RASTREIO DA TUBERCULOSE (TB)

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1 RASTREIO DA TUBERCULOSE (TB) Guia para profissionais de saúde Este guia destina-se a: Reumatologistas, Gastrenterologistas, Dermatologistas, Pediatras e Internistas que acompanham as indicações do medicamento Humira

2 SOBRE ESTE GUIA O OBJETIVO DESTE GUIA É AUMENTAR A CONSCIENCIALIZAÇÃO PARA AS RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS DE RASTREIO DA TB EM DOENTES DE ALTO RISCO. A INFORMAÇÃO QUE SE SEGUE FOI ELABORADA PARA RESPONDER A QUESTÕES QUE POSSAM SURGIR E REVER/RESUMIR O PROCESSO DE RASTREIO. 2 Guia - Rastreio da TB

3 ÍNDICE PORQUÊ, QUEM E COMO TUBERCULOSE LATENTE VS. TUBERCULOSE ATIVA SINTOMAS DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE PERSPETIVA SOBRE OS ANTAGONISTAS DO FATOR DE NECROSE TUMORAL CONSIDERAÇÕES GERAIS TESTE TUBERCULÍNICO CONSIDERAÇÕES GERAIS ANÁLISE DA LIBERTAÇÃO DO INTERFERÃO GAMA (IGRA) LISTA DE VERIFICAÇÃO DO RASTREIO DE TUBERCULOSE RECOMENDAÇÕES DO CENTRO PARA CONTROLO E PREVENÇÃO DA DOENÇA CONTACTOS INSTRUÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DO TESTE TUBERCULÍNICO Material Educacional aprovado pelo Infarmed em janeiro

4 PORQUÊ, QUEM E COMO Porque existem recomendações de rastreio da TB para certas populações de alto risco? De uma forma geral, a TB é uma doença infecciosa comum e por vezes mortal. A maioria dos doentes infetados por Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) apresenta uma TB latente e não TB ativa. Assim, a identificação e o tratamento das pessoas com TB lalente tem sido essencial para o controlo da progressão para TB ativa. O Centro para a Prevenção e Controlo de Doenças (CDC) e a American Thoracic Society (Sociedade Torácica Americana) (ATS) identificaram populações específicas em risco de desenvolverem TB, que beneficiariam de tratamento da TB lalente, se detetada. O CDC e a ATS recomendam análises para despiste da TB latente nestas populações de alto risco, acompanhamento e tratamento adequados, se indicado. Quem está em risco? Consideram-se como grupos de risco os indivíduos que cumpram um dos seguintes critérios: > Infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) > Contacto próximo com indivíduos com TB ativa > Radiografia do tórax com alterações consistentes com TB anterior > Teste tuberculínico que se converteu em positivo, no ano anterior > Historial de transplante de órgão > Tratamento com terapêutica imunossupressora (ex. prednisolona equivalente a pelo menos 15 mg/dia, durante pelo menos 1 mês), incluindo tratamento com antagonistas do fator de necrose tumoral (TNF) > Natural de um país onde a TB é prevalente > Regresso recente (menos de 5 anos) de um país onde a TB é altamente prevalente > Abuso de substâncias (injetáveis ou outras) > Residência ou emprego em ambiente comunitário (ex. prisão, casa de repouso ou outras instalações para estadia prolongada de idosos, hospital ou outra instalação de cuidados de saúde, residências para doentes com síndrome da imunodeficiência adquirida e instalações para sem-abrigo) > Colaboradores de laboratórios de micobacteriologia > Sofrer de certas patologias (p. ex: silicose, diabetes mellitus, insuficiência renal crónica, doenças oncológicas e perturbações hematológicas, perda de peso de 10% ou superior, relativamente ao peso ideal, gastrectomia e bypass jejunoileal) > Crianças com idade <4 anos, bebés, crianças e adolescentes expostos a adultos que pertençam a grupos de alto risco. 4 Guia - Rastreio da TB

5 O rastreio da TB é recomendado para o uso de todos os antagonistas do TNF? Sim. As evidências indicam que o desenvolvimento de TB ativa pode ser um risco com o uso de qualquer agente que bloqueie o TNF-α. Assim, todos os doentes devem ser submetidos a rastreio para a TB latente antes de iniciarem a terapêutica com um antagonista do TNF. Como é realizado o processo de rastreio e tratamento? Há normas orientadoras? Sim, estão disponíveis normas orientadoras atualizadas. As recomendações do CDC relativamente ao rastreio, diagnóstico e tratamento da TB latente e ativa em candidatos para a terapêutica com antagonista do TNF foram incluídas como referência no final deste guia. Antes de iniciar qualquer terapêutica com um antagonista do TNF, deve ser considerado um tratamento para a TB lalente, em doentes identificados como pertencentes a grupos de risco para o desenvolvimento de TB ativa, incluindo os que tenham resposta positiva ao teste tuberculínico, assim como análises sanguíneas à TB e/ou radiografia do tórax. Material Educacional aprovado pelo Infarmed em janeiro

6 TUBERCULOSE LATENTE VS. TUBERCULOSE ATIVA O que é a TB latente? A TB latente ocorre quando um indivíduo é infetado por M. tuberculosis, mas a micobactéria é controlada, devido a uma resposta imunitária eficaz. A micobactéria permanece viva, mas latente. A infeção é assintomática e não é transmissível. É possível que, caso não recebam tratamento, os doentes desenvolvam TB ativa. O risco de evolução para TB ativa depende da capacidade do sistema imunitário em controlar a replicação da micobactéria, podendo ocorrer em qualquer altura após a infeção (de semanas a anos). O que diferencia a TB latente da TB ativa? Um doente com TB lalente não tem sintomas, não se sente doente, não transmite a TB a outros, normalmente tem o teste tuberculínico ou a análise sanguínea à TB positivas, e pode ter uma radiografia do tórax normal ou sinais radiográficos de TB lalente, tais como calcificações ou espessamento pleural. Pelo contrário, os doentes com TB ativa apresentam sintomas, dependentes do local do organismo onde a micobactéria da TB se está a desenvolver. Uma vez que a micobactéria da TB se replica normalmente nos pulmões, pode causar sintomas como tosse grave e persistente, dor torácica e tosse com expetoração ou sangue. Outros sintomas incluem fraqueza ou fadiga, perda de peso e de apetite, arrepios, febre e suores noturnos. Os doentes com TB ativa pulmonar podem ter uma radiografia do tórax anormal, bacilos ácido-álcool resistentes na expetoração e/ ou cultura de expetoração positiva. Podem existir sinais e sintomas extra-pulmonares, que irão depender dos órgãos afetados, como por exemplo gânglios linfáticos, pleura, vias aéreas superiores, trato genitourinário, ossos e articulações, sistema nervoso central, trato gastrointestinal, pericárdio, etc. A TB lalente e a TB ativa dão resultados positivos num teste tuberculínico ou numa análise sanguínea à TB [ex. análise de libertação do interferão gama (IGRA)]? A avaliação da TB lalente consiste numa variedade de exames, incluindo o historial médico e a exclusão de TB ativa, bem como exames de diagnóstico, teste tuberculínico e/ou análises sanguíneas à TB (ex. IGRA) e/ ou radiografia do tórax. A TB latente produz, normalmente, um teste tuberculínico ou análise sanguínea positiva à TB e deve considerar-se o tratamento de modo a prevenir a progressão para doença ativa. Apesar do teste tuberculínico e análise sanguínea à TB poderem também ser positivos, em doentes com TB ativa, nenhum destes exames consegue distinguir a TB lalente da TB ativa. Estes exames não são usados para diagnosticar definitivamente a TB ativa. Assim, é prudente e prático continuar a investigar e determinar se o doente sofre de TB ativa e se é tratado adequadamente. 6 Guia - Rastreio da TB

7 SINTOMAS DA TUBERCULOSE O que devo dizer sobre a TB aos meus doentes que estão em terapêutica com antagonista do TNF? Os médicos que prescrevem uma terapêutica antagonista do TNF devem informar os seus doentes sobre os sintomas de TB. Os seus doentes devem ser aconselhados a reportar quaisquer sintomas de TB ativa, incluindo*: Sintomas pulmonares de TB > Tosse que dura há 3 semanas ou mais > Dor torácica > Tosse com expetoração ou sangue arejado (proveniente dos pulmões) Outros sintomas de TB > Fraqueza ou fadiga > Perda de peso > Falta de apetite > Arrepios > Febre > Sudação noturna Sintomas extra-pulmonares de TB > Depende do sistema ou órgão afetado *Esta lista não tem o objetivo de ser exaustiva. Material Educacional aprovado pelo Infarmed em janeiro

8 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Quem deve ser tratado para a TB? Apesar dos esquemas de tratamento diferirem entre a TB ativa e a TB latente, os indivíduos com a doença ativa e os indivíduos com TB latente (que têm risco elevado de desenvolverem TB ativa) devem ser tratados de acordo com as normas orientadoras e/ou padrões de tratamento da TB. Se a TB latente está latente, porque é que é necessário tratá-la? Enquanto muitos doentes infetados por M. tuberculosis terão TB latente que nunca evoluirá para TB ativa, outros podem ter um deficit no sistema imunitário e não ter a capacidade de conter a micobactéria estando em risco de progressão para TB ativa. Assim, recomenda-se um tratamento adequado em doentes que sofram de TB latente e estejam incluídos num grupo de alto risco. Quais os grupos de alto risco que devem ser tratados para a TB lalente? Os seguintes grupos estão em maior risco de desenvolver TB ativa caso estejam infetados com M. tuberculosis, e devem ser tratados caso a reação ao teste tuberculínico seja 5 mm: > Indivíduos infetados com VIH > Pessoas que tenham contacto com uma pessoa com TB ativa > Pessoas com alterações fibróticas numa radiografia do tórax, que sejam consistentes com TB anterior > Doentes transplantados > Doentes com imunossupressão por outra razão, p. ex. a receberem terapêutica imunossupressora (prednisolona equivalente a pelo menos 15 mg/dia, durante pelo menos 1 mês), incluindo tratamento com antagonistas do TNF. Existem outros grupos que devam receber tratamento para a TB lalente? Os seguintes grupos têm uma maior probabilidade de infeção recente ou sofrem de outras patologias clínicas que aumentam o risco de progressão para TB ativa. O tratamento nestes indivíduos deve ser considerado caso a reação ao teste tuberculínico* seja 10 mm: > Imigrantes recentes (há menos de 5 anos) de países com prevalência elevada de TB > Utilizadores de drogas injetáveis > Residentes e colaboradores de ambientes comunitários de alto risco (ex. instalações correcionais, instalações para sem-abrigo, estruturas residenciais para doentes com síndrome da imunodeficiência adquirida [SIDA] e instalações de cuidados de saúde) > Colaboradores de laboratórios de micobacteriologia > Indivíduos com patologias clínicas que os coloquem em risco (ex. silicose, diabetes mellitus, insuficiência renal crónica, leucemia e linfoma, cancro da cabeça, pescoço ou pulmão, perda de peso igual ou superior a 10% relativamente ao peso ideal, gastrectomia, bypass jejunoileal) > Crianças com idade inferior a 4 anos > Bebés, crianças e adolescentes em contacto com adultos de grupos de alto risco Como é tratada a TB lalente? A TB latente é normalmente tratada com um esquema de isoniazida durante 6 a 9 meses ou rifampicina durante 4 meses. Devido ao risco de hepatotoxicidade grave, o uso de rifampicina em associação com a pirazinamida já não é recomendado como tratamento para a TB latente. 8 Guia - Rastreio da TB

9 PERSPETIVA SOBRE OS ANTAGONISTAS DO FATOR DE NECROSE TUMORAL (TNF) Qual é a função biológica normal do TNF-α? O rastreio é importante no controlo do risco de TB? O TNF-α é uma citocina pró-inflamatória que está envolvida na normal resposta imunitária mediada por células contra a doença, incluindo infeções a micobactérias, como a TB. Qual é o papel do TNF-α na resposta imunitária à TB? O fator de necrose tumoral tem um papel fundamental na proteção contra a infeção murina a M. tuberculosis. Estudos in vitro e in vivo demonstram que o TNF-ααdesencadeia mecanismos de proteção nos macrófagos contra o M. tuberculosis. Os estudos demonstram ainda que a ausência de TNF-α αtem um efeito deletério na capacidade dos granulomas conterem e restringirem a replicação do bacilo da tuberculose. Sim. O rastreio da TB antes do início da terapêutica com um antagonista do TNF tem resultado numa diminuição da taxa de progressão da TB latente para TB ativa. Por exemplo, em ensaios clínicos Europeus, a implementação do rastreio da TB, antes do início da terapêutica com um antagonista do TNF para o tratamento da Artrite Reumatoide, resultou numa redução das taxas de incidência de TB nos ensaios clínicos. Os doentes a receber uma terapêutica com antagonistas do TNF devem ser monitorizados relativamente a sinais e sintomas de TB ativa. Os doentes com resultados negativos no teste tuberculínico devem ser monitorizados, uma vez que a TB ativa também se pode desenvolver nestes doentes. Porque é que o rastreio para a TB é tão necessário no caso de terapêutica com antagonistas do TNF? Qualquer fármaco imunossupressor, incluindo os antagonistas do TNF, pode resultar potencialmente na reativação da TB lalente ou progressão de uma infeção micobacteriana recentemente adquirida para TB ativa. Assim, o CDC bem como a Infectious Diseases Society of America (Sociedade Americana de Doenças Infecciosas) e a ATS, recomendam o rastreio da TB lalente. Recomendam também o seguimento do tratamento adequado, caso a infeção seja detetada antes do início da terapêutica com um antagonista do TNF. Material Educacional aprovado pelo Infarmed em janeiro

10 CONSIDERAÇÕES GERAIS TESTE TUBERCULÍNICO Qual é o exame cutâneo padrão para a TB? O teste de Mantoux, ou teste tuberculínico ou teste do Derivado de Proteína Purificada (PPD) é um método globalmente usado. Contém um antigénio proteico da tuberculina. O exame é usado para auxiliar o diagnóstico da TB em indivíduos com risco aumentado de desenvolvimento da doença ativa. Para mais informações, consulte a página web do CDC dos EUA para a Erradicação da Tuberculose (National CDC Tuberculosis Elimination), em as guidelines portuguesas 1 ou o seu centro de saúde. 10 Guia - Rastreio da TB

11 CONSIDERAÇÕES GERAIS ANÁLISE DA LIBERTAÇÃO DE INTERFERÃO GAMA (IGRA) Como alternativa ao teste tuberculínico, as análises da libertação de interferão gama (IGRA) estão agora disponíveis para auxiliar na deteção de M. tuberculosis. O que são as análises de libertação de interferão gama (IGRA)? As análises de libertação de interferão gama são análises ao sangue total que podem auxiliar o diagnóstico da TB lalente e TB ativa. Para sua referência, encontra instruções gerais sobre a administração da análise e interpretação dos resultados no verso deste guia. Para mais informações, consulte a página web do CDC dos EUA para a Erradicação da Tuberculose (National CDC Tuberculosis Elimination) em ou Updated Guidelines for Using Interferon Gamma Release Assays to Detect Mycobacterium tuberculosis Infection [Normas Orientadoras Atualizadas para a Utilização de Análises de Libertação de Interferão Gama para Deteção da Infeção por Mycobacterium tuberculosis, Estados Unidos da América), ou ainda as guidelines portuguesas 1 ]. 1) Sociedade Portuguesa de Reumatologia (SPR) - Recomendações para diagnóstico e tratamento da tuberculose latente e ativa nas doenças inflamatórias articulares candidatas a tratamento com fármacos inibidores do TNF-α Atualização março 2008 Material Educacional aprovado pelo Infarmed em janeiro

12 LISTA DE VERIFICAÇÃO DO RASTREIO DE TUBERCULOSE Esta é uma ferramenta da prática clínica para o auxílio na avaliação de doentes, relativamente ao risco de desenvolvimento de TB ativa durante a terapêutica com um antagonista do TNF. Consulte as suas normas orientadoras locais da TB para informação abrangente sobre o rastreio da TB e recomendações de tratamento para a sua área. Marque ou preencha, por favor, de acordo com o aplicável Nome do Doente Data de Nascimento A B Atualmente, o doente refere quaisquer sintomas consistentes com TB ativa, como por exemplo: sim não comentários Tosse 3 semanas Hemoptise ou expetoração hemoptóica Dor torácica Febre Sudação noturna Fraqueza ou fadiga Anorexia Perda de peso 10% do peso corporal ideal Se um ou mais dos itens acima descritos tiver uma resposta sim, a TB ativa tem que ser completamente excluída antes do início da terapêutica A terapêutica imunossupressora (ex. esteroides, metotrexato, fármacos biológicos) pode aumentar o risco de TB ativa em doentes com doença latente. O doente sofre deste ou de outros fatores de risco* para a ativação da TB latente, incluindo: Nasceu ou viveu numa área endémica de TB Contacto recente com um caso de TB ativa Residente ou colaborador num meio de alto risco Colaborador de um laboratório de micobacteriologia Criança ou adolescente em contacto com adultos de grupos de alto risco Imunossupressão devido a tratamento Uso de drogas ilícitas Diabetes Silicose Transplante de órgão Insuficiência renal crónica Gastrectomia ou bypass jejunoileal Cancro da cabeça ou pescoço, leucemia, linfoma Imunossupressão devido a outra patologia sim não comentários 12 Guia - Rastreio da TB

13 C Resultados do Rastreio da TB por radiografia do tórax: sim não comentários Normal Com alterações TB latente Outras (especifique por favor a prova e se é normal/com alterações) Data da radiografia do tórax Resultados do teste tuberculínico Data da aplicação do teste tuberculínico Data da leitura do teste tuberculínico Induração no local do teste tuberculínico (em mm) D Resultado do segundo teste tuberculínico (se adequado) Data da aplicação do teste tuberculínico Data da leitura do teste tuberculínico Induração no local do teste tuberculínico (em mm) Resultado da Análise de Libertação de Interferão Gama (IGRA) Tipo de ensaio realizado Data da realização do ensaio Medição/Interpretação do ensaio / Se o doente apresenta um historial médico positivo e/ou o teste tuberculínico revela uma induração 5 mm e/ou resultados da IGRA são positivos e/ou a radiografia do tórax revela sinais de TB lalente, deve iniciar-se o respetivo tratamento para a TB lalente IGRA Radiografia do tórax Tratamento TB latente <5 mm ou Negativo 5 mm ou Positivo <5 mm ou Negativo 5 mm ou Positivo <5 mm ou Positivo Normal Com alterações Sinais de TB latente Normal Normal Não recomendado* Recomenda-se consulta médica com um Especialista Recomendado Recomendado Recomendado Esquema terapêutico prescrito para a TB latente (fármaco/dose) / Data do início do tratamento para a TB latente *Recomenda-se uma consulta médica com um Especialista, em doentes com teste negativo, mas com fatores de risco para TB. E O doente sofre de doença hepática ou quaisquer outros fatores de risco de doença hepática que podem exigir monitorização adicional durante o tratamento para a TB latente, tais como: Doença hepática subjacente (ex. hepatite B ou C, historial de alcoolismo) Gravidez ou pós-parto (até 3 meses após o parto) Outros fatores de risco de doença hepática crónica sim não comentários Nome do Médico Data da avaliação Abreviaturas: IGRA, análise de libertação de interferão gama; TB, tuberculose; TNF, fator de necrose tumoral. Material Educacional aprovado pelo Infarmed em janeiro

14 RECOMENDAÇÕES DO CENTRO PARA CONTROLO E PREVENÇÃO DA DOENÇA DOS EUA Recomendações do Centro para Controlo e Prevenção da Doença (CDC - EUA) relativamente ao rastreio, diagnóstico e tratamento da TB latente e tuberculose (TB) em doentes sob terapêutica, ou que vão iniciar terapêutica com antagonistas do fator de necrose tumoral (TNF): > Rastreio dos doentes relativamente a fatores de risco para o Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) e análise para infeções antes de iniciar as terapêuticas imunossupressoras, incluindo os antagonistas do TNF Os fatores de risco incluem o ser natural de um país onde a TB é prevalente ou existe historial de: residência num ambiente comunitário (ex. prisão, instalações para sem-abrigo ou instalações de cuidados paliativos), resultado positivo no teste tuberculínico, abuso de substâncias (injetáveis ou não injetáveis), colaboração na área dos cuidados de saúde em ambientes com doentes TB e resultados de radiografia do tórax consistentes com TB anterior > Diagnosticar e tratar a TB latente e a TB de acordo com as normas orientadoras publicadas pela SPR > Em doentes imunodeprimidos (p. ex. devido à terapêutica ou outra patologia médica), interpretar uma induração no teste tuberculínico 5 mm como resultado positivo e evidência de infeção por M. tuberculosis > Interpretar uma induração no teste tuberculínico <5 mm como um resultado negativo, mas não como exclusão de infeção por M. tuberculosis Os resultados na prova cutânea do antigénio-controlo (p. ex. Candida) não alteram a interpretação do resultado negativo do teste tuberculínico > Exame para excluir TB antes de iniciar o tratamento para a TB latente > Iniciar o tratamento para a TB latente antes da terapêutica com antagonista do TNF, preferencialmente com 9 meses de isoniazida diária > Considerar o tratamento para a TB latente em doentes com resultados negativos do teste tuberculínico, mas cujas circunstâncias epidemiológicas e clínicas sugerem uma probabilidade de TB latente > No caso de uma medição de 0 mm ou abaixo do ponto de cut-off torna necessário uma repetição da prova da TB, 7 a 14 dias após o primeiro teste. Se o segundo teste for positivo ( 5 mm), só este deve ser valorizado > Observar a TB como potencial causa de doença febril e respiratória em doentes imunodeprimidos, incluindo os que recebem antagonistas do TNF > Considerar o adiamento da terapêutica com antagonista do TNF até à conclusão do tratamento para a TB latente ou TB 14 Guia - Rastreio da TB

15 CONTACTOS As atuais recomendações para a análise direcionada à tuberculose (TB) e esquemas terapêuticos para a TB latente foram disponibilizadas pelo Centro para a Prevenção e Controlo da Doença, pela American Thoracic Society (Sociedade Torácica Americana) e pela Infectious Diseases Society of America (Sociedade de Doenças Infecciosas da América). Informação sobre TB Organizações nacionais > Programa Nacional contra a TB (PNT) > > Sistema de Vigilância da TB (SVIG TB) Centro para a Prevenção e Controlo de Doenças, Divisão de Erradicação da Tuberculose > 800-CDC-INFO > Material Educacional aprovado pelo Infarmed em janeiro

16 INSTRUÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DO TESTE TUBERCULÍNICO Teste tuberculínico ou teste de Mantoux Administração Para cada doente, realizar uma avaliação de risco que tenha em consideração a exposição recente, as condições clínicas que aumentam o risco de tuberculose (TB) em caso de infeção e a capacidade do programa para proporcionar tratamento para a TB latente, para determinar se o teste tuberculínico deve ser administrado. Todas as atividades que envolvem análises devem ser acompanhadas de um plano de avaliação de acompanhamento e tratamento médico. 1. Localizar e limpar o local da injeção Na derme da face anterior do antebraço esquerdo, aproximadamente 5 a 10 centímetros abaixo da articulação do cotovelo > Coloque a palma da mão virada para cima numa superfície firme e bem iluminada > Selecione uma área livre de barreiras para a inserção e leitura (ex.cicatrizes, feridas) > Limpe a área com algodão embebido em álcool 2. Preparação da seringa 0.1mL > Verifique o prazo de validade do frasco e assegure-se de que o frasco contém tuberculina (5 UT por 0,1 ml) > Use uma seringa de dose única de tuberculina com uma agulha de calibre 27 com bisel curto > Encha a seringa com 0,1 ml de tuberculina 3. Injeção da tuberculina > Insira devagar, com o bisel para cima, num ângulo de 5 a 15 graus > O bisel da agulha deve ser visto imediatamente abaixo da superfície da pele > Após a injeção, uma pápula rígida e pálida deve aparecer sobre a agulha 4. Verificar o teste > A pápula deve ter um diâmetro de 6 a 10 mm. Se não, repita o teste num local a pelo menos ~5 centímetros de distância do local inicial 5. Registo de informação > Registe toda a informação necessária para a documentação de acordo com a sua instituição (ex. data e hora da administração do teste, localização do local da injeção, número de lote da tuberculina) Leitura O teste tuberculínico deve ser lido entre 48 a 72 horas após a administração. É provável que um doente que não regresse para ler o teste no espaço de 72 horas necessite de agendar outro teste tuberculínico. 16 Guia - Rastreio da TB

17 1. Inspeção do local > Inspecione visualmente o local, sob uma boa iluminação Eritema (pele avermelhada) - não medir Induração (formação rígida, densa e elevada) - medir 2. Palpação da induração > Use a ponta dos dedos para encontrar as margens da induração 3. Marcação da induração > Use a ponta do dedo como guia para marcar as margens mais distantes da induração ao longo do antebraço 4. Medição da induração (não eritema) > Coloque o 0 da régua na margem interna do ponto mais à esquerda > Leia a linha da régua na margem interna mais à direita (se estiver entre duas marcas na escala de milímetros da régua, use a inferior) 5. Registo de informação > Se não existir induração, registe 0 mm > Não registe como positivo ou negativo > Registe a medição apenas em milímetros (mm) Material Educacional aprovado pelo Infarmed em janeiro

18 10 20 INSTRUÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DO TESTE TUBERCULÍNICO Teste Tuberculínico ou Mantoux 5 mm Interpretação A interpretação do teste tuberculínico depende de 2 fatores: > Medição em milímetros (mm) da induração > Risco da pessoa estar infetada com TB e progressão para doença, em caso de infeção Os 3 pontos de cut-off à esquerda devem ser usados para determinar se a reação do teste tuberculínico é positiva. Uma pessoa com reação positiva deve ser encaminhada para uma avaliação médica de TB latente e para acompanhamento e tratamento adequados, se necessário. Uma medição de 0 mm ou abaixo do ponto de cut-off definido para cada categoria é considerada negativa. Uma medição de 0 mm ou abaixo do ponto de cut-off torna necessário uma repetição da prova da TB, 7 a 14 dias após, no antebraço oposto. Se o segundo teste for positivo ( 5 mm), só este deve ser valorizado. UMA INDURAÇÃO 5 MM É CONSIDERADA POSITIVA EM > Pessoas infetadas com o vírus da imunodeficiência humana (VIH) > Contactos recentes com doentes com TB > Pessoas com alterações fibróticas na radiografia do tórax, consistentes com TB no passado. > Pessoas transplantadas e outros doentes imunodeprimidos (ex. que recebem o equivalente a 15 mg/dia de prednisolona durante 1 mês ou mais), doentes a receberem antagonistas do TNF mm ou mais POSITIVA 15 mm UMA INDURAÇÃO 10 MM É CONSIDERADA POSITIVA EM > Imigrantes recentes (nos últimos 5 anos) de países com uma prevalência elevada de TB > Utilizadores de drogas injetáveis > Residentes e colaboradores dos seguintes contextos de alto risco: Prisões Casas de repouso e outras instalações para estadia prolongada de idosos Hospitais e outras instalações de cuidados de saúde Estruturas residenciais para doentes com síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) Instalações para sem-abrigo > Colaboradores de laboratórios de micobacteriologia > Pessoas com as seguintes patologias clínicas que as colocam em risco elevado: Silicose Diabetes mellitus Insuficiência renal crónica Alguns distúrbios hematológicos (ex. leucemias e linfomas) Outras neoplasias específicas (ex. carcinoma da cabeça, pescoço ou pulmão) Perda de peso 10% do peso corporal ideal Gastrectomia Bypass jejunoileal > Crianças com idade inferior a 5 anos > Bebés, crianças e adolescentes em contacto com adultos de grupo de alto risco de desenvolvimento de TB ativa UMA INDURAÇÃO 15 MM É CONSIDERADA POSITIVA EM > Pessoas sem fatores de risco conhecidos de TB * Para colaboradores com baixo risco de TB e que são analisados como parte de um programa de rastreio de controlo da infeção quando iniciam uma atividade laboral, uma reação 15 mm é considerada positiva. Alguns colaboradores de prestação de cuidados de saúde num programa de rastreio de controlo da infeção podem ter tido uma induração >0 mm que tenha sido considerada negativa no início. Se estes colaboradores de cuidados de saúde tiverem um aumento no tamanho da induração após um exame subsequente, devem ser encaminhados para avaliações posteriores. Nota: A administração fiável e a leitura do teste tuberculínico envolvem a padronização de procedimentos, formação, supervisão e prática. Siga sempre as políticas e procedimentos da sua instituição relativamente ao controlo da infeção, avaliação e encaminhamento. Lembre-se também de proporcionar ao doente uma educação adequada antes e depois da administração, leitura e interpretação do teste tuberculínico. 18 Guia - Rastreio da TB

19 Análises de Libertação de Interferão Gama (IGRA) Administração Confirme os procedimentos de análise num laboratório qualificado e providencie a entrega da amostra sanguínea ao laboratório no tempo que o mesmo determina, de modo a assegurar uma análise das amostras com células sanguíneas viáveis. > Recolha uma amostra de sangue do doente, de acordo com as instruções do fabricante do exame. > Marque uma consulta de acompanhamento para o doente receber os resultados da análise e para preparar uma avaliação médica posterior, e possível tratamento para a TB latente ou TB ativa, se necessário. > O diagnóstico de TB latente exige que a TB ativa seja também excluída através de avaliação médica, incluindo: Verificação de sinais e sintomas sugestivos de TB Radiografia do tórax Exame da expetoração ou de outras amostras clínicas relativamente à presença de M. tuberculosis, se indicado Considerações de informação epidemiológica e histórica Interpretação > A interpretação é baseada na quantidade de interferão gama (INF-γ) libertada ou no número de células que libertam INF-γ > Tanto a interpretação qualitativa padrão da análise (positiva, negativa ou indeterminada), como a medição quantitativa do ensaio, devem ser reportadas > As análises de libertação de interferão gama (como o teste tuberculínico) devem ser usadas como um auxílio no diagnóstico da infeção por M. tuberculosis Resultado positivo: a infeção por M. tuberculosis é provável Resultado negativo: a infeção por M. tuberculosis é pouco provável Resultado indeterminado: a probabilidade de infeção por M. tuberculosis é incerta Resultado do exame no limite (apenas T-Spot): a probabilidade de infeção por M. tuberculosis é incerta Material Educacional aprovado pelo Infarmed em janeiro

20 AbbVie, Lda. Estrada de Alfragide, 67 Alfrapark - Edifício D Amadora Telf Fax Contribuinte e Matrícula na Conservatória do Reg. Com. da Amadora n.º Capital Social /2013/HUM/ME/020