Violência obstétrica e autonomia existencial: a proteção da autodeterminação da gestante à luz do direito civil-constitucional

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1 Violência obstétrica e autonomia existencial: a proteção da autodeterminação da gestante à luz do direito civil-constitucional Aluna: Beatriz Coelho Alves Cordeiro Orientadora: Thamis Dalsenter Viveiros de Castro Introdução O parto, enquanto evento, possui duas dimensões principais. A primeira delas diz respeito ao seu aspecto natural, universal e privado, uma vez que, enquanto processo fisiológico, não possui, a princípio, variação dependente de tempo e lugar e se trata de evento que envolve exclusivamente mãe e bebê. A segunda dimensão, por sua vez, diz respeito ao aspecto contingente e social do evento. Cada sociedade e cada época atribui ao parto práticas e costumes diversos, uma vez que o evento, sob tal análise, não se limita ao interesse exclusivo da mãe e do bebê, mas diz respeito à família e à sociedade 1. Durante a história, o parto como evento socialmente considerado assumiu as mais diversas configurações, desde o parto como evento feminino até o modelo de atenção baseado na intervenção médica 2. O modelo intervencionista obtido a partir da medicalização do nascimento e do desenvolvimento da cesárea significou grande avanço na história da medicina obstétrica, gerando uma sensível diminuição na taxa de mortalidade materna e neonatal 3. Por outro lado, a intensa medicalização que se deu nas últimas décadas gerou um aumento no número de intervenções, na gestação e no parto, que nem sempre possuem sua necessidade e segurança comprovadas cientificamente 4. Além disso, a visão do corpo da mulher como defeituoso e carente de intervenção e do parto como punição pela prática de ato sexual, bem como a formação de profissionais que consideram o corpo da mulher como simples objeto de intervenção, acabou por gerar um cenário de intensas intervenções e, por vezes, de violência 5. Segundo artigo recente veiculado na mídia 6, uma em cada quatro brasileiras afirma ter sofrido violência obstétrica. Estas violências incluem xingamentos, violências 1 O nascimento não se restringe a um ato fisiológico, mas testemunha por uma sociedade, naquilo que ela tem de melhor e de pior (MOTT, 2002, p. 399). 2 THÉBAUD, 2002, p Não se pode esquecer que a medicalização do parto (no sentido estrito de um parto no hospital) teve uma importância menor no recuo global das taxas de mortalidade materna do que a medicalização da maternidade no sentido amplo, medicalização que se estende da procriação ao desmame, graças aos dispositivos implantados pelos estabelecimentos hospitalares e às consultas gratuitas ou particulares instaladas na cidade; o acompanhamento do pré-natal permitiu, aliás, baixar a taxa global de mortalidade de 44 por mil em 1922, para 35 por mil em 1938 (THÉBAUD, 2002, p. 424). 4 PORTO, 2010, p DINIZ, 2005, p Disponível em: brasileiras-diz-ter-sofrido-abuso-no-parto.html (acesso em 1º de julho de 2016).

2 físicas, negligência no atendimento, ameaças, torturas psicológicas e a realização de intervenções sem o consentimento da mulher. Aliadas a isto, estão as altas taxas de cesárea que elevam o Brasil a campeão mundial no número de realizações do procedimento, de acordo com a Declaração da Organização Mundial de Saúde sobre Taxas de Cesárea 7, que recomenda que a taxa de cesárea se mantenha entre 10% e 15%, enquanto no Brasil a taxa é de 55,6%, chegando a 84,6% na rede particular 8. A questão da violência obstétrica e da assistência ao parto é uma exigência das usuárias e uma prática dos médicos associados ao Movimento da Medicina Baseada em Evidências desde a década de 1970, tendo seu início principalmente na Europa e nos EUA. De acordo com a Medicina Baseada em Evidências, o parto deve ser respeitado em seu aspecto fisiológico, devendo transcorrer com o mínimo de intervenções possível, sendo estas baseadas em evidências científicas de necessidade e segurança 9. Em 1996, a Organização Mundial de Saúde publicou um documento contendo recomendações sobre a assistência ao parto, publicado no Brasil como Assistência ao Parto Normal Um Guia Prático pelo Ministério da Saúde. No Brasil, a demanda por uma assistência adequada ao parto tem se popularizado na militância de mulheres, tendo seu marco na fundação da Rede pela Humanização do Parto e do Nascimento (Rehuna), em Sendo assim, a discussão sobre a violência obstétrica e a luta pela humanização do parto se mostra recente no contexto nacional. Objetivos Definir os termos violência obstétrica e parto humanizado, a partir da análise de artigos médicos. A conceituação dos termos possui vital importância para o prosseguimento da pesquisa, uma vez que torna determinado seu objeto principal. A necessidade da delimitação do objeto se faz pela carência de fontes da bibliografia jurídica específicas sobre o tema. Determinar a legislação interna aplicável à questão da assistência ao parto, à violência obstétrica e ao chamado parto humanizado. Analisar a jurisprudência do Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro a respeito do tema. Delimitar a aplicação do Direito Civil à realidade da assistência ao parto, determinando os instrumentos disponíveis à garantia da integridade e da autodeterminação da gestante e à proteção do bebê. Metodologia 7 Documento disponível em (acesso em 1º de julho de 2016) 8 Dados de Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, SINASC e SIP/ANS. 9 DINIZ, 2005, p. 630.

3 Em um primeiro momento, a pesquisa se deu por meio de pesquisa bibliográfica sobre o tema, tanto na literatura médica quanto jurídica, a fim de se conceituar os termos violência obstétrica e parto humanizado. A pesquisa bibliográfica na área médica se deu principalmente a partir dos artigos da Pesquisa Nascer no Brasil. Por ser um tema relativamente recente no cenário jurídico nacional, há carência de bibliografia jurídica específica sobre a questão, tendo sido utilizados o Dossiê do Senado Federal Parirás com dor 10, de 2012, e a cartilha informativa da Defensoria Pública de São Paulo. Em um segundo momento, foi realizado o mapeamento da legislação interna aplicada à realidade da assistência ao parto no Brasil, através do levantamento de dispositivos constitucionais, legais e infralegais que tratassem sobre a questão específica da assistência ao parto e da violência obstétrica. A pesquisa seguirá em três etapas posteriores: pesquisa jurisprudencial, pesquisa de campo e determinação dos instrumentos do Direito Civil aplicáveis ao tema. A pesquisa jurisprudencial se dará através de pesquisa realizada no portal eletrônico do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro e a pesquisa de campo será realizada por questionário (Anexo I) disponibilizado aos juízes de primeira instância da Comarca da Capital. Por fim, a determinação de instrumentos do Direito Civil aplicáveis à garantia dos direitos da gestante e do bebê se dará através de pesquisa bibliográfica e ao estudo de ações que podem ser ajuizadas com esse fim. Conclusões A pesquisa bibliográfica, maior etapa da pesquisa até o presente momento, foi realizada a partir de grupo de estudos e mostrou uma carência na produção acadêmica da área jurídica que explore a questão apresentada de forma específica. Por outro lado, a análise de artigos médicos proporcionou uma maior ambientação com o tema e o acúmulo de dados técnicos relacionados à assistência ao parto no Brasil, apesar da dificuldade apresentada pelo contato com área do conhecimento tão diversa, bem como possibilitou o reconhecimento da necessidade de trazer à luz do Direito o debate sobre a violência obstétrica. A partir desta etapa da pesquisa, assumiu-se como definição do termo violência obstétrica a mesma utilizada pela Defensoria Pública de São Paulo 11, por sua vez baseada nas leis argentina e venezuelana sobre o tema, qual seja: apropriação do corpo e processos reprodutivos das mulheres pelos profissionais de saúde, através do tratamento desumanizado, abuso da medicalização e patologização dos processos naturais, causando a 10 Dossiê elaborado pela Rede Parto do Princípio para a CPMI da Violência Contra as Mulheres. 11 Disponível em (acesso em 1º de julho de 2016)

4 perda da autonomia e capacidade de decidir livremente sobre seus corpos e sexualidade, impactando negativamente na vida das mulheres. A adoção do conceito acima transcrito ocorreu por se tratar de uma definição completa, já que inclui os quatro principais fatores observados durante a pesquisa sobre os fatos que caracterizam a ocorrência da violência obstétrica, quais sejam: tratamento desumanizado 12, medicalização excessiva 13, patologização de processos naturais 14 e perda da autonomia e capacidade de decidir livremente 15. O conceito de parto humanizado, por sua vez, foi determinado através do entendimento da chamada Medicina Baseada em Evidências 16 e tendo como base o próprio conceito de violência obstétrica. Por fim, assumiu-se como conceito de parto humanizado : 1. No caso do parto natural: o parto realizado em uma casa ou sala de parto, cujas intervenções sejam mínimas e baseadas em evidências científicas de segurança e necessidade, tendo sempre como base os direitos da parturiente e do bebê, que deve ser devidamente informada e incentivada a participar ativamente das decisões sobre os procedimentos relacionados ao parto. 2. No caso da cesárea: o parto realizado com indicação médica precisa ou baseada na decisão devidamente informada da gestante, tendo sempre como base os direitos da parturiente e do bebê na execução dos procedimentos pré-cirúrgicos, cirúrgicos e pós-cirúrgicos. Através da análise da legislação interna, por seu turno, verificou-se que a regulamentação da assistência ao parto no Brasil se dá quase exclusivamente através de portarias editadas pelo Ministério da Saúde, com exceção da Lei /2005, que dispõe sobre o direito a um acompanhante de livre escolha da parturiente, e de previsões genéricas a respeito de direitos humanos e assistência à saúde. A violência obstétrica constitui, por óbvio, violações a diversos direitos previstos pela Constituição Federal, em especial ao princípio da dignidade da pessoa humana 17 e 12 O tratamento desumanizado ocorre sempre que a mulher tem seus direitos humanos negligenciados. 13 A medicalização excessiva ocorre sempre que as intervenções realizadas no momento do parto possuem o objetivo de causar benefício a outra pessoa ou instituição que não à mãe e ao bebê, como ocorre no caso de intervenções que buscam apenas reduzir despesas ou tempo do procedimento. 14 A patologização de processos naturais se dá sempre que ocorrem intervenções que não possuem sua necessidade e segurança baseadas em evidências científicas. 15 A perda da autonomia e da capacidade de decidir livremente se dá sempre que a gestante não exerce o direito de participar das decisões referentes à gestação e ao parto de forma clara e devidamente informada. 16 A Medicina Baseada em Evidências, em breve síntese, determina que a intervenção realizada no parto deve estar baseada em necessidade e segurança baseadas em evidências científicas. 17 Art. 1º, III, CRFB.

5 aos direitos à integridade física, à proteção da honra e à inviolabilidade da intimidade 18. Também ocorre violação ao direito universal à saúde 19. A Lei /2005, por sua vez, acrescentou à Lei 8.080/90 o artigo 19-J que prevê o direito da parturiente a um acompanhante de livre escolha durante os períodos.de pré-parto, parto e pós-parto. Com exceção da chamada Lei do Acompanhante, a regulamentação da assistência ao parto se dá através de portarias editadas pelo Ministério da Saúde, como a Portaria 569 de 2000, que instituiu no Brasil o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento no âmbito do Sistema Único de Saúde, que contém a previsão de recursos específicos para programas de humanização do parto e incentivo ao pré-natal e de questões operacionais e técnicas, além da determinação, ainda que de forma geral, ações voltadas para a garantia da assistência adequada ao parto. A Portaria nº de 2011, por sua vez, criou a Rede Cegonha, que tem por princípios, entre outros, o respeito à proteção e a realização dos direitos humanos, a promoção da equidade e o enfoque de gênero. Nesse aspecto, a portaria nº dá um passo maior em direção ao reconhecimento da má assistência ao parto como um problema de direitos humanos e de gênero, bem como ao caráter social e étnico da hierarquização do acesso e da qualidade dessa assistência. Fica claro que a regulamentação sobre a assistência ao parto no Brasil se dá quase exclusivamente por meio de portarias editadas pelo Ministério da Saúde que, de acordo com o artigo 9º da Lei 8.080/90, tem a função de direção do Sistema Único de Saúde no âmbito federal. Entretanto, apesar de haver previsão legal, a regulamentação da assistência ao parto unicamente através de portarias limita o tema ao âmbito do Poder Executivo. Assim, embora a evolução alcançada pelas portarias até o momento seja na direção da assistência humanizada do parto, é necessário que haja a edição de uma lei. Isto por três principais motivos. O primeiro deles é que a edição de uma lei que dispusesse sobre a assistência humanizada ao parto transformaria uma política sujeita às ações de um governo em um direito legalmente previsto e, por esse motivo, mais estável. Em segundo lugar, uma portaria não é capaz, pela sua natureza, de prever sanções para os casos de descumprimento de suas normas 20. Dessa forma, essas determinações ficam a cargo das ações ajuizadas no âmbito do Poder Judiciário. Por fim, a edição de uma lei nacional de humanização do parto traria uma maior eficácia das normas, pois teria um alcance social mais abrangente e envolveria a fiscalização por mais de uma instituição e mais de um dos Poderes. Pretende-se que a pesquisa avance para a etapa de pesquisa jurisprudencial, através de pesquisa de campo realizada por meio de questionário distribuído nas Varas Cíveis do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro (Anexo I). Embora o resultado preliminar seja de ausência de resultados obtidos através da utilização do termo violência obstétrica, esta etapa buscará determinar se o julgamento de casos que possuem os requisitos de enquadramento na definição de violência obstétrica 18 Art. 5º, X, CRFB. 19 Art. 196, CRFB. 20 A impossibilidade da previsão de sanção por uma portaria deriva da competência exclusiva da União para legislar sobre Direito Civil e Direito Penal (art. 22, I, CRFB).

6 está sendo realizado sob perspectiva diversa, como erro médico ou simplesmente ações de indenização por danos morais. Por fim, pretende-se prosseguir a pesquisa a fim de se determinar, no âmbito do Direito Civil-Constitucional, as garantias à autodeterminação da gestante e os instrumentos aplicáveis à questão. Preliminarmente, pretende-se analisar o chamado Plano de Parto 21, bem como o estudo das ações relacionadas à garantia preventiva e indenizatória desses direitos. Referências DINIZ, Carmen Simone Grilo. Humanização da assistência ao parto no Brasil: os muitos sentidos de um movimento. Ciências e Saúde Coletiva, São Paulo, 10(3), p , LEAL, Maria do Carmo; GAMA, Silvana Granado Nogueira da. Nascer no Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 30, supl. 1, p. S5, Disponível em ng=pt&nrm=iso, acesso em 1º julho de MOTT, Maria Lúcia. Dossiê Parto. Revista de Estudos Feministas, Santa Catarina. V. 10, n. 2, p , PORTO, Ana Maria Feitosa et al. Assistência ao primeiro trabalho de parto baseada em evidências. Femina, Recife., v. 10, n. 38, p , THÉBAUD, Françoise. A medicalização do parto e suas consequências: o exemplo da França no período entre as duas Guerras (Tradução de Maria Helena Gallotti). Revista Estudos Feministas, Santa Catarina, 10(2), p , World Health Organization Appropriate Technology for Birth. The Lancet8452(ii): O Plano de Parto possui natureza contratual, sendo redigido pela gestante e aceito pelo médico responsável pelo parto e contendo as diretrizes, principalmente relativas às intervenções, desejadas para o período do parto e do pós-parto. Um exemplo de Plano de Parto foi desenvolvido pela Defensoria Pública de São Paulo em conjunto com a ONG Artemis e se encontra disponível em (acesso em 31 de julho de 2016).

7 Anexo I Questionário 1. Na XX Vara já foram julgadas ações de reparação civil envolvendo violência obstétrica? 2. Se a resposta anterior for afirmativa: quantas ações ou qual a média delas por ano? As alegações de violência versam sobre quais condutas? 3. Na sua concepção, o que é violência obstétrica? 4. Na sua opinião, o que é um parto humanizado? 5. Na sua opinião, qual é a importância do Plano de Parto? 6. Alguma dessas condutas a seguir configuraria violência obstétrica, na sua opinião? 6.1. episiotomia sem consentimento da gestante 6.2. não permitir que a gestante tenha um acompanhante durante o parto 6.3. não permitir que a gestante seja acompanhada por uma doula 6.4. parto feito em maternidades-escola na frente de estudantes de medicina a utilização de drogas sintéticas, como a ocitocina, sem o consentimento da gestante 6.6. obrigar a gestante a parir em posição ginecológica (deitada na cama hospitalar) obrigar ou induzir a gestante a realizar uma cirurgia cesárea exigir que a gestante fique em silêncio, não coma, não grite;

8 7. Os peritos médicos que atuam na sua Vara elaboram seus laudos a partir da medicina baseada em evidências? 8. São frequentes ações que envolvem violência obstétrica na X Vara? Qual a média desses casos por ano?