Graduação dos Abscessos Cervicais.. Graduation of Cervical Abscess..

Transcrição

1 Trabalho Clínico Suplemento v.74(1)jan/fev Graduação dos Abscessos Cervicais.. Graduation of Cervical Abscess.. Autores: Marina Serrato Coelho.. (medica..) Marcos Mocellin.. (doutor..) Gyl Ramos.. (mestre..) Andrea Thomaz Soccol.. (médica..) Paulo Lobo.. (acadêmico..) Palavras-Chave Abscesso cervical, Protocolo,Infecção pescoço.. Resumo As infecções dos espaços cervicais profundos constituem quadros graves. A compreensão anatômica loco-regional e classificação de sua gravidade é necessária para um protocolo de conduta. Material e método Avaliou-se: impressão clínica, estado geral, condição respiratória, estado loco-regional, antibióticos utilizados e comorbidades. Após, organizou-se a classificação de gravidade. Resultados 150 pacientes (80 homens e 60 mulheres) com idade média de 31 anos. Em 37% a origem era dentária. Na avaliação loco-regional, 67% até nível I e II. Quanto a gravidade, Grau I em 46%, II em 36%, III em 15% e 4 em 3%.Somente antibioticoterapia foi utilizada em 27%. A associação com cirurgia ocorreu em 73 Conclusão A padronização da conduta terapêutica e a sua classificação em gravidade é fundamental para a sistematização do atendimento e diminuição da morbi-mortalidade... Keywords Cervical abscess, Protocol, Neck Infection.. Abstract ABSTRACT The infections of the cervical deep spaces constitute serious cases. The local-regional anatomical understanding and classification of its gravity are necessary for a protocol of management. Study design Were evaluated: clinical impression, general state, respiratory condition, local-regional state, used antibiotics and comorbidades. After, it was organized classification

2 of gravity. Results 150 patients (80 men and 60 women) with average age of 31 years. In 37% the origin was odonthogenic focus. In the local-regional evaluation, 67% until level I and II. About gravity, degree I in 46%, II in 36%, III in 15% and 4 in 3%.Only antibiotic was the treatment used in 27%. Surgery was necessary in 73%. Conclusions The standardizations of the therapeutica and its classifications in gravity is basic of the attendance and reductiona of morbimortality... Instituição: Hospital de Clínicas da UFPR Suporte Financeiro: INTRODUÇÃO As infecções dos espaços cervicais profundos (IECP) tiveram a incidência acentuadamente diminuída com o advento dos antibióticos. Apesar disso, constituem quadros graves que, se não forem tratados pronta e adequadamente, podem determinar o óbito. Numerosas são as causas das IECP. Entre as mais freqüentes estão os focos sépticos dentários; a origem mais comum em adultos (22,7%) e as infecções faríngeas e amigdalianas (predominantes em crianças). Menor freqüência encontra-se tromboflebites cervicais decorrente do uso de drogas injetáveis, os traumatismos, as infecções das glândulas salivares e a introdução traumática de corpos estranhos no local. O volume das coleções, associado ao processo inflamatório adjacente, pode levar ao comprometimento das vias aéreas superiores, requerendo algumas vezes procedimentos de emergência para suporte respiratório. O quadro infeccioso é de difícil controle, especialmente quando existe progressão da coleção para outros espaços cervicais ou torácicos. Quando evolui para complicações como mediastinite a taxa de mortalidade eleva-se para aproximadamente 40%. É de fundamental importância a compreensão anatômica loco-regional e classificação de sua gravidade para estabelecer um protocolo de conduta desde o atendimento inicial desses pacientes portadores de abscesso cervical. Sistematizando seu atendimento, diagnóstico e terapêutica para diminuir significativamente a morbi-mortalidade dessa patologia. As fáscias cervicais e suas subdivisões determinam a formação de espaços virtuais, conhecidos como espaços cervicais profundos, normalmente úteis para o deslizamento dos vários constituintes do pescoço durante seus movimentos. Nesses espaços, por vezes, desenvolvem-se as IECP.

3 As fáscias podem ser divididas em fáscia cervical superficial (FCS) e fáscia cervical profunda (FCP) 13. A FCS é constituída por tecido celular subcutâneo que se estende da região zigomática até o tórax e as axilas e envolve, em sua espessura, os músculos da expressão facial e o platisma. Essa fáscia é separada da FCP por um espaço virtual que pode ser utilizado como plano de dissecção durante esvaziamentos cirúrgicos cervicais e onde há tecido areolar frouxo, linfonodos, nervos e vasos, destacando-se a veia jugular externa. A FCP é comumente subdividida em três camadas: superficial, média e profunda. A camada superficial da FCP (CSFCP) circunda totalmente o conjunto dos elementos constituintes do pescoço e delamina-se para envolver, bilateralmente, os músculos esternocleidomastóideo, trapézio e as glândulas parótida e submandibular. A camada média da FCP (CMFCP) envolve os músculos pré-tiróideos, esôfago, faringe, laringe, traquéia e glândula tiróide. É, por esse motivo, subdividida em duas porções: muscular e visceral. A camada profunda da FCP, do mesmo modo que a camada superficial, forma um envoltório completo da região, porém mais profundo, recobrindo músculos escalenos, elevador da escápula e esplênio da cabeça. É subdividida em duas camadas denominadas fáscia pré-vertebral e fáscia alar. É sobre a CPFCP que se encontram os elementos do feixe vásculo-nervoso do pescoço e o nervo frênico. Assim, por ocasião dos esvaziamentos cervicais, é o plano de reparo mais profundo da dissecção cirúrgica. Espaços profundos do pescoço Os espaços cervicais profundos (ECP) são, na verdade, espaços formados entre as fáscias cervicais ou suas divisões. A terminologia pode variar de um autor para outro - fato notadamente relacionado à complexidade da anatomia cervical porém, de forma prática, os ECP podem ser divididos em: 1) espaços supra-hióideos; 2) espaços infra-hióideos; e 3) espaços localizados ao longo de todo o pescoço. 1) Acima do osso hióide, bilateralmente, temos os seguintes ECP: a) espaço submandibular, subdividido em espaços submaxilar e sublingual, separados pelo músculo milo-hióide; b) espaço mastigador, onde encontramos o ramo ascendente da mandíbula, músculo masseter, musculatura pterigóidea e porção inferior do músculo temporal; c) espaço parotídeo, bilateralmente, que contém a glândula parótida, o nervo facial e seus ramos e os linfonodos profundos da região; d) o espaço parafaríngeo, bilateralmente, subdividido em porções pré-estilóidea e pós-estilóidea, separadas pelo músculo tensor do véu palatino no nível da nasofaringe e pelo constritor da faringe no nível da orofaringe. 2) O único ECP localizado exclusivamente abaixo do osso hióide é o espaço visceral anterior ou compartimento visceral do pescoço, formado pelas três camadas da FCP, onde estão contidas a glândula tiróide, a laringe, a faringe, a traquéia e o esôfago cervical.

4 3) Entre os espaços situados ao longo de todo o pescoço, de acordo com os esquemas das, distinguem-se: a) o espaço retrofaríngeo, localizado entre a divisão visceral da CMFCP (posterior à faringe e ao esôfago) e a fáscia alar da CPFCP. Esse espaço tem seu limite cranial no nível da base do crânio e seu limite caudal no nível da 1 a ou 2 a vértebra torácica; b) o chamado "danger space", imediatamente posterior ao espaço retrofaríngeo, localizado entre a fáscia alar da CPFCP e a fáscia pré-vertebral da CPFCP, estendendo-se da base do crânio ao nível do diafragma; c) o espaço pré-vertebral, imediatamente posterior ao "danger space", localizado entre a fáscia pré-vertebral da CPFCP e a coluna cervical, estendendo-se da base do crânio ao cóccix; d) o espaço vascular ou espaço visceral vascular ou espaço visceral lateral, que contém o feixe vásculo-nervoso principal do pescoço (artérias carótidas comum, interna e externa, veia jugular interna e nervo vago) e é formado por contribuição das três camadas da FCP. OBJETIVOS Objetivo Geral: Estabelecimento de um protocolo de atendimento ao paciente portador de abscesso cervical que procure um hospital escola. Objetivos específicos: a) Estabelecer um protocolo para graduação dos abscessos cervicais. b) Avaliar retrospectivamente os pacientes portadores de abscesso cervical do serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paraná no período de janeiro de 2000 a janeiro de MATERIAIS E MÉTODOS O presente estudo é um trabalho retrospectivo que seguiu a normativa do comitê de ética e pesquisa da instituição - Universidade Federal do Paraná. Foram avaliados 150 pacientes portadores de abscesso cervical atendidos no serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paraná no período de janeiro de 2000 a janeiro de Todos os pacientes eram avaliados nos seguintes itens: 1- IMPRESSÃO CLÍNICA 2- ESTADO GERAL 3- CONDIÇÃO RESPIRATÓRIA 4- ESTADO LOCO - REGIONAL

5 5- ANTIBIÓTICOS JÁ USADOS 6- COMORBIDADES Em relação à impressão clínica o paciente era classificado em: 1- PACIENTE BEM 2- A MELHORA VIRÁ COMO SEMPRE 3- PACIENTE MAL Em relação ao estado geral: 1- SEM SINAIS DE COMPROMETIMENTO 2- ALTERAÇÃO HEMODINÂMICA MÍNIMA 3- TOXEMIA 4- CHOQUE Em relação a sua função respiratória: 1- SEM SINAL DE DIFICULDADE RESPIRATÓRIA 2- SINAIS INCIPIENTES 3- DIFICULDADES EVIDENTES Avaliação loco-regional era classificada em: 1- NIVEL I E II 2- ATÉ NIVEL III 3- ATÉ FÚRCULA 4- ENFISEMA SUBCUTÂNEO

6 Em relação ao uso de antibioticoterapia prévia: 1- SEM USO PRÉVIO 2- ADEQUADO, SEM MELHORA 3- ADEQUADO, JÁ TROCADO, PIORA E por fim em relação a comorbidades apresentadas pelos pacientes: 1- SEM HISTÓRIA E OU SINAIS 2- DIABETES TRATADO E COMPENSADO 3- DIABETES TRATADO E NÃO COMPENSADO. Após avaliação sistemática de todos esses itens organizou-se a classificação de gravidade que segue nos quadros 1 e 2. Tabela 1: Classificação de Gravidade dos Pacientes com Abscesso cervical. Tabela 2: Classificação de Gravidade dos Pacientes com Abscesso cervical. Todos os pacientes são submetidos a uma conduta padrão que consite em: 1- CATETERIZAR VEIA 2- ANTIBIOTICOTERAPIA 3- MANUTENÇÃO DE VIA AÉREA 4- TRATAMENTO DE COMORBIDADES 5- ANTI-INFLAMATÓRIOS 6- DRENAGEM DO ABSCESSO. Quando classificado em grau II, III ou IV solicitou-se um exame de imagema tomografia computadorizada com contraste nas incidências axial e coronal para avaliação loco-regional e melhor planejamento cirúrgico. Tabela 3. Tabela 3: Padronização da conduta segundo classificação de gravidade de abscessos cervicais.

7 Erro! Indicador não definido. RESULTADOS Foram avaliados 150 pacientes, todos atendidos no serviço de otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas da UFPR, entre janeiro de 2000 e janeiro de Dentre eles, 80 do sexo masculino, observando-se uma relação 4:3 homens x mulheres. A idade média foi de 31,86 anos. Na admissão, os pacientes foram avaliados quanto à impressão clínica, estado geral e função respiratória. Os resultados estão nos gráficos 1,2 e 3 respectivamente. Gráfico 1. Gráfico 2. Gráfico 3. Na determinação do provável foco séptico, 50 apresentavam origem dentária (37%), seguidos de foco indefinido em 49 (33%), infecções faríngeas e amigdalianas em 30 (20%), infecções das glândulas salivares em 6 (4%)e traumatismos em 5 (3%). Gráfico 4. Gráfico 4. Quanto ao uso de antibioticoterapia prévia, 111 negaram (74%). Dentre o grupo que utilizou (39), as penicilinas benzatinas foram as mais utilizadas (8%), seguidas das cefalosporinas de primeira geração (5%). Gráficos 5 e 6. Gráfico 5. Gráfico 6. Em 114 pacientes não havia registro de comorbidades (76%). Houve 4 casos de diabetes tratado e compensado (3%), 5 casos de diabetes não tratado ou descompensado (3%), 2 casos de HIV (1,3%), 1 gestante e 1 paciente com paralisia cerebral (0,6%). Gráfico 7. Gráfico 7. Quanto a avaliação loco-regional, em 99 casos o acometimento se estendia até nível I e II (67%), 35 até nível III (23%), 14 até a fúrcula (9%) e 2 casos apresentavam enfisema subcutâneo (1%). Os pacientes foram classificados quanto a gravidade do quadro ( tabelas 1 e 2). Grau I ocorreu em 69 casos (46%), II em 54 casos (36%), III em 22 casos (15%) e 4 em 5 casos (3%). Gráfico 8. Gráfico 8.

8 O tempo médio até o atendimento em nosso serviço foi de 7,89 dias. O tempo de internação médio foi de 8,48 dias. Houve necessidade de UTI em 3 casos (2%), com uma média de 6 dias. Houve 1 caso de óbito. Não houve necessidade de manutenção de vias aéreas em 133 pacientes (8%). Nos 17 casos em que esta foi necessária, 4 receberam oxigênio por cateter (3%), 2 foram intubados (1%) e 11 foram submetidos a traqueostomia (7%). Somente antibioticoterapia foi a terapêutica utilizada em 41 casos (27%). Houve necessidade da associação com drenagem cirúrgica em 109 (73%). O esquema terapêutico preconizado em nosso serviço é a associação de cefalosporina de primeira geração e metronidazol, utilizados em 96 casos (64%). Em 27 optou-se por cefalosporina de terceira geração e metronidazol (18%), e em 9 casos cefalosporina de primeira geração associada a metronidazol e amicacina (6%). Outros esquemas foram utilizados conforme necessidade individual. DISCUSSÃO Uma das grandes dificuldades enfrentadas nas IECP é fazer o diagnóstico precoce. Na maioria das vezes, ele só é feito em fase mais tardia da doença, quando sintomas e sinais são mais evidentes e o estado geral do paciente já está comprometido 2,4,7 O diagnóstico de infecção cervical profunda pode ser difícil de ser feito baseando-se apenas na história e exame físico, especialmente em pacientes que fizeram uso prévio de antibiotióticos. Sinais locais como edema, flutuação, hiperemia e dor podem não ser evidentes. Os sinais sistêmicos podem estar mascarados pelo uso de medicação, retardando o diagnóstico e tratamento adequado, com aumento na chance de possíveis complicações. No presente estudo os pacientes com uso irregular de antibióticos ou uso de penicilinas prévias por curto período tiveram uma resposta ao tratamento inicial menos efetiva, sendo necessária a mudança do esquema antimicrobiano. A apresentação clínica inicial depende do nível de progressão da doença, podendo variar desde sintomas localizados até mediastinite e choque séptico. Febre, dor, e edema local são os sintomas iniciais mais comuns. O exame físico pode confirmar a presença de febre e edema cervical. Além disto, costumam estar presentes desidratação, odinofagia, disfagia, disfonia (pelo acometimento do espaço para-glótico), dispnéia e trismo. Em casos suspeitos de usuários de drogas,devem der inspecionados os membros e extremidades. Por essa razão, muitos doentes acabam sendo tratados pela cirurgia associada à antibioticoterapia. Se o diagnóstico for feito em fases mais precoces da infecção, pode ser empregada apenas a antibioticoterapia de amplo espectro. Outros fatores que podem indicar a modalidade terapêutica a adotar são a origem da infecção e o espaço comprometido.

9 Exemplificando, os portadores de abscesso retrofaríngeo são tratados, na maioria das vezes, com antibioticoterapia exclusiva. Diferentemente, para os portadores de angina de Ludwig, salvo raras exceções, é utilizada terapêutica combinada (antibioticoterapia mais abordagem cirúrgica). A primeira preocupação no tratamento de infecções profundas da região cervical deve ser a manutenção de uma via aérea permeável. A maior parte dos pacientes com dispnéia necessita apenas de oxigênio, entretanto pode ser necessário garantir uma via aérea pérvia. A primeira opção é a intubação orotraqueal porém em casos de abscessos com acometimento dos espaços préepiglótico, paraglótico e retrofaríngeo com conseqüente risco de ruptura para a via aérea pode ser realizada a traqueostomia. Outra indicação para a traqueostomia é o trismo severo que dificulta a intubação oro-traqueal. Na suspeita de abscesso cervical profundo, os pacientes devem ser internados, com instituição de antibioticoterapia endovenosa, corticoterapia (se possível), além dos cuidados com hidratação, analgesia, entre outras. A antibioticoterapia inicial é empírica, com cobertura para gram + e anaeróbios, dependendoda gravidade do caso, do foco mais provável, e a existência de tratamento prévio. Utilizamos nosso serviço Cefalosporina de 1º geração + Metronidazol. Drenagem cirúrgica é realizada nos casos de gravidade II, III, e IV, sempre mantendo drenos na cavidade. A aspiração pode ser utilizada para obtenção de material para culturas. CONCLUSÕES Os abscessos cervicais têm etiologia diversificada (infecções dentárias, uso de drogas endovenosas, infecções do trato aerodigestivo alto e outras) e são quadros associados a altas morbidade e mortalidade. Como regra geral, a terapêutica é, inicialmente, clínica, com introdução de antibioticoterapia de amplo espectro. Quando não se observa melhora nas primeiras 24 ou 48 horas, indica-se a cirurgia para drenagem do espaço comprometido. Para isso, o cirurgião deve estar atento às particularidades da anatomia das fáscias e dos espaços cervicais. A padronização da conduta terapêutica e a sua classificação em gravidade é fundamental para a sistematização do atendimento desses pacientes e diminuição da morbi-mortalidade dessa patologia. BIBLIOGRAFIA 1. FINCH, R. G. et al: Ludwigs angina. JAMA, 243(11): , WILSON, B.: Necrotizing Fasciitis. Am Surg; 18: , 1952.

10 3. JONES, J.: Investigation upon the sature, causes and treatment of hospital gangrene as it prevailed in the confederate armies, In: US Sanitary Comission, Surgical memories of the war of rcbellion. New York: Riverside Press, 1871: BALCERAK, R. J. et al: Cervicofacial necrotizing fasciitis: report of three cases and literature review. J Oval Maxillofac Suvg, 46: 450-9, ROUSE, T. M. et ail Necrotizing fasciitis: a preventable disaster. Suvgery, 92: 765-8, VALKO, P. C. et al: Odontogenic cervical necrotizing fasciitis. Ann Emerg Med, 19: , REA, W. J. and Wyrick, W.J.: Necrotizing fasciitis. Ann Surg, 172: , STONE, H. and MARTIN, J. D.: Synergistic necrotizing cellulitis. Ann Surg, 175: , ESTRERA, A. S. et al: Descending necrotizing mcdiastinitis. Surg_Gynecol Obstet, 157, , MOSS, R. M. et al: Cervical necrotizing fasciitis: an uncommon sequela to dental infection. Ann Otol Rhinol Laryngol, 99: 643-6, REED, J. M. and ANAND, V. K.: Odontogenic cervical necrotizing fasciitis with intrathoracic extension. Otolaryngol Head Neck Suvg, 107: , WETMORRE, RF et al. Computed tomography in the evaluation of pediatric neck infections. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 119: OCHI, K et al. US-guided drainage of deep neck space abscess. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh).1996; 522p: JANG, YJ et al. Retropharyngel abscess associated with vertebral osteomyelitis and spinal epidural abscess. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 119: FRADIS, M et al. Life-threatening deep cervical abscess after infiltration of the tonsillar bed for tonsillectomy. Ear Nose Throat J. 1998; 77: KIM HJ et al. Odontogenic versus nonodontogenic deep neck space infections: CT manifestations. J Comput Assist Tomogr. 1997; 21:

11 17. NUSBAUM AO, SOM PM, ROTHSCHILD MA, SHUGAR JMA. Recorrence of a deep neck infecction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg; 125 (12): , 1999 Dec.

12

13

14 Copyright 2008 Revista Brasileira de Otorrinolaringologia - All rights are reserved ABORLCCF - Av. Indianópolis, Moema - Cep São Paulo - SP - Tel: (11) Não nos responsabilizamos pela veracidade dos dados apresentados pelos autores. O trabalho acima corresponde a versão originalmente submetida pelo autor.