1 INTRODUÇÃO. Apresentação do objeto de estudo

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1 10 1 INTRODUÇÃO Apresentação do objeto de estudo As células-tronco são células indiferenciadas ou com baixo grau de diferenciação, encontradas em tecidos embrionário e extra-embrionário. Podem permanecer em estado quiescente até a fase adulta, através da autoreplicação, ou diferenciar-se em diversos tecidos, a partir da expressão de determinados genes, e exercer funções específicas. Muitos estudos vêm sendo direcionados para a utilização dessas células na terapia de várias doenças, e os resultados obtidos até então são bastante promissores, o que faz muitos autores acreditarem que as células-tronco representam a terapia do futuro, podendo significar a cura de determinadas doenças, tais como diabetes, cardiopatias, câncer e Mal de Alzheimer. A aplicação clínica das células e o transplante de seus progenitores começaram quando a humanidade se expôs a radiações letais produzidas pelo advento da era nuclear, em Nessa época se experimentou em ratos os efeitos dessa radiação, demonstrando-se que o transplante de medula óssea proveniente de uma nova fonte de tecido hematopoiético diminuía os efeitos causados pela radiação. Em 1961, Till e McCulloch demonstraram a existência de precursores hematopoiéticos e propuseram que estas células teriam a habilidade de se auto-renovar e de gerar várias linhas de tecidos. No caso das células-tronco embrionárias, ocorre um problema com o potencial destas células, que é controlar seu crescimento e diferenciação. Se grandes números de células-tronco embrionárias são transplantados a um órgão, como o cérebro, estas crescem diferenciando-se em todos os tipos celulares, podendo formar um teratoma. As enfermidades tratadas com as células-tronco embrionárias pertencem a duas categorias: a primeira seria o tratamento de doenças que requerem o implante especifico de linhagens celulares, como os neurônios produtores de dopamina na doença de Parkinson, e a segunda categoria seria o tratamento de implante das células-tronco que tinham falhado, como no transplante de células-tronco em uma anemia aplásica.

2 11 Ao mesmo tempo, ambas as células-tronco embrionária e adulta despertam muito interesse de aplicações potenciais no campo recentemente da medicina regenerativa. Há, porém numerosos obstáculos técnicos que devem ser superados, antes da aplicação difundida e rotineira destas células na terapia clínica. Entre o mais formidável destes desafios inclui: barreira imunológica contra alógenos transplantados das células-tronco, potencial teratogênico das células-tronco embrionárias, preciso controle de determinação de linhagem celular e plasticidade limitada de células-tronco adultas. O sistema hematopoiético é caracterizado por um constante turnover, ou renovação de células, que necessita de um constante esforço de replicação para manter as populações de leucócitos, plaquetas e eritrócitos. Estímulos apropriados como hipóxia, sangramentos ou infecções geram respostas deste sistema, que aumenta substancialmente a produção de novos tipos celulares individuais. Esta excelente capacidade regenerativa depende de uma população relativamente pequena de células-tronco hematopoiéticas ou HSCs (Hematopoietic Stem Cells). Uma célula-tronco é capaz de produzir cerca de a células sanguíneas maduras por dia. Propriedade fundamental das células-tronco, a auto-renovação, parece estar influenciada por mecanismos intrínsecos, como o potencial replicativo que ocorre durante a restrição telomérica. Isso significa que, com a diminuição do telômero, as HSCs têm uma taxa de renovação muito baixa nos tecidos adultos, e diminuem seu potencial proliferativo a cada nova divisão e, consequentemente, com a idade. Com notável potencial regenerativo, as HSCs substituem a maioria das células sanguíneas maduras continuamente ao longo da vida. As HSCs mantêm a hematopoiese através da regulação de períodos de autorenovação, diferenciação e morte celular durante todo o período de vida dos vertebrados. A hematopoese é iniciada em uma célula-tronco multipotente, com marcadores imunológicos CD34+, principalmente, que pode dar origem às distintas linhagens celulares. Contudo, a diferenciação nas diferentes linhagens ocorre a partir de células-tronco progenitoras hematopoiéticas, que passam por uma

3 12 etapa de células comprometidas com desenvolvimento restrito a somente uma das linhagens. Com grande capacidade de auto-renovação, a HSC garante que a hematopoese permaneça constatnte em condições normais de saúde e possa gerar todas as linhagens celulares que constituem o compartimento hematopoético. As células precursoras, por sua vez, são capazes de responder a fatores de crescimento hematopoético com aumento de produção de uma ou outra linhagem celular restrita quando há necessidade; porém, estas células parecem perder a capacidade de auto-renovação. Os fatores que conferem uma capacidade replicativa tão aumentada para HSCs ainda não são completamente entendidos, mas uma diferença importante entre este tipo celular e a maior parte das células é a atividade detectável da enzima telomerase, e, portanto, uma possível manutenção dos telômeros. As leucemias são cânceres das células do sangue. Essa doença afeta crianças e adultos e tem como principal característica o acúmulo de células jovens ou imaturas anormais (blastos) na medula óssea (local de produção das células do sangue). Esse acúmulo inibe o crescimento e boa funcionalidade das células normais causando fraqueza e falta de ar, resultantes da presença de um número pequeno de glóbulos vermelhos (anemia), infecção e febre, resultantes de uma quantidade e função inadequada de leucócitos, e sangramento, resultante de uma quantidade baixa de plaquetas. As células leucêmicas saem da medula óssea, onde são produzidas e são liberadas na corrente sanguínea e transportadas até o fígado, baço, linfonodos ou gânglios, cérebro, rins e órgãos reprodutivos, onde continuam a crescer e a se dividir. A presença de células leucêmicas no cérebro pode causar dores de cabeça, vômito e irritabilidade, e a expansão na medula óssea, pode causar dores ósseas. O transplante de medula óssea (TMO) com uso de células-tronco hematopoiétcas é uma das alternativas para o tratamento das leucemias.

4 13 Os avanços no tratamento da leucemia mielóide aguda (LMA) resultaram no aumento substancial das remisões completas (RC), sendo consensual que o tratamento deve ser agressivo o suficiente para produzir RC já que remissões parciais (RP) não oferecem vantagem na sobrevida global (SG) destes pacientes. Aproximadamente 60% a 70% dos adultos com LMA atingem RC após tratamento de indução. A sobrevida em três anos deste subgrupo com quimioterapia é cerca de 25%. As taxas de RC em adultos com LMA são inversamente proporcionais a idade, assim como a sua duração. A morbimortalidade do tratamento também está relacionada com a idade. Fatores prognósticos adversos incluem a infiltração de sistema nervoso central, infecção ao diagnóstico e hiperleucocitose acima de 105/dl, LMA droga induzida e antecedente da síndrome mielodisplástica.

5 14 Justificativa: O fato de trabalhar em um hospital universitário e por ser um hospital-escola atrai um perfil de pacientes na sua maioria usuários do Sistema Único de Saúde SUS, me levou ao interesse por um tratamento que vem crescendo a cada dia por uma equipe especializada deste meu local de trabalho o Hospital Professor Edgard Santos HUPES. A técnica molecular de uso de células tronco hematopoiéticas, é utilizada em diversas terapias de doenças degenerativas, autoimunes e diversos tipos de cânceres, por isso meu interesse em conhecer melhor a prática desta técnica e suas implicações no tratamento da leucemia. Problema: Quais os benefícios e dificuldades no uso de células tronco para o tratamento da leucemia? Objetivo: Evidenciar, a partir da literatura os benefícios e dificuldades no uso de células tronco para o tratamento da leucemia. Metodologia: Quanto à natureza essa pesquisa se caracteriza como uma pesquisa qualitativa, porque, segundo GIL é uma investigação de caráter exploratóriodescritivo, com uma metodologia de tipo qualitativo, baseada fundamentalmente na análise de casos, no estudo profundo e exaustivo dos poucos objetos de investigação, com objetivo de obter um conhecimento amplo e detalhado dos mesmos. Quanto aos objetivos, caracteriza-se como uma pesquisa exploratória, porque, segundo GIL é uma pesquisa para familiarizar-se com o assunto, pois ainda é um assunto pouco conhecido e pouco explorado. Quanto ao procedimento, trata-se de uma pesquisa bibliográfica, porque, segundo GIL por ser um tipo de pesquisa muito específica, quase sempre ela assume a forma de um estudo de caso.

6 15 Estrutura do trabalho Este trabalho descreve, primeiramente, sobre as células-tronco hematopoéticas e o transplante de medula óssea nas leucemias utilizando estas células. Após este detalhamento, são citados as fontes de células-tronco, as implicações do TMO, inclusive os aspectos éticos e as perspectivas. Outras citações como a coleta da medula, o diagnóstico da leucemia, os exames realizados, a indicação do transplante, detalhando suas fases e também o período pós transplante, compõem a estrutura deste trabalho.

7 16 2 REFERENCIAL TEÓRICO: 2.1 As Células-tronco As células-tronco, capazes de originar diferentes tecidos do organismo, conquistaram o interesse dos cientistas e da população por representarem uma promessa de tratamento para problemas de saúde ainda sem uma terapia satisfatória. Testes conduzidos em diferentes países nos últimos anos confirmam a versatilidade dessas células em especial, das células-tronco embrionárias (CTEs), extraídas do embrião dias após sua formação e contribuem para o surgimento de uma onda de otimismo que, por ora, ainda parece exagerado. Quanto mais se estudam essas células, mais se descobre que ainda há muito a avançar antes de usá-las em novas terapias. Teria receio de injetar célulastronco embrionárias em meu corpo e mais receio ainda de usar as célulastronco de pluripotência induzida (ips), sobre as quais pairam muitas questões sem respostas, diz Joshua Brickman, do Centro de Medicina Regenerativa da Universidade de Edimburgo, na Escócia. Temos de continuar os estudos, afirma ele.

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9 TMO - Transplante de medula óssea O transplante de medula óssea (TMO) foi introduzido para o tratamento de patologias hematológicas, por volta da década de 1960, após a descoberta do complexo de histocompatibilidade. É o processo de retirada das células, tecidos ou órgãos de um individuo e sua inserção em um individuo que geralmente é diferente. O transplante de medula óssea (TMO) é um tratamento no qual a medula do paciente é destruída com altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia. O condicionamento faz com que o sistema imunológico do paciente fique sem capacidade de reconhecer e destruir o enxerto, no caso a medula do doador.

10 19 Essa medula doente será destruída e substituída por células mãe sadias do sangue de um doador compatível. O TMO é diferente da maioria dos transplantes. É uma terapia celular, o órgão transplantado não é sólido como fígado ou rim, são células que são levadas do doador ao receptor. Neste procedimento, o paciente (receptor) recebe a medula óssea por meio de transfusão, ou seja, as células mãe ou progenitoras do sangue são colhidas do doador, colocadas em uma bolsa de sangue e transfundidas para o paciente. As células transfundidas circulam pelo sangue e se instalam no interior dos ossos, dentro da medula óssea do paciente. Depois de um período variável de tempo ocorre a pega da medula, quando as células do doador começam a se multiplicar, produzindo as células do sangue e enviando ao sangue: glóbulos brancos; glóbulos vermelhos e plaquetas normalmente. O tratamento tem o objetivo de substituir a medula óssea doente, ou deficitária, por células normais de medula óssea de um doador sadio. O TMO consiste na infusão intravenosa de células progenitoras hematopoiéticas com o objetivo de restabelecer a função medular e possui propriedades mielo e imunoablativas, sendo utilizado no tratamento de doenças malignas e não malignas, de natureza congênita ou adquirida. As células progenitoras hematopoiéticas podem ser coletadas diretamente na crista ilíaca, através de múltiplas punções e aspirações da medula óssea, do sangue periférico, através de maquinas de aférese, ou mais recentemente do sangue de cordão umbilical. Transplante Alogênico: No transplante alogênico, a medula óssea provém de um doador aparentado ou não aparentado encontrado no banco de doadores de medula óssea. O doador deve apresentar compatibilidade dos antígenos leucocitários humanos (sistema HLA) com o receptor. Em algumas situações, é preciso a substituição completa da hematopoese do paciente pela de um doador saudável. Este tipo de transplante apresenta complicações relacionadas a reações imunológicas entre receptor e doador, desde a rejeição até a doença do

11 20 enxerto-contra-hospedeiro (DECH ou GVHD). As reações imunológicas atuam, também, sobre células neoplásicas residuais efeito antitumor (graft-versus leukemia ou GVL) que contribui para menor tendência de recaída neste tipo de transplante. Há quatro aspectos imunológicos que têm implicações clinicas diretas nos transplantes de célula-tronco hematopoiéticas (TCTH): a reconstituição dos sistemas imune e hematopoiético após o transplante; fisiopatologia de reações inflamatórias pós-transplante; o papel da alorreatividade e dos antígenos de histocompatibilidade na evolução dos TCTH; emprego dos TCTH para tratar imunopatias. A reconstituição do sistema imune e hematopoiético após o TMO alogênico, consiste de dois fenômenos distintos: a recuperação numérica dos elementos celulares da medula e a recuperação funcional das interações celulares. A análise da imunorreconstituição repercute decisivamente na evolução do transplante. Os pacientes submetidos a transplante sofrem uma perda de imunidade protetora, consequentemente um programa de reimunização após o TMO é necessário para assegurar a imunidade. Autólogo: No transplante autólogo as células progenitoras utilizadas são do próprio paciente. Baseia-se na destruição completa e transitória do sistema imune pela ação de um imunossupressor associado à radioterapia de corpo inteiro, seguido pelo reimplante das células-tronco do próprio individuo, previamente retiradas. Em determinadas fases da doença, podem estar indicadas altas doses de quimioterapia com o objetivo de erradicar completamente a doença de base. Esta quimioterapia tão intensa produz, normalmente, aplasia medular irreversível ou muito prolongada. A reinfusão de células progenitoras, coletadas previamente, reduz o tempo de aplasia medular e reestabelece a hematopoese, minimizando as complicações do tratamento. As células progenitoras são obtidas de forma programada, quando o paciente se encontra em remissão completa da doença, exceto no caso do Mieloma

12 21 Múltiplo em que, apesar de a medula óssea estar infiltrada de plamócitos, eles não são oncogênicos, e haverá redução da massa tumoral e aumento da sobrevida. Este tipo de transplante tem menos risco que o alogênico por não existir nenhum tipo de reação imunológica entre receptor e doador; por isso, pode ser usado em pacientes mais idosos. Entretanto, como o efeito antitumoral é menor, o índice de recidivas é maior. Singênico: Quando realizado entre gêmeos idênticos. A identidade antigênica entre doador e receptor é absoluta e não se produz, portanto, nenhuma complicação imunológica. Mas, não existira o efeito antitumoral, podendo haver recidivas. 2.3 O uso de células tronco no transplante Fontes de células-troco para realização do TMO Em relação aos tipos de células progenitoras, contamos, atualmente, com as seguintes opções: células da medula óssea; células-tronco do sangue periférico (CTP); células de sangue do cordão umbilical; células de fígado fetal; células cultivadas e células geneticamente modificadas. A medula óssea e as células-tronco periféricas podem ser usadas tanto em transplantes autólogos quanto em alogênicos, assim como as células cultivadas e geneticamente modificadas, e podem ser usadas a fresco ou congeladas. Já as células de sangue de cordão umbilical e de fígado fetal são destinadas exclusivamente aos transplantes alogênicos.

13 22 células cultivadas O transplante de células-tronco hematopoiéticas periféricas é bem aceito como forma de tratamentos de doenças malignas ou não. Desde o inicio dos anos 1990, as CTP (células-tronco do sangue periférico), colhidas por aférese após a mobilização com fatores de crescimento de colônias de granulócitos ou de granulócitos-macrófagos, têm sido largamente usadas como fonte de células progenitoras hematopoiéticas para o transplante autólogo e levam à recuperação medular mais rápida, quando comparadas com a medula óssea. As CTPs também têm sido coletadas de doadores saudáveis, após a mobilização com fatores de crescimento, e usadas como alternativa para substituir a medula óssea nos transplantes alogênicos e também levam à recuperação medular mais rápida, quando comparadas com a medula óssea.

14 23 Entretanto, ainda há dúvidas sobre qual a melhor fonte de células progenitoras a ser usada neste tipo de transplante, já que outros fatores além da recuperação medular, estão envolvidos e devem ser analisados para se obter a resposta. O uso do sangue do cordão umbilical como uma fonte de células-tronco hematopoiéticas (HSC) para o transplante alogênico tem aplicações limitadas devido ao baixo número de HSCs presente numa única coleta, o que faz com que esta fonte celular seja utilizada somente em pediatria, ou em adultos com baixa massa corpórea. O crescente interesse em transplantes que sejam beneficiados por um número reduzido de HSCs no enxerto despertou a utilidade da expansão ex vivo de HSCs neonatais, que podem trazer benefícios clínicos consideráveis. Os resultados preliminares de estudos afirmam que a habilidade de manter HSCs in vitro por períodos prolongados fornece também um valioso sistema para transplantes. Por outro lado, as HSCs do sangue periférico mobilizadas por citocinas são usadas cada vez mais para o transplante de célula-tronco. Caracteristicamente, transplante de células-tronco do sangue leva a uma reconstituição hematopoiética mais rápida, uma vez que estas células possuem um comportamento biológico diferente daquelas encontradas na medula óssea, ou no sangue de cordão umbilical. 2.4 Implicações Aspectos éticos Apesar da importante discussão conceitual e técnica desse tema, existem aspectos relevantes a este respeito, como as considerações éticas e sociais que se relacionam com a fonte das células em questão para ser usadas. Existem algumas diferenças entre transplante de órgãos sólidos e transplante de medula óssea. Para realização do TMO há necessidade de compatibilidade HLA absoluta entre doador e receptor. O doador neste procedimento deverá

15 24 estar necessariamente vivo e as células progenitoras do sangue doadas se regeneram, não acarretando nenhum dano à saúde do doador. Recentemente, conhece-se habilidades das células-tronco adultas de produzir células de uma linhagem diferente do tecido ou órgão que lhe deu origem e cuja utilização terminaria com sérios problemas técnicos, como a histocompatibilidade CT-receptor, obtendo células geneticamente idênticas às do mesmo paciente e também permitiria eliminar o problema ético da manipulação de embriões humanos. O uso de embriões para obtenção de células-tronco (clonagem terapêutica) tem gerado muita polêmica. Entre elas a de que pode gerar um comércio de embriões que seriam fabricados apenas para esta finalidade. A ética no campo da medicina tem como fim prover uma marca para tomada de decisões. No campo da investigação, estará baseado nos princípios declarados no Relatório Belmont: caridade, respeito para as pessoas e justiça. Perspectivas futuras Anteriormente a evidência mostrava que estas células não eram reconhecidas pelo sistema imune do hospedeiro, mas estudos recentes têm mostrado que estas células são capazes de expressar MHC (complexo de maior histocompatibilidade) em humanos em níveis menores do que o normal produzido por uma célula diferenciada. Este caso poderia ser evitado usando transplantes autólogos, provenientes de células-tronco do organismo. As células-tronco multipotentes adultas poderiam ser uma fonte de célulastronco para transplantes autólogos. Estas células podem diferenciar-se em células hematopoiéticas e de vários tecidos in vivo e podem ser selecionadas da medula óssea própria do paciente a ser tratado. Usando este tipo de células não seria necessário transformar células-tronco embrionárias para evitar a produção de MHC e sua subsequente rejeição. A população brasileira é caracterizada por grande diversidade étnica e intensa miscigenação. A população brasileira formou-se a partir de três grupos étnicos básicos: o indígena; o branco e o negro. A intensa miscigenação (cruzamentos) ocorrida entre esses grupos deu origem aos numerosos mestiços. Se

16 25 aumentarmos o numero de representantes brasileiros no registro, consequentemente haverá uma maior diversidade genética e as chances dos pacientes em encontrar um doador compatível no banco serão maiores. 2.5 Compatibilidade HLA A compatibilidade HLA (Antígenos Leucocitários Humanos) é verificada por testes de sorologia e/ou por biologia molecular através de uma amostra de sangue periférico, como para fazer um simples exame de sangue. As moléculas HLA estão presentes na superfície de todas nossas células nucleadas e as características genéticas ou tipagem de cada individuo são herdadas metade do pai e a outra metade da mãe. Essas moléculas estão relacionadas à resposta imunológica contra agentes estranhos, ou seja, são responsáveis pelo reconhecimento de substancias próprias ou não ao organismo e possui papel fundamental no processo de rejeição em transplantes. O doador compatível deve ser procurado em primeiro lugar, na família. Entre irmãos do mesmo pai e da mesma mãe, a chance de encontrar um irmão idêntico é de 25%. As chances serão maiores, quanto maior o numero de irmãos. Quando não há doador compatível entre os irmãos ainda há chance de encontrar um doador na família. Esta chance existe principalmente em casos de casamentos consanguíneos e quando existem tipagens HLA mais frequentes na família. O grande problema é que aproximadamente 60% dos pacientes não encontram doador na família e precisam buscar um doador compatível voluntário cadastrado no registro brasileiro de doadores de medula óssea (REDOME).

17 A coleta das células-tronco Coleta da medula óssea (crista ilíaca ou bacia): As células-tronco hematopoiéticas são colhidas com agulhas especiais diretamente da região posterior da bacia, o que exige anestesia ou peridural. O procedimento tem duração de 60 minutos e é importante destacar que não é uma cirurgia, ou seja, não há corte, nem pontos. O doador fica em observação por um dia e pode retornar para casa no dia seguinte. A sensação do de dor na região da nádega permanece em média por uma semana. Não fica cicatriz, apenas a marca de 3 a 5 furos de agulhas. Coleta de células-tronco do sangue periférico (por aférese): As células são coletadas (filtradas) do sangue em circulação. As células-tronco a serem transplantadas não são encontradas normalmente na circulação sanguínea e para serem coletadas são primeiramente estimuladas a se multiplicarem na medula óssea, e migram para a circulação. Este resultado é obtido com a injeção de proteínas chamadas fatores de crescimento, como o fator estimulador de colônias de granulócitos, ou G-CSF.

18 27 Máquina de Aférese. Para colher as células-tronco para o transplante, um equipamento separador de células (maquina de aférese) retira o sangue de uma veia do braço, extrai as células-tronco e devolve o sangue para o corpo do doador. Esse processo pode exigir que o doador fique no hospital por 4 horas em média. O procedimento não causa dor, não há necessidade de anestesia geral e as células são armazenadas ate o momento do uso. Células do sangue do cordão umbilical e placentário: O sangue de cordão umbilical é rico em células progenitoras hematopoiéticas e podem ser congeladas no momento do parto. Os bancos de sangue de cordão umbilical (BSCUP) mantêm estas células congeladas por longo tempo, disponibilizando-as como uma fonte alternativa para os pacientes que não possuem um doador HLA compatível. A utilização das células do cordão apresenta algumas vantagens, pois o risco de doença enxerto contra o receptor é menor e menos agressivo devido a imaturidade celular e o tempo para encontrar um cordão compatível é menor. Como desvantagem, a recuperação é mais lenta e o número de células no cordão é limitado, sendo viável apenas para pacientes com até 50 Kg. Bancos de sangue de cordão umbilical estão sendo criados em diversos países. No Brasil, o Ministério da Saúde regulamenta a operação destes bancos.

19 Diagnóstico da leucemia O diagnóstico é definido por meios de dados clínicos do paciente avaliado por um médico hematologista, estudo das células sanguíneas e da medula óssea em aspectos morfológicos, citoquímicos e moleculares. Para o diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com neoplasias hematológicas, os exames de sangue, em especial o hemograma e o exame da medula óssea, mielograma são realizados com mais frequência. Exames: Hemograma é um exame que avalia e quantifica as células do sangue: glóbulos brancos, hemácias e plaquetas. O exame é pedido pelo medico para ajudar no diagnóstico ou acompanhar a evolução da doença. Mielograma é um exame que avalia a forma e quantifica as células hematopoiéticas. O exame é realizado com sangue retirado do interior do osso. Esse exame pode ser realizado no consultório médico ou no laboratório. Células sanguíneas hematopoiéticas.

20 29 Células sanguíneas normais. Células leucêmicas. Imunofenotipagem e Imunoistoquímica exames que utilizam soros com anticorpos específicos para caracterizar melhor a população das células doentes. Estes exames, nas doenças hematológicas são realizados com material de medula óssea ou com o sangue periférico (imunofenotipagem) e linfonodo ou qualquer tecido (imunoistoquímica). Biópsia da medula óssea é um exame que permite uma visão mais ampla da medula, possibilitando observar a distribuição das células hematopoiéticas no interior da medula, a quantidade de células, a presença de células anormais e a presença de bactérias. O exame é realizado com um pequeno fragmento do osso da bacia, que depois de coletado, é colocado na parafina, cortado, fixado em lâminas, corado e observado no microscópio. Adultos submetem-se à biópsia recebendo

21 30 anestesia local na bacia e o procedimento pode ser realizado no consultório ou laboratório. Crianças são levadas ao centro cirúrgico para receber sedação. Biópsia do linfonodo é uma pequena cirurgia para retirar um linfonodo (íngua ou caroço) para análise. O material retirado e submetido ao mesmo tratamento do osso. Este exame possibilita o diagnóstico e a classificação adequada dos linfomas. Exame do líquor uma amostra do líquor é frequentemente necessária no diagnóstico de doenças linfoproliferativas (especialmente em leucemias linfóides agudas). As células leucêmicas podem infiltrar o sistema nervoso central (SNC) e a forma de fazer o diagnóstico é através da análise do líquor. Citogenética a citogenética avalia numérica e morfologicamente os cromossomos. O estudo é feito nas células tumorais. Nas doenças hematológicas a citogenética é feita com material coletado da medula ou do sangue periférico. As alterações cromossômicas podem ser importantes em várias etapas do tratamento. Para o diagnóstico de determinadas doenças, por exemplo a presença do cromossomo Philadelfia na pesquisa de leucemia mielóide crônica. Outras vezes o estudo citogenético permite avaliar o grupo de risco do paciente e se torne um elemento importante para a decisão terapêutica.

22 31 Cariótipo humano feminino normal. Cariótipo de paciente com leucemia. Doença Residual Mínima (DRM) através de técnicas da biologia molecular Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em tempo real, chamada RT-PCR, é possível detectar uma pequena quantidade de células tumorais após o término do tratamento. É um exame extramente importante, pois possibilita o diagnóstico precoce de eventuais recidivas da doença. Teste de compatibilidade HLA o exame é realizado para verificar a compatibilidade entre possíveis doadores e receptores. As técnicas realizadas são sorológicas e moleculares.

23 Indicação de transplante Existem casos em que o transplante é uma das opções de tratamento, outros em que é a melhor opção. Alguns pacientes terão resultados melhores com outras terapêuticas. Quando indicado o transplante, o paciente deverá estar em condições clínicas de realizar o tratamento. Busca do doador O doador compatível deve ser procurado em primeiro lugar, na família. Primeiramente é feita a tipagem de HLA do paciente e dos familiares de primeiro grau (irmãos e pais).na ausência deste, o médico do paciente deverá inscrevê-lo no banco nacional de receptores de medula óssea (REREME) para realização da busca de um doador compatível voluntário cadastrado no registro brasileiro de doadores de medula óssea (REDOME). A busca por um doador alogênico não aparentado inicia-se quando não é encontrado um doador familiar compatível, ou quando o doador familiar não está apto à doação. Quando há um doador compatível no REDOME, o REREME solicita a coleta de uma nova amostra do possível doador para realização de tipagem confirmatória. Os dados do paciente e o relatório de evolução devem estar atualizados de 3 em 3 meses pelo médico responsável para que a busca permaneça ativa. A Portaria nº 1315/GM, de 30 de novembro de 2000, que regulamenta a captação de doadores voluntários de células-tronco hematopoiéticas, preconiza no mínimo que haja compatibilidade HLA Classe I, lócus A e B em baixa resolução e Classe II lócus DRB1 e DQB1 por alta resolução, ou seja, são analisados 5 pares de genes alelos e a compatibilidade precisa ser 10/10, resolução com 4 digitos. A busca realizada pelo registro nacional inclui pesquisa dos dados de todos os doadores voluntários registrados no Brasil e dos cordões umbilicais congelados nos bancos de cordão públicos. Não sendo encontrado doador compatível no Brasil, o medico deve contatar o registro nacional para solicitar uma busca nos registros internacionais.

24 33 Uma busca internacional preliminar pode ser realizada pelo medico em vários sites que disponibilizam consultas preliminares e rápidas. A função da busca rápida é saber se haverá muita dificuldade em encontrar um doador. Isto é determinado basicamente pela frequência dos alelos HLA que o paciente possui.

25 O transplante Fase Pré-TMO: Os serviços de transplante desenvolvem reuniões com os médicos (oncologistas, hematologistas e pediatras se for o caso), enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e nutricionistas, para discussão dos casos que possuem indicação ao transplante. Em um segundo momento, são realizadas reuniões com pacientes e familiares para esclarecer cada procedimento a ser realizado. A família recebe orientações sobre como proceder nos períodos de permanência com o paciente e sobre a importância da colaboração deste estimulo e auxilio nas

26 35 atividades diárias. Após receber os esclarecimentos necessários, o paciente ou responsável legal assina o termo do consentimento informado. Condicionamento: É a fase que o paciente preparará seu corpo para receber as células sadias da medula óssea (transplante). Isso é feito com altas doses de quimioterapia e em alguns casos também radioterapia e tem a finalidade de destruir todas as células imunes para que o paciente possa receber a nova medula óssea. Durante o período de quimioterapia e radioterapia, o paciente poderá apresentar alguns efeitos colaterais citados a seguir. Reações Gastrointestinais: náuseas, vômitos, diarréia e falta de apetite. Mucosite: feridas que podem ocorrer em todo trato gastrointestinal, desde a boca até o ânus. Alopecia: perda dos cabelos que pode ocorrer no corpo inteiro ou ficar restrita a uma área. Dia do transplante (DZero) Depois do condicionamento, o paciente recebe a medula sadia (infusão como se fosse uma transfusão de sangue) através do cateter. As células progenitoras do sangue transfundidas são levadas pela corrente sanguínea e se dirigem até a medula óssea, aonde vão se instalar e começar lentamente o processo de recuperação ou pega medular. A bolsa em que a medula é transportada conterá além da medula um liquido conservante que poderá causar alguns sintomas, como náuseas, vômitos, sensação de calor, desconforto na garganta, tosse seca, formigamento, entre outros. Poderá haver alteração da pressão arterial e batimentos cardíacos, por isso o paciente é monitorado. O procedimento dura em média 2 horas, se as células transplantadas forem de cordão umbilical, o procedimento é realizado em 20 minutos. Algum familiar pode estar presente no momento do transplante.

27 36 Devido à fragilidade do paciente após o TMO, este deve ser mantido no hospital para receber os cuidados necessários. Alguns cuidados especiais realizados neste período: Controle dos sinais vitais: temperatura, pulso, respiração e pressão arterial. Controle de líquidos recebidos e eliminados: para avaliar a função renal. Controle do peso: para avaliar o estado nutricional e estado de desidratação. Período Pós-transplante: Essa fase é conhecida como aplasia medular e é caracterizada pela queda do numero de todas as células do sangue. A quimioterapia provoca a queda da produção de todas as células do sangue, não somente as células doentes. O baixo numero de glóbulos brancos, principalmente os neutrófilos predispõem às infecções bacterianas, fúngicas, virais e por protozoários. Neste período o paciente fica sem capacidade de se defender das infecções, recebendo inúmeros antibióticos. É muito comum o paciente apresentar diversos episódios de febre, tremores e calafrios. Nos picos de febre são colhidas amostras de sangue para identificar o agente causador da infecção. Este procedimento é para combater a infecção com antibiótico/antiviral/antifúngico especifico. Durante o período em que as células transplantadas ainda não são capazes de produzir glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas em quantidade suficiente, o paciente recebe tratamento de suporte através de transfusões de glóbulos vermelhos e plaquetas, recebe medicamentos que estimulam a produção dos glóbulos brancos, importantes para defesa contra infecções. Esta fase é bastante critica, pois o paciente estará sujeito a infecções e sangramentos, por isso alguns cuidados são importantes. Dentre eles: Reforçar os cuidados com a higiene. Usar máscara quando for necessário sair da unidade de transplante.

28 37 Limitar número e freqüência de visitas. Evitar contato direto com outras pessoas (beijos, abraços etc). Usar roupas e toalhas limpas. Lavar sempre as mãos, principalmente após ir ao banheiro e antes das refeições. Manter-se ativo, evitando ficar deitado por muito tempo, assim prevenindo infecção pulmonar. Não se coçar nem espremer espinhas. Ter cuidado ao se movimentar para evitar quedas e sangramentos. Não se barbear ou se depilar. Não retirar cutícula e não cortar unhas rentes. Cuidado ao escovar dentes e usar fio dental. Não retirar peles soltas nem crostas de feridas. Comunicar caso ocorra menstruação, outros sangramentos ou hematomas. Comunicar qualquer alteração como: (secreções, dores, feridas, cansaço, tonturas, tremores ou calafrios). Recuperação Hematopoiética ou recuperação da medula óssea: Etapa de pega medular. Nesta etapa a medula já consegue produzir cada célula do sangue em quantidades suficientes. Isto ocorre quando o número de plaquetas alcança /mm3, sem necessidade de transfusão por dois dias seguidos, e quando os glóbulos brancos ficam acima de 500/mm3, também por igual período. É importante saber que este tempo de recuperação é variável. Dependendo do tipo de transplante e da fonte de célula, o prazo para recuperação se modifica.

29 38 Existem também medulas mais lentas ou mais precoces, depende de cada pessoa. Só após a pega medular, o tratamento pode ser feito no Hospital dia, o paciente recebe a medicação durante o dia e vai dormir em casa. A complicação mais frequente do transplante de medula óssea está associada a problemas de imcompatibilidade e é denominada Doença de Enxerto Contra Hospedeiro (DECH), popularmente conhecida como rejeição, na qual as células do doador transplantadas reconhecem as células do organismo do paciente como estranhas e desencadeiam uma resposta imunológica contra o organismo do paciente. A rejeição atinge principalmente a pele, o trato gastrointestinal e o fígado. Essa situação acontece porque a medula óssea produz glóbulos brancos, que são células imunológicas e atuam na defesa do organismo. Após a TMO, a nova medula produz linfócitos (glóbulos brancos) que reconhecem o organismo do paciente como estranho o que acarreta uma resposta imune que destrói e agride as células de alguns tecidos e órgãos do paciente. Para evitar uma forte rejeição, são prescritos medicamentos anti-rejeição, os chamados imunossupressores. Eles diminuem a ação das células imunes transplantadas contra o organismo do paciente. A ocorrência da rejeição em suas formas leves e limitadas também é importante para a prevenção da recaída da doença. Possui um efeito protetor, pois agride as células doentes, levando a uma menor chance de recaída. Essa resposta é denominada efeito Enxerto X Leucemia. A doença enxerto versus hospedeiro é maior, quanto maior a diferença do doador para o receptor, portanto, se relaciona ao exame de compatibilidade HLA. No transplante autólogo não há rejeição, já que a medula transplantada é do paciente-receptor. Cuidados após alta: Tomar os medicamentos rigorosamente como prescritos. Manter a casa limpa nos três primeiros meses e de preferência banheiro individual.

30 39 Usar protetor solar mesmo ao sair na sombra. Evitar sair com sol forte. Reduzir o número e a frequência de visitas em casa. Evitar local com grande fluxo de pessoas como shows, cinema e restaurantes cheios por exemplo. Evitar contato com crianças. Elas podem transmitir doenças comuns da infância como sarampo e caxumba por exemplo. Evitar contato com pessoas recém-vacinadas ou que estejam com febre, gripe ou tosse. Evitar contato com animais. Evitar ficar acamado. Não retirar cutículas, fazer depilação ou barbear-se enquanto o número de plaquetas for inferior a /mm3. Não usar absorvente interno. Retomar a atividade sexual apenas quando a contagem de leucócitos e plaquetas ficarem normais. Complicações após o transplante são freqüentes e esperadas. O acompanhamento cuidadoso permite que muitas destas alterações sejam detectadas precocemente e tratadas de forma adequada. A reintegração do transplantado à sociedade deve ser considerada tão importante quanto o acompanhamento da doença. O apoio de familiares e dos grupos multidisciplinares é fundamental para a recuperação do paciente e para melhoria da sua qualidade de vida.

31 40 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS Concluímos que este estudo, que o transplante de medula óssea (TMO) vem se constituindo como alternativa terapêutica eficaz quando os tratamentos convencionais não oferecem bom prognóstico para muitos casos de neoplasias hematológicas, tais como leucemias e linfomas, além de doenças genéticas e imunológicas. (Guimarães, Santos & Oliveira, 2008). Por mais de três décadas, células-tronco hemotopoiéticas (TCTH) têm sido utilizadas numa tentativa de curar pacientes com neoplasias hematológicas. No entanto, ainda há muitas questões clínicas que permanecem. Um dos grandes desafios no tratamento das leucemias agudas é evitar a recidiva. Com esse objetivo, muitos pacientes com leucemia aguda têm sido encaminhados para transplante alogênico, sendo hoje a principal indicação para sua realização. Constatamos com esta pesquisa que existem poucos estudos brasileiros relatando a evolução dos pacientes com leucemia aguda submetidos a TCTH alogênico. A recidiva tem sido o principal problema no tratamento das leucemias agudas em longo prazo. A situação clínica da doença no momento do transplante é, sabidamente, o fator de risco mais importante para a recidiva. Várias abordagens experimentais neste sentido já estão sendo realizadas e nos próximos anos podemos esperar um grande desenvolvimento nesta área. Para a melhoria dos resultados e para substanciar as diversas modalidades de TCTH para o tratamento da leucemia mieloide aguda (LMA), no Brasil, deve-se realizar um esforço nacional para a cariotipagem de qualidade assim como para o desenvolvimento de técnicas moleculares, ambos instrumentais para a estratificação de risco e o tratamento ideal para a LMA. Resumidamente, o consenso com as respectivas graduações de qualidade de evidencia e força de recomendação foi: O TCTH autólogo é procedimento aceito no tratamento de consolidação das leucemias mieloides agudas após dois ciclos de indução e pelo menos um de consolidação. Em caso de mau prognóstico (citogenética desfavorável), o transplante alogênico é superior e deve ser indicado sempre que possível.

32 41 A experiência brasileira sugere que o TCTH autólogo é procedimento superior à consolidação apenas com quimioterapia. O TCTH autólogo, apesar de piores resultados, pode ser indicado na consolidação em caos de leucemia secundária na ausência de doadores alogênicos e apresenta piores resultados quanto mais avançada a doença (1 ª remissão > 2ª remissão > doença avançada). É possível afirmar, após este estudo que apesar da evidência em favor de transplantes de células-tronco, os autores consideram o advento como uma terapia nova que precisa de estudos e pesquisas mais aprofundados para que se chegue a resultados mais promissores, com menos recidiva e com um maior índice de cura.

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