CEMENTOBLASTOMA BILATERAL: UM RARO RELATO DE CASO BILATERAL CEMENTOBLASTOMA : A RARE CASE REPORT

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1 CEMENTOBLASTOMA BILATERAL: UM RARO RELATO DE CASO BILATERAL CEMENTOBLASTOMA : A RARE CASE REPORT Roberto Koubik 1 ; Luciano A. Francio 2 1 Pós-graduando do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR). 2 MSc, Professor Orientador do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR). Endereço para correspondência: Roberto Koubik robertokoubik7@gmail.com RESUMO: O cementoblastoma é um tumor odontogênico benigno raro derivado de cementoblastos neoplásicos do ligamento periodontal fusionado a raiz do dente. A incidência maior ocorre em pacientes jovens com menos de 30 anos com discreta predileção pelo sexo feminino. A mandíbula é a área mais comum, sendo os primeiros molares os dentes mais afetados com preservação da vitalidade pulpar. Radiograficamente se apresenta como uma imagem radiopaca delimitada circunscrita por um halo radiolúcido fino e uniforme aderida à porção apical ou lateral da raiz. O objetivo do presente artigo foi realizar uma breve revisão da literatura sobre o tumor e relatar os achados clínicos e radiográficos, bem como o controle por 5 anos de um raro caso de cementoblastoma bilateral, ressaltando a importância de um correto diagnóstico e conseqüente planejamento do tratamento. Palavras chaves: cementoblastoma, cementoma, tumores odontogênicos. ABSTRACT: The cementoblastoma odontogenic tumor is a rare benign neoplasm derived from cementoblasts periodontal ligament fused to the tooth root. The highest incidence occurs in young patients under 30 years with a slight predilection for females. The mandible is the most common, and the first molar teeth most affected with preservation of pulp vitality. Radiographically presents as a circumscribed radiopaque image delimited by a thin radiolucent halo and uniformly adhered to the apical or lateral root. The aim of this paper was to conduct a brief literature review on the tumor and report the clinical and radiographic findings, as well as control for 5 years of a rare case of bilateral cementoblastoma, emphasizing the importance of a correct diagnosis and subsequent treatment planning. Keywords: cementoblastoma, cementoma, odontogenic tumors. 1

2 1 INTRODUÇÃO O cementoblastoma (CB) é descrito pela Organização Mundial de Saúde como um tumor odontogênico benigno raro correspondendo a menos de 2% dos tumores odontogênicos. É uma patologia derivada de cementoblastos neoplásicos originados do ligamento periodontal com etiologia ainda desconhecida. 1,2 A idade de maior ocorrência é abaixo dos 30 anos com leve predileção pelo sexo feminino. A mandíbula é o local mais comum com maior incidência na área de primeiro molar e pré-molar, sendo o primeiro molar inferior permanente o dente mais afetado. A vitalidade é preservada e o tumor pode não apresentar sinais e sintomas clínicos e o crescimento é lento e ilimitado Radiograficamente está aderido à porção apical ou lateral da raiz do dente apresentando-se como uma massa radiopaca densa bem delimitada e circundada por um halo radiolúcido fino e uniforme. Sinais radiográficos como presença de reabsorção radicular, perda de contorno da raiz e obliteração do espaço do ligamento periodontal são juntamente com a vitalidade pulpar dos dentes envolvidos, sinais patognomônicos da lesão. 2,3 No diagnóstico diferencial do cementoblastoma devem-se incluir lesões como odontoma, osteoblastoma, osteomielite esclerosante focal, hipercementose, displasia cementária periapical, osteoma, osteoma osteóide, fibroma cementificante e osteossarcoma. 1,4 O tratamento do CB normalmente consiste em extração cirúrgica do dente envolvido com a massa calcificada aderida, seguido por curetagem completa ou osteotomia periférica. Em casos de remoção incompleta da lesão, a recorrência é um achado comum. Outro tipo de abordagem é o tratamento endodôntico do dente envolvido com enucleação do tumor e curetagem óssea. 2,4 O objetivo do presente estudo foi realizar uma breve revisão da literatura sobre o tumor e relatar um raro caso de cementoblastoma bilateral em mandíbula, diagnosticado em um exame radiográfico de rotina, discutindo aspectos relevantes acerca de suas características clínicas e radiográficas, diagnóstico diferencial e tratamento. 2

3 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Definição O cementoblastoma (CB) é descrito pela Organização Mundial de Saúde como um tumor odontogênico benigno raro com ocorrência de menos 2% dos tumores odontogênicos. 1 Para Neves et al. 2 (2010) o CB é uma patologia derivada de cementoblastos neoplásicos originados do ligamento periodontal com etiologia ainda desconhecida, sendo uma neoplasia formada por ectomesênquima odontogênico, com ou sem epitélio odontogênico, compreendendo 0,8 a 2,6% dos tumores odontogênicos. O cementoblastoma benigno ou cementoma verdadeiro é uma neoplasia benigna rara decorrente do ectomesênquima odontogênico, representando cerca de 1% a 6,2% de todos os tumores odontogênicos Características Clínicas e Radiográficas Menegaz et al. 1 (2002) realizaram um levantamento de dez anos (1990 à 2001) de 61 relatos de casos de cementoblastoma publicados e mais o relato de um novo caso, chegando a conclusão que o sexo feminino teve leve prevalência sobre o masculino, predileção pela faixa etária de 21 aos 30 anos (média 26 anos), maior frequência na mandíbula, o dente com maior incidência de casos foi o primeiro molar esquerdo permanente em 40% dos casos. Os molares permanentes inferiores corresponderam a 66,6% das ocorrências. O dente envolvido geralmente é vital, mas em alguns casos não responde ao teste de vitalidade. A presença de dor esteve presente em 78,8% dos casos, sendo de baixa intensidade em 50% das ocasiões. A expansão das corticais ósseas foram identificadas em 68,4% das descrições. O novo caso relatado radiograficamente mostrou uma massa radiopaca de aproximadamente 15 mm aderida à raiz distal do dente 47 com reabsorção e circundada por uma linha radiolúcida. Reforçando os achados da revisão de literatura, onde a reabsorção radicular esteve presente em 100% dos casos relatados. O cementoblastoma se apresenta como uma massa semelhante a cemento, aderida à raiz dentária, causando reabsorção radicular e mantendo a vitalidade 3

4 pulpar do dente envolvido. A idade de maior ocorrência é abaixo dos 30 anos. A mandíbula é o local mais comum, sendo raro na maxila, com apenas 16 casos relatados na literatura. O primeiro molar inferior permanente é o dente mais afetado. Em relação ao sexo, pela diferença percentual ser bastante reduzida, não apresenta predileção. O CB apresenta crescimento lento e ilimitado, sendo a dor associada e o aumento de volume vestibular e lingual/palatal os achados mais comuns. A vitalidade é preservada e o tumor pode não apresentar sinais/sintomas clínicos. Radiograficamente está aderido à porção apical ou lateral da raiz do dente apresentando-se como uma massa radiopaca densa bem delimitada e circundada por um halo radiolúcido fino e uniforme. Sinais radiográficos, como presença de reabsorção radicular, perda de contorno da raiz e obliteração do espaço do ligamento periodontal são juntamente com a vitalidade pulpar dos dentes envolvidos, sinais patognomônicos da lesão. 2 Neves et al. 2 (2010) relataram um caso de paciente do sexo masculino, 54 anos de idade que realizou exames radiográficos com finalidade implantodôntica. Não relatou sintomatologia dolorosa e ao exame clínico intra e extra-oral não se observaram alterações significativas. Na radiografia panorâmica observouse a presença de uma área radiopaca fusionada à raiz do dente 47 com limites bem definidos causando reabsorção em ambas as raízes e ausência de halo radiolúcido ao redor da lesão. Para complementação diagnóstica foi realizada uma tomografia computadorizada cone beam, onde observou-se uma massa hiperdensa bem delimitada, fusionada à raiz do dente 47, causando expansão e afilamento da cortical lingual. Não notou-se halo hipodenso ao redor da lesão, nem erosão ou perfuração das corticais. Observou-se reabsorção de ambas as raízes do dente envolvido. O teste de vitalidade pulpar resultou positivo, fechando o diagnóstico de CB. O tratamento de escolha foi a proservação clínica e radiográfica. Ulmansky et al. 3 (1994) analisaram 71 casos publicados em 63 anos. Observaram que 79% dos pacientes tinham menos de trinta anos, com leve preferência pelo sexo feminino; 78% dos casos ocorreram na mandíbula com maior incidência na área de primeiro molar e pré-molar, sendo o dente 36 o dente mais 4

5 afetado com 50% dos casos. A dor esteve presente em 61% dos casos e 93% deles apresentavam radiograficamente, uma massa radiopaca fusionada à raiz de um dente e rodeada por um halo radiolúcido. Em relação à expansão das corticais não houve nenhuma modificação em 31,6% dos casos. Verificaram que a dor, expansão e a radiopacidade radiográfica rodeada por um halo radiolúcido periférico são as características mais marcantes. Segundo Napier et al. 4 (2004) o CB ocorre com mais frequência em homens, geralmente em pacientes com menos de 25 anos de idade, que pode produzir inchaço e expandir corticais ósseas. A mandíbula é mais envolvida do que maxila, principalmente na área de molar e prémolar. Radiograficamente, a massa calcificada é ligada à raiz do dente, com perda do contorno da raiz devido a reabsorção radicular e fusão com o tumor. Cementoblastoma tem um crescimento lento e pode provocar a expansão cortical ou perfuração. A dor pode estar associada com as lesões. A recorrência é mais comum do que foi inicialmente relatado no passado, e estimou-se ser de 37,1%. Pacific et al. 5 (2004) afirmaram que o CB mais frequentemente afeta jovens do sexo masculino na faixa etária de anos, que ocorrem na mandíbula cerca de 3 vezes mais do que na maxila, e é sempre associado às raízes dos dentes. Este tumor é frequentemente assintomático, nos casos de sintomatologia pode causar inchaço do segmento de mandíbula ou compressão do nervo alveolar inferior. Os autores descreveram um caso de CB em primeiro molar inferior direito com expansão do osso cortical vestibular, em paciente do sexo masculino, 48 anos de idade. O exame radiográfico mostrou uma massa unilocular radiopaca bem definida, confluente com ambas as raízes do primeiro molar inferior direito e rodeado por um halo radiolúcido. O CB ocorre em pessoas jovens, geralmente abaixo de 30 anos de idade e não apresenta predileção por sexo, caracteriza-se por estar ligado à raiz do dente envolvido e mais frequentemente associado com o primeiro molar e segundo pré-molar na mandíbula, estando raramente presente em dente impactado ou parcialmente irrompido. 6 No discorrer deste artigo Zanda et al. 6 (2012) relataram as seguintes características: os sintomas podem estar totalmente ausentes, quando ocorrem, a dor, edema e a expansão são frequentes e 5

6 assimetria facial é comum. Radiograficamente a lesão mostra uma massa radiopaca muitas vezes fusionada com uma ou mais raízes do dente envolvido e é limitada perifericamente por um halo radiolúcido. Quando a relação íntima com as raízes está presente, a aparência radiográfica é quase patognomônica, isto porque a lesão poderia ser um osteoblastoma que cresceu e envolveu a raiz dentária. Os autores relataram um caso de uma paciente leucoderma, 19 anos de idade que foi encaminhada à faculdade de Odontologia de Bauru (FOB-USP) para avaliação de uma massa radiopaca com halo radiolúcido envolvendo as raízes do dente 46, descoberta em exame radiográfico inicial para tratamento ortodôntico. A história da doença atual revelou tratamento endodôntico do dente 46 há seis meses, porém ainda com discreta sintomatologia dolorosa. Ao exame intra-oral, observou-se expansão da cortical lingual na região do dente 46, confirmado pela radiografia oclusal total de mandíbula, que apresentou fenestração dessa parede. As radiografias panorâmica e periapical mostraram reabsorção externa do dente envolvido, e baseado nos achados clínico e radiográfico o diagnóstico presuntivo foi de CB. Foi realizada biópsia que revelou massas irregulares de material mineralizado, ora cementóide, ora osteóide compatível com CB. O tratamento adotado foi a exodontia do dente 46, enucleação da lesão e osteotomia periférica. Clinicamente o CB tem um padrão de crescimento lento e constante, frequentemente acompanhado por dor, e que promove a expansão das corticais vestibulares e linguais. Radiograficamente apresenta-se ligado à porção apical ou lateral da raiz de um dente como uma massa radiopaca densa rodeada por um halo de espessura uniforme e radiotransparente. 8 Para Slimani et al. 9 (2009) o cementoblastoma ocorre mais frequentemente em pacientes jovens e predominantemente no sexo masculino. O pré-molar e molar inferiores são os dentes mais frequentemente atingidos. A localização maxilar continua a ser rara. Este tumor ocorre em torno das raízes dos dentes posteriores e inferiores. Radiograficamente, a lesão é bem definida e ligada à raiz do dente, radiopaca e rodeada por um halo radiotransparente. O cementoblastoma evolui lentamente e 6

7 tem a tendência para expandir cortical. O prognóstico é bom. No discorrer deste artigo os autores relataram um caso raro de cementoblastoma em maxila envolvendo um incisivo central de um paciente do sexo masculino de 32 anos de idade que apresentou-se com edema na direção da narina esquerda. O exame radiográfico panorâmico revelou uma lesão radiopaca em torno da raiz do dente 21 bem definida, de alta densidade e rodeada por um halo hipodenso. Na tomografia computadorizada observou-se uma lesão hiperdensa em torno da raiz do dente 21. Para Mogi et al. 10 (1996) O CB apresenta predileção por pacientes jovens do sexo masculino. Os autores relataram um caso de um paciente do sexo masculino de 24 anos de idade apresentando um cementoblastoma benigno. A lesão se manifestou como uma massa radiopaca fusionada à raiz do primeiro molar inferior esquerdo. O cementoblastoma é um tumor benigno raro que quase sempre ocorre na região de pré-molar ou molar e mais comumente na mandíbula do que na maxila. 11 Costa et al. 11 (2011) apresentaram um caso de cementoblastoma único em incisivo superior de uma criança de 11 anos de idade, não descrito anteriormente. Para o conhecimento dos autores, apenas 2 casos foram relatados na maxila, ambos relacionados com dentes caninos que foram descritos na literatura internacional. Karacal et al. 12 (2011) relataram um caso de cementoblastoma gigante envolvendo incisivo inferior impactado, região de ocorrência extremamente rara, visto que é mais comum em região de pré-molares e molares inferiores. O cementoblastoma é um tumor incomum em crianças, já que apenas cinco casos foram descritos nesta faixa etária. 13 Harada et al. 13 (2011) relataram um caso de cementoblastoma em maxila de um menino de 8 anos de idade, que foi tratado com maxilectomia parcial. Aparência facial do paciente permaneceu satisfatória e o tumor não recidivou em 9 anos após a operação. De acordo com Kumar et al. 14 (2011) o cementoblastoma é uma neoplasia benigna odontogênica relativamente incomum. Mandíbula é mais afetada que a maxila. As lesões são geralmente diagnosticadas em uma radiografia de rotina. A expansão de corticais pode ser observada. Radiograficamente, consiste em uma radiopacidade bem definida com um halo radiolúcido. Os autores relataram 7

8 um caso de uma paciente do sexo feminino de 55 anos de idade que apresentava edema no ângulo direito da mandíbula com drenagem extraoral. A radiografia panorâmica mostrou uma massa radiopaca densa associada às raízes do terceiro molar circusncrita por um halo radiolúcido. Excisão cirúrgica foi realizada e um exame histopatológico confirmou a suspeita de cementoblastoma. Na maior parte dos casos, o cementoblastoma incialmente apresenta-se assintomático e o diagnóstico precoce pode ser realizado por um exame radiográfico de rotina. 15 CB foi considerado como uma lesão latente por vários anos. No entanto, estudos recentes têm demonstrado que alguns CBs podem apresentar um comportamento biológico agressivo e pode afetar vários dentes. de Amorim et al. 15 (2010) apresentaram um caso onde no exame intra-oral de um paciente do sexo masculino de 21 anos, leucoderma, revelou um crescimento palatino na região de pré-molar e molar. Radiografias panorâmica e periapicais mostraram uma massa radiopaca circunscrita por linha radiolúcida intimamente associada com as raízes de três dentes superiores. A biópsia foi realizada e confirmou a hipótese clínica de cementoblastoma. Segundo Barker et al. 16 (2009) o cementoblastoma é um raro tumor odontogênico benigno, geralmente assintomático e acomete frequentemente adultos jovens. É mais comum em homens, está associado com dentes molares inferiores e tem uma aparência radiográfica característica. Os autores apresentaram um caso de um paciente jovem, sexo masculino, com um cementoblastoma associado a um segundo molar superior. Paciente relatou ao seu dentista dor, o que foi assumido como sendo de origem dentária. Este caso destaca a importância da investigação radiográfica e interpretação adequada na formação de um diagnóstico. As características radiográficas do cementoblastoma demonstram o mesmo fusionado com as raízes dos dentes. Os sintomas podem ser totalmente ausentes, e quando eles ocorrem, a dor e o edema são achados frequentes O diagnóstico histopatológico pode ser feito, mas o diagnóstico clínico é relativamente fácil se for examinado radiograficamente. O tumor tem um potencial de crescimento ilimitado. Na maioria das vezes tende a ser 8

9 associado com um dente permanente erupcionado, mais frequentemente o primeiro molar, raramente tem uma associação com um dente impactado ou parcialmente impactado. 17 Sumer et al. 17 (2006) apresentaram um caso de cementoblastoma benigno associado a um terceiro molar inferior parcialmente impactado. 17 De acordo com Hachimi et al. 18 (2005) o cementoblastoma é um raro tumor benigno de origem odontogênica associado as raízes dos dentes, especialmente os molares inferiores. A evolução é muitas vezes silenciosa, o exame radiológico não é específico, o diagnóstico definitivo é histológico. As características clínicopatológicas de 44 casos de cementoblastoma foram analisadas e comparadas com os de 74 casos da literatura, com especial ênfase no comportamento clínico, tratamento e taxa de recorrência desses tumores odontogênicos benignos relativamente raros. 19 Os 44 casos foram selecionados com idade média de 20,7 anos. Os tumores afetaram 30 pacientes do sexo masculino e 14 pacientes do sexo feminino. A mandíbula foi o local de ocorrência com 70,4% dos casos e o primeiro molar o dente mais envolvido. Radiograficamente, mais de 90% dos tumores apresentaram imagem radiopaca bem definida ou densidade mista, massas confluentes com a raiz do dente e rodeada por um rebordo radiolúcido. Recorrência foi documentada em 13 casos (37,1%), em contraste com a literatura, onde apenas dois dos 34 casos (5,9%). Expansão óssea e perfuração da cortical foram anotadas em um percentual maior de recorrência do que os tumores não recorrentes. A possível recorrência e crescimento continuado ocorrem se o tecido lesional permanece após a cirurgia inicial. O cementoblastoma é um tumor odontogênico raro com poucos casos relatados na literatura envolvendo dentes decíduos. Foi relatado por Noronha et al. 20 (2012) o caso em uma jovem com uma lesão de um primeiro molar inferior decíduo. Radiograficamente apresentou uma massa radiopaca bem definida ligada à raiz do dente. Este caso destaca a relevância do cementoblastoma para cirurgiões dentistas, uma vez que essa condição pode imitar outras lesões intra-ósseas maxilares e necessitam de tratamento específico para cada paciente. 9

10 O objetivo do trabalho de Noffke et al. 21 (2012) foi apresentar um caso incomum de um cementoma gigantiforme, manifestando expansão óssea em uma paciente negra de 6 anos de idade, sem histórico de lesões semelhantes na família da paciente. O exame radiográfico revelou uma massa radiopaca bem circunscrita, cercada por uma margem radiolúcida. O espécime macroscópico mostrou massas mineralizadas. O exame microscópico constatou uma massa calcificada com uma zona periférica de tecido fibromatoso, correspondente com a margem radiolúcida. Para Cundiff 22 (2000) o cementoblastoma benigno é um tumor odontogênico raro que tende a ocorrer nas mandíbulas dos jovens. É mais comumente caracterizado como uma massa radiopaca circunscrita ligada às raízes dos dentes e cercadas por uma zona radiolúcida fina. As lesões iniciais, no entanto, são radiotransparentes e podem ser confundidas com as condições periapicais resultantes de dentes não vitais. O tumor raramente é reconhecido até que produza dor ou expansão óssea.. Este relato de caso documenta a origem, o desenvolvimento e o potencial de um cementoblastoma de crescimento ilimitado. As radiografias realizadas em intervalos anuais ao longo de um período de 4 anos revelam uma ampliação inicial do espaço do ligamento periodontal, que cresceu 3 cm. Lemberg et al. 23 (2007) descreveram uma radiopacidade assintomática cercada por uma linha radiolúcida observada em uma radiografia panorâmica de uma menina de 11 anos de idade. A lesão foi associada com a raiz mesial do segundo molar decíduo inferior direito. A aparência radiográfica da lesão sugeriu um cementoblastoma benigno. O diagnóstico histológico após excisão cirúrgica do tumor e extração do dente confirmou o diagnóstico radiográfico. Cementoblastomas benignos associados com dentes decíduos são lesões extremamente raras. Segundo os autores, apenas oito casos foram relatados na literatura. Mader et al. 24 (1979) descreveram um caso de cementoblastoma benigno em um homem de 20 anos de idade. A lesão era típica e foi associada com o primeiro molar inferior direito. O paciente relatou inicialmente sintomas relacionados com esse dente. Radiograficamente, a lesão apresentou 1,5 cm de diâmetro com 10

11 um limite radiolúcido periférico. O exame histopatológico mostrou uma massa bem circunscrita de cemento. Segundo Langlais et al. 25 (1995) o CB pode apresentar radiograficamente três estágios de desenvolvimento: primeiro estágio de matriz não calcificada caracterizada pelo desenvolvimento de área radiolúcida circular na região do ápice de um dente vital; segundo estágio ou cementoblástico, no qual se inicia a formação de material radiopaco do centro para a periferia da lesão e terceiro estágio, o de maturação, em que toda lesão se apresenta radiopaca, embora contornada por halo radiolúcido. Em lesões maiores pode ocorrer uma diminuição dos sinais de crescimento potencial ilimitado, sendo o halo radiolúcido e as margens escleróticas, achados variáveis; quando estes se tornam indistintos, as lesões entram em uma maior fase de latência. 2.3 Diagnóstico Diferencial Para Menegaz et al. 1 (2002) no diagnóstico diferencial do cementoblastoma devem-se incluir lesões como odontoma, osteoblastoma, osteomielite esclerosante focal, hipercementose, displasia cementária periapical, osteoma, osteoma osteóide, fibroma cementificante e osteossarcoma. Napier et al. 4 (2004) relataram um caso de uma paciente do sexo feminino com 45 anos de idade que apresentava ao exame radiográfico uma massa radiopaca bem circunscrita ligada à raiz mesial do dente 37, circundada por uma fina linha radiolúcida. A hipótese de cementoblastoma foi o diagnóstico principal e a equipe decidiu remover a massa com o dente relacionado. A lesão era assintomática e não apresentava expansão das corticais. O material foi enviado para exame histopatológico e as lâminas mostraram fragmentos de dentes com arquitetura fisiológica de dentina, ligada a uma massa de cemento, com pequenos e poucos espaços medulares, sem cementoblastos na periferia. O diagnóstico definitivo foi hipercementose e o acompanhamento radiográfico mostrou reparação óssea normal 1 ano depois e nenhum sinal de recidiva. Hipercementose é uma condição não neoplásica em que o cemento excessivo é depositado em continuação com o cemento normal, é de natureza idiopática e está associada a vários fatores locais e sistêmicos. É caracterizada pela 11

12 proliferação de cementoblastos que formam uma grande massa de cemento sobre a raiz do dente, de crescimento ilimitado e o tratamento recomendado é conservador. É uma condição relacionada com a idade, os pré-molares são os dentes mais afetados e apresenta-se sem sinais e sintomas clínicos. Radiograficamente, acúmulo de cemento excessivo em torno de toda ou parte da raiz é evidente, com espaço do ligamento periodontal radiolúcido e lâmina dura adjacente intacta. A fina linha radiolúcida de largura uniforme observada no exame radiográfico do caso relatado também apoiou o diagnóstico de hipercementose, mas uma fina linha radiolúcida circundante a massa calcificada pode também ser encontrada no cementoblastoma quando a lesão amadurece. Microscopicamente o cementoblastoma se assemelha ao osteoblastoma e osteoma osteóide tendo como característica diferencial primária a fusão do tumor ao dente envolvido. O osteoblastoma é um tumor benigno do osso que se origina dos osteoblastos. A maioria está entre 2 e 4cm e podem chegar a 10cm. Os achados clínicos, radiográficos e histopatológicos são muito semelhantes entre essa lesão e o CB, dependendo do estágio de evolução. Por causa dessas semelhanças, a diferença entre as duas lesões depende se a lesão está ou não unida ao dente. Essa diferença pode ser observada cirurgicamente durante a exodontia do dente envolvido. O osteoma osteóide também é um tumor benigno do osso, porém é comum em ossos longos como fêmur e tíbia, sendo raro nos maxilares. São lesões pequenas, menos de 2 cm, produzem prostaglandinas que resultam em dor significativa, o que a diferem do CB e osteoblastoma. 6 Para Noffke et al. 21 (2012) os diagnósticos diferenciais do cementoblastoma podem incluir osteoma e fibroma ossificante. 2.4 Tratamento O tumor possui ilimitado crescimento e geralmente o tratamento consiste em remoção da lesão juntamente com o dente envolvido ou remoção cirúrgica do tumor em conjunto com o tratamento endodôntico preservando o dente envolvido, ressaltando-se que a exodontia do dente envolvido ou o tratamento endodôntico sem a remoção do tumor não paralisa o crescimento da lesão. No 12

13 levantamento de dez anos (1990 à 2001) de 61 relatos de casos publicados e mais o relato de um novo caso, a remoção cirúrgica do tumor, curetagem do alvéolo e exodontia do dente envolvido foram a forma de tratamento da maior parte dos casos com 85,7%. 1 O tratamento do CB normalmente consiste em extração cirúrgica do dente envolvido com a massa calcificada aderida. Em casos de remoção incompleta da lesão, recorrência é um achado comum. Outro tipo de abordagem é o tratamento endodôntico do dente envolvido com enucleacão do tumor e curetagem óssea. 2 Segundo Napier et al. 4 (2004) o tratamento apropriado deve ser composto de remoção da lesão com o dente afetado, seguido por curetagem completa ou osteotomia periférica. Para Pacifici et al. 5 (2004) o diagnóstico precoce é essencial para salvar o dente por enucleação do tumor, tratando endodonticamente, os canais radiculares e apicectomia ou curetagem das raízes afetadas. Um tratamento endodôntico-cirúrgico combinado foi efetuado com o objetivo de remover o tumor, poupando o dente. Conforme Zanda et al. 6 (2012) o CB apresenta potencial de crescimento ilimitado. O tratamento recomendado é a enucleacão da massa tumoral com a extração do dente afetado, seguido de curetagem exaustiva ou osteotomia periférica. Para Gulses et al. 7 (2012) apesar das conhecidas características típicas do cementoblastoma, ainda há controvérsias sobre sua condição de tratamento. Os autores apresentaram um caso de um cementoblastoma benigno em uma menina de 17 anos de idade. A lesão se apresentou associada com o primeiro molar inferior direito. Tratamento endodôntico do dente envolvido, enucleação do cementoblastoma e apicectomia das raízes afetadas foram realizadas. A remoção do tumor enquanto preservou o dente associado resultou em cicatrização óssea normal e sem evidência de recorrência após um ano. Com base nos resultados, pode-se sugerir que em casos seleccionados adequadamente, é possível remover cementoblastomas que afetam molares sem extrair os dentes envolvidos. O tratamento consiste da extração cirúrgica do dente juntamente com a massa fusionada calcificada ou tratamento endodôntico do dente 13

14 associado, enucleação do tumor e curetagem óssea. 8 No caso relatado por Mogi et al. 10 (1996) o dente foi extraído e a lesão foi removida. Um diagnóstico de cementoblastoma benigno foi feito microscopicamente. Não houve evidência de recidiva durante o período de acompanhamento de três anos. O tratamento cirúrgico garante a recuperação sem consequências. Os autores relatam um caso de cementoblastoma em um paciente de 37 anos, diagnóstico diferencial e modalidades terapêuticas. 18 Segundo Brannon et al. 19 (2002) o tratamento adequado deve consistir na remoção da lesão, juntamente com o dente ou dentes afetados, seguido por curetagem ou completa osteotomia periférica. O tratamento consistiu na remoção do dente afetado e nucleação e análise histopatológica revelou tratar-se de um cementoblastoma. 20 De acordo com Cundiff 22 (2000) se o diagnóstico é precoce, o dente pode ser salvo por tratamento endodôntico seguido de ressecção apical e enucleação cirúrgica do tumor. No relato de caso de Mader et al. 24 (1979) a excisão do tumor com a remoção do dente associado resultaram na cicatrização óssea normal e sem evidência de recorrência após um ano. Biggs et al. 26 (1995) descreveram o caso de um paciente que tinha sensibilidade leve à palpação, assim como uma lesão radiopaca ligada à raiz mesial do primeiro molar inferior. Evidências apontaram para um cementoblastoma benigno. O tratamento endodôntico foi refeito e removeu-se cirurgicamente a lesão, mantendo o dente envolvido intacto. Os autores sugeriram que, em certos casos, pode ser possível remover cementoblastomas benignos que afetam molares sem extrair os dentes envolvidos. O cementoblastoma parece ser uma verdadeira neoplasia de cementoblastos fusionadas que proliferam no ápice dos dentes para formar um tumor expansivo. Ele permanece intimamente ligado às raízes dos dentes e, ocasionalmente, envolve os próprios canais radiculares. Embora o tecido pulpar continue vital, o tratamento de escolha consiste de extração do dente envolvido, juntamente com a extirpação do tumor. Esta modalidade de terapia 14

15 para o cementoblastoma benigno não deve ser confundida com a entidade chamada displasia cementária periapical. Nesta última lesão o tratamento consiste em simplesmente reconhecer a doença e estabelecer um cronograma para a avaliação periódica do paciente. No caso apresentado por Goerig et al. 27 (1984), enucleação do cementoblastoma e endodontia foram selecionados como as modalidades de tratamento, apesar da presença de expansão vestibular e lingual dos lâminas corticais. Não houve recorrência desse crescimento durante o período de acompanhamento de 4 anos. 3 RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 21 anos de idade, em abril de 2008 compareceu à uma Clínica de Radiologia Odontológica, Curitiba-PR, para realização de exames radiográficos de rotina. Durante a anamnese a paciente não relatou a presença de sintomatologia dolorosa, e ao exame clínico extra e intrabucal não notou-se alterações. Na radiografia panorâmica (Figura 1) observou-se imagem radiopaca delimitada fusionada as raízes distais dos dentes 36 e 46 causando reabsorção radicular externa com ausência de halo radiolúcido ao redor da lesão. Complementou-se com radiografias periapicais (Figura 2) onde percebeu-se reabsorção radicular externa em terço apical da raiz distal do 36 e em terço médio na raiz distal do 46. Após exames imaginológicos, realizou-se teste de vitalidade pulpar em ambos os dentes acometidos pela lesão, com resultado positivo. A partir das características clínicas e imaginológicas, a hipótese de diagnóstico inicial foi de Figura 1 Radiografia panorâmica inicial Abril/

16 cementoblastoma bilateral. A paciente foi encaminhada ao cirurgião bucomaxilofacial e o tratamento de escolha foi a proservação clínica e radiográfica. Figura 2 Radiografias periapicais iniciais Abril/2008 Após 1 ano e 6 meses, em outubro de 2009 realizou-se uma radiografia panorâmica (Figura 3) para controle e observou-se as lesões com as mesmas características radiográficas descritas anteriormente. Um ano e 6 meses após o último exame de controle, ou seja 3 anos após o diagnóstico inicial, em abril de 2011 uma nova radiografia panorâmica (Figura 4) foi solicitada onde visualizou-se por mais uma vez as mesmas características radiográficas. Não percebendo-se a evolução das lesões, optou-se por um maior tempo de proservação. Em abril de 2013, 2 anos após o último controle e exatos 5 anos do diagnóstico inicial realizou-se novos exames radiográficos panorâmica (Figura 5) e periapicais (Figura 6). Comparou-se o resultado radiográfico com as imagens anteriores e as lesões permaneceram inalteradas. Ao longo destes 5 anos a paciente não apresentou nenhum sinal e sintoma. Para melhor detalhamento das lesões realizou-se tomografia computadorizada cone beam (Figuras 7 e 8), onde confirmou-se imagens hiperdensas delimitadas fusionadas às Figura 3 Radiografia panorâmica 18 meses Outubro/

17 raízes distais dos dentes 36 e 46 com presença de reabsorção radicular externa em terço apical da raiz distal do 36 e em terço médio da raiz distal do 46, bem como ausência do halo hipodenso ao redor das lesões. Não observou-se expansão das corticais ósseas vestibular e lingual. Com o acompanhamento clínico e radiográfico de 5 anos confirmou-se a hipótese inicial de cementoblastoma bilateral e percebendo-se a não evolução das lesões, decidiu-se pela continuidade da proservação. Figura 4 Radiografia panorâmica 36 meses Abril/2011 Figura 5 Radiografia panorâmica 5 anos Abril/

18 Figura 6 Radiografia periapicais 5 anos Abril/2013 Figura 7 Tomografia Computadorizada Cone Beam 5 anos Abril/2013 Cortes sagitais do dente 36 Figura 8 Tomografia Computadorizada Cone Beam 5 anos Abril/2013 Cortes sagitais do dente 46 18

19 4 DISCUSSÃO Para Neves et al. 2 (2010), o CB é um neoplasia benigna rara derivada do mesênquima odontogênico, compreendendo 0,8 à 2,6% dos tumores odontogênicos. Entretanto ela pode representar de 1 à 6,2% de 1, 3-10 todos os tumores odontogênicos. A idade de maior ocorrência do CB está na faixa dos 20 aos 30 anos, 1-6,9,16,19,22,24 corroborando com o presente estudo. Já Costa et al. 11 (2011), Harada et al. 13 (2011), Nofke et al. 21 (2012), Lemberg et al. 23 (2007) descreveram casos clínicos na faixa etária dos 6 aos 11 anos de idade. Com relação ao gênero, Menagaz et al. 1 (2002), Ulmansky et al. 3 (1994) referem ser o sexo feminino levemente mais afetado que o masculino, de acordo com o presente relato. Ao contrário de Brannon et al. 19 (2012), Napier et al. 4 (2004), Slimani et al. 9 (2009) que consideram o sexo masculino mais frequentemente envolvido. A maioria dos autores concordam que a diferença percentual é bastante reduzida, podendo-se considerar que o CB não tem predileção por gênero. Para a maioria dos autores a mandíbula é o local mais comum da ocorrência deste tumor e o primeiro molar inferior permanente é o dente mais afetado, conforme caso clínico apresentado. A razão desta preferência ainda é desconhecida. 3,19 O CB é raramente diagnosticado na maxila, tendo sido relatado poucos casos na literatura. 9,11,13,15,16 Para Neves et al. 2 (2010) o CB apresenta evolução lenta e ilimitada, presença de dor associada e expansão das corticais ósseas vestibular e lingual/palatal, sendo os achados mais comuns, contrariamente ao presente relato de caso. A vitalidade dos dentes envolvidos é preservada, mas em alguns casos não responde ao teste de vitalidade. 1 É importante considerar que a lesão pode não apresentar sinais/sintomas clínicos, 2 corroborando com o relato clínico do presente artigo, no qual a paciente não apresentou sintomatologia nem expansão das corticais ósseas. A ocorrência de dor pode estar relacionada ao crescimento do tumor que leva a expansão das corticais ósseas vestibular e/ou lingual, associada a extrusão dentária e com pressão do canal mandibular/nervo alveolar inferior, 2 aspectos estes não observados no presente relato. Radiograficamente, o CB está aderido à porção apical ou lateral da 19

20 raiz do dente 17 apresentando uma massa radiopaca densa, bem delimitada e circunscrita por halo radiolúcido fino e uniforme. Aspecto radiográfico como presença de reabsorção radicular, perda do contorno da raiz e obliteração do espaço do ligamento periodontal são, juntamente com a vitalidade pulpar dos dentes envolvidos, sinais patognomônicos da lesão 2, aspectos radiográficos estes observados no caso ora relatado. Didaticamente, pode-se observar radiograficamente três estágios da desenvolvimento para o CB: primeiro, o estágio da matriz não calcificada, que se caracteriza pelo desenvolvimento de área radiolúcida circular na região do ápice de um dente vital; segundo estágio ou cementoblástico, no qual se inicia a formação de material radiopaco do centro para a periferia da lesão e o terceiro estágio, o de maturação, em que toda lesão se apresenta radiopaca e contornada por halo radiolúcido. 25 Em cementoblastomas grandes, o halo radiolúcido e as margens escleróticas são achados variáveis e quando se tornam indistintos, as lesões encontram-se na fase de latência. No caso relatado no presente artigo podemos caracterizar o tumor no terceiro estágio (maturação) pelo longo tempo de latência e apresentar aspecto radiográfico típico desta fase (ausência de halo radiolúcido e margens escleróticas). Embora a maioria das lesões apresentam-se latentes por vários anos, alguns CBs podem apresentar comportamento biológico agressivo tornando-se mais extensos, mostrando massa radiopaca circunscrita por linha radiolúcida intimamente associada a vários dentes. 15 A tomografia computadorizada cone beam é de grande importância para avaliação das características patognomônicas da lesão, como a reabsorção radicular, que na maioria dos casos é apenas evidenciada em três dimensões devido ao fusionamento da lesão com o terço radicular, permitindo que seja realizado o diagnóstico diferencial entre o CB e outras patologias, como hipercementose e osteoblastoma. 2,4 O tratamento do CB normalmente está subordinado as condições clínicas no momento de sua detecção. Quando apresenta-se sintomático, crescimento ilimitado e com expansão das corticais ósseas, a abordagem mais utilizada consiste na remoção cirúrgica do tumor, curetagem óssea completa da lesão 20

21 (evitando recidivas) e exodontia do dente e/ou dentes envolvidos. 1,2,4,6,10,19,24 Outro tipo de abordagem consiste no tratamento endodôntico do dente envolvido, com ou sem apicectomia, enucleacão do tumor e curetagem óssea. 7,17,22 Nos casos do paciente ser assintomático, não apresentar aumento de volume e radiograficamente o tumor se apresentar em estágio de latência, o tratamento conservador deve ser instituído com acompanhamento clínico e radiográfico, 2 tal conduta foi a adotada no presente caso relatado. estagiamento da lesão para evitarmos uma abordagem de tratamento radical, quando uma conduta conservadora de acompanhamento bem conduzida pode representar a melhor opção. 5 CONCLUSÃO No caso apresentado neste artigo, considerando a paciente estar assintomática, não ser observada expansão das corticais ósseas (aumento de volume) e radiograficamente a lesão se apresentar em estágio de latência (maturação), o tratamento conservador (acompanhamento clínico e radiográfico) foi implementado. Fica demonstrado, portanto, a importância do correto diagnóstico, principalmente no que se refere a identificação do 21

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