GRUPO TEMÁTICO: Direitos Humanos, Diversidade Humana e Serviço Social A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA NO PARTO: UMA REALIDADE BRASILEIRA

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1 1 GRUPO TEMÁTICO: Direitos Humanos, Diversidade Humana e Serviço Social A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA NO PARTO: UMA REALIDADE BRASILEIRA QUEIROGA, Joane Silva de - 01 Aluna de Graduação em Serviço Social da UFPB, João Pessoa - Paraíba. joana_servicosocial@hotmail.com SILVA, Rosângela Viana da - 02 Assistente Social da Maternidade Frei Damião, João Pessoa Paraíba rosocial@bol.com.br RESUMO: O presente trabalho tem a pretensão de analisar os desafios vivenciados pelas mulheres vítimas da violência obstétrica no parto. Desta maneira é notório que a realidade social das mulheres gestantes tende a naturalizar a violência obstétrica, bem como a falta de informação é propícia ao risco e a vulnerabilidade sofrida por essas mulheres. O presente trabalho se insere em um contexto histórico e político brasileiro em que a discussão da violência obstétrica se faz cada vez mais presente e relevante para o enfrentamento dos obstáculos à plena vivência da autonomia e do empoderamento das mulheres. São várias as formas de violência obstétrica a qual as mulheres e o bebê sofrem, podendo ser identificada durante a gestação, no momento do parto, que inclui o trabalho de parto, o parto em si e o pós-parto, e no atendimento de complicações de abortamento. Desta forma propomos, neste trabalho, expor algumas formas da violência obstétrica no parto, sendo: o impedimento de entrada de acompanhante; - procedimentos que incidam sobre o corpo da mulher, causando dor ou dano físico, especificamente a episiotomia e a manobra de kristeller e; - cesariana sem indicação clínica e/ou consentimento da mulher. De modo parcial, enfatizamos a violência de gênero, e a humanização do parto, a qual refletem sobre a violência obstétrica. Para dar suporte ao desenvolvimento deste trabalho utilizamos pesquisa bibliográfica. Palavras-chave: Violência Obstétrica. Humanização do Parto. Mulher. Direitos da Mulher. Saúde da

2 2 APRESENTAÇÃO A violência constitui uma das grandes preocupações mundiais, atingem sociedades, grupos populacionais, famílias e indivíduos, transformando-se num dos problemas sociais contemporâneos. Como tema se destaca e promove um debate amplo, abordado nos mais diversos segmentos da sociedade. Caracteriza-se pela abrangência de seus determinantes, incluindo: aspectos sociais, históricos, culturais, diferenças de sexo e raças, grupos hegemônicos e minorias sociais, revelando no cotidiano a singularidade das relações pessoais e os contextos em que estas estão inseridas (MEDINA; PENNA, 2008). A Violência obstétrica ocorre antes, durante e depois do parto e acontece quando o corpo da mulher e os processos reprodutivos são apropriados pelos profissionais de saúde, através do tratamento desumanizado, abuso da medicalização e patologização dos processos naturais, acarretando na perda da autonomia e competência de decidir livremente sobre seu corpo e sexualidade, gerando um impacto negativo na qualidade de vida das mulheres. Destarte, as manifestações de violência contra as gestantes são produzidas, sobretudo, pelos profissionais de saúde que acompanham as mesmas. (MUNIZ; BARBOSA, 2012). Poucos trabalhos abordam o tema, mas a violência sofrida pelas gestantes é, na maioria das vezes, banalizada e naturalizada. Os estudos são unânimes em explicitar que a violência contra as gestantes é muito frequente, mas de pouca ou nenhuma visibilidade. Isto pode ser explicado por conta da estigmatização desta violência. Para Maia e Prazeres (2014) o imaginário social legitima as agressões e brutalidades, sofridas pelas mulheres como algo normal, colocando a credibilidade nos profissionais que estão atendendo, não permitindo as mulheres interferir ou quando interferem sendo colocada como sua melhor opção. As mulheres ao longo do processo histórico foram perdendo o poder sobre o nascimento e sobre seu corpo, permitindo que efeitos fisiológicos fossem de responsabilidades dos médicos, onde passaram a deter todo o saber sobre o nascimento, negligenciando informações, emoções, sentimentos, percepções e direitos da mesma no gestar e parir, sendo impedidas algumas vezes de ter a presença de acompanhante, de decidir a posição que querem ter seus bebês e

3 3 de expressar suas emoções e sentimentos, contrariando a Política Nacional de Humanização e mudando o foco da mulher para o procedimento, deixando-as mais vulneráveis à violência, silenciada pelos profissionais e pela própria parturiente. No Brasil, os dados referentes à violência obstétrica não são precisos. O Ministério Público é o órgão responsável por registrar as denúncias e apurar os casos de violência obstétrica, porém ainda se desenvolvem com dificuldade, poucos são os registros. Segundo informações do Ministério Público de São Paulo, a obstetrícia é mundialmente a área médica com maior número de infrações (seja por lesões corporais ou homicídios), porém não é frequentemente denunciada. Os fatores como o medo, a falta de credibilidade no sistema legal, de informação e o silêncio cúmplice que envolve as vítimas, dificultam a notificação dos casos. De acordo com a pesquisa Mulheres brasileiras e gênero nos espaços público e privado, divulgada em 2010 pela Fundação Perseu Abramo e Serviço Social do Comércio - SESC, uma em cada quatro mulheres sofre algum tipo de violência durante o parto. Apesar de denúncias e pesquisas acerca da violência que mulheres gestantes sofrem particularmente a violência obstétrica ainda é uma área pouco investigada. Diante do estágio curricular I na maternidade Frei Damião em João Pessoa-PB e das leituras realizadas sobre a violência obstétrica foi surgindo o interesse pela temática, na qual podemos perceber diante dos relatos das mulheres vítimas de tal violência os inúmeros impactos que acarretam para as suas vidas e, neste sentido propusemos realizar uma pesquisa sobre os desafios vivenciados pelas mulheres vítimas da violência obstétrica a partir dessa realidade. Outro fato primordial que nos instigou foram os relatos de algumas mulheres quando falam sobre o tipo de parto como uma escolha médica, deixando muitas vezes de ser protagonistas desse momento e se deixando levar pelas opiniões médicas que muitas das vezes não prezam pelo bem estar da mãe e do bebê, mas sobre o que será mais viável para o mesmo. Portanto, este artigo poderá contribuir no processo de ampliação dos espaços de discussão sociais, oferecendo elementos para que o poder público (Estado) possa intervir propondo melhorias para os usuários e profissionais.

4 4 VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA NO PARTO: BREVE OLHAR O Sistema Único de Saúde (SUS) foi instituído junto com a Constituição federal de 1988 e regulado pela Lei n º8.080/1990, se configurando no contexto como uma área de ampliação aos direitos daqueles que não possuíam acesso à saúde, pois grande parte da sociedade brasileira não obtém de meios viáveis que os possibilite poderem usufruir dos subsistemas privatistas. Podemos enfatiza neste momento, a Constituição Federal de 1988 que se articula e que nos remete a compreensão de um sistema público que universaliza o acesso da população ao direito à saúde o que, no entanto, não se efetivou como proposto. Mesmo tendo obtido melhorias no espaço de saúde, focalizando suas bases para uma reforma sanitária assim, como para a ampliação do atendimento aos serviços de alta complexidade. A promulgação em 1990 da Lei 8.080, que designa o estabelecimento de acesso aos provimentos da saúde, melhorias dos serviços que garanta a previdência e a qualidade de atendimento, e a Lei 8.142, que atenta para a participação popular na conjuntura administrativa do SUS, a partir da participação nos Conselhos e Conferências. Ambas foram formuladas no governo de Collor, um presidente considerado neoliberal, e presidem nas disposições de normas que regem no funcionamento do SUS. Nas Conferências de Saúde é onde temos a representação da sociedade civil e ocorre grandes discussões e construções sobre o SUS, tivemos na VIIII Conferência Nacional de Saúde em 1992 uma atenção voltada para a humanização, passando a ser prioridade posteriormente do Ministério de Saúde. No ano de 2004, mais precisamente em 28 de maio, o Ministério da Saúde propôs diretrizes para a humanização e a qualidade do atendimento. Tomou como base para a discursão os dados epidemiológicos e as reivindicações de diversos segmentos sociais para apresentar os princípios e diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher. (GARCIA, 2013) Destarte, a humanização do SUS tem como proposta uma transformação nos processos que envolvem as relações entre os usuários, trabalhadores e gestores que lidam com os modelos de atenção e gestão nos serviços de saúde, obtendo algumas estratégias de humanização como, por

5 5 exemplo, a escuta qualificada, rodas de conversas, acolhimento dentre outros meios utilizados. A humanização do parto, por exemplo, se molda nesta perspectiva de ampliação da escuta, possibilitando à mulher o exercício da sua autonomia, prestando o atendimento focado em suas necessidades, todas as possibilidades do parto com a mulher, garantindo-lhe a liberdade de escolha do método que seja mais adequado à condição clínica, levando em consideração também a história do pré-natal e do desenvolvimento fetal, interferindo apenas nas questões necessárias. Desse modo, a humanização do parto vai além de atender apenas as queixas visíveis a mulher gestante, busca também a valorização do trabalho em equipe, aumentando o grau de protagonismo não só da mãe, mas também do pai e outros familiares, que é o desejável, fazendo se necessária a adequação da ambiência, aliando confortabilidade e segurança, condições ideais para a acolhida da mãe, do bebê e da sua rede social. A violência de gênero, apesar de ocorrer nas relações entre homens e mulheres, incide significativamente sobre o sexo feminino e constitui uma questão de saúde pública, além de ser considerada uma violação dos direitos humanos, vitimiza a mulher por razões conjugais, sexuais ou culturais, e frequentemente se expressa na esfera privada, embora considerem as feministas, o âmbito privado como também político. A violência contra a mulher é, atualmente, reconhecida como um tema de preocupação internacional, contudo, isso nem sempre foi assunto de discussões relevantes para as sociedades. Essa recente percepção e consciência foi fruto de um trabalho incansável e articulado de diversos grupos sociais, sendo os movimentos feministas os principais responsáveis pela remoção da pesada e empoeirada manta que mantinha em sigilo a dor e o medo de gerações de mulheres e famílias (LIMA; BÜCHELE; CLÍMACO, 2008, p. 72). Nos discursos sobre a modernidade, a violência tem sido apontada por situações de ruptura, identificada pela ação provocada por um elemento não integrado (RIFIOTIS, 1995, p.01). As múltiplas faces da violência também se expressam no campo da significação, e o que pode ser violência para um grupo pode não significar a mesma coisa para outro. O fato é que o ato violento varia da ação simbólica à sua expressão física, ambos se caracterizam pela expressão de relações de poder e dominação. Logo povoa o imaginário coletivo através de

6 6 um discurso catastrófico, da imprevisibilidade, de estatísticas alarmantes e do desconhecido. Analisar as desigualdades de gênero é importante para compreender como se estabelecem as relações entre homens e mulheres face à distribuição de poder. A violência baseada no gênero sempre existiu, mas só recentemente está sendo discutida no Brasil e nos demais países do mundo. Os estudos de gênero realizados no território brasileiro indicam que as mulheres constituem o alvo de todo tipo de violência, seja ela física, simbólica ou sexual, violência doméstica, principalmente na adolescência e na vida adulta (BRASIL, 2008). Os direitos das gestantes surgem na tentativa de equalizar situações de desequilíbrios e injustiças que envolvem as mulheres. Porém, o mais importante, em relação à legislação e humanização do SUS é que ele seja colocado na prática e para isso, deve ser de conhecimento das gestantes e de toda a sociedade. É nessa perspectiva de formação de cidadãos conscientes de seus direitos e deveres que se torna indispensável à inserção do Serviço Social no âmbito da saúde. Dentre as formas mais comuns da violência obstétrica destacamos o impedimento da entrada do acompanhante escolhido pelas mulheres, procedimentos que incidam sobre o corpo da mulher, que interfiram, causem dor ou dano físico, e a cesariana sem indicação médica e/ou sem consentimento da mulher. No Brasil a Lei , de 7 de abril de 2005, também chamada Lei do Acompanhante, representa um marco na representação do reconhecimento do bem-estar da parturiente, nas perspectivas da Medicina Baseada em Evidências e da Humanização. Alterando a Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, para garantir às parturientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS. Art. 19-J. Os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde - SUS, da rede própria ou conveniada, ficam obrigados a permitir a presença, junto à parturiente, de 1 (um) acompanhante durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato (BRASIL, 2005). O direito ao acompanhante é reafirmado pela Resolução da Diretoria Colegiada nº 36 da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), de 03 de

7 7 junho de 2008, trazendo ainda informações sobre a estrutura física, biossegurança, prevenção e controle de infecção para trabalhadores, mulheres e seus acompanhantes. Segundo o jornal O Estado de S. Paulo (edição de ) 64% das 54 mil mulheres entrevistadas pela Rede Cegonha (Ministério da Saúde), entre maio e outubro de 2012, não tiveram direito ao acompanhante. A pesquisa mostrou ainda que 56,7% delas (19.931) afirmam que o acesso ao acompanhante foi proibido pelo serviço de saúde e só 15,3% (5.378) relataram não conhecer esse direito, ou seja, mais da metade das entrevistadas não usufruíram de um direito conquistado. O direito ao acompanhante deve ser garantindo em todos os estabelecimentos à saúde onde sejam realizados partos. Sua negação é considerada uma violação de direitos e consequentemente a violência obstétrica, devendo, portanto, ser denunciado ao Ministério Público. A episiotomia é uma incisão efetuada na região do períneo (área muscular entre a vagina e o ânus) para ampliar o canal de parto e prevenir que ocorra um rasgamento irregular durante a passagem do bebê, em alguns casos usa-se anestesia local. Sendo este um procedimento realizado em um momento em que a mulheres estão vulneráveis, geralmente sem informações cientificas, sem seu consentimento da paciente e sem conhecimento sobre sua necessidade (indicações), seus riscos, seus possíveis benefícios e efeitos adversos, e suas possibilidades de tratamento, em uma situação na qual não é possível se defender. Dessa forma, observamos que a prática de episiotomia no país contraria os preceitos da medicina baseada em evidencia, na qual realiza procedimento, sem respaldo científico (ANDRADE; AGGIO, 2014). Em 1985 a Organização Mundial de saúde contraindica a episiotomia como procedimento rotineiro (WHO, 1985), pois desde já existia indícios de que era prejudicial para mãe e não oferecia benefícios para o bebê (CARROLI; BELIZÁN, 1999). No Brasil cerca de 94% dos partos normais são realizados a episiotomia, essa estimativa é realizada por meio de pesquisa domiciliar amostral, podendo ser ainda mais elevada em decorrência de não haver registro deste procedimento (BRASIL; CEBRAP, 2006). A Manobra de Kristeller, também considerada uma violência obstétrica, na qual não se baseia em evidencias cientificas, consiste num método executada

8 8 durante o parto que consiste na aplicação de pressão na parte superior do útero na tentativa de agilizar a saída do bebê. Sendo uma técnica ainda utilizada, conforme o levantamento da pesquisa Nascer no Brasil, da Fiocruz, divulgado no ano 2013, mostra que a prática é tão comum nas maternidades públicas como nas privadas. A prática é mais comum ainda no Centro-Oeste e no Nordeste onde as taxas foram ainda superiores, ou seja, 45,5% e 40,6%, respectivamente. A pesquisa aponta que 37% das mulheres tiveram ou o médico ou o auxiliar de enfermagem pressionando a sua barriga durante o parto. A manobra é utilizada na assistência ao parto, assim como um conjunto de outras intervenções inadequadas realizadas em cadeia, como condução para mesa de parto antes da dilatação completa, imposição de posição ginecológica (que prejudica a dinâmica do parto e prejudica a oxigenação do bebê), comandos de puxo, mudança de ambiente entre outros. Salienta-se que os próprios profissionais de saúde reconhecem que a manobra de kristeller não é prescrita, porém, continuam a realiza-la, apesar de jamais registrarem em prontuário (LEAL et al.,2012) Este procedimento, além de todos os danos já apresentados, constituindo violência obstétrica de caráter físico e psicológico, contradiz claramente as indicações da Resolução da Diretoria Colegiada - RDC 36/2008 da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária Anvisa que dispõe: Na assistência ao parto e pós parto imediato, o serviço deve: Garantir à mulher condições de escolha das diversas posições durante o parto, desde que não existam impedimentos clínicos. Diante do que viemos discutindo, cabe ainda destacar que a compreensão da violência obstétrica na atualidade deve ser considerada, sobretudo, aos aspectos, econômicos, sociais e todo contexto histórico. Associado à reivindicação dos direitos fundamentais e humanos de mulheres gestantes, diferentes denúncias e investigações dos movimentos sociais, de organizações não-governamentais e órgãos públicos invadem os noticiários a cerca violência obstétrica e do mercado do parto que induz as

9 9 mulheres, movidas pela insegurança e medo do primeiro parto ou até mesmo falta de informação necessária. O Brasil apresenta a maior taxa mundial de cesáreas (vários hospitais brasileiros ainda têm taxas como 80% ou mais de cesáreas) e este passou a ser o método normal de parir e nascer, uma inversão da naturalidade da vida (BRASIL, 2014). Na tentativa de proporcionar aos hospitais assistência humanizada ao parto e reduzir o número de cesáreas, o Ministério da Saúde prevê incrementos financeiros entre 2,5% até 17% por procedimento realizado pelo SUS para estabelecimentos habilitados pela Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC). Entretanto, desde 1992, a IHAC conquistou a adesão de menos de 10% das maternidades brasileiras. É notório o aumento significativo das Cesarianas no Brasil, segundo os dados do Ministério da Saúde, o percentual de partos cesáreos chega a 84% na saúde suplementar. Na rede pública este número é menor, atinge o percentual de cerca de 40% dos partos. A cesariana, quando não tem indicação médica, ocasiona riscos desnecessários à saúde da mulher e do bebê: aumenta em 120 vezes a probabilidade de problemas respiratórios para o recém-nascido e triplica o risco de morte da mãe. Cerca de 25% dos óbitos neonatais e 16% dos óbitos infantis no Brasil estão relacionados a prematuridade. De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), que estabelecem que até 15% dos nascimentos podem ser operatórios, indo de encontro com as taxas de cesáreas no Brasil que ultrapassam os limites toleráveis. Notamos que alguns desses casos podem acontecer por ordem médica, mas como também as próprias mães desconsideram o parto normal por medo de dor ou buscam um meio mais confortável e seguro. Dentre os fatores que levam as mulheres a realizarem cesariana, destacamos a cultura que naturaliza a entrega da vida das mulheres a maternidade, na qual as mulheres por acreditarem que o profissional sabe o que será melhor para que ocorra o parto, sem complicações tanto para a mãe quanto ao bebê realizam este procedimento, não entendendo como uma escolha, mas sua única opção. O outro fator é a ideia de que o parto cesariano é mais seguro

10 10 que o parto normal, além da falta de informações sobre seus direitos e o processo fisiológicos do parto, o que acaba deixando as mulheres assustadas. A violência obstétrica acontece em um momento de vulnerabilidade tanto da mulher como do bebê, e ainda não é tão entendida como violência, uma vez que a gestante é vítima de tal violência e não sabe nem do que se trata, pois associamos a violência obstétrica a uma agressão como qualquer outra e entendemos que os profissionais estão desempenhando seu papel da forma correta, existindo se poucas denúncias em relação a este tipo de violência. CONSIDERAÇÕES FINAIS Observamos que a violência obstétrica apesar de pouco divulgada existe e se faz presente na realidade das mulheres gestantes, porém, há geralmente uma incompreensão do que é essa violência por parte das mulheres gestantes. Os índices aqui apresentados, através dos dados da violência obstétrica, revelam que ainda se têm muito a avançar. A violência obstétrica está permeada de tensões próprias da formação e da incompreensão da maneira que é vista a prática da violação de direitos sofridos por essas mulheres. Há contradições, sobretudo as que se propõem a enxergar a violência sofrida como algo naturalizado, como melhor opção para estas mulheres e o discurso daquelas que defendem sua causa, lutando pelos direitos ao um parto humanizado e com condições dignas tanto para seu bebê quanto à mãe. Os cuidados à mulher vítima da violência obstétrica representa a possibilidade de defesa dos direitos humanos daqueles que se encontra em situação de vulnerabilidade, neste sentido, devemos estar atentos aos aspectos da autonomia e das garantias de direitos, de modo sensível nos atendimentos, orientação e apoio numa abordagem emancipatória. Neste sentido, observamos a necessidade de ações qualificadas do poder público (Estado), para que, com isso algumas propostas de enfrentamento sobre a questão da Violência Obstétrica, possam a ser apresentadas propondo melhorias para os usuários e profissionais. REFERÊNCIAS

11 11 ANDRADE, Briena Padilha; AGGIO, Cristiane de Melo. Violência obstétrica: a dor que cala. Anais do III Simpósio Gênero e Políticas Públicas, Universidade Estadual de Londrina, 27 a 29 de maio de Disponível em: < drade.pdf> acesso em: 17 de jan. de BALOGH, Giovanna. Hospital proíbe manobra de Kristeller e reconhece violência obstétrica. Disponível em: < Acesso em BRASIL. Ministério da Saúde. Humanização do parto e do nascimento. Brasília, BRASIL, IDB Indicadores de Mortalidade. Disponível em: < Acesso em BRASIL. Ministério de Saúde. CEBRAP. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) 2006 Relatório Final. Brasília DF: MS/CEBRAP, BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Painel de Indicadores do SUS nº 5: prevenção de violências e cultura de paz. V. III, Brasília-DF, CARROLI, G.; BELIZÁN, J. Episiotony for vaginal birth. Cochrane Database System Rev. 1999, Issue 3. Art. N.: CD DOI: / C LAKATOS, Eva Maria; MARCONI, Marina de Andrade. Metodologia do Trabalho Cientifico. 4. Ed. São Paulo: Atlas, Lima, D. C., Buchele, F., & Climaco, D. A. (2008). Homens, gênero e violência contra a mulher. Saúde & Sociedade, 17(02), MAIA, Jamila; PRAZERES, Michelle. Corpos roubados, editado pela ONG Repórter Brasil, disp acesso em: 12 de jan. de MOREIRA, S. da N. T. et al.(2008) Violência Sexual contra a mulher na perspectiva de profissionais da saúde. Rev. Saúde Pública. vol. 42, no.6, São Paulo Epub Oct 03. RIBEIRO, M. A; FERRIANI, M. das G. C; REIS, J. N.(2004) Violência sexual contra crianças e adolescentes: características relativas a vitimização nas relações familiares. Cad. de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2): , mar-abr.

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