Vanessa Campelo dos Santos RECUO DE MANDÍBULA E SUAS REPERCUSSÕES SOBRE AS VIAS AÉREAS REVISÃO DE LITERATURA

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1 Vanessa Campelo dos Santos RECUO DE MANDÍBULA E SUAS REPERCUSSÕES SOBRE AS VIAS AÉREAS REVISÃO DE LITERATURA MANDIBLE IN SETBACK AND ITS REPERCUSSIONS ON THE AIRWAY- LITERATURE REVIEW Trabalho de conclusão apresentado à Disciplina de TCC II como parte dos requisitos para conclusão do curso de Graduação em Odontologia da Universidade Federal da Bahia. Orientador: Profº Drº Weber Céo Cavalcante (Salvador-BA-Brasil),

2 Agradecimentos: Aos meus tios Gorete, Joubert e Eloy, por acreditarem em meu potencial; Aos meus colegas Luan e Érica por me motivarem a seguir em frente; Ao meu orientador Profº Weber por sua compreensão e apoio. Ainda que eu fale as línguas dos homens e dos anjos, se não tiver amor, serei como bronze que soa ou como o címbalo que retine. Ainda que eu tenha o dom de profetizar e conheça todos os mistérios e toda a ciência; ainda que eu tenha tamanha fé, a ponto de transportar montes, se não tiver amor, nada serei. Bíblia Sagrada- 1 Cor 13:1-2. 2

3 RESUMO O propósito desse estudo foi revisar a literatura e apresentar as possíveis repercussões sobre as vias aéreas, em pacientes submetidos a recuo mandibular isolado ou cirurgias maxilo- mandibulares. O tratamento cirúrgico do prognatismo mandibular, por meio de recuo da mandíbula, embora devolva a estética e função para os pacientes, sugere-se que promova alterações nas dimensões das vias aéreas superiores e predisponha a distúrbios respiratórios, como Síndrome da Apneia e Hipoapneia Obstrutiva do Sono. Os exames cefalométricos laterais permitem investigar as dimensões das vias aéreas antes e após a cirurgia, dessa forma, várias pesquisas relataram a diminuição no tamanho do espaço aéreo após a operação e outras, como alterações na posição do osso hioide, língua e palato mole. Já, na polissonografia observou-se que com os eventos de redução na passagem do ar (apneia ou hipopneia), as taxas de saturação arterial de oxigênio, mensuradas com o oximetro de pulso foram piores. Essa dessaturação sanguínea é um fator de risco para o desenvolvimento de distúrbios sistêmicos. As mudanças se expressaram em maior magnitude no recuo isolado, concluindo que a cirurgia de recuo da mandíbula isolada pode ser mais iatrogênica que a intervenção cirúrgica combinada maxilo- mandibular. Palavras-chave: Cirurgia ortognática, prognatismo, osteotomia sagital do ramo mandibular, síndromes da apneia do sono. 3

4 ABSTRACT The purpose of this study, was literature review and present the repercussions possible on the airway at the submitted patients alone setback mandibular or maxillomandibular surgery. The surgery treatment of the mandibular prognathism, by of the means of jaw setback, although return the esthetics and function for the patients, it s suggested with further changes of the dimensions upper airway and predisposes the disorders breathing, as obstructive sleep apnoea and hipoapnoea syndrome. The laterals cephalometric exams enable investigate the dimensions of the airway before after the surgery, this form, several research have reported the decrease at the airspace after the operation, and other, alterations of hyoid bane position, tongue and soft palate. Already in the polysomnography was observed the that events of reduction of the air passage (apnea or hipoapnea) the rates of arterial oxygen saturation measured with the pulse oximeter were worst. This blood desaturation is a risk factor for the development of systemic disorders. The changes expressed themselves in magnitude larger at alone setback conclused, the surgery of the alone mandibular setback more can be iatrogenic, who the surgery intervention combined maxillomandibular. keys-works: Orthognathic surgery, prognathism, osteotomy sagittal split ramus, sleep apnea syndromes. 4

5 Sumário 1- INTRODUÇÃO...PÁGINA 6 2- METODOLOGIA...PÁGINA 7 3- REVISÃO DE LITERATURA...PÁGINA O recuo mandibular e as vias aéreas...página A Síndrome da apneia obstrutiva do sono: conceito, fatores associados, possíveis complicações e diagnóstico...página Achados imaginológicos acerca das VAS e recuo mandibular...página Achados laboratoriais acerca da SAHOS e recuo mandibular...página Achados imaginológicos acerca da posição do osso hioide e posição da cabeça com o recuo mandibular... PÁGINA DICUSSÃO...PÁGINA CONCLUSÕES...PÁGINA REFERÊNCIAS...PÁGINA 18 5

6 1- INTRODUÇÃO A deformidade dentofacial é uma anomalia dos componentes esqueléticos da face associada à má oclusão dentária, sendo a sua etiologia variada na qual inclui tendências hereditárias e problemas pré-natais, ou até, pós-natais, que afetem o crescimento facial 1. O prognatismo da mandíbula é uma deformidade, cuja intervenção cirúrgica de recuo mandibular proporciona uma melhora estética e funcional, mas essas mudanças no sistema estomatognático podem ser acompanhadas de alterações na relação músculo- esquelética da face, posição da língua e tamanho da orofaringe, resultantes da nova posição da mandíbula². A via aérea superior- VAS, por definição, é um sistema tubular composto de tecidos moles, que se estendem da narina até a laringe 3. Com o recuo da mandíbula sugerese que haja um estreitamento desse espaço aéreo 2-4. Dessa forma, teoricamente a interação entre fatores fisiológicos e alterações anatômicas regionais, provocadas pelo procedimento cirúrgico poderiam levar a condições patológicas como a Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono- SAOHS 5. Caracterizada, por um processo patológico multissintomático, a SAHOS, compromete a qualidade do sono e produtividade diurna do indivíduo 5,6. Pode ainda, predispor ao desenvolvimento de sérias desordens de natureza sistêmica, como doenças cardiovasculares, complicações pulmonares, neurocognitivas e em casos mais graves, até óbito por asfixia 4,7. Atualmente, sabe-se que o conhecimento dos possíveis efeitos dessa cirurgia ortognática em pacientes saudáveis ainda não foi totalmente sedimentado 3. Nesse contexto, questiona-se a legitimidade de possíveis implicações pós-operatórias sobre a VAS. Esse trabalho, objetiva por meio de revisão de literatura, apresentar as possíveis repercussões sobre as vias aéreas em pacientes tratados através do recuo mandibular, com ou sem cirurgia maxilar. 6

7 2- METODOLOGIA Foram feita pesquisas nos bancos de dados Science Direct, Periódicos Capes e BVS- Biblioteca Virtual de Saúde, utilizando os unitermos selecionados nos DECS- Descritores em Ciências da Saúde, a seguir: 1- Cirurgia ortognática, 2- prognatismo, 3- osteotomia sagital do ramo mandibular, 4- síndromes da apneia do sono. Associando 1 e 4, 2 e 4, 3 ou 4. Os critérios de exclusão foram baseados nos seguintes questionamentos: Relata possíveis repercussões sobre as vias aéreas em pacientes tratados através do recuo mandibular, com ou sem cirurgia maxilar? Foi elaborado nos últimos 10 anos? Aborda a síndrome da apneia e hipopneia? É uma análise bidimensional das vias aéreas? Dessa forma, foram selecionados 24 artigos que preencheram dois ou mais requisitos pré-estabelecidos. Em seguida foram extraídos os dados a cerca dos estudos clínicos sobre idade, índice de massa corporal, as dimensões cefalométricas prévias das vias aéreas e após a cirurgia de recuo mandibular isolado ou associado a avanço maxilar, taxas de saturação arterial, Índices de Apneia e Hipopneia e por fim a amplitude de movimentação da mandíbula e osso hióide. Os dados foram agrupados e dispostos nas tabelas específicas para posterior análise. Bases de dados Science Direct: 382 artigos Periódicos Capes: 494 artigos BVS: 39 artigos 1. Relata possíveis repercussões sobre as vias aéreas em pacientes tratados através do recuo mandibular, com ou sem cirurgia maxilar? 2. Foi elaborado nos últimos 10 anos? 3. Aborda a síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono? 4. É uma análise bidimensional das vias aéreas? Artigos selecionados: 24 7

8 3- REVISÃO DE LITERATURA 2.1 O recuo mandibular e as vias aéreas O procedimento cirúrgico de recuo mandibular isolado ou combinado com manipulação maxilo- mandibular no sentido horário, são opções terapêuticas para pacientes com prognatismo da mandíbula 4,8. Este promove alterações morfológicas e estruturais em tecidos duros e moles, podendo, teoricamente culminar em uma diminuição do volume das vias aéreas superiores, mesmo sem manipulação direta desses tecidos moles faríngeos 2-4. Na contramão, o procedimento de avanço maxilo- mandibular é uma opção terapêutica para distúrbios respiratórios resultantes de estreitamento das vias aéreas. Obtendo resultados estáveis a longo- prazo Um dos componentes das vias aéreas superiores é a faringe, um órgão muscular disposto de forma tubular, que didaticamente é segmentado em três porções: a nasofaringe, a orofaringe e a hipofaringe. Esta, participa em atividades como fonação, respiração e deglutição 3,6. A literatura tem relatado que não ocorrem grandes alterações miofuncionais durante as funções de mastigação e fonação, antes e após a cirurgia de recuo mandibular. Dessa forma, a posição habitual da língua, a compensação funcional da língua em mastigação e na deglutição, além do movimento do palato mole- faringe são similares. Entretanto, para a função respiratória ocorrem significativas alterações 11. Ainda não é compreendida a correlação exata do recuo mandibular e o desenvolvimento de desordens respiratórias. Entretanto, sugere-se que além da possibilidade de estreitamento na faringe, pode ocorrer alongamento, onde teoricamente, esse último pode gerar mais pressão negativa intraluminal favorecendo o colapso das VAS 12. Na presença de diversos fatores fisiológicos e morfológicos dos tecidos duros e moles na região, como a obesidade (aumento cervical de tecido adiposo), hipertrofia das adenoides, hipotonia muscular, deficiência mandibular e idade avançada 4. Esse espaço pode se apresentar estreitado, sugerindo assim, um comprometimento, no transporte de gazes até as vias aéreas inferiores, e posteriormente aos pulmões 5,6. Seguindo essa linha de raciocínio, um estreitamento no espaço aéreo resultante de uma cirurgia de recuo da mandíbula, associado a um fator sistêmico ou local, poderia 8

9 ser suficiente para provocar no pós-operatório, repetidas obstruções da passagem de ar, ao ponto do indivíduo desenvolver uma predisposição a SAHOS A Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono: conceito, fatores associados, possíveis complicações e diagnóstico. A apneia é definida como a obstrução da passagem de ar pelas vias aéreas superiores, por mais que 10 segundos. Enquanto a hipopneia é considerada como redução da passagem de ar em 50% ou mais, em conjunto com a diminuição da saturação arterial de oxigênio menor ou igual a 3-4%. 12,15 O transtorno respiratório do sono denominado de Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono- SAHOS, pode se desenvolver em um indivíduo, com repetitivas obstruções da via aérea superior- VAS 2,4,6. A posição do corpo do indivíduo no momento do evento, também é importante, sendo este mais comum na posição supina 11. Esta síndrome é mais frequente no sexo masculino 13,14, e com idade avançada 4. Caracterizada clinicamente, por um conjunto sintomatológico, tal como, hipersonolência diurna, desordens cardiovasculares, fragmentação do sono e ronco, alterações comportamentais, comprometimento neurocognitivo, circunferência cervical aumentada e redução da saturação de oxigênio no sangue. 5,7 Esses eventos de interrupção ou diminuição da passagem de ar, e consequente diminuição da saturação de oxigênio, caracterizando hipóxia e do aumento da concentração de CO2, são conhecidos como fatores de risco para, doenças cardiovasculares, tais como, arritmias, doença isquêmica do coração e hipertensão; complicações pulmonares; neurológicas e até o colapso total da passagem de ar. 4,7 O diagnóstico da SAHOS, costuma ser clínico- anamnésico e por meio de exames complementares como a polissonografia- PSG, eletroencefalograma- EEG, eletrooculograma- EOG, eletromiograma- EMG e pulsioximetria noturna, todos em laboratório do sono 15. Além de outros exames, como as telerradiografias laterais e cefalometrias, tomografia computadorizada e ressonância magnética, que permitem observar as relações entre os tecidos duros e/ou moles de forma satisfatória 6. O exame cefalométrico é o mais simples e comumente empregado 6, porém apresenta o inconveniente da inexistente determinação de limites precisos para a faringe, apenas convenções baseadas em estruturas anatômicas, entretanto, nele é possível observar a área de maior constrição da faringe, considerado um bom indicador de SAHOS. Uma variação dessa técnica realizada na posição supina permite 9

10 analisar também o comprimento da faringe, sendo esse aumentado em pacientes com a síndrome Achados imagiológicos acerca das VAS e recuo mandibular Acredita-se, no meio científico, que o recuo da mandíbula menor que 10 mm não poderia ser suficiente, para provocar distúrbios respiratórios 4. Nesse contexto, vários estudos cefalométricos avaliaram ao longo dos últimos 10 anos, o estreitamento da faringe, e sua confiabilidade como um indicador de SAOS. Dessa forma, os autores Pae et al. 12 (1997), estudaram ainda o comprimento da faringe e relação com a posição do corpo em cefalometrias obtidas na posição vertical e na posição supina, em 80 pacientes do sexo masculino apneicos ou não. Observaram que, na posição vertical, as variáveis comprimento total e comprimento médio (área de constrição), exibiram uma tendência para alteração proporcional ao grau de severidade da apneia, ou seja, quanto mais severos os sinais, mais estreita e comprida se apresentou a faringe. Enquanto na posição supina, os grupos apneicos, ambas foram alteradas, mas a variável de comprimento foi mais afetada. Assim, a área de maior constrição nos grupos com SAHOS, foi considerada menos crítica que a alteração no comprimento. De acordo, com a pesquisa conduzida por Kobayashi et al. 7 (2013), o exame de cefalomentrias laterais de 78 pacientes, apontam para a ocorrência de aumento do espaço das vias aéreas e estabilidade, nos pacientes do grupo submetido a recuo da mandíbula combinado a cirurgia maxilar. Enquanto, na contramão, o grupo com apenas recuo teve significativa redução das vias aéreas e também sofreu retroposicionamento mandibular de maior amplitude, em comparação com o primeiro grupo. Vários estudos por análises cefalométricas como: Saitoh et al. 22 (2004), Chen et al. 16 (2005), Chen et al. 17 (2007), Muto et al. 21 (2008), Yamada et al. 23 (2008), Kitagawara et al. 20 (2008), Demetriades et al. 18 (2010), Gornic et al. 3 (2011), Hasebe et al. 19 (2011), Ribeiro et al. 2 (2011), Kobayashi et al. 7 (2013), foram realizados com o objetivo de determinar as distâncias do espaço das vias aéreas, antes e após, à cirurgia de recuo da mandíbula isolado ou combinado com cirurgia maxilar, os resultados foram agrupados na tabela 1. Onde, observa-se que após o recuo mandibular isolado ocorreu redução das VAS em média de 1,8 a 9,1mm, 2-3,7,16-23, e na cirurgia combinada da maxila e mandíbula os resultados foram vários desde reduções mínimas de 1,1 a 2,62mm 17,19, até aumento na faixa de 0,6 a 3,35mm 2,7,18. 10

11 A avaliação das dimensões da VAS em seus três segmentos, antes e após recuo da mandíbula isolado ou combinado no trabalho de Chen et al. 17 (2007), exibiu com o recuo mandíbular isolado diâmetros reduzidos na nasofaringe, orofaringe e hipofaringe, nessa disposição de 0,26mm,4,26 mm e 5,71mm. Enquanto, nos pacientes submetidos a recuo combinado, os valores foram respectivamente, aumento de 3,14mm, redução de 2,95mm e 2,62mm. Entretanto, com acompanhamento a longo-prazo ocorreu leve reajuste nas alterações. Já, Gornic et al. 3 (2011), relatou de forma qualitativa e quantitativa, alterações diametrais significantes na orofaringe e hipofaringe (0,97 e 3,41 nessa ordem) sendo mais amplos no ultimo segmento. A musculatura da língua e palato mole tem importante papel na manutenção da abertura das vias aéreas 3. Alterações na posição do palato mole e língua também foram encontradas, como reflexo da diminuição das VAS. Segundo Muto et al. 21 (2008), após recuo mandibular houve aumento no comprimento da úvula em 3,2mm e na angulação, que passou de 118,9 para 122,8, um ano depois. Da mesma forma, a língua também sofreu alterações, sua base foi retroposicionada. 2.4 Achados laboratoriais acerca da SAHOS e recuo mandibular No diagnóstico da SAHOS, os pacientes monitorados em laboratório do sono, por PSG podem ser categorizados em quatro subgrupos (sem apneia, apneia branda, moderada e severa). Onde de acordo com o Índice de Apneia e Hipopneia- IAH, que é uma razão do número de apneias durante o sono, dividido pelo tempo de duração total do sono em minutos, (sendo os valores de 0-4, 5-15, e maiores que 25, representativos respectivamente dos subgrupos supracitados) 12. Assim, o desenvolvimento de SAHOS pós-operatória nos pacientes submetidos à cirurgia de recuo mandibular isolado ou combinado foi avaliado pelos autores: Yamada et al 23 (2008), Demetriades et al 18 (2010), Hasebe et al. 19 (2011). Os resultados quantitativos encontrados para o IAH foram agrupados na tabela 2. Segundo a análise qualitativa, do estudo feito por Demetriades et al. 18 (2010), no grupo submetido a recuo isolado, 76,52% dos pacientes apresentaram apneia de leve a moderada, em comparação com 30,77% para os submetidos a recuo combinado. Entretanto, achados apontam para retorno a níveis normais do IAH, em 6 meses após a cirurgia 19. A saturação arterial de oxigênio- SpO 2 é definida como a concentração de hemoglobina oxigenada, na forma de oxi- hemoglobina encontrada no sangue arterial, resultante da hematose e pode ser monitorada por oximetro de pulso 7,15. 11

12 Os autores Yamada et al. 23 (2008), Kitagawara et al. 20 (2008), Demetriades et al. 18 (2010), Hasebe et al. 19 (2011), Kobayashi et al. 7 (2013), avaliaram com o auxílio de um oximetro de pulso, as taxas de saturação de oxigênio noturnas (SpO 2 <90% e menor SpO 2) e índices de desnaturação de oxigênio- IDO 3%, em pacientes classe III esquelética, antes e após, à cirurgia de recuo mandibular isolado ou combinado com cirurgia maxilar, os resultados encontrados estão dispostos nas tabelas 3 e 4. A saturação arterial pós-cirúrgica apresentou valores de 2,3-4% abaixo de 90% 7,18-20,23, e a menor- SpO 2 foi de 87,8% 19,20,23. Já, as frações sanguíneas de desnaturação apresentaram aumento após a cirurgia 18-19, entretanto ocorreram reduções gradativas com o tempo 20. O estreitamento da VAS após o recuo mandibular pode comprometer a função respiratória noturna e por sua vez as trocas gasosas. Em indivíduos obesos essa situação é mais crítica 7. No entanto, a longo-prazo a saturação de oxigênio gradativamente foi retornando a valores próximos dos normais Achados imagiológicos acerca da posição do osso hioide e posição da cabeça com o recuo mandibular O osso hioide se relaciona com vários músculos, os supra- hioides que se inserem nele e na mandíbula e os infra- hioides Esses músculos tem importante relação com a orofaringe e hipofaringe 3. Com o recuo mandibular sugere- se, que esse osso e por sua vez a musculatura da cabeça e pescoço, com que se relaciona, poderiam sofrer deslocamentos 24. Em seus estudos, Kitagawara et al. 20 (2008), Demetriades et al. 18 (2010), Hasebe et al. 19 (2011), Kobayashi et al. 7 (2013), avaliaram o posicionamento do osso hioide, antes, logo após a cirurgia de recuo da mandíbula e a longo prazo, tendo como referência a sua distância com relação ao plano mandibular de Frankfurt. Os achados imagiológicos estão dispostos na tabela 5. Observou-se distanciamento entre de 2,3 a 7,4mm no recuo mandibular isolado 7,19-20 e na cirurgia combinada maxilo- mandibular houve distanciamento 7,19, ou até aproximação 18 do plano mandibular, ambos em menor magnitude. Apesar da movimentação para trás e para baixo do osso hioide logo após a cirurgia, os autores Kitagawara et al. 20 (2008), Hasebe et al. 19 (2011), relatam que dias após ocorreu compensação fisiológica, com significativa movimentação para cima. Os resultados estão agrupados na tabela 6. 12

13 Uma protrusão da cabeça a curto e longo- prazo também pode ocorrer após recuo isolado 20,24. Especula-se que tais alterações seriam adaptações biológicas póscirúrgicas para manter o espaço das vias aéreas 7. Tabela 1 - Estudo das dimensões das VAS antes e após intervenção cirúrgica (achados qualitativos e quantitativos): Estudos Kobayashi et al. 7 (2013) Gornic et al. 3 (2011) Ribeiro et al. 2 (2011) Pacientes (Nº) Idade (anos) Índice de Amplitude do massa recuo (mm) corporal IMC (kg/m²) Comprimento das VAS antes da cirurgia (Média geral) Recuo mandibular isolado (Dimensões das VAS) Cirurgia maxilomandibular (Dimensões das VAS) anos 16,1-30,9 Maior (isolado) 12.6mm Redução de Aumento de 2,2 mm 0,6 mm 17 Ausente Ausente 7,32 mm 13,05 mm Redução de Ausente 3,41 mm 20 Média 26 anos Ausente Maior (isolado) 15,3 mm Redução de Aumento 3,35 3,62 mm mm Hasebe et al. 19 (2011) ,2-33,7 Média geral 7,1 mm. 13,7mm Redução de Redução 1,8mm 1,1mm. Demetriades et al. 18 (2010) Kitagawara et al. 20 (2008) Yamada et al. 23 (2008) Muto et al. 21 (2008) Chen et al. 17 (2007) Cben et al. 16 (2005) Saitoh et al. 22 (2004) 26 >18 Média de 30 >/= 5mm 11 mm Redução Aumento ,8-27,3 8,6mm Ausente Redução de Ausente 1,9 mm 11 Ausente Ausente 7mm 12,8mm Redução deausente 3,2mm Ausente 8,18mm 12,3 mm Redução de Ausente 1,6mm 66 Ausente Ausente Maior (isolado) 4,77 17,41 mm Redução deredução 2,62 5,71 mm mm 23 Ausente Ausente 4,65 12,48mm Redução deausente 4,37mm 10 Média de 23,3 Ausente 6,6 26,3 mm (+/- Redução de 7,1) 9,1 mm (+/- 8) Ausente Direitos do autor: Santos VC Tabela 2- Índice de apneia e hipopneia (IAH), antes e após a intervenção cirúrgica: Estudos Hasebe et al. 19 (2011) Demetriades et al. 18 (2010) Yamada et al. 23 (2008) Número de pacientes IAH antes IAH após recuo isolado IAH após cirurgia maxilo- mandibular 22 2,55 2,7 (+/- 3,4) 2,1 (+/- 1,7) 26 Ausente De 13 (10 pacientes = 5-25) 11 4,3 (+/- 3,1) 5,3 (+/- 3,8) Ausente De 13 (4 pacientes = 5-25) Direitos do autor: Santos VC 13

14 Tabela 3- Saturação arterial de oxigênio SpO 2 <90% e após a intervenção cirúrgica (achados qualitativos e quantitativos): Estudos Kobayashi et al. 7 (2013) Hasebe et al. 19 (2011) Demetriades et al. 18 (2010) Kitagawara et al. 20 (2008) Yamada et al. 23 (2008) Número de pacientes Valor médio do SpO 2 <90% précirúrgico Recuo mandibular isolado (<90%) Cirurgia maxilomandibular (<90%) 78 0,1 (+/- 0,3) Pior Pior 22 0,0 (+/- 0,1) 0,0 (+/- 0,0). 0,0 (+/- 0,0) 26 Ausente Pior Pior 17 Ausente Pior Ausente 11 Ausente 2,3-4 Ausente Direitos do autor: Santos VC Tabela 4- Saturação de oxigênio (IDO 3% E Menor SpO2), antes e após a intervenção cirúrgica: Estudos Hasebe et al. 19 (2011) Kitagawara et a.l 20 (2008) Yamada et al. 23 (2008) IDO 3% précirúrgico 0,6 (+/- 1,1) a 1,0 (+/- 1,6) IDO 3% póscirúrgico 0,5 (+/- 0,6) a 0,6 (+/- 0,6) Menor SpO 2 précirúrgico (%) 90,7 (+/- 3,7) a 93,1 (+/- 3,0) Menor SpO 2 póscirúrgico (%) 93,1 (+/- 1,5) a 93,3 (+/- 2,1); 1,3 (+/- 1,6) 7,2 (+/- 10,5) 90,1 (+/- 3,4) 87,8 (+/- 5,7) Ausente Ausente 93,3 (+/- 4,3) 89,3 (+/- 8,6) Direitos do autor: Santos VC Tabela 5- Alterações na distância do osso hioide ao plano mandibular (achados qualitativos e quantitativos): Estudos Distância pré-cirúrgica Recuo mandibular isolado (mm) Cirurgia maxilomandibular (mm) Kobayashi et al. 7 (2013) 14,25 mm Aumento de 2,3 mm Aumento de 2,5 mm Hasebe et al. 19 (2011) 9,6-10,0 mm Aumento 5,6 mm (+/- 5,3) 6,4 mm (+/- 6,4) Demetriades et al mm Não ocorreram alterações Diminuição (2010) significantes Kitagawara et al. 20 (2008) 11,2 mm Aumento de 7,4 mm Ausente Direitos do autor: Santos VC Tabela 6- Alterações na posição do osso hioide com o recuo mandibular: Estudos Movimento horizontal Movimento vertical Compensações biológicas (6 meses após) Hasebe et al. 19 (2011) 4,1-4,9mm 7,5-7,8 mm 0,2-0,5 mm de avanço e 4,5-9,6 mm para cima Kitagawara et al. 20 (2008) 5,5mm para posterior 10,6 mm para inferior 5,5 mm para cima Direitos do autor: Santos VC 14

15 4- DISCUSSÃO A SAHOS, é um transtorno respiratório polissintomático, cujo quadro clínico, expressa sucessivos eventos noturnos de apneia e hipopneia 5,7, devido ao estreitamento e alongamento das vias aéreas 12. Essa pode ser desenvolvida como resultado de alterações nos tecidos moles faríngeos promovidos cirurgicamente de forma indireta pelo recuo da mandíbula 2-4. A cefalometria lateral é um recurso imaginológico eficaz na investigação de alterações cirúrgicas nas vias aéreas, após tratamento de prognatismo mandibular 12. Com essa finalidade, tem sido amplamente empregada 2-3,7, Estudos qualitativos relatam a ocorrência iatrogênica de SAHOS branda e moderada, associada a alterações pós-operatórias na VAS, em mais de 75% dos pacientes submetidos a recuo isolado, em comparação com pouco mais de 30% nos que passaram por cirurgias combinadas do complexo maxilo- mandibular 18. Estudos cefalométricos conduzidos nos últimos 10 anos relatam, que as VAS apresentaram comprimento médio variando de 11,0 a 26,3mm 2-3,7,16-23,e após a cirurgia sofreram redução em média de 1,8 a 9,1mm, nos pacientes submetidos a apenas a recuo mandibular 2-3,7, Enquanto, os pacientes submetidos à cirurgia combinada apresentaram vários resultados desde reduções mínimas de 1,1 a 2,62mm 17,19, até aumento na faixa de 0,6 a 3,35mm 2,7,18, mas em proporções menos críticas. Tais reduções apenas predispõem a distúrbios respiratórios e sofrem dinamismo, podendo ficar mais diminuídas com o corpo na posição supina 12. As análises segmentares da VAS apontam para a orofaringe e hipofaringe como as porções mais afetadas com a intervenção cirúrgica 3,17. De forma que, a cirurgia isolada provocou maiores reduções nesses segmentos, de 4,26mm e 5,71mm, respectivamente. Enquanto, nas cirurgias combinadas, as reduções foram menores na oro e hipofaringe, já na nasofaringe ocorreram aumentos dimesionais 17. Com a cirurgia de recuo da mandíbula, outras alterações como um retroposicionamento da língua, alongamento e angulação acentuada do palato mole 21, e na posição do osso hiode 19-20, tendem a ocorrer. Em virtude, das relações músculoesqueléticas da região, como a inserção do músculo genioglosso na mandíbula Assim, às espessas da musculatura, podem comprometer a manutenção da abertura da VAS 3. 15

16 O osso hioide tende a sofrer retro- inferior posicionamento imediatamente após, ao recuo mandibular. Dessa forma, movimentos de recuo e abaixamento do osso hioide, em tal ordem de 4,1 a 5,5mm e 7,5 a 10,6mm, são encontrados na literatura, apresentando maior amplitude no recuo isolado Porém, de forma gradativa, em até seis meses após a operação, a compensação fisiológica, promove uma tendência à pequenas reversões, com avanço do osso hioide, de 0,2 a 0,5mm e levantamento de 4,5 a 9,6mm 19-20,26. Em alguns estudos, a distância do osso hioide ao plano mandibular sofreu aumento de 2,3 a 7,4mm no recuo isolado 7,19-20,26, mas na cirurgia combinada houve distanciamento 7,19, ou até aproximação 18 do plano mandibular foram em menor magnitude. Nos pacientes submetidos a um recuo mandibular ou esse associado a avanço maxilar, ocorreram aumentos significativos do Índice de Apneia e Hipoapneia (IAH) quando foi executado apenas o recuo isolado, caracterizando SAHOS branda a moderada 18-19,23. Corroborando com Gonçales et al. 6 (2006), Ito et al. 5 (2005), Ribeiro et al. 2 (2011), que sugerem que tal cirurgia pode predispor a distúrbios respiratórios, por alteração nas dimensões das VAS. Nos eventos de interrupção ou diminuição da passagem de ar pela VAS com o comprometimento das trocas gazosas 5-6, a saturação arterial de oxigênio tende a sofrer redução 5,7. Apresentando conformidade com essas afirmações, no pósoperatório de prognatismo mandibular, valores de 2,3-4% abaixo de 90% foram encontrados 7,18-20,23, e a menor- SpO 2 foi de 87,8% 17,19,23. Ainda, as frações sanguíneas de dessaturação apresentaram aumento após a cirurgia 18-19, mas reduziram gradativamente com o tempo 20. Essas taxas alteradas são fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, complicações pulmonares e neurológicas 4-7. Há no meio literário, um consenso sedimentado que os retroposicionamentos da mandíbula menores que 10 mm evitariam distúrbios respiratórios 4. Porém, em alguns estudos 2-3,7,18-21,23, constatou-se que a média de 5 a 8,18 mm tenham sido suficientes para expressar significativas reduções nos diâmetros das VAS 2-3,7,16-23 e IAH > 5 18,23, sugestivo de SAHOS branda a moderada 12. Entretanto os estudos se restringiram a acompanhamentos em média por até 6 messes. Desse modo, o procedimento de recuo mandibular isolado, apesar de oferecer bons resultados do ponto de vista da correção da deformidade dentofacial 2,4, a curto-prazo pode ser 16

17 mais iatrogênico para as vias aéreas superiores e promover maiores alterações dos tecidos moles, que a cirurgia combinada maxilo- mandibular. 5- CONCLUSÕES Os estudos relatam que no procedimento de recuo mandibular, mesmo deslocamentos menores, em média de 5 a 8,18 mm foram suficientes para expressar significativas reduções nos diâmetros das VAS, sendo em maior magnitude no recuo isolado. Por reflexo das mudanças na posição da mandíbula, outras alterações na posição do osso hioide, língua e palato mole, também foram encontradas. Assim, de forma indireta, tal tratamento para o prognatismo mandibular pode predispor a distúrbios respiratórios imediatamente após a cirurgia. As taxas de saturação arterial de oxigênio foram piores e se manifestaram IAH > 5, sugestivos de SAHOS branda a moderada, no pós-operatório. Mas, há tendência de reestabilização após 6 meses. No entanto, tais achados são fatores críticos para desenvolvimento de outras desordens sistêmicas, cardiovasculares, neurocognitivas e respiratórias. Dessa forma, concluí-se que do ponto de vista respiratório o recuo mandibular isolado no tratamento de prognatismo da mandíbula a curto-prazo pode ser mais prejudicial para o paciente em relação às cirurgias maxilomandibulares. Mas é necessário a continuidade nos estudos a longo-prazo, de 1 ano ou mais, para acompanhar a dinâmica e possíveis conseqüências dessas alterações. 17

18 6- REFERÊNCIAS 1. Tucker MR, Farrel BB, Farrel CB. Correção das Deformidades Dentofaciais. In: Hupp JR, Elis III E, Tucker MR. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 5ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier editora; p Ribeiro CO, Bittencourt MAV, Filho RAB. Avaliação dos efeitos da cirurgia ortognática de recuo mandibular isolado e combinado no tamanho da orofaringe. Orthod Sci Pract. 2011;3(13): Gornic C, Nascimento PP, Melgaço CA, Ruellas ACO, Medeiros PJD, Sant Anna EF. Análise cefalométrica das vias aéreas superiores de pacientes Classe III submetidos a tratamento ortocirúrgico. Dental Press J Orthod Sep-Oct;16(5): Loureiro CCS, Temprano AVB, Leandro LFL. Effect of Orthognathic Surgery for Correction of Class III Facial Deformities in the Development of Obstructive Sleep Apnea. Int J Oral-Med Sci. 2010;9(1): Ito FA, Ito RT, Moraes NM, Sakima T, Bezerra MLS, Meirelles RC. Condutas terapêuticas para tratamento da Apneia e Hipoapneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) E DA Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores (SRVAS) com enfoque no Aparelho Anti-Ronco (AAR-ITO). R Dental Press Orthodon Orthop Fac julago;10(4): Gonçales SE. Estudo cefalométrico computadorizado do espaço aéreo faríngeo de pacientes submetidos á cirurgia orthognática para correção de prognatismo mandibular [Tese de Doutorado]. Bauru: Universidade de São Paulo; Kobayashi T, Funayama A, Hasebe D, Kato Y, Yoshizawa M, Saito C. Changes in overnight arterial oxigen saturation after mandibular setback. Brit J Oral Maxillofac Surg. 2013;51: Tsai I, Lin C, Wang Y. Correctin of skelietal class III maloclusion with clockwise rotation of the maxilomandibular complex. J Orthod Dentofac Orthop. 2012;141: Blumen MB, Buchet I, Meulien P, Hauw CH, Neveu H, Chabolle F. Complications adverse effects of maxilomandibular advancement for the tratamente of OSA in regard to outcome. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2009;141:

19 10. Jaspers GW, Booij A, Graal J, Long J. Long-term results of maxillomandibular advancement surgery in patients with obstructive sleep apnoea syndrome. Brit J Oral MaxillofaC Surg. 2013;51:e37-e Sígolo C, Campiotto AR, Sotelo MB. Posição habitual da língua e padrão de deglutição em indivíduos com oclusão classe III, pré e pós-cirurgia ortognática. Rev. CEF AC Abr-Jun;11(2): Pae EK, Lowe AA, Fleetham JA. A role of pharyngeal length in obstrutive sleep apnea pacients. American Journal of Orthodontcs and Dentofacial Orthopedics Jan;111(1): Lowe AA, Ono T, Ferguson KA, Pae EK, Ryan F, Fleetham JA. Cephalometric comparisons of craniofacial and uppe airway struture by skeletal subtype and gender in patients with obstructive sleep apneia. American Journal of Ortodontics and Dentofacial Orthopedics Dec;110(6): Silva GA, Sander HH, Eckeli AL, Fernandes RMI, Coelho EB, Nobre F. Conceitos básicos sobre a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono. Rev. Bras Hipertens. 2009;16(3): Eguia VM, Cascante JA. Síndrome de apnea- hipoapnea del sueño, concepto, diagnóstico y tratamento médico. An Sist. Sanit. Navar. 2007;30(1): Cben F, Terada K, Hanada K, Saito I. Predcting the pharyngeal airway space after mandibular setback surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63: Chen F, Terada K, Hua Y, Saito I. Effects of bimaxillary surgery and mandibular setback surgery on pharyngeal airway mensurements in patients with class III skeletal deformities. AM J. Orthod Dentofac Orthop. 2007;131(3): Demetriades N, Chang DJ, Laskarides C, Papageorge M. Effects of mandibular retropositioning with or without maxillary advancement, on the oro-naso-pharyngeal airway and development of sleep-related breathing disorders. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68: Hasebe D, Kobayashi T, Hasegawa M, Ivamoto T, Kato K, Izumi N, Takata Y, Saito C. Changes in oropharyngeal airway and respiratory function during sleep after orthognatic surgery in patients with mandibular prognathism. Int. J Oral Maxillofac Surg. 2011;40:

20 20. Kitagawara K, Kobayashi T, Goto H, Tokabayashi T, Kitamura N, Saito C. Effects mandibular setback surgery on oropharyngeal airway and arterial oxygen saturation. Int J Oroal Maxillofac Surg. 2008;37: Muto T, Yamazaki A, Takeda S, Sato Y. Efect of bilateral sagital split ramus osteotomy setback on the soft palate and pharyngeal aiway space. Int. J Oral Maxillofac Surg. 2008;37: Saitoh K. Long-term changes in pharyngeal airway morphology after mandibular setback surgery. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2004;125(5): Yamada T, Mishima K, Matsumura T, Moritani N, Sugahara T. Respiratory status during sleep following orthognatic mandibular setback surgery. Asian J Oral e Maxillofac Surg. 2008;20(1): Athanaslou AE. Morphollogic and functional implications of the surgicalorthodontic management of mandibular prognathism: A comprehensive review. Amerc J Orthod Dentofac Orthop may;103(5): Rossi MA. Miologia. In Rossi MA. Anatomia craniofacial aplicada à odontologia- Abordagem fundamental e clínica. 1ª Edição. São Paulo: Livraria Editora Santos p Athanaslou AE, Toutountzakis N, Mavre AS, Demitrio S, Ritzau M, Wenzel A. Alterations of hyoid bone position and pharyngeal depth and their relationship after surgical correction of mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofac Orthop Sep;100(3):