com risco aumentado para apnéia do sono e síndrome da morte súbita. PRORN SEMCAD As respostas são, respectivamente: A) V, F, V, F B) F, V, F, V C) V, F, F, V D) F, V, V, V Resposta no final do capítulo DROGAS DE ABUSO O risco para as crianças que são amamentadas por usuárias de drogas varia de acordo com a substância de abuso. Entretanto, a AAP contra-indica a amamentação nesses casos, independentemente do tipo de droga consumida. MACONHA O efeito do uso da maconha por lactantes para a criança não é bem-conhecido. Há relato de que a exposição à maconha via leite materno no primeiro mês pós-natal está associada a um atraso no desenvolvimento motor das crianças com 1 ano de idade. 12 COCAÍNA No caso da cocaína, há relatos de toxicidade (tremores, irritabilidade, vômitos e diarréia) em bebês de mães que usaram a droga durante a amamentação. A metabolização e a excreção da cocaína são lentas, o que leva o leite materno a conter quantidades significativas de benzoilecgonina, o metabólito inativo da cocaína, mesmo após a cessação dos efeitos clínicos. Apesar de a transmissão exata da cocaína no leite materno não ter sido demonstrada, suspeitase de que a taxa leite/plasma seja alta. Qualquer forma de administração de cocaína (oral, intranasal ou fumo de crack) está contra-indicada na lactação.

26 142 DROGAS E LACTAÇÃO ALUCINÓGENOS Os alucinógenos (LSD e fenciclidina) são as drogas de abuso mais perigosas para a criança amamentada. Se as mães fizerem uso esporádico de drogas de abuso, recomenda-se que a amamentação seja interrompida temporariamente, até que a droga seja eliminada do leite materno. Nesse período, a mãe deve ordenhar o seu leite e descartá-lo. A duração da interrupção varia de acordo com a droga, como pode ser observado no Quadro 7: Quadro 7 RECOMENDAÇÃO QUANTO AO TEMPO DE INTERRUPÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO APÓS CONSUMO DE DROGAS DE ABUSO Droga Anfetamina, ecstasy Barbitúricos Cocaína, crack Etanol Heroína, morfina LSD Maconha Fenciclidina Fonte: Hale, Período recomendado horas 48 horas 24 horas 1 hora por dose ou até estar sóbria 24 horas 48 horas 24 horas 1-2 semanas 18. Que riscos para a criança podem estar associados ao uso de drogas de abuso pela mãe? O que deve ser feito se a mãe for usuária esporádica de drogas de abuso?... ERVAS A maioria das informações disponíveis sobre o uso de preparações com ervas não inclui dados científicos, embora as propriedades médicas de certas plantas sejam conhecidas há séculos. É importante observar que as concentrações da substância ativa variam conforme a planta, o que torna difícil a quantificação das doses. Quanto aos chás de ervas, existe o mesmo problema, pois a concentração do princípio ativo é influenciada por vários fatores.

27 Além do princípio ativo, podem existir várias outras substâncias que passam para o leite materno. Ainda, deve-se estar atento para a falta de regulamentação e o risco de contaminação. 13 Apesar de ser amplamente difundido o uso de ervas para aumentar a produção do leite, existem poucos estudos sobre o uso de compostos com ervas durante a amamentação. Para a maioria das ervas, mais estudos são necessários para que se possa ter certeza de sua segurança na lactação. Portanto, existe uma tendência a não usar esses produtos em tal fase. 143 PRORN SEMCAD VACINAS Mães que amamentam podem ser imunizadas conforme a rotina de vacinação para o adulto. Não há nenhuma contra-indicação. 14 PRODUTOS PARA TRATAMENTO DE CABELO Uma das dúvidas mais freqüentes, tanto de leigos quanto de profissionais de saúde, relativa ao uso de drogas na lactação refere-se ao uso de produtos para tratamento de cabelo. Esses produtos, tais como tinturas ou alisantes, são muito pouco absorvidos pela pele e, até o momento, não há estudos que comprovem a passagem de substâncias tóxicas para o leite materno que possam acarretar efeitos deletérios à criança. Apesar de não haver evidências de risco com exposição a esses produtos durante a gravidez e a lactação, tem-se recomendado dar preferência a produtos mais naturais e que não contenham amônia, além de evitar os produtos que contenham acetato de chumbo, devido à possibilidade de meta-hemoglobinemia. Substâncias mais novas, à base de formol, têm sido utilizadas para alisamentos, mas não existem ainda relatos nem estudos dos efeitos adversos desses produtos. Hoje, existe no mercado uma série de opções de produtos para tratamento de cabelo. É consenso que a melhora da auto-estima é um fator de importância para o sucesso do aleitamento materno. 15

28 144 DROGAS E LACTAÇÃO 20. Assinale a alternativa correta. A) O uso de tintura para cabelo em lactentes não é recomendado, devido ao risco potencial para a criança. B) Não há proibições quanto ao uso de alisantes e tinturas para cabelo no período da amamentação, mas se recomenda produtos naturais. C) O uso de tinturas para cabelo e alisantes durante a lactação não é recomendado, pois é freqüente a associação de problemas alérgicos na criança ao uso desses produtos. D) É permitido o uso de tintura para cabelo em mães que estão amamentando, mas não é recomendado o uso de alisantes devido à sua composição. Resposta no final do capítulo DROGAS QUE INIBEM A PRODUÇÃO DO LEITE LEMBRAR Algumas drogas sabidamente afetam a taxa de produção de leite. Entre as que potencialmente inibem a lactação, encontram-se: alcalóides do ergot (bromocriptina, cabergolina); estrogênios; progestogênios; pseudo-efedrina; álcool e a nicotina (estes, em menor grau). ESTROGÊNIO Os efeitos do uso de estrogênio na produção do leite são imprevisíveis, podendo ser nulos ou acentuados, rápidos ou lentos. Em função disso, todas as mulheres que tomam pílulas anticoncepcionais combinadas (estrogênio + progestogênio) devem ser alertadas sobre o risco de diminuição do volume de leite secretado. Quando necessário, deve-se preferir o uso de contraceptivos contendo apenas progestogênios em baixas doses (minipílula). Mesmo os contraceptivos com baixas doses de progestogênios podem afetar negativamente a produção do leite em algumas mães, quando usados muito precocemente após o parto. Por isso, qualquer tipo de anticoncepcional hormonal deve ter seu início postergado o máximo possível (semanas ou mesmo meses). 1

29 BROMOCRIPTINA A bromocriptina foi muito utilizada no passado para redução do ingurgitamento mamário e para a interrupção da lactação. Devido aos efeitos colaterais, ela não tem sido mais utilizada para tais fins, sendo substituída pela cabergolina, uma droga bem mais segura. 145 PRORN SEMCAD Uma dose de 1mg de cabergolina administrada logo após o parto inibe completamente a lactação, assim como 0,25mg, 2 vezes ao dia, por dois dias, em lactações já estabelecidas. 1 PSEUDO-EFEDRINA Recentemente, dados sugerem que descongestionante nasal contendo pseudo-efedrina pode afetar a síntese da lactação, em especial em fases mais tardias (acima de 8 meses). 16 Enquanto novos estudos são aguardados para confirmar esse achado, é prudente recomendar que as mulheres evitem o uso dessa droga durante a amamentação. ÁLCOOL Recomenda-se que as mulheres abstenham-se de ingerir álcool durante a amamentação, devido à baixa atividade das enzimas álcool-desidrogenase no lactente e ao relato de efeito supressor da produção de leite. A ingestão de etanol pode reduzir significativamente o reflexo de ejeção do leite e reduzir em até 20% a ingestão de leite pelo lactente. 9 A AAP considera compatíveis com a amamentação doses baixas de ingestão de álcool (não mais do que 0,5g de álcool por quilo de peso da mãe por dia). NICOTINA O tabagismo materno está associado à redução do volume de leite e desmame precoce. 17 A quantidade de nicotina que a criança recebe via leite materno depende do número de cigarros consumidos por dia e do tempo entre o último cigarro e a amamentação. O provável mecanismo para esse efeito é a ação inibitória da nicotina sobre a prolactina e a ocitocina. Em comparação com as nutrizes que não fumam, aquelas que fumam mais de 15 cigarros por dia têm um nível basal de prolactina 30 a 50% menor. 18 Apesar de a quantidade de nicotina excretada no leite materno parecer pequena, existem relatos de toxicidade induzida por nicotina em bebês amamentados. 9 É possível que o tabagismo materno, na lactação, aumente o risco de cólicas no lactente. 19

30 146 DROGAS E LACTAÇÃO LEMBRAR O cigarro não é considerado uma contra-indicação à amamentação, já que os benefícios do leite materno para a criança possivelmente superam os malefícios da exposição à nicotina via leite materno. Há relatos de que o aleitamento materno exerce proteção parcial na redução das altas taxas de doenças respiratórias e de síndrome da morte súbita do lactente em crianças de mães fumantes, 20,21 além de diminuir os danos que o fumo causa durante a gravidez. Um estudo holandês mostrou que os efeitos negativos da exposição intra-uterina ao tabaco na performance cognitiva das crianças aos 9 anos de idade eram limitados às crianças que não foram amamentadas. 22 Assim, além de encorajar as mães fumantes a parar de fumar ou diminuir o consumo de tabaco, elas devem ser encorajadas a amamentar. Contudo, devido ao risco de redução do volume de leite, deve-se acompanhar atentamente o crescimento do lactente. 21. No que se refere às substâncias mencionadas a seguir, explique que mecanismos afetam a taxa de produção de leite. A) estrogênio B) progestogênio C) álcool D) nicotina DROGAS QUE ESTIMULAM A PRODUÇÃO DO LEITE Algumas medicações, os chamados galactagogos, podem estimular a lactação, geralmente por antagonismo ao receptor da dopamina e conseqüente aumento de prolactina. Os galactagogos costumam ter utilidade em situações em que as puérperas não conseguem produzir leite materno em quantidade suficiente e quando outras medidas para aumentar o volume do leite já foram tentadas. Eles são especialmente úteis quando os níveis de prolactina não são suficientemente altos para garantir uma lactação adequada, como em mães de RN prematuros. Aparentemente, os galactagogos não funcionam como tais em mulheres com níveis de prolactina acima do normal ou quando há insuficiência de tecido mamário. Metoclopramida, domperidona, risperidona, sulpirida e clorpromazina são exemplos de inibidores da dopamina que aumentam a produção láctea em algumas mulheres.

31 A metoclopramida (10 a 15mg, 3 vezes ao dia) e a domperidona (10 a 30mg, 3 vezes ao dia) são as drogas mais utilizadas como galactagogos. A domperidona tem a vantagem de não atravessar a barreira hematoencefálica, o que a torna mais segura do que a metoclopramida, com menos paraefeitos, podendo ser utilizada por tempo indeterminado. 147 PRORN SEMCAD A metoclopramida, com freqüência, causa depressão importante em tratamentos prolongados por mais de um mês. A suspensão abrupta dessas drogas, quando utilizadas como galactagogos, pode resultar em queda significativa da taxa de síntese láctea, o que pode ser prevenido com sua retirada lenta e gradual, em semanas ou meses. 1 Os neurolépticos sulpirida e clorpromazina têm seu uso limitado como galactagogos pela possibilidade de efeitos adversos. A clorpromazina está associada à sonolência e à letargia nos lactentes, devendo ser evitada como galactagogo Complete as lacunas empregando as palavras apresentadas no quadro. Se necessário, use a mesma palavra mais de uma vez: metoclopramida insuficiência prolactina clorpromazina galactagogos A) Os galactagogos são muito úteis nos casos em que os níveis de... não são altos o suficiente para garantir lactação adequada. B) Nas situações em que os níveis de... estão acima do normal ou quando ocorre... do tecido mamário, pode acontecer de os... não provocarem estímulo para produção do leite. C) Alguns galactagogos, ainda que bastante utilizados, podem provocar depressão significativa quando usados em tratamentos muito longos: esse é o caso da... D) Devido à evidência de efeitos como sonolência e letargia nos lactentes, a... deve ser evitada como galactagogo.