INÍCIO DO PROCESSO DE MASTIGAÇÃO O que pensam mães e cuidadores

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1 1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL INÍCIO DO PROCESSO DE MASTIGAÇÃO O que pensam mães e cuidadores MARTHA APARECIDA PRUNER DA SILVA ITAJAÍ 2001

2 2 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL O INÍCIO DO PROCESSO DE MASTIGAÇÃO O que pensam mães e cuidadores Monografia de conclusão do curso de especialização em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg MARTHA APARECIDA PRUNER DA SILVA ITAJAÍ 2001

3 3 RESUMO O objetivo da pesquisa realizada foi conhecer o que mães e cuidadores pensam a respeito de como se inicia a mastigação dos bebês. Foram elaborados e distribuídos questionários para quatro pais e duas professoras de bebês do berçário de uma escola no interior do estado de Santa Catarina. Para suporte teórico, foi feito um estudo sobre o desenvolvimento crânio-facial desde o terceiro trimestre fetal até a dentição permanente, o desenvolvimento da mastigação, sua fisiologia, musculatura envolvida, orientações práticas que facilitam no aprendizado desta função e sua importância. Analisando as respostas de pais e cuidadores constatou-se que a maioria das crianças tem em sua dieta alimentos que não propiciam uma mastigação efetiva, e que a erupção dos dentes descíduos não é associada ao início do processo mastigatório e nem que este é aprendido. Este trabalho pretende ampliar os conhecimentos dos profissionais da fonoaudiologia para que possam de maneira efetiva orientar pais e cuidadores sobre o que é a mastigação, como ocorre, porque é importante mastigar corretamente e como auxiliar os bebês neste aprendizado.

4 4 ABSTRACT The objective of the research was to know what mothers and peoples tha take care of babies think about how start the chew of the babies. The questionnaires were elaborate and distributed to four parents and two baby teachers of nursery of a school in the interior of the Santa Catarina state. For theoretical support it was made a study about the evoluttion facial brain, since the third quarter of year of the fetus until the permanent dentition, the development of the chew, its physiology, musculature involved, practice orientatios that facilitate in the apprenticement of this and its importance. Analysing the answers of the parents and peoples that take care of babies verified that the most of children have in their diet foods that don t propritiate an effective chew, and that the eruption of the inferior teeth ins t associate to the start the process of the mastigate and neither that this is learned. This work wants to amplify the know how of the Speech Language Pathology professionals to they can of effective way to orient parents ans people that take care of babies about what is the chew, how happen, why is it important to chew correctly and how assistant the babies in this apprenticement.

5 5 1. INTRODUÇÃO A preocupação dos profissionais de uma escola no interior do estado de Santa Catarina, que atende crianças na faixa etária de zero à seis anos, quanto à demora da passagem da alimentação de consistência líquida-pastosa para as mais sólidas, levaram-me à escolha da mastigação como tema deste trabalho. Por várias vezes mostraram estarem preocupadas com os hábitos alimentares dos bebês e não conseguiam definir claramente porque estes deveriam mudar. É como se o instinto materno lhes avisasse que é hora de mudanças. Nas reuniões de pais constatou-se como a realidade social de mães que trabalham e não têm muito tempo se para dividir entre as atividades profissionais e domésticas, interfere nas questões da alimentação: há uma tendência a facilitar-lhes a alimentação quando estes bebês estão em casa, existe a preocupação com a perda de peso se o bebê não tomar a mamadeira e ainda o desconforto das mães quando seus filhos ao se alimentarem sem auxílio, espalham os alimentos. A colocação, todo trabalho do homem é para sua boca ( Eclesiastes,VI,7), nos remete à importância da alimentação para o homem desde o início dos tempos e que apesar de ser um ato orgânico se tornou social e como tal suscetível às mudanças e transformações da sociedade. O objetivo principal deste trabalho é saber sobre o que pensam mães e cuidadores a respeito do início do processo de mastigação e levar a uma maior reflexão de nossa atuação dentro da motricidade oral com as orientações referentes à mastigação.

6 6 Inicio a discussão teórica descrevendo o desenvolvimento da face no terceiro trimestre fetal, em relação com a função mastigação. Seguindo, o leitor terá a descrição do desenvolvimento do recém-nascido até a dentição permanente. Tendo uma visão do desenvolvimento cranio-facial até a dentição permanente veremos o desenvolvimento da função mastigação, as suas fases, o ciclo mastigatório, os músculos envolvidos nesta função do sistema estomatognático, as orientações encontradas para estimular adequadamente a mastigação e o que dizem vários autores sobre a mastigação e o desenvolvimento das funções orais. A pesquisa prática será realizada através de questionário respondido pelas mães e cuidadores, sendo estes últimos as babás e/ou professoras das crianças matriculadas no berçário. Finalmente, as considerações finais têm o objetivo de discutir e refletir sobre as respostas obtidas e nossa conduta para melhor orientar mães e cuidadores.

7 7 2. DISCUSSÃO TEÓRICA 2.1. Terceiro trimestre fetal Para melhor compreendermos o processo mastigatório vamos aprender sobre o crescimento e desenvolvimento da face e sua relação com a função mastigatória. Oyen (1993) descreve que entre a 25ª e 36ª semanas ocorre a maturidade funcional das estruturas do feto que lhe assegurarão a sobrevivência após o nascimento. Sua face está formada e é facilmente identificada. A cabeça do feto é dominante e seus maiores componentes são a abóboda craniana e o cérebro em seu interior. A abóboda craniana nessa fase é dez vezes maior que a face do feto, e o cérebro já alcançou 20 a 25 por cento do seu tamanho adulto. O crescimento do cérebro difere do de outras partes do corpo e não acontece para atender as demandas uterinas imediatas ou para atender às necessidades com o nascimento próximo, nem tão pouco está ligado as mudanças funcionais do tamanho do corpo. Seu crescimento inicial e longo parece ser uma adaptação essencial. A grande cabeça do feto é uma pré-adaptação às necessidades posteriores, que ocorrerão certo tempo depois do nascimento, que capacitará o bebê a desenvolver e dominar características unicamente humanas como a linguagem e o pensamento abstrato. O espaço restrito do útero limita a quantidade disponível para que o resto do corpo cresça, incluindo a face, muito desse espaço já esta ocupado pelo cérebro.

8 8 O tamanho e a forma do canal de parto impõem ao crânio que este deve ser pequeno e flexível o suficiente para atravessá-lo. A flexibilidade do crânio é possível devido as interconexões fibrosas entre ossos parcialmente formados da calvária. Apesar do crescimento do crânio, do espaço uterino restrito e das limitações impostas pelo nascimento ao crescimento facial do feto, o tamanho da face não é totalmente determinado por estes fatores. Em termos funcionais a face tem que estar madura o suficiente para que ocorram a respiração e alimentação eficientes De recém-nascido à dentição descídua Segundo Oyen (1993), a cabeça do recém-nascido é arquitetada para facilitar a respiração, ingestão e a expansão continuada do cérebro. Ao nascer, as vias aéreas do bebê devem ter o tamanho ideal para permitir a passagem de um volume de ar suficiente para suas necessidades fisiológicas. Em função do comportamento alimentar do recém-nascido as vias aéreas devem ser separadas da boca pelo palato, para que as funções de respiração e sucção ocorram sem interferência uma da outra. A anatomia bucal do recém-nascido é satisfatoriamente desenvolvida para permitir a ingestão eficiente de alimento, todavia a succão observada é transitória e especializada, não persistindo durante a fase adulta. A sucção ocorre através de três componentes anatômicos básicos: os músculos da mímica facial (bochechas e lábios) a língua e o palato. A organização e ação dos músculos da mímica facial em conjunto com a língua e o palato grande e achatado capacitam o recém-nascido a se alimentar eficientemente sem sobrecarregar estrutural e funcionalmente qualquer área do esqueleto facial. Esta organização no entanto, é uma adaptação transitória, suscetível

9 9 à mudanças conforme ocorram alterações em outros lugares da cabeça e face. Mas efetivamente nos componentes dentários, musculares e ósseos do sistema mastigatório. Após o nascimento as interconexões fibrosas e os ossos parcialmente formados da abóboda craniana, que facilitam a passagem pelo canal do parto, permitem o crescimento pós- natal do crânio ao passo da expansão do cérebro. Este rápido crescimento cerebral pode não ser essencial à sobrevivência imediata do recémnascido, porém, os seus efeitos estendem-se do neurocrânio para a face e atuam diretamente sobre o sistema mastigatório. As fossas cranianas médias são áreas importantes de crescimento cerebral. Os limites laterais de cada uma são formados pela asa maior do esfenóide e pelos ossos frontal, parietal e temporal. Essas regiões e ossos estão intimamente ligados à função mastigatória, pois propiciam uma ancoragem aos músculos elevadores da mandíbula, que ao nascimento são pequenos e pouco desenvolvidos. Uma parte do osso temporal funciona como uma articulação craniana para a mandíbula. A expansão da fossa craniana média afeta em vários aspectos o sistema mastigatório. A expansão lateral da fossa pelo deslocamento lateral do osso temporal, resulta no deslocamento lateral da parte craniana da articulação mandibular. Esse deslocamento necessita de mudanças de crescimento, ou seja, o alargamento da mandíbula para manter o ritmo com a expansão da base do crânio. O alargamento da mandíbula aumenta a possibilidade de momentos de flexão e/ou torção desfavoráveis ao longo do corpo mandibular, principalmente na sínfise. Se forças assimétricas agirem sobre a mandíbula, a probabilidade e intensidade desses efeitos desfavoráveis aumentam. Mesmo sabendo que a mandíbula infantil tem um potencial de crescimento natural para manter equivalência com o ritmo da expansão craniana, com sua sínfise

10 10 ainda não fusionada, não está adaptada para resistir aos momentos de flexão e/ou torque. Este resultado estrutural é compensado no neonato por forças fracas e simétricas que agem sobre a mandíbula durante a sucção. Podemos concluir então, que os componentes orais do lactente diminuem a probabilidade das forças biomecânicas desfavoráveis atuarem sobre a mandíbula frágil e pequena. A persistência do comportamento lactente, após a erupção dos dentes descíduos, permite que a mandíbula sofra modificações em sua estrutura que a capacitam melhor a resistir a flexão e ao torque. Não é mera coincidência que a sínfise mandibular complete sua fusão na mesma época em que os molares descíduos irrompem. Feres (1992) refere que a erupção destes dentes ocorre aos seis meses de idade, em resposta a necessidade da passagem da alimentação líquida ( leite materno) para alimentos de diferentes consistências. Oyen (1993) descreve ainda que simultâneamente ao deslocamento lateral ocorre a expansão ântero-llateral da fossa craniana média pelo crescimento ao longo da sutura esfenotemporal. Os ossos que se articulam com a asa maior do esfenóide sofrem vários graus de deslocamento ao longo do eixo ântero- posterior. Essa expansão estende o comprimento do braço de potência do masséter, pterigóideo medial e temporal porque seus ligamentos anteriores são afastados da articulação mandibular. Tais alterações possibilitam ao lactente manter forças de elevação mandibular relativamente maiores sem necessidade de aumentar o tamanho dos músculos. Podemos dizer então que o alongamento da maxila e da mandíbula, permite o crescimento do sistema mastigatório preservando sua eficiência. Outro efeito da expansão endocraniana acontece porque o crescimento do esfenóide e dos ossos com os quais ele se articula geram uma área superficial maior

11 11 para a inserção das origens dos músculos temporal e pterigóideo medial. O crescimento ao longo das suturas da asa maior do esfenóide resulta no alongamento do arco zigomático mediante o deslocamento anterior do zigoma e o deslocamento posterior do osso temporal, um em relação ao outro. A maturação funcional do masséter necessita de uma modificação na forma do arco zigomático alongado. Uma importante conseqüência do deslocamento da maxila que resulta da expansão das fossas cranianas, anterior e média, são as mudanças que ocorrem simultâneamente na função da mandíbula e da musculatura elevadora. O deslocamento anterior das maxilas além de direcionar a mandíbula para frente, afasta toda a arcada dentária do fulcro, o que aumenta o comprimento do braço de resistência. Também afasta do fulcro os pontos mais anteriores de inserção dos músculos elevadores, estendendo o braço de potência, e ainda cria espaço na região posterior do arco dentário, o que permite o desenvolvimento da tuberosidade maxilar, o crescimento e erupção de qualquer dente daí em diante. Já o deslocamento simultâneo das maxilas e da mandíbula ocorre de maneira tal que as linhas dos músculos elevadores da mandíbula, em especial o masséter e pterigóideo medial, afastam- se do fulcro, gerando aumentos do braço de potência. Isso acontece, mesmo que o ângulo mandibular se feche movendo a linha do ramo diretamente para baixo da articulação. Além de promover uma alteração no comprimento do braço de potência, o deslocamento posterior do ramo que não podemos esquecer ocorre associado ao deslocamento anterior das maxilas, gerando espaço na arcada dentária inferior para o desenvolvimento e erupção dos molares. Todas essas alterações nos mostram como o crescimento cerebral afeta a função mastigatória num lactente. Os efeitos relacionam se com as mudanças potenciais na eficiência mecânica, alterações de tamanho da musculatura elevadora e

12 12 conseqüências para a mandíbula. Essas mudanças ocorrem quando as necessidades de alimentação do bebê estão sendo supridas quase exclusivamente pelos músculos da mímica facial, palato e língua. Podemos concluir que a expansão neurocraniana proporciona a oportunidade precoce para o crescimento do aparelho mandibular, porém a adaptação do sistema de sucção é que permite que a mandíbula, maxila, dentes e os músculos elevadores, cresçam e desenvolvam-se de modo a efetivamente assegurarem sua eficiência no decorrer da vida em que serão com freqüência solicitados a criarem e resistirem às forças mastigatórias Dentição decídua e permanente Oyen ( 1993) relata que quando os incisivos decíduos superiores e inferiores irromperam o necessário para exercer certa força sobre um objeto, começa a maturação funcional do sistema mastigatório. Segundo Moyers (1987), o aspecto sensorial destes dentes é fator importante na maturação funcional da mastigação. Os contatos oclusais iniciais dos incisivos antagonistas influenciam os movimentos dos músculos que comandam a postura da mandíbula. No instante que os incisivos superior e inferior se tocam, os músculos dos maxilares iniciam o aprendizado de funcionamento, e se acomodam com o contato dentário. Desta maneira o padrão de fechamento torna-se mais ântero-posterior (uma vez que os incisivos são os primeiros a entrar em contato) do que médio- lateralmente. De acordo com Oyen (1993), no momento do nascimento as condições estruturais do sistema mastigatório não estão suficientemente avançadas para que a função mastigação ocorra. Enquanto ocorre a amamentação, os componentes

13 13 mastigatórios dispõem de tempo para se desenvolverem. Neste período que precede a mastigação ocorrem várias alterações estruturais que veremos a seguir. As cristas alveolares das arcadas superior e inferior desenvolvem- se para dar suporte às coroas já formadas. As raízes suficientemente constituídas permitem que os dentes irrompam. Essa alteração na margem alveolar das maxilas diminui a área de superfície plana do palato e gera uma área de foco das forças, criadas pela elevação da mandíbula contra os decíduos, superiormente ao corpo mandibular, permitindo o aumento da espessura do osso na região da sínfise, que está se fundindo nesse momento. A mastigação é um comportamento adquirido, onde o bebê, explorando e experimentando, descobre o sistema mastigatório e começa a usá-lo. Quando esse processo de aprendizado se inicia, começam a se desenvolver os músculos elevadores e ocorrem as alterações estruturais e funcionais no esqueleto facial. Uma das primeiras mudanças que ocorrem com a descoberta dos músculos elevadores é a passagem do padrão de deglutição infantil para o adulto, onde os músculos elevadores posicionam a mandíbula. Com esse envolvimento funcional esses músculos começam a hipertrofiar, seu crescimento e uso impõe novas demandas para os ossos em que se inserem e sobre os quais aplicam forças. Agora podemos observar mudanças específicas do sistema musculoesquelético associados à função mastigatória. No momento em que os incisivos decíduos estão funcionalmente ocluídos, a sutura frontozigomática torna-se mais compacta e claramente interdigitada e todo o osso começa a assumir uma distinta forma arqueada com a margem inferior que mostra uma concavidade. Com os dentes subseqüentes irrompendo e entrando em oclusão o arco zigomático se aproxima mais da forma que o nomeia e arqueia para

14 14 fora. A forma que este assume é ideal para resistir as forças que lhe são aplicadas como conseqüência das energéticas contrações do músculo masséter. Com o aumento do uso da mandíbula, o músculo temporal cresce em área de corte transversal, e sua origem abre- se em leque na parte lateral do crânio, cobrindo porções da asa maior do esfenóide e os ossos temporal, parietal e zigomático. Com isso as suturas entre esses ossos tornam- se mais estabelecidas e proporcionam uma base mais firme para a adesão do temporal, e, ainda permitindo a expansão craniana por crescimento sutural. Quando os segundos molares decíduos começam a ocluir, o temporal cresce e torna- se especializado. No momento em que os dentes decíduos posteriores irrompem, as cristas infratemporais e as lâminas do processo pterigóide desenvolvem-se em grau significativo. Com os segundos molares permanentes entrando em oclusão, as lâminas pterigóideos quadruplicam em tamanho e podemos discernir fossas distintas entre as cristas infratemporais, o que evidencia o crescimento e uso dos músculos pterigóideos mediais. Os arcos das maxilas e mandíbula crescem em comprimento para dar espaço ao desenvolvimento e erupção da dentição. Assim os braços de resistência mastigatória tornam-se mais longos porque os dentes e a articulação temporomandibular estão no mesmo plano. Esse alongamento resultará numa redução da eficiência mecânica do sistema mandibular. Para manter um nível satisfatório de força mastigatória deve também ocorrer um aumento da área de corte transversal dos músculos elevadores. Essa adaptação de crescimento tem uma importância particular na maturação do processo de mastigação. Anteriormente a erupção dos molares decíduos e dos primeiros molares permanentes, ocorre um deslocamento que diminui a eficiência mecânica do aparelho mastigatório, devido ao alongamento do braço de resistência

15 15 que se precede. O deslocamento anterior da raiz do zigomático tem o efeito de aumentar o braço de potência compensando o efeito anterior. Agora, a restauração completa da força mastigatória nos incisivos ou nos segundos molares decíduos necessita do aumento da área de corte transversal dos músculos elevadores da mandíbula. Já na oclusão dos primeiros molares permanentes torna- se irrelevante o deslocamento anterior dos dentes em relação à base do zigoma na maxila. A erupção dos segundos e terceiros molares permanentes ocorre mais próximo das linhas de ação dos músculos elevadores e dependendo do deslocamento futuro e a extensão de todo o complexo maxilar, esses molares podem vir a se posicionar mais próximo da articulação. Todas essas alterações não demonstram o cume da maturação do sistema mastigatório pois conforme os dentes se desenvolvem, erupcionam e ocluem, geram repostas mandibulares. Com os incisivos decíduos funcionando, a sínfise mandibular, se funde e seu perfil passa de côncavo para convexo, e o queixo torna-se identificável. Essas adaptações capacitam a mandíbula a efetivamente resistir contra forças de torção que ocorrem nessa região como conseqüência de cargas assimétricas. Quanto mais dentes irrompem mais aumenta a freqüência e intensidade dessas forças. Outra região da mandíbula, a cabeça e o colo do côndilo, evidenciam respostas à maiores cargas mastigatórias principalmente as assimétricas. O colo do côndilo se espessa e sua área superficial aumenta no momento em que os molares decíduos estão se ocluindo, e os segundos e terceiros molares permanentes entram em oclusão.

16 16 Como se amplia o uso e a área de corte transversal dos músculos temporal, masséter e ptrigóideo medial, ocorrem também mudanças na mandíbula. As irregularidades ósseas marcam as áreas de inserção do pterigóideo medial e do masséter, no ângulo mandibular. O alargamento goníaco e a incisura antegoníaca caracterizam o ligamento do masséter e resistem notavelmente. O músculo que mais tem sua área de inserção afetada na mandíbula é o temporal. O processo coronóide elevado pelo temporal cresce em extensão. Conforme atinja o tamanho adulto e todos os dentes entrem em oclusão o processo se estende bem acima do nível do processo condilar Desenvolvimento da Função Mastigação A mastigação é a fase inicial do processo digestivo que começa na boca. Auxilia no desenvolvimento e crescimento do aparelho estomatognático e para a conservação das funções musculares, articulações e periodonto na vida adulta. Tanigute (1998) descreve as etapas do desenvolvimento da mastigação: - dos 5 a 6 meses : os movimentos são verticais, a língua amassa os alimentos contra o palato; - aos 7 meses : os movimentos de lateralização iniciam, a língua começa a lateralizar os alimentos; - de 1 ano a 1 ano e meio : iniciam- se os movimentos rotatórios, os lábios permanecem selados, nesta etapa já é considerada como padrão de adulto. Moyers (1987) e Bianchini (1998) referem que a mastigação não se desenvolve com a amamentação, o que ocorre na realidade é a maturação do SNC

17 17 permitindo o desenvolvimento de novas funções que são desencadeadas pela erupção dos primeiros dentes. Os mesmos autores concordam que inicialmente a mastigação é irregular e incoordenada como ocorre no aprendizado de qualquer habilidade motora. Segundo Bianchini (1998), durante o período de aprendizagem a orientação sensorial necessária é fornecida por proprioceptores presentes nas terminações nervosas da ATM, por receptores da membrana periodontal, da língua, da mucosa oral e dos músculos. Quanto maior a variedade de textura dos alimentos oferecidos à criança maior a estimulação à estes receptores. Então enganam- se os pais que facilitam a consistência dos alimentos pensando estarem ajudando no desenvolvimento do processo de mastigação. Afirma Junqueira (1997), que ao contrário quanto mais variarem a consistência e o sabor, maior será o desenvolvimento dos músculos, ossos e dentes. Completada a dentição descídua, o ciclo mastigatório torna- se estável é o que afirma Moyers ( 1987) Fases da Mastigação Sendo a mastigação a função mais importante do sistema estomatognático, passaremos a descrever suas fases segundo Tanigute e Bianchini ( 1998) : - Incisão ou mordida : o alimento é apreendido entre as bordas incisais dos dentes incisivos. A mandíbula protrui para conseguir a posição de topo a topo, aumenta a intensidade da contração muscular elevadora da mandíbula, ocorrerão movimentos oscilatórios até o alimento ser cortado. A secreção salivar aumenta. A língua recebe o

18 18 alimento e o leva até a face oclusal dos dentes posteriores dando início a segunda fase. - Trituração: é a quebra do alimento em partículas menores, ocorre principalmente nos pré-molares pela maior pressão intercuspidiana. A língua a cada ciclo mastigatório leva o alimento a face oclusal dos dentes e este retorna pela ação conjunta do bucinador. - Pulverização: é a moenda dos alimentos em partículas cada vez menores. Ocorre nos molares, os movimentos mandibulares são de menor amplitude. A saliva propicia a formação do bolo alimentar. Bianchini (1998) ressalta que dependendo do tipo de alimento, durante as duas últimas fases da mastigação podem ocorrer deglutições reflexas a medida que o alimento já pulverizado vai caminhando para a parte posterior da boca e toca nos pilares anteriores da faringe Ciclo Mastigatório Bianchini (1998) refere que desde a abertura da boca até a quebra do alimento temos um movimento mandibular completo o que corresponde a um ciclo. O início do ciclo mastigatório com abertura da mandíbula, seguido do fechamento até o contato e intercuspidação dos dentes e conseqüente quebra do alimento. Para o bolo alimentar ser deglutido são necessários vários golpes mastigatórios. Cada golpe corresponde a um ciclo, pois parte da posição de intercuspidação máxima e nela termina. Douglas (1988) e Major (l897) descrevem as fases do ciclo mastigatório:

19 19 - Fase de abertura de boca: mandíbula abre por relaxamento dos músculos elevadores e contração simultânea dos músculos depressores mandibulares. Durante esta fase não ocorrem contatos dentários; - Fase de fechamento de boca: a mandíbula fecha pela contração dos músculos elevadores e pelo relaxamento dos depressores da mandíbula. Nesta fase se dá o primeiro contato dentário do lado do balanceio (onde está o alimento): - Fase oclusal: nesta fase ocorre contato oclusal e intercuspidação dos dentes, em oclusão cêntrica. É conhecida como golpe mastigatório. Esta fase é muito importante, pois gera a pressão interoclusal quebrando o alimento que esta entre os dentes. Segundo Guyton & Hall (1997), a maior parte do processo da mastigação é produzida pelo reflexo mastigatório. A presença do bolo alimentar na boca gera a inibição reflexa dos músculos da mastigação, fazendo com que a mandíbula caia. Esta queda inicia um reflexo de estiramento dos músculos da mandíbula, resultando em contração de rebote. Automaticamente a mandíbula se eleva e provoca o fechamento dos dentes e comprime o bolo contra as paredes da boca. Ocorre a inibição dos músculos da mandíbula permitindo que esta caia e determine, mais uma vez, a contração de rebote. Este processo ocorre muitas vezes Músculos da Mastigação Não podemos deixar de estudar os músculos que participam do processo da função mastigação quando queremos entender melhor sua fisiologia. Fehrenbach e Herring (1998) descrevem os músculos: masséter, temporal, pterigóideo medial e lateral, que são pares e se inserem na mandíbula como aos

20 20 músculos da mastigação. Bianchini (1998) acrescenta o ventre livre do digástrico na relação acima e os denomina de músculos mastigatórios, pois estão intimamente ligados aos movimentos mandibulares na mastigação. E forma um outro grupo, o dos músculos da mastigação, onde incluem-se os mastigatórios, os supra e infra-hióideos, a musculatura da língua, o músculo bucinador e a musculatura da mímica. Enfim relaciona toda a musculatura envolvida no processo mastigatório. Veremos agora uma descrição mais detalhada dos músculos mais importantes na mastigação. - MASSÉTER: o mais potente músculo da mastigação, é largo, espesso e retangular, é o mais evidente. Para observá-lo basta solicitar ao indivíduo que cerre os dentes. Origem e inserção: a parte superficial se origina nos dois terços anteriores da margem inferior do arco zigomático e a parte profunda, no terço posterior e face interna do arco zigomático. Suas fibras percorrem um trajeto inferior em direção à mandíbula com as fibras da parte superficial se inserindo na face lateral do ramo da mandíbula e as fibras da parte profunda, no ramo, acima do ângulo da mandíbula. Ação: elevação da mandíbula quando se fecha a boca. - TEMPORAL: é largo em forma de leque, situado na fossa temporal, superiormente ao arco zigomático. Origem e inserção: se origina na fossa temporal e se dirige inferiormente para se inserir no processo coronóide da mandíbula. Ação: sua função principal é elevar a mandíbula quando se fecha a boca. Se somente suas fibras posteriores se contraem, realiza a retrusão da mandíbula que é acompanhada pelo fechamento da boca. - PTERIGÓIDEO MEDIAL: está situado profundamente e possui um formato semelhante ao músculo masséter.

21 21 Origem e inserção: se origina na fossa pterigóide e na face medial da lâmina lateral do processo pterigóide do esfenóide. Após um trajeto inferior e posterior, se insere na face medial do ângulo da mandíbula. Ação: elevação da mandíbula, sendo menos potente nessa ação do que o masseter. - PTERIGÓIDEO LATERAL: apresenta duas cabeças, inferior e superior, separadas por um espaço anterior discreto e se fusionam posteriormente. Está situado na fossa infratemporal. Origem e inserção: a cabeça superior se origina na face infratemporal da asa maior do osso esfenóide, e a cabeça inferior na face lateral do processo pterigóide. As cabeças então se unem e dirigem- se posteriormente, inserindo- se na face anterior do colo da mandíbula, uma depressão denominada fóvea pterigóidea. Ação : a cabeça inferior realiza uma discreta depressão da mandíbula, quando se abre a boca. Quando ocorre a contração bilateral, acontece a protrusão da mandíbula. Se ocorrer a contração unilateral do músculo, a mandíbula é deslocada para o lado oposto, realizando a lateralização da mandíbula. Os músculos supra e infra- hióideos são auxiliares na mastigação e na deglutição. A designação de cada grupo de músculos em supra ou infra, é baseada na localização longitudinal dos mesmos em relação ao osso hióide. - Músculos Supra- Hióideos - DIGÁSTRICO : apresenta dois ventres, um anterior e outro posterior. Origem e inserção : o ventre anterior se origina em um tendão inserido no corpo e no corno maior do osso hióide denominado tendão intermediário e se dirige superior e anteriormente à sínfise da mandíbula, na fossa digástrica. O ventre posterior

22 22 se origina na incisura mastóidea, e se dirige anterior e inferiormente para se inserir no tendão intermediário. Ação: depressor da mandíbula. - MILO-HIÓIDEO: está situado profundamente ao músculo digástrico. Origem e inserção: se origina na linha milo-hióidea da mandíbula. Os músculos do lado direito e esquerdo se unem na linha mediana formando o soalho da boca. As fibras mais posteriores se inserem no corpo do osso hióide. Ação: elevação do osso hióide, abaixa a mandíbula e eleva a língua. - ESTILO- HIÓIDEO: é delgado, situado anterior e superficialmente ao ventre posterior do músculo digástrico. Origem e inserção: se origina na face interna da mandíbula na espinha mental e se dirige posteriormente inserindo- se no osso hióide. Ação: depressor da mandíbula quando a boca está fechada. - MÚSCULOS INFRA-HIÓIDEOS - ESTERNOTIREÓIDEO: é superficial à glândula tireóide e profundo em relação o músculo esterno-hióideo. Origem e inserção: origina-se na face posterior do manúbrio do esterno no nível da primeira costela e dirigi-se superiormente inserindo-se na face externa da cartilagem tireóide. Ação: abaixa a cartilagem tireóide e a laringe, e indiretamente, o osso hióide. - ESTERNO-HIÓIDEO: está situado superficialmente ao músculo esternotireóideo e à cartilgem tireóide. Origem e inserção: se origina na borda superior e face posterior do esterno, próximo à articulação com a clavícula e se dirige superiormente inserindo- se no osso hióide

23 23 Ação: abaixa o osso hióide. - OMO-HIÓIDEO: formado pelos ventres superior e inferior. Origem e inserção: o ventre inferior se origina na borda superior da escápula e se dirige cruzando a jugular interna, profundamente ao músculo esternocleidomastóideo, e se insere no ventre superior, através de um tendão. O ventre superior se origina no curto tendão do ventre inferior e se insere na margem lateral do osso hióide. -TÍREO-HIÓIDEO: é encoberto pelo músculo omo-hióideo e pelo esternohióideo, o qual parece continuar. Origem e inserção: se origina na face externa da cartilgem tireóide e se insere na parte lateral e no corno maior do osso hióide. Ação: além de abaixar o osso hióide eleva a cartilgem tireóide e a laringe. Pelo número de músculos, cada qual com sua função diferenciada, podemos perceber como é complexa esta função tão importante para o indivíduo Orientações para a estimulação adequada da mastigação Sendo a mastigação aprendida podemos auxiliar o bebê neste processo. Junqueira (1999) refere que assim que o pediatra introduza alimentos na dieta pode se dar início ao treino da mastigação. Segundo Lamare (1986), a partir do 7º mês é necessário que o bebê se habitue com alimentos sólidos. No almoço a sopinha já não será mais liquefeita ou passada na peneira. E sim, serão oferecidos à criança raspas de carne, cereais e vegetais esmagados com o garfo.

24 24 O mesmo autor refere ainda que neste período o bebê é ativo na hora das refeições, segura os alimentos, lambe, cheira e os leva à boca. Na verdade é um grande explorador que precisa ser compreendido por sua mãe que o auxiliará neste aprendizado, sendo paciente enquanto seu bebê tenta comer sozinho. Para Lamare (1986), aos sete meses o bebê já mostra habilidade para mastigar sólidos. Este sólido não deve ser confundido com alimentos mais espessos, como uma sopa mais grossa, por exemplo. Convém então oferecer alimentos que ele possa pegar como: banana, pedaços de maçã, lascas de carne e verduras. Junqueira (1999), nos descreve procedimentos que devemos introduzir no cotidiano familiar que estimulam e auxiliam o desenvolvimento da mastigação. De acordo com a autora a partir do sétimo mês oferecer aos bebês alimentos mais consistentes e fibrosos como pães, frutas cruas e com casca, verduras como cenouras cruas, pedaços de carne, fortalece a musculatura e ossos da face. Possibilitar a experimentação de vários sabores, consistências e texturas variando os tipos de alimentos. Tornar a hora das refeições agradáveis e permitir que desde cedo a criança compartilhe os momentos das refeições com toda a família tendo seu exemplo de mastigação. Evitar substituir as refeições por lanches, bolachas, salgadinhos, leite e/ou vitaminas na mamadeira. Estes alimentos não exigem esforço da criança para mastigar e realizar exercícios com os músculos da região oral. Por volta de um ano e seis meses a dois anos quando a criança já possui a dentição descídua, não é necessário preparar os alimentos separadamente. Nesta época a criança tem condições de se alimentar da mesma maneira que o adulto. Rispoli & Bacha (1998) referem que é importante evitar como alimentação básica, dietas de liquidificador, pastosas ou com muito molho. Deve-se comer devagar, mastigando bem e observando as dificuldades.

25 Mastigar : por quê? Sendo a mastigação uma das mais importantes fases do processo digestivo auxilia o organismo na obtenção de nutrientes necessários para o seu desenvolvimento e para a manutenção da vida. Cravioto & Milan (1989) destacam que a nutrição está relacionada a fatores físicos: o clima, condições atmosféricas, topografia, estrutura geológica a bioquímica do ambiente humano e a fatores sociais: a cultura, higiene, tempo disponível para cuidar dos filhos e situação financeira. Além de estar relacionada a todos estes fatores, a nutrição apresenta três dimensões: a fisiológica, a psicofísica e a psicosocial. Na primeira as propriedades do alimento o fazem adequado ou não a sobrevivência do indivíduo. Na Segunda, não o alimento em si só pelos seus nutrientes, mas por suas propriedades( consistência, sabor, cor, textura, odor e temperatura), caso contrário nos bastaria a ingestão de pílulas com os nutrientes necessários para a manutenção da vida. A terceira a psicosocial é a inter-relação humana. O uso de alimentos e da alimentação como formas simbólicas da relação a priori da mãe-criança e mais tarde do indivíduo com a sociedade. Estas dimensões da nutrição são importantes para proporcionar o melhor desenvolvimento cognitivo da criança e as substâncias necessárias ao crescimento, manutenção e regulação metabólica. Altmann ( 1992) relata que o atraso na introdução de alimentos sólidos na dieta do bebê, pode resultar na rejeição posterior de alimentos de maior consistência, prejudicando o exercício mastigatório. O exercício mastigatório é importantíssimo na manutenção da saúde da mucosa oral e dos tecidos de sustentação dos dentes. Ainda

26 26 refere a mesma autora (1990), que se a criança não mastiga torna eterna a imaturidade do sistema sensório motor. Douglas (1994) coloca que quando o indivíduo é orientado, treinado a mastigar alimentos de maior consistência, duros, fibrosos, apresentam maiores valores de força mastigatória o que aumenta a pressão do dente, estirando o periodonto e permitindo a estimulação do miofibroplasto que sintetizará colágeno. Deixando as fibras periodontais mais resistentes e menos deformáveis, aumentando assim a força mastigatória Limongi (1987) destaca que a mastigação de alimentos variados cria novos reflexos que favorecem a diversidade de movimentos de lábios, língua e mandíbula garantindo o desenvolvimento perfeito destas estruturas. Para Rispoli & Bacha (1998) e Filho (1994), a mastigação ocupa um papel importante no desenvolvimento da musculatura e dos ossos da face. Segundo Guyton & Hall (1997), a mastigação é importante para a digestão de todos os alimentos. Porém é fundamental para a ingestão da maioria das frutas e vegetais crus, por possuírem membranas de celulose não digeríveis em torno de suas porções nutritivas. Para serem utilizados estes alimentos têm que ter suas membranas desintegradas. Outra razão simples na qual a mastigação auxilia a digestão se dá pela ação das enzimas, que ocorre somente sobre a superfície das partículas alimentares, a velocidade da ingestão depende em grande parte da área total de superfície exposta às secreções intestinais. Além disso a trituração até partículas muito pequenas evita a escoriação do trato gastrointestinal e facilita o lançamento do alimento do estômago para o intestino delgado e a partir daí para os segmentos sucessivos do intestino. Harrngton & Breinholt (1963), citados por Marchesan ( 1998) colocam que bons mastigadores são bons falantes e um déficit mastigatório gera uma diminuição

27 27 da atividade oral. A demora na introdução de alimentos sólidos levam a uma fala pobre. Limongi (1987) e Almeida & Chakmati (1996) afirmam que uma articulação eficiente depende da precisão e coordenação dos órgãos fonoarticulatórios que são desenvolvidos pelas funções de mastigação, respiração, sucção e deglutição. Padovan (1976) acredita que se ensinarmos uma criança a se alimentar corretamente estaremos ensinando-a a falar. Enlow ( 1979) descreve que em um experimento foi estudado o crescimento facial em dois grupos de ratos, um alimentado com alimentos duros, outro com a mesma dieta amolecida. O grupo que precisou de maior função muscular para mastigar mostrou maior espessura e densidade nas regiões de inserção da musculatura mandibular. Afirma ainda o mesmo autor que os ossos se desenvolvem com a função, quanto mais utilizarmos corretamente as funções orais de mastigação melhor será o crescimento ósseo. Segundo Planas (1987), para que não se atrofie o sistema estomatognático o órgão mastigatório deve ser muito utilizado desde o nascimento. Moyer & Calson (1993) colocam que uma mastigação adequada leva a uma deglutição normal. Felício ( 1994) refere que uma mastigação ineficiente causa má oclusão. A partir desta revisão da literatura podemos perceber que os diversos autores fazem uma série de correlatos entre os distúrbios miofuncionais e a mastigação.

28 28 3. A PESQUISA O objetivo desta pesquisa é saber o que as mães e cuidadores de uma escola pensam sobre como seus filhos e alunos começam a mastigar. Ao iniciar este trabalho estava certa que se soubesse mais a este respeito seria mais fácil orientá-los efetivamente como auxiliar no desenvolvimento desta função. Agora, me vejo mais refletindo do que encontrando respostas. Questionando minha atuação e minha pretenção de achar que fosse tão fácil alterar hábitos, costumes, a cultura, do que é primordial na mastigação: a alimentação. Para alcançar meu objetivo elaborei dois tipos de questionários: um para as professoras e outro para os pais e responsáveis pelas crianças. Obtive a participação das duas professoras e de quatro pais das crianças do berçário. Os questionários entregues às professoras contém sete perguntas e os demais dez. Ambos encontramse em anexo. Apesar do assunto principal da pesquisa ser a mastigação incluí duas perguntas sobre amamentação que considero importantes para esclarecer o processo de transcisão da alimentação líquida para a sólida Professoras e suas respostas. Iniciarei explanando as respostas das professoras e analisando-as. A professora A tem 31 anos, cursou a 8 ª série do 1º grau e ocupa esta função na escola a 2 anos. Segundo suas respostas a professora A considera importante que o bebê seja amamentado com leite materno até o primeiro ano de vida e a partir do quarto ou

29 29 quinto mês além do leite materno, deve-se oferecer outros tipos de alimentos como: sopas, purês e frutas. Variando a consistência dos mesmos. Após um ano a criança já pode se alimentar com os mesmos alimentos que fazem parte da dieta dos adultos e a partir do sexto ou sétimo mês começa a mastigar, pois começa a ingerir alimentos mais consistentes. Considera importante a mastigação para o processo digestivo e para a formação das arcadas dentárias. Refere que a criança precisa ser estimulada a mastigar. Se não for oferecido alimentos que precisem ser mastigados o aprendizado desta função não acontecerá ou ocorrerá lentamente devido a falta da necessidade de mastigar. Oferecendo alimentos como : frutas, pães e sopas sem liqüidificar, com o uso da colher, estaremos estimulando este aprendizado. A professora B tem 29 anos, cursou o magistério e está nesta função na escola a 3 meses. Para a mesma é importante que a criança seja amamentada pelo menos até os nove meses podendo se estender este tempo até os dezoito meses. Se a criança não puder ser amamentada ao seio a mamadeira deve ser dada até os três meses com leite o mais semelhante ao materno possível. Após os seis meses poderá ser oferecido papinhas e entre o oitavo mês e o primeiro ano de vida, alimentos mais sólidos. A partir dos dois anos a criança está pronta para ingerir os mesmos alimentos da dieta dos adultos. Ao surgirem os primeiros dentes deve começar o aprendizado da mastigação. Coloca que mastigar é importante porque auxilia na digestão, na boa formação das arcadas dentárias e no desenvolvimento dos músculos da face envolvidos nos movimentos da fala. Analisando as respostas das duas professoras concluímos que ambas dão importância à amamentação natural sem se dar conta que enquanto ela ocorre os componentes mastigatórios dispõem de tempo para se desenvolverem (Oyen,1993).

30 30 Não há concordância quanto à idade de início de ingestão de alimentos com consistências diferentes a do leite e também não ocorre a associação desta passagem com a erupção dos primeiros dentes. Feres (1992) refere que a erupção dos dentes descíduos ocorre aos seis meses em resposta a necessidade da passagem da alimentação líquida (leite materno), para alimentos de diferentes consistências. Tanigute (1998) coloca que ocorre a maturação do SNC permitindo o desenvolvimento de novas funções que são desencadeadas pela erupção dos primeiros dentes. Uma professora coloca que o início da mastigação acontece no sexto/sétimo mês de vida do bebê e a outra com o nascimento dos primeiros dentes, quando também segundo a mesma professora deve-se iniciar o aprendizado desta função. Para Junqueira (1999) assim que o pediatra introduza alimentos na dieta do bebê pode se dar início ao treino da mastigação. A mastigação é um comportamento adquirido, onde o bebê, explorando e experimentando, descobre o sistema mastigatório e começa a usá-lo (Oyen,1993). Ambas relatam que mastigar é importante para uma boa digestão o que também afirmam Gyton & Hall (1997). Para a boa formação das arcadas. Felício (1994) coloca que uma mastigação ineficiente causa má oclusão. A professora B acrescenta que mastigar é importante no desenvolvimento dos músculos envolvidos na fala. Ríspoli & Bacha (1996) e Filho (1994) colocam que a mastigação ocupa papel importante no desenvolvimento da musculatura e dos ossos da face. A professora A coloca que a dieta da criança pode ser igual a dos adultos a partir do primeiro ano de vida e a professora B a partir dos dois anos de vida. Segundo Junqueira (1999), por volta de 1 ano e 6 meses a dois anos quando a dentição descídua está completa a criança tem condições de se alimentar com os mesmos alimentos dos adultos.

31 31 Para as duas professoras é importante estimular a criança a mastigar oferecendo alimentos mais consistentes como: frutas, pães, carne e sopas não trituradas. De acordo com Junqueira (1999), podemos auxiliar e estimular o desenvolvimento da mastigação dando preferência a alimentos mais consistêntes e fibrosos. Possibilitando a experimentação de vários sabores e texturas. Evitando substituir as refeições por lanches, salgadinhos e vitaminas na mamadeira. Permitindo que a criança compartilhe dos momentos das refeições com todos os familiares As respostas dos pais. Passarei agora a descrever e analisar os questionários respondidos pelos pais e/ou responsáveis. A idade das crianças alvo da pesquisa varia de 1 ano e 4 meses a 2 anos e cinco meses. A criança da mãe B freqüenta a escola em período integral, as demais meio período. Responderam ao questionário: mãe A de 25 anos e tem a profissão de bordadeira, mãe B de 29 anos é engenheira agronôma, mãe C de 31 anos é auxiliar de vendas e o pai A de 31 anos é contador. As crianças da pesquisa foram amamentadas, sendo que o filho da mãe C durante 7 dias. O filho da mãe A durante 6 meses, da mãe B 7 meses e do pai A 8 meses. Uma destas crianças continua usando a mamadeira ( filho da mãe C ), duas não usaram mamadeira ( mãe B e pai A ) e a criança da mãe A usou a amamentação artificial durante 12 meses. Para a mãe A é importante oferecer alimentos que não o leite a partir do 6º mês, pois o bebê precisa de alimentos mais fortes, com mais vitaminas. A mãe B coloca que a partir do 6º ou 7º mês a criança começa a reconhecer seu ambiente e busca novos espaços. É curioso e tenta engatinhar. Precisa de outros

32 32 alimentos. Segundo Lamare (1986), a partir do 7º mês o bebê é ativo na hora das refeições, segura os alimentos, lambe, cheira e os leva à boca. É um grande explorador. A mãe C refere que é importante variar os alimentos sem justificar sua respos ta. Considero importante colocar que esta mãe é bastante simplista em sua respostas. O pai A considera que a partir do instante que a criança para de ser amamentada ou por volta do 6º mês de vida é preciso introduzir a maior variedade possível de alimentos para a criança se acostumar. Podemos observar que a maioria dos pais coloca o 6º mês como idade para o início da introdução de alimentos variados que não o leite materno. Contudo não associam esta introdução a erupção dos primeiros dentes, que como refere Feres (1992),ocorre em resposta a necessidade da passagem da alimentação líquida para alimentos de diferentes consistências. E ainda determina o desenvolvimento de novas funções através da maturação do SNC (Tanigute,1998). Segundo a mãe A é importante oferecer alimentos de diferentes consistências a partir de 2 anos de idade para que a criança aumente seu cardápio e experimente o maior número de alimentos. A mãe B considera que variando as consistências além de desenvolver o paladar a criança realizará um bom exercício de mastigação. A mãe C considera importante oferecer alimentos de diferentes consistências sem referir a partir de que idade nem porquê. O pai A refere que oferecendo alimentos de consistências variadas seu filho descobrirá os mais variados gostos e terá ingerido um número maior de vitaminas.

33 33 Limongi (1987) destaca que a mastigação de alimentos variados cria novos reflexos que favorecem a diversidade de movimentos de lábios, língua e mandíbula, garantindo o desenvolvimento perfeito destas estruturas. De acordo com Junqueira (1999), podemos auxiliar e estimular o desenvolvimento da mastigação variando a consistência, textura e sabores dos alimentos. Todos os pais colocaram que seus filhos participam das refeições junto ao restante dos familiares. A mãe A referiu que ela mesma o alimenta antes dos demais ou durante as refeições. A mãe B afirma que sua filha se alimenta melhor quando observa outras pessoas comendo. A mãe C não comentou sobre a resposta.para o pai A comer juntos aos familiares auxilia no aprendizado de como comer e a respeitar horários. Segundo os pais as crianças ingerem os mesmos alimentos ingeridos pelo restante da família. Salvo a preparação da sopa que o filho da mãe A adora, e, o cuidado do pai A com alimentos muito condimentados e gordurosos que evitam oferecer ao seu filho. Cascudo (1986) coloca que os indígenas brasileiros não diferenciam a comida oferecida as crianças das dos adultos. Segundo Junqueira (1999), por volta de 1 ano e 6 meses a 2 anos, quando a dentição descídua está completa, a criança terá condições de se alimentar com os mesmos alimentos dos adultos. Refere ainda a mesma autora que se alimentar na presença de adultos contribui para o aprendizado da mastigação. A mãe A relata que seu filho começou a mastigar adequadamente com 1 ano e meio aproximadamente. O que a mesma relaciona com a erupção dos dentes

34 34 que ocorreu por volta dos 11 meses. Segundo ela mastigar é importante para evitar problemas gástricos, fortalecer dentes e saborear melhor os alimentos. Gyton & Hall (1997) referem que uma boa digestão depende de uma mastigação eficiente. Altmann (1992) relata que o exercício mastigatório é importantíssimo na manutenção da saúde da mucosa oral e dos tecidos de sustentação dos dentes. A mãe B coloca que a criança inicia a mastigação quando ingere alimentos mais duros, consistentes. Para a mesma a mastigação estimula a musculatura facial auxiliando a fala. Padovan (1976) acredita que se ensinarmos uma criança a se alimentar corretamente estaremos ensinando-a a falar. Ríspoli & Bacha (1996) e Filho ( 1994) colocam que a mastigação tem papel importante no desenvolvimento da musculatura e dos ossos da face. A mãe C não opinou sobre o início da mastigação e sobre sua importância. O pai A cita que a partir do momento que a criança passa a receber alimentos sólidos começa a mastigar, e que esta função é importante para uma boa digestão. Segundo Planas (1987), para que não se atrofie o sistema estomatognático, o órgão mastigatório deve ser muito utilizado desde o nascimento. O tempo destinado as refeições varia de vinte minutos até meia hora para o café da manhã e de vinte minutos até uma hora para o almoço e jantar. Constatei pelas respostas dos pais quando questionados sobre o cardápio das crianças que o mesmo, salvo a criança da mãe B que inclue carnes, é composto por alimentos que não exigem uma mastigação efetiva.