Urubatan Medeiros BDS, MSc, PhD, PDc Professor Titular do Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária UERJ/UFRJ

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1 Doença Periodontal Urubatan Medeiros BDS, MSc, PhD, PDc Professor Titular do Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária UERJ/UFRJ Resumo de Aula Fazes-me uma pergunta, exclamou o velho; Deixa-me contestá-la com outra: o que é mais duradouro, uma coisa dura ou uma coisa mole, a que resiste ou a que não oferece resistência? Com certeza uma coisa dura, respondeu o mandarim; Nisto é que te enganas, replicou o Shingfu; agora tenho oitenta anos e se olhas para a minha boca, verás que perdi todos os dentes e nenhum pedacinho da minha língua. The Citizen of world Goldsmith Entende-se por doença periodontal um conjunto de condições inflamatórias, de caráter crônico e de origem bacteriana, que se inicia afetando o tecido gengival e pode levar, com o tempo, à perda dos tecidos de suporte dos dentes. Os microorganismos responsáveis por esses eventos estão presentes no biofilme da placa bacteriana. É o conjunto de alterações que afetam os tecidos de sustentação do elemento dentário. Periodonto: Tecido Conjuntivo Membrana Periodontal Cemento Radicular Osso alveolar Tecido Conjuntivo GENGIVA Condições normais: firme, de cor rosa pálido, opaca, com textura irregular recoberta de pontilhado semelhante à casca de laranja. Gengiva: Livre Marginal: recobre a porção cervical dos dentes. Papilar: protege e preenche os espaços interproximais.

2 Inserida: estende-se como faixa contínua sobre as arcadas dentárias entre a gengiva livre e a linha muco gengival. Membrana Periodontal Contém numerosos feixes de fibra colagenosa que circunda as raízes dos dentes e une o cemento radicular ao osso alveolar propriamente dito. Cemento Radicular Tecido calcificado especializado que cobre as superfícies dentárias radiculares, isento de vasos sanguíneos e linfáticos, sem inervação e que insere as fibras do ligamento periodontal à raiz. Osso Alveolar É a parte da maxila e mandíbula que forma e dá suporte aos alvéolos dentários, alinhando a cavidade dos dentes. Funções do Periodonto Ligar o dente ao seu alojamento ósseo; Suportar e transformar as forças geradas pela mastigação, fonação e deglutição; Manter a integridade da superfície do corpo, separando o meio-ambiente externo do interno; Defesa contra as influências ambientais externas nocivas, presentes na cavidade bucal. História Natural da Doença Periodontal 1 Periodonto Normal 2 Doença Periodontal Superficial 3 Doença Periodontal Invasiva 4 Sequelas Doença Periodontal Superficial Gengivite leve, moderada ou severa. Características Clínicas: Mudança na coloração gengival: vermelhidão Perda do granulado: lisa e brilhante Aumento de volume: edema inflamatório Consistência alterada: flacidez Morfologia irregular Presença de hemorragia provocada

3 Ulceração, necrose, exsudato e dor. Doença Periodontal Invasiva Moderada - Avançada - Terminal A inflamação gengival invade o ligamento periodontal, destruindo fibras cristoalveolares e transeptais dando início à formação de bolsa periodontal. Características clínicas: perda da inserção conjuntiva bolsa periodontal sangramento, exsudato e abscesso mobilidade e migração patológica dos dentes destruição óssea progressiva retração gengival e perda da unidade papilar halitose e dor perda de função. Etiologia da Doença Periodontal 1 Fatores Locais 2 Fatores Predisponentes 3 Fatores Modificantes Fatores Locais: Higiene bucal inadequada Irritações Fatores iatrogênicos Aparelhos ortodônticos e protéticos Fatores Predisponentes Morfologia do Periodonto Forma do dente e do arco Inclinação axial do dente Espessura das margens ósseas Relação frouxa de contato Fatores Modificantes: Doenças sistêmicas Stress emocional

4 Má-nutrição Fatores hormonais Lesões dermatológicas Placa Bacteriana: É um depósito bacteriano renovável, composto por diferentes espécies bacterianas. Experimentos clássicos têm demonstrado que o acúmulo bacteriano sobre os dentes induz uma resposta inflamatória nos tecidos gengivais. O termo biofilme descreve uma comunidade microbiana indefinida associada à superfície do dente, que em seus níveis mais inferiores é composto por uma densa camada de microorganismos unidos a uma matriz de polissacarídeos e demais componentes orgânicos e inorgânicos. Epidemiologia da Doença Periodontal Prevalência: Alta prevalência em todo o mundo; Indicadores demonstram resultados acima de 80%; Pequenas variações de resultados: metodologia diferente. Idade: A ocorrência da doença independe da idade; É observável em todas as faixas etárias. Severidade: Correlação positiva entre idade e severidade; Necessidades acumuladas agravam a doença. Sexo: Estudos mostram pequenas variações; Homens e mulheres são afetados de igual forma. Grupo Étnico: Poucos relatos cruzando grupo étnico x prevalência; Fator hereditário inerente ao grupo étnico=inexistente. Nível Sócio-Econômico-Cultural: Correlação negativa em termos de prevalência; Fatores comportamentais formam o diferencial. Condições de Saúde/Doença Periodontal 15/19 anos Indonésia 100% Egito 100%

5 Uruguai 99% China 97% Chile 95% Holanda 94% Índia 94% Alemanha 93% Ghana 91% Inglaterra 88% Japão 88% Lesotho 85% Argélia 84% Canadá 83% USA 83% Tanzânia 82% Portugal 79% Turquia 74% Paquistão 74% Brasil 70% Condições de Saúde/Doença Periodontal 35/44 anos Alemanha 100% Egito 100% China 100% Japão 100% Austrália 100% Hong Kong 100% Zaire 99% Indonésia 99% Tailândia 99% Índia 98% Itália 97% Portugal 97% Turquia 97% Ghana 96% USA 94% Holanda 94% Inglaterra 94% Tanzânia 94%

6 Uruguai 94% Brasil 88% Indicadores de Doença Periodontal Índice de Placa Visível Índice de Sangramento Gengival Índice Periodontal Comunitário Índice de Higiene Oral Simplificado Índice de Placa Visível (IPV) / Índice de Sangramento Gengiva (ISG) Proposto por Ainamo & Bay (1975) para verificar a presença ou ausência de doença periodontal. Observa-se a presença de placa visível por dente e percorre-se a sonda periodontal suavemente no sulco gengival de todos os dentes presentes e observa-se se houve ou não sangramento. Não existe a preocupação de quantificar o sangramento, pois a noção básica é que se houver sangramento, existe a doença periodontal e também a necessidade de tratamento. Os resultados são colocados como número de dentes afetados em percentagem pelo número de dentes examinados. Índice Periodontal Comunitário Anteriormente denominado de CPITN, foi proposto por Ainamo et al.(1982) para a Organização Mundial de Saúde. Este índice avalia a necessidade de tratamento periodontal, que vai desde, adequada instrução de higiene oral até uma combinação de instrução de higiene oral, raspagem e alisamento radicular e cirurgia periodontal. Utiliza-se uma sonda periodontal padronizada e específica. No IPC a boca é dividida em sextantes: Maxilar: direito, anterior e esquerdo. Mandibular: direito, anterior e esquerdo. Apenas a pior condição de cada sextante deve ser anotada. O exame só pode ser realizado com 2 ou mais dentes presentes no sextante e que não estejam indicados para extração. Escores para Diagnóstico Zero: Periodonto saudável, sem sinais de enfermidade.

7 Um: Presença de sangramento gengival após exploração suave. Dois: Presença de cálculo supra ou sub-gengival. Três: Presença de bolsa periodontal patológica, com profundidade entre 4-5 mm. Quatro: Presença de bolsa periodontal patológica, com 6 mm. ou mais de profundidade. Nulo: Ausência do dente-índice no sextante (menos de 2 dentes com função) Escores para Necessidades Zero: Não necessita tratamento periodontal. Um: Necessita instrução sobre higiene bucal. Dois/três: Necessita raspagem e alisamento radicular em adição à instrução em higiene bucal, incluindo a eliminação de placa retentiva nas margens das restaurações e coroas. Quatro: Necessita tratamento periodontal completo aos procedimentos descritos anteriormente. (cirúrgico), em adição Índice de Higiene Oral Simplificado (IHO-S) Foi proposto por Greene & Vermillion (1964) com o propósito de: 1 Estudar a epidemiologia da doença periodontal; 2 Verificar a eficiência de métodos de escovação; 3 Verificar os efeitos de programas de educação para a saúde bucal. Foi um dos primeiros índices a introduzir a noção de exames simplificados na Odontologia. Para observarmos os valores do IHO.S é necessário utilizar substâncias evidenciadoras de placa bacteriana. Essas substâncias facilitam a visualização da localização da placa bacteriana, muito embora possamos vê-la sem o uso delas ( IPV Índice de Placa Visível). Os evidenciadores mais utilizados são: fucsina básica, eritrosina, marrom de Bismarck, verde malaquita e violeta de genciana. No IHO.S, examinamos apenas algumas superfícies específicas de dentes selecionados e, segundo os autores, se nestas superfícies encontrarmos uma certa quantidade de placa é sinal que nas demais também a encontraremos. Os dentes e superfícies examinadas são: Vestibular do primeiro molar superior direito Vestibular do incisivo central superior direito Vestibular do primeiro molar superior esquerdo Lingual do primeiro molar inferior esquerdo

8 Vestibular do incisivo central inferior esquerdo Lingual do primeiro molar inferior direito NOTA: No caso do dente-índice estar ausente, deve-se substituí-lo pelo subsequente. Dentes índice: / O IHO.S é composto pelo índice de indutos (placa) e pelo índice de cálculo (tártaro). Índice de Indutos Zero: Não há presença de induto ou mancha. Um: Presença de induto cobrindo não mais de 1/3 da superfície exposta do dente, ou a presença de manchas extrínsecas independentemente da área coberta, desde que não haja outro grau de induto. Dois: Presença de induto cobrindo mais de 1/3, mas não mais que 2/3 da superfície exposta do dente. Três: Presença de induto cobrindo mais de 2/3 da superfície exposta do dente. Índice de Cálculos Zero: Não há presença de cálculo. Um: Presença de cálculo supra gengival cobrindo não mais de 1/3 da superfície exposta do dente. Dois: Presença de cálculo supra gengival cobrindo mais de 1/3, mas não mais de 2/3 da superfície exposta do dente, ou presença de cálculo subgengival ao redor da porção cervical do dente, ou ambos. Três: Presença de cálculo supra gengival cobrindo mais de 2/3 da superfície exposta do dente, ou presença de uma faixa contínua e densa de cálculo subgengival ao redor da porção cervical do dente, ou ambos. Prevenção da Doença Periodontal A associação causal direta entre a colonização bacteriana sobre a superfície dentária e a destruição da inserção dentária pela inflamação tem sido demonstrada claramente. A taxa de destruição varia consideravelmente de uma pessoa para outra e, até mesmo, de uma área para a área seguinte na mesma boca, na dependência principalmente das diferenças individuais na resposta tecidual à irritação bacteriana. Lindhe,J. Primeiro Nível de Prevenção Promoção da Saúde Primeiro Nível: Promoção da Saúde Nutrição Caráter físico da dieta Oclusão normal

9 Segundo Nível: Proteção Específica Controle da Placa Bacteriana Profilaxia Bucal Periódica Prevenção da Cárie Dentária Odontologia Restauradora de Alto Padrão Controle da placa bacteriana Educação do Paciente Métodos auxiliares: Filmes Educativos Folhetos, Cartilhas Evidenciadores... Método Principal: Ensino direto na boca. Ramfjord & Ash O Paciente ESTÁ motivado EU MOTIVEI o paciente Escovação + Revelação de Placa + Escovação Remoção Mecânica da Placa Técnicas de Escovação: Rotatória Vertical Deslizamento Bass Charters Stillman Horizontal Fisiológico Não existe evidência que possa provar a superioridade de um método de escovação dentária em relação a outro. Todos eles, quando corretamente empregados e regularmente executados demonstram manter e melhorar a saúde gengival. ESCOVAS DENTÁRIAS (ADA) Possuir cabo reto e ponta ativa pequena, sem angulação; Cerdas de nylon com extremidades arredondadas; Diâmetro das cerdas: 0,017 cm;

10 Comprimento das cerdas: 1,03 cm; 3 x 9 fileiras de tufos; Cada tufo deve conter 80 cerdas em média. Técnica de Bass Indicação: pacientes com periodonto sadio e/ou com doença periodontal. Posição da escova: 45 em relação ao eixo do dente. As cerdas são introduzidas no sulco gengival. Técnica: movimentos curtos, vibratórios, horizontais. Higienização Interdental Fio ou Fita Dental Super Floss Palitos interdentários Escovas interdentárias Estimuladores de borracha APARELHOS DE IRRIGAÇÃO São meios auxiliares especiais; Não substituem a limpeza com escova + fio dental; Aumentam a motivação do paciente. ESCOVAS ELÉTRICAS Devem ser utilizadas por pacientes com necessidades especiais, principalmente aqueles com dificuldades motoras. Controle químico da placa Avaliação dos agentes antimicrobianos: Especificidade Eficácia Substantividade Segurança Estabilidade ESPECIFICIDADE Antimicrobianos utilizados para infecções sérias de caráter geral não devem ser utilizados para o controle local da placa.

11 EFICÁCIA O agente antimicrobiano selecionado deve ser eficaz contra os microorganismos implicados na etiologia da doença periodontal. SUBSTANTIVIDADE É uma medida do tempo de contato que une a substância com o substrato num dado meio. Necessidade de tempo para inibir ou eliminar um microorganismo. SEGURANÇA Substâncias devem ser testadas experimentalmente antes do emprego clínico. Os efeitos colaterais devem ser investigados. ESTABILIDADE Os agentes antimicrobianos devem ser estáveis à temperatura ambiente por um tempo considerável Classificação dos Antimicrobianos Antibióticos - Enzimas - Antissépticos Os antibióticos e as enzimas, por razões distintas, mostraram-se incapazes de serem utilizados na prática clínica diária. Os diversos mecanismos de adesão interbacteriana e o desequilíbrio da flora bacteriana contra-indicam sua utilização. Os antissépticos são os mais utilizados por causarem menos risco à saúde e por cumprirem com eficiência o seu papel. Sais Metais: Fluoreto Estanhoso, Citrato de Zinco Moléculas Catiônicas: Clorexidina, Sanguinarina, Cloreto de Cetilpiridínico Agentes Fenólicos Não Iônicos: Triclosan, Óleos fenólicos Esseciais Agentes Modificadores de Superfície: Delmopinol Enzimas Oxidativas: Amiloglicosidase + glicose oxidade Peróxidos: Bicarbonato, Peróxido de Hidrogênio Clorexidina O Digluconato de Clorexidina é a substância química mais efetiva no controle de placa, exibindo excelentes resultados em estudos de curta e longa duração. MECANISMO DE AÇÃO É ativa contra microorganismos gram positivos, negativos e leveduras;

12 Possui natureza altamente catiônica, o que dá afinidade pela parede celular, alterando as estruturas da superfície; O equilíbrio osmótico é perdido, impossibilitando o reparo da parede celular. Aplicações Clínicas BOCHECHOS: duas vezes ao dia, durante 30/45 seg., com 10 ml. a 0,12%. IRRIGADORES: uma vez ao dia, com 400 ml. de solução a 0,02%. GEL: uma ou duas vezes ao dia, durante 5 minutos, em moldeiras, com concentração de 1,5%. DENTIFRÍCIO: 0,6 a 0,8% de clorexidina na formulação. APLICAÇÕES TÓPICAS: concentração de 2,0%, aplicada de acordo com a observação clínica. EFEITOS COLATERAIS Formação de pigmentação extrínseca amarelo-acastanhada nos dentes e na língua. NOMES COMERCIAIS Colgate Periogard, Hibitane, Gelplak, Duplac, Chlorzoin e Cervitec. Terceiro Nível: Diagnóstico Precoce e Tratamento Imediato Tratamento Periodontal Menor Raspagem e alisamento radicular Gengivoplastia Desgaste seletivo (balanceio oclusal) Correção de fatores sistêmicos Quarto Nível : Limitação do Dano Tratamento Periodontal Maior Gengivectomias Cirurgias muco-gengivais Osteostomia - Osteoplastia Enxertos - Regeneração Tecidual Guiada Quinto Nível: Reabilitação Reabilitação Oral Prótese Total