TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL:

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1 R. Periodontia - Dezembro Volume 20 - Número 04 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL: RELATO DE CASO CLÍNICO Surgical treatment of frontal sinus fracture: case report Paulo Roberto Orzechowski 1, Cássia Biron 2, Kelston Ulbricht Gomes 3, Leonardo Benatto 4, Alexandre Prado Scherma 5, Rogério Romeiro 6 RESUMO As fraturas do seio frontal ocorrem em casos de impactos de alta intensidade e causam divergência quanto a sua prevalência. Geralmente, estão associadas com fraturas da região naso-órbito-etmoidal, porém podem ocorrer isoladamente. Suas conseqüências funcionais podem ser graves, caso exista a obliteração do ducto fronto-nasal e, esteticamente, a seqüela restante geralmente causa grande constrangimento para o paciente. O presente artigo relata um caso de fratura de seio frontal com redução cirúrgica após 12 dias, suas implicações funcionais, estéticas e sociais. A técnica pela qual o paciente optou após explanações sobre vantagens e desvantagens de diferentes métodos cirúrgicos foi a cirurgia de redução da fratura cominutiva com acesso coronal, fixação com placas e parafusos de titânio e proservação ambulatorial. Imediatamente após o término da cirurgia, notou-se uma sensível melhora no contorno da fronte e imobilidade dos cotos ósseos. Após 60 dias (com acompanhamento anterior aos 7, 21 e 30 dias), o paciente mostrou plena satisfação com a estética local, não relatou nenhum episódio de algia ou desconforto, tendo voltado ao trabalho e ao convívio social sem dificuldades relatadas. UNITERMOS: fratura, seio frontal, fixação interna de fraturas. R Periodontia 2010; 20: Mestrando em Periodontia pela Unitau Universidade de Taubaté; 2 Mestranda em Implantodontia pela Universidade São Leopoldo Mandic Campinas; 3 Mestre e Doutorando em Estomatologia pela PUC-PR 4 Estagiário do CAIF Centro de Atendimento Integrado ao Fissurado Lábio-Palatino do Paraná 5 Professor Assistente Doutor UNITAU Universidade de Taubaté, Taubaté São Paulo 6 Especialista em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, Mestre e Doutor em Implantodontia, Doutor em Biopatologia Bucal pela UNESP São José dos Campos. Recebimento: 04/10/10 - Correção: 05/11/10 - Aceite: 29/11/10 INTRODUÇÃO O seio frontal é uma cavidade pneumatizada que forma a proeminência anterior dos ossos cranianos, ou fronte. Junto com os seios maxilares e seios etmoidais, formam um complexo responsável pelo aquecimento e umidificação do ar antes de ser enviado ao pulmão, pela reverberação das ondas sonoras que passam pelas cordas vocais e pela diminuição do peso do crânio, além de proteger o cérebro contra impactos diretos, pois o mesmo se antecipa na dissipação das forças a fim de limitar o dano, o que por vezes acarreta em sua própria fratura (Langford et al, 2002; Silva et al, 2005; Bell et al, 2007; Mensink et al, 2009; Tedaldi et al, 2010). O seio frontal não é isolado. Ele apresenta uma comunicação com a cavidade nasal através do ducto fronto-nasal, que drena suas secreções no meato médio, fazendo com que o mesmo esteja indiretamente relacionado com os outros seios (Stassen & McGuiness, 1999; Stamm et al, 2002; Montovani et al, 2006; Carreirão et al, 2008). Para haver uma fratura do seio frontal, o mesmo deve ser submetido a uma força direta e de grande intensidade. São mais comuns em acidentes automobilísticos, agressões físicas e quedas. As fraturas do terço 38 revista perio dezembro ª REV indd 38 8/2/ :21:23

2 superior da face ocorrem com menor frequência que aquelas do terço médio e inferior, pois compreendem uma região de resistência óssea ao impacto. Assim, as fraturas desse terço facial podem compreender o rebordo supra-orbitário, seio frontal e osso etmóide, além do processo frontal dos ossos nasais que geralmente estão associadas a traumas mais graves (Marzola et al, 2005; Silva et al, 2005; Gaia et al, 2008; Cole et al, 2009;). Em casos de fraturas, pode haver várias complicações para o paciente, entre elas a depressão frontal, epistaxe, obstrução nasal e possíveis alterações neurológicas. Seu tratamento é cirúrgico (salvo em casos de fraturas sem deslocamento ou nas que o paciente não quer) e exige o uso de placas/ parafusos de titânio e/ou tela de titânio e/ou biomateriais para preenchimento em caso de perda óssea avançada (Manolidis, 2004; Bell et al, 2007; Carreirão et al, 2008; Mensink et al, 2009). Nas cirurgias, o acesso mais utilizado é o coronal, pelo amplo campo de visão e pela estética futura, já que a incisão ficará sob os cabelos do paciente. Outra incisão é a Asa de Gaivota, que é mais rápida e fácil, porém gera um campo de visão mais restrito e uma cicatriz mais aparente (Gabrielli et al, 2004; Marzola et al, 2005; Montovani et al, 2006). No presente caso clínico, os autores se propuseram a apresentar um caso cirúrgico com acesso coronal e uso de placas/parafusos para redução de fratura de seio frontal. Relato do caso clínico No presente caso, o Sr. E. E., leucoderma, 35 anos, vítima de acidente esportivo, foi submetido a cirurgia para redução de fratura de seio frontal. Cerca de 3 horas após o acidente, ao exame clínico, percebeu-se um evidente afundamento da região frontal (fig. I). O exame tomográfico revelou fratura cominutiva da Figura I Defeito ósseo derivado de fratura da parede anterior do seio frontal. parede anterior do seio sem comprometimento da parede posterior e sem extensão dos traços de fratura para os ossos adjacentes, como parietais ou nasais. Após a regressão do edema, observada 5 dias após a fratura, a depressão na região frontal ficou esteticamente pior, apesar de não acarretar sintomatologia dolorosa. Após explanação sobre as opções terapêuticas conservadora ou cirúrgicas, o paciente optou em realizar a cirurgia, que foi marcada para 12 dias após o acidente. Segundo Gabrielli, em 2004, o prazo ideal para se estabelecer um tratamento cirúrgico para fraturas do seio frontal é dentro do limite de 72 horas. Porém, há diversos casos nos quais o paciente permanece impossibilitado de ser submetido a procedimentos cirúrgicos durante determinado período, sendo operado em data posterior. De acordo com Bell et al, em 2007, existe uma maior dificuldade em movimentar os cotos ósseos devido ao início da formação de tecido fibrótico, porém o resultado tende a ser semelhante aos casos operados precocemente. Na opinião dos autores, o prazo viável para se realizar o procedimento é dentro de 30 dias. No presente caso, o paciente foi submetido ao procedimento cirúrgico 12 dias após o acidente em virtude da dificuldade de conciliação de datas possíveis para a utilização do Centro Cirúrgico do Hospital (Hospital e Maternidade São José Jaraguá do Sul/ SC) e para a formação de equipe especializada na técnica. Assim, após estudo das possibilidades, o plano de tratamento foi estabelecido e iniciado. Desde o momento do acidente até o preparo operatório não houve perda de consciência e o paciente permaneceu orientado durante todo o processo. Após explanações ao paciente orientando-o sobre a técnica anestésica, o mesmo foi submetido a anestesia geral com intubação oro-traqueal e uso de propofol (140 mg) para indução e posterior uso de sevoflurano 2% até o término da cirurgia. Primeiramente, o paciente foi submetido a tricotomia parcial craniana na área a ser incisada. Logo depois, realizouse a antissepsia (Clorexidina 2%) dos cabelos e do couro cabeludo seguida da antissepsia do restante da cabeça e face com povidine tópico. As pálpebras do paciente foram temporariamente unidas com sutura unitária (Ethicon seda 4-0) bilateral, para que os olhos não fossem atingidos por nenhum agente externo. Logo após, anestésico local com vasoconstritor (Lidocaína com Epinefrina 1: ) foi injetado ao longo da linha da incisão para conter sangramento em demasia. A incisão coronal foi realizada, mantendo os limites de extensão até o hélix auricular em ambos os lados e com curvatura anterior no vértice (a incisão não foi estendida até o lóbulo bilateral por não serem necessários acessos aos arcos zigomáticos), 39 revista perio dezembro ª REV indd 39 8/2/ :21:25

3 R. Periodontia - 20(4):38-43 Figura II Exposição da fratura após acesso coronal. Figura IV Recobrimento da fratura reduzida com periósteo pediculado, auxiliando no combate a possíveis infecções. mantendo a hemostasia através de cauterização de vasos e com manutenção do periósteo. Em continuidade ao descolamento, deparou-se com a fratura cominuta (Fig. II). Procedeu-se a mobilização dos cotos ósseos para redução completa da fratura. Subseqüentemente foi verificada a integridade do canal fronto-nasal com o uso do azul de metileno, tendo sido indicada a manutenção da membrana sinusal. Após redução dos fragmentos, os mesmos foram imobilizados com placas e parafusos de titânio de 1,5 mm de diâmetro da empresa Orthoface (Orthoface Implantes Após esses procedimentos em conjunto com uma abundante irrigação, foi realizada a sutura em camadas utilizando fios Vycril 4-0 para as camadas internas e Ethicon 3-0 para o couro cabeludo e derme, com o retalho sendo totalmente reposicionado. No pós-operatório imediato, houve uma nítida melhora da estética do paciente, já que a sustentação do tecido mole foi restabelecida (Fig. V). Aos 60 dias após a cirurgia verificou-se restabelecimento total do contorno ósseo e discreta cicatriz nas áreas pré-auriculares. O paciente não relatou algia e/ou desconforto. Figura III Redução e fixação da fratura com a utilização de placas e parafusos. Figura V Formato anatômico normalizado após redução da fratura. Especiais Curitiba/PR) (Fig. III), devolvendo assim a arquitetura original da região frontal. Foi realizada então a cobertura das órteses/próteses com o periósteo remanescente, tracionando um retalho pediculado da região posterior do acesso, já que em um primeiro momento o mesmo não é incisado e afastado. Com essa manobra, mantén-se a nutrição do tecido e ao mesmo tempo há o recobrimento da região operada, evitando possíveis colabamentos da derme com as placas/parafusos e fornecendo proteção extra para o conjunto (Fig. IV). DISCUSSÃO Não há um consenso entre os autores quanto a prevalência das fraturas de seio frontal entre todas as fraturas envolvendo a região facial. Yoo et al, (2008), determinaram como 5-15% a faixa estatística de ocorrência desse tipo de fratura, dados esses que demonstram com maior fidelidade a realidade desse tipo de caso levando-se em consideração fatores locais, ambientais e culturais das diferentes partes onde há esse tipo de ocorrência. 40 revista perio dezembro ª REV indd 40 8/2/ :21:34

4 Marzola et al (2005), desenvolveu estudo com amostragem de 134 pacientes submetidos a fortes impactos. Por tratar-se de região de resistência ao impacto, formada por pilares ósseos, o autor demonstrou que apenas por um mecanismo de força de alta magnitude esses ossos irão apresentar fratura do seio frontal. Tais fraturas normalmente estão associadas a acidentes com veículos automotores, tendo como segunda etiologia as agressões físicas. A faixa etária com maior incidência de fraturas do seio frontal é a de 21 a 30 anos (25% dos casos). O tempo para estabelecer um tratamento é de suma importância para o sucesso. Gabrielli et al, (2004), afirmam que o tratamento deve ser estabelecido, preferencialmente, dentro de 72 horas após o trauma, embora Bell et al, (2007), tenham demonstrado a possibilidade de realizar a cirurgia em até 30 dias com resultados previsíveis. Já Zanetti et al, (2008), afirmam que o momento da intervenção depen derá, variavelmente, do tipo e extensão da fratura e das possíveis injúrias associadas. Carreirão (2008) afirmou que a terapia de tratamento das fraturas do seio frontal, em decorrência da sua posição na estrutura craniana e sua exposição, geralmente é cirúrgica, já que existe um grande risco de seqüela estética em casos de falha de tratamento ou de opção por tratamento conservador em casos mal selecionados. Uma das opções mais modernas para tratamento incruento é a sinusoplastia por balão, que tem demonstrado grande potencial no tratamento de pacientes com rinossinusites e coagulopatias, além dos casos de regressão da cominução de fraturas sem necessidade de exposição da mesma, porém somente em casos isolados. Há uma larga vertente de estudos utilizando esse tipo de tratamento, como fizeram Yoo et al, (2008), com resultados animadores estéticos e funcionais em cirurgia realizada por técnica transnasal em um garoto de 14 anos com fratura de tábua anterior de frontal. Também Mensink et al, (2008), afirmam que a redução das fraturas utilizando a técnica de sinusoplastia oferece excelente estética pósoperatória e resultado funcional semelhante às técnicas tradicionais. Tal técnica pode ainda contar com o auxílio de uma sonda computadorizada, reduzindo ainda mais os riscos profissionais, segundo Stamm et al, (2002). Casos de fraturas com severa cominução e/ou impossibilidade de realizar a sinusoplastia devem ser então operados, como afirma Ribeiro Júnior, (2007). Aqui, a incisão em asa de gaivota torna a cicatrização mais rápida e com estética favorável, porém com campo de visão mais restrito durante a cirurgia. Claro está que nem todos os tipos de fraturas permitem o uso de tal incisão, já que a mesma não oferece o mesmo campo de visão que a incisão bicoronal, porém é de grande valia, principalmente quando há soluções de continuidade próximas ao local da incisão. Para fraturas menores, nas quais o cirurgião não necessita de amplo campo de trabalho, pode-se utilizar, segundo relatos de Gaia et al, (2008), uma incisão supratarsal com extensão medial. O cirurgião irá alcançar uma boa visualização dos fragmentos com uma cicatriz muito discreta. Mas esse acesso só pode ser utilizado, segundo os autores, em casos de pequenas fraturas, com fácil deslocamento dos fragmentos. Para casos de incisões coronais, Cole et al, (2009), relata a necessidade de sempre utilizar um dreno em um período pós-operatório que pode variar entre 48 a 72 horas. Tal procedimento visa evitar o acúmulo de sangue entre o crânio e a derme, podendo causar necrose tecidual e/ou deiscência no local da fratura. A opção pelo acesso foi o coronal, considerando o campo de ação e o resultado estético posterior, já que a cicatriz permanece coberta pelos cabelos do paciente. Dentre os tipos de tratamento, as malhas de titânio e as miniplacas e parafusos permanecem como modelo seguro. Em um estudo proservativo após 13 anos da instalação, Langford e Frame, (2002), concluíram que as placas e parafusos encontravam-se presentes extracelularmente nos tecidos adjacentes, sem evidências de respostas inflamatórias nem efeitos locais ou sistêmicos desse material no organismo, conclusão essa corroborada por Tiwari et al, (2005). Ainda nas técnicas que utilizam órteses-próteses, Stassen e Guiness, (1999), lançaram a idéia da redução dos frgmentos utilizando parafusos de tração, que possibilitam ao cirurgião reduzir rapidamente a fratura e fixar ou não os cotos. Tedaldi et al (2010) relata que, em levantamento de 112 pacientes tratados ou em tratamento de fraturas do seio frontal, a maioria (98) foi submetida à cirurgia de redução dos fragmentos com acesso coronal e utilização de miniplacas e parafusos de titânio. Na publicação, os autores relatam a preocupação que o cirurgião deve ter para com a parede posterior do seio, já que a mesma tem comunicação direta com o cérebro. Em casos de fraturas envolvendo a parede posterior, o cirurgião deve proteger a área com membrana. A sugestão dos autores é realizar uma osteotomia na parede anterior para total acesso e usar um retalho pediculado da gálea aponeurótica cobrindo o traço de fratura, evitando então uma possível infecção com extensão para a caixa craniana. Manolidis (2004) ressalta a necessidade de uma criteriosa avaliação logo após o trauma, procurando evidências de fraturas nos ossos contíguos e nos órgãos próximos tais como olhos, nariz e cérebro. Qualquer diagnóstico mal executado nessa fase, segundo o autor, pode levar o paciente 41 revista perio dezembro ª REV indd 41 8/2/ :21:35

5 a sofrer sérias consequências posteriormente, com seqüelas permanentes. Gerbino et al (2000) chama atenção para a necessidade da preservação do ducto naso-frontal. Caso exista alguma obstrução ou laceração, o mesmo deve ser desobstruído para haver a liberação de fluidos por esta via. Caso o ducto permaneça obstruído após a redução das fraturas, não haverá drenagem do seio para a cavidade nasal, causando então a necrose da membrana e trazendo sérias conseqüências ao paciente, desde forte algia até sequestros ósseos e infecções intracranianas. Torna-se importante salientar o que demonstraram Montovani et al (2006). Segundo os autores, não há técnica que assegure um pós-operatório perfeito. É obrigação do cirurgião o conhecimento das técnicas, manejo, materiais e cuidados, porém isso não isenta nenhum caso do risco de desenvolver seqüelas estéticas e/ou funcionais. O critério para estabelecer determinado tratamento para cada caso é que define o grau de sucesso do profissional, opinião esta corroborada por Silva et al (2006). frontal sinus fracture with surgical reduction after 12 days, its functional, aesthetic and social implications. The technique by which the patient chose after explanations about advantages and disadvantages of different surgical methods of surgery was reduced with access coronal comminuted fracture, fixation with titanium plates and screws and proservation outpatients. Immediately after surgery we noted a significant improvement in the contour of the forehead and immobility of the bone stumps. After 60 days (up to previous 7, 21 and 30 days), the patient showed full satisfaction with the aesthetics of the site, reported no episode of algia or discomfort, and returned to work and social life without difficulties reported. UNITERMS: fracture, frontal sinus, fracture fixation, internal. CONCLUSÕES As fraturas envolvendo o seio frontal apresentam diferentes meios de tratamento, como redução utilizando placas e parafusos e, mais recentemente, utilizando balões (sinusoplastia por balão). Tendo em vista a questão estética, não há concordância pelo acesso ideal para a redução de tais fraturas, porém o cirurgião deve procurar minimizar qualquer defeito dessa natureza, já que o paciente está cada vez mais esclarecido e exigente. Há um consenso entre autores com relação a indicação de cada caso. O não-tratamento de determinada fratura é que irá levar ao insucesso, provocando a insatisfação do paciente a médio e longo prazo. Nesse caso em particular, optou-se pela redução cirúrgica e acesso coronal levando-se em consideração a extensão da fratura, que inviabilizou tratamento com balão ou conservador. O resultado final foi muito satisfatório do ponto de vista do paciente e do conceito moderno de sucesso. ABSTRACT The frontal sinus fractures occurs in cases of high-intensity impacts and cause disagreement as to its prevalence. Usually are associated with fractures of the naso-orbit-ethmoid region, but can occur in isolation. Their functional consequences could be serious if there is obliteration of the fronto-nasal duct, and aesthetically, the sequel rest usually causes great embarrasment for the patient. This article presents a case of 42 revista perio dezembro ª REV indd 42 8/2/ :21:35

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