Chlamydia trachomatis: A Epidemia Silenciosa

Transcrição

1 1 Chlamydia trachomatis: A Epidemia Silenciosa

2 Chlamydia trachomatis: A Epidemia Silenciosa O gênero ao qual pertence a Chlamydia trachomatis é composto por espécies de bactérias com capacidade metabólica limitada e crescimento restrito ao meio intracelular, através de um ciclo reprodutivo peculiar. A Chlamydia trachomatis é um patógeno exclusivo de humanos, já a C. psittaci é encontrada em diversos mamíferos e pássaros psitáceos (papagaios, periquitos, pombos, perus e galinhas), sendo responsável pela zoonose ornitose (antes psitacose), transmitida por meio da inalação de partículas ao contato com aves infectadas. Recentemente, uma nova espécie foi reconhecida como causadora de doença respiratória: a Chlamydia pneumoniae anteriormente conhecida por TWAR parece ser transmitida por contato interpessoal e provoca infecção das vias aéreas superiores e pneumonia, apresentando, freqüentemente, índices de soroprevalência superiores a 50% em populações adultas. Em virtude do pequeno tamanho e do parasitismo intracelular obrigatório, as clamídias foram consideradas vírus, desde sua descrição original até os anos 60. Entretanto, possuem parede celular característica, ribossomos, DNA, RNA e funções metabólicas que confirmam sua natureza bacteriana. Quadro 1 - Características distintas das clamídias - Parasitas intracelulares obrigatórios - Deficiência na produção de ATP endógeno - Contém DNA, RNA e ribossomos procarióticos típicos - Membrana externa semelhante a de bactérias Gram-negativas - Ciclo de desenvolvimento dimórfico que ocorre na inclusão intracelular citoplasmática - Genoma pequeno (cerca de 1/8 Escherichia coli) - Extrema diversidade na homologia de DNA Quadro 2 - Doenças comumentes associadas com sorotipos de C. trachomatis Sorotipo A, B, Ba, C B, D, E, F, G, K L 1, L 2, L 3 Doença Tracoma endêmico Óculo Genital Uretrite/Síndrome uretral aguda Oftalmia Cervicite Bartholinite Endometrite Salpingite (DIP) Peri-hepatite Pneumonia Síndrome de Reiter Câncer de colo uterino??? Linfogranuloma venéreo Os membros da família das Clamidiáceas são bactérias intracelulares obrigatórias com um extraordinário ciclo vital bifásico. Durante este ciclo, o corpo elementar (CE), uma forma extracelular, infecciosa, metabolicamente inativa, alterna-se com o corpo reticulado (CR), uma forma intracelular, não infecciosa metabolicamente ativa e replicativa. Na primeira etapa do ciclo reprodutivo, os CEs infecciosos ligam-se a receptores de células hospedeiras não fagocitárias receptivas. O complexo receptor de CE é igura 1 - Ciclo de desenvolvimento da C. trachomatis na célula hospedeira A primitiva correlação da clamídia com as doenças sexualmente transmissíveis (DST) ocorreu em 1910, quando foi descrita a associação de conjuntivite de inclusão em recémnascidos, a uretrite não-gonocócica (UNG) e cervicite maternas. Nos anos 30, foi relacionada ao linfogranuloma venéreo (LGV). As cepas de C. trachomatis podem se classificadas por anti-soro ou por anticorpos monoclonais em 18 sorotipos prontamente distinguíveis. O tracoma endêmico geralmente é associado com infecção pelos sorotipos A, B, Ba e C, enquanto a infecção óculo-genital não tracomatosa é causada pelos sorotipos B, C, D, E,, G, K. Já o linfogranuloma venéreo relaciona-se aos sorotipos L 1, L 2 e L 3.

3 internalizado num vacúolo revestido por uma membrana que inibe a fusão fagolisossômica. Os vacúolos contendo CE movem-se para formar uma inclusão citoplasmática. Nessa inclusão, os CEs se diferenciam em CRs e inicia-se a síntese protéica. Os CRs começam a dividir-se por fissão binária, utilizando os recursos energéticos da célula hospedeira. A inclusão contendo CR cresce e os CRs são gradualmente transformados em CEs. inalmente, a célula hospedeira morre e a inclusão se rompe, liberando numerosos CEs para infectar novas células. EPIDEMIOLOGIA Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), a estimativa de novos casos de infecção pela Chlamydia trachomatis em adultos era de 92 milhões em 1999, sendo que 9,5 milhões ocorreram na América Latina e Caribe. Nas estimativas dos Centros de Controle de Doenças e Prevenção (CDC), nos Estados Unidos, existem mais casos novos diagnosticados de infecção pela clamídia do que qualquer outra DST, incluindo sífilis, gonorréia, condiloma acuminado, herpes e aids. Entre eles, é estimado que entre 3 e 4 milhões de casos novos de clamídia ocorram a cada ano. No Brasil, não há muitos dados que demonstrem a situação da infecção pela Chlamydia trachomatis. Os dados publicados na literatura científica sobre prevalência dessa infecção são estudos isolados, em populações específicas, em serviços determinados, mas que mostram a importância dessa infecção silenciosa em nosso meio. Estimativas da Coordenação Nacional de DST/aids apontam para a existência de casos novos a cada ano. Nesses, a incidência em mulheres e homens sexualmente ativos é de 3,5% ( casos novos/ano) e 2,32% ( casos novos/ano), respectivamente. A baixa idade é um dos fatores de risco mais importantes entre os relatados nos estudos realizados. A idade inferior a 20 anos, ou a 25, dependendo da população estudada, é o principal fator de risco para a maioria dos autores. Alguns trabalhos e seus autores estão descritos na tabela 1. Todos esses trabalhos possuem vários dados interessantes. Do de Varella et al, que foi um estudo realizado numa cidade do interior do Estado do Rio de Janeiro, onde a taxa de positividade para clamídia no canal cervical de mulheres atendidas em consultas ginecológi- Tabela 1 - Taxas de prevalência da infecção pela Chlamydia trachomatis em mulheres brasileiras relatadas na literatura Prevalência 18,0% 4,0% 9,0% 2,1% 6,6% 8,4% 8,5% 13% 8,9% 18,5% 5,0% 3,2% 20,2% 11,4% 0,6% 19,6% Autor Gonçalves Raddi et al Passos et al Amaral et al Simões et al Faundes et al Moherdaui et al Lowndes et al Miranda et al Melles et al Varella et al Frias et al Bastos et al Smith et al Miranda et al Ramos et al Araujo et al N Ano Local Araraquara/SP Porto Alegre/RS Campinas/SP Campinas/SP Multicêntrico 2 Rio de Janeiro/RJ Vitória/ES Piraí/RJ Teresópolis/RJ Rio de Janeiro/RJ Vitória/ES Porto Alegre/RS Goiânia/GO População Planejamento Familiar Pré-natal Pré-natal Planejamento familiar Serviços DST Penitenciária feminina Clínica particular Clínica particular Ambulatório CA cervical PSF 3 Adolescentes PSF Mulheres Método diagnóstico Cultura endocérvice 1 / Cultura endocérvice LCR 4 PCR 5 PCR 1. = imunofluorescência direta 2. Estudo multicêntrico: Manaus, Recife, Belo Horizonte, São Paulo e Porto Alegre 3. PSF = Programa da Saúde da Família 4. LCR = Reação em cadeia da ligase 5. PCR = Reação em cadeia da protease

4 cas foi de 18%, veja as principais características das mulheres infectadas no quadro abaixo (quadro3). Quadro 3 - Varella RQ et al: clínica privada 18,8% e posto de saúde 18% 50% em até 29 anos de idade 70% casada (relatando monogamia) 85% sem uso de preservativo 95% sem passado de DST 40% motivo da consulta: Rotina 30% motivo da consulta: Corrimento 30% motivo da consulta: Dor Pélvica 15% muco turvo 20% toque doloroso 70% usavam ACO (anticoncepção oral) Técnica; Elfa Vidas DST - J bras Doenças Sex Transm 12(3):1-18, Vários estudos internacionais, entretanto, procuram determinar quem são os mais infectados por Chlamydia trachomatis. Assim, é aceito hoje que o perfil das doenças causadas pela clamídia atinjam as seguintes pessoas (quadro 4): Quadro 4 - Grupos de indivíduos com alto risco de DST por clamídia Pelo que já foi citado, fica evidente que mesmo em países desenvolvidos, como EUA, as infecções por Chlamydia trachomatis ainda são inadequadamente controladas pelos serviços de saúde, apesar da ênfase na prevenção. Conscientes da situação, o CDC e a Associação Americana de Saúde Social, no ano passado, passaram a indicar rastreamento de rotina para todas as mulheres sexualmente ativas entre 15 e 25 anos. No Brasil, nos serviços públicos, são raros os locais que oferecem sistematicamente a pesquisa desse patógeno. Nos serviços privados, normalmente só se pesquisa clamídia em casos sintomáticos ou quando um dos parceiros sexuais relata a presença da bactéria. Mesmo nessas situações, a pesquisa de Chlamydia trachomatis ainda não faz parte da rotina da maioria dos ginecologistas, urologistas ou médicos que atendem DST. Muitos citam que o exame é caro. Todavia, se for procurado na tabela de honorários sugerida pela Associação Médica Brasileira, poderá encontrar-se o valor de 90 CH (coeficiente de honorários-ch). Considerando um CH de R$ 0,30, uma pesquisa de clamídia por ou imunofluorescência tem o valor de R$ 27,00. Honestamente, não pode-se alegar que é um valor proibitivo. Infelizmente, o Brasil (serviços públicos, privados e sociedades médicas) carece de normas enfáticas com orientações para o rastreamento de Chlamydia trachomatis. Seria importante um grande esforço envolvendo todos os seguimentos, no sentido de se promover a pesquisa sistemática nos indivíduos potencialmente mais acometidos e, sobretudo, em mulheres sexualmente ativas com idade entre 15 e 25 anos. Isso porque, como veremos nas próximas separatas, as complicações e seqüelas causadas por uma doença clamidiana podem assumir grandes proporções orgânicas, sociais, emocionais e econômicas para a pessoa portadora, bem como para o sistema de saúde, seja ele público ou privado. Tudo isso, sem contar com os vários dias perdidos na jornada de trabalho, o que fatalmente afetará a produtividade, caso o paciente tenha uma ocupação. DST em uma população indivíduos com outras DST indivíduos com síndromes associadas à clamídia parceiros sexuais de indivíduos com gonorréia ou síndromes associadas à clamídia indivíduos mais jovens recém-nascidos de mães infectadas Pelo diagrama exposto, é possível perceber o quanto pode ser difícil controlar uma doença com poucos sintomas, como as causadas pela Chlamydia trachomatis. Vários são os problemas a serem enfrentados. Desde a percepção de estar em risco para uma DST, seus sinais e sintomas, até o correto tratamento do parceiro sexual. Observem que o diagnóstico laboratorial é vital no enfrentamento dos danos causados pela clamídia. Óbvio que não adianta diagnosticar e não disponibilizar, imediatamente, tratamento adequado. Todavia, se o parceiro sexual for esquecido ou negligenciado, a cadeia de transmissão ainda será forte. Em foco - Chlamydia trachomatis: A Epidemia Silenciosa é uma publicação periódica da PhOENIX Produções Editoriais, patrocinada por armoquímica. Jornalista Responsável: José Antonio Mariano (Mtb: SP). Tiragem: exemplares. Endereço: Rua Gomes reire, 439 Cj. 6 CEP São Paulo SP. Tel.: (11) ax: (11) phoenix@editoraphoenix.com.br Nenhuma parte desta edição pode ser reproduzida, gravada em sistema de armazenamento ou transmitida em forma alguma, por qualquer procedimento.

5 Autor: Mauro Romero Leal Passos Professor Adjunto Doutor, Chefe do Setor de DST e Coordenador do Programa de Pós-graduação em DST, Universidade ederal luminense - Niterói - RJ. Colaboradores: Renata de Queiroz Varella Especialista em DST, Setor de DST, Universidade ederal luminense. Angélica Espinosa Miranda Núcleo de Doenças Infecciosas, Universidade ederal do Espírito Santo, aluna de Doutorado da Escola Nacional de Saúde Pública, IOCRUZ. Referências Bibliográficas: - Brasil, Ministério da Saúde, SPC-CNDST/aids. Manual de Controle de DST, 3 a. ed., Brasília, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted discases treatment guidelines. MMWR ; 51 (No. RR-6): Passos MRL et al. Doenças Sexualmente Transmissíveis, 4 a. ed. Rio de Janeiro, Cultura Médica, Passos MRL, Almeida GL. Atlas de DST e Diagnóstico Diferencial Rio de Janeiro, Revinter,. - Schachter J, Barnes R. Infecções Causadas por Chlamydia trachomatis in Morse AS, Moreland AA, Holmes KK. Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS, 2 a. ed., Porto Alegre, Artes Médicas, Varella RQ, Passos MRL, Pinheiro VMS et al. Pesquisa de Chlamydia trachomatis em mulheres do município de Piraí Rio de Janeiro. DST - J brás Doenças Sex Transm 12(3): 27-44,.