Fornecimento. Fornecimento

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1 Fluxo de Fornecimento Fornecimento de de Medicamentos Medicamentos para os hospitais

2 Fluxo de Fornecimento de Medicamentos para os hospitais Elaboração Ana Emília de Oliveira Ahouagi Bruno Luiz Trindade Paulino Délcia Regina Destro Edilaine Rodrigues da Silva Amaral Érica Cristina Diniz Dias Alvarenga Karla Eustáquia de Oliveira Malta Coutinho Kátia Reis Dutra Josymeire de Oliveira Vasconcelos Júlia Tereza P. de Barros Araújo Maria Cármen Faleiro Santos Patrícia de Magalhães Abrantes Pollyanna Filippetto Pires Sérgio Ribeiro Cardoso Simone Alves do Vale Thiago Rabelo Andrade Projeto Gráfico Produção Visual - Gerência de Comunicação Social Secretaria Municipal de Saúde Belo Horizonte Dezembro

3 Lista de abreviaturas 3TC - Lamivudina AIH - Autorização de Internação Hospitalar ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária ARV - Antirretrovirais ATV - Atazanavir AZT - Zidovudina CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CIEVS - Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde CLA - Comissão Local de Antirretroviral CRM - Conselho Regional de Medicina CTR/DIP - Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infectocontagiosas e Parasitárias Orestes Diniz DST/AIDS - Doença sexualmente transmissível/ Síndrome de imunodeficiência adquirida EV - Endovenoso GEEPI - Gerência de Epidemiologia e Informação GEMED - Gerência de Assistência Terapêutica GEREPI - Gerência Regional de Epidemiologia HIV - Vírus da imunodeficiência Humana IM - Intramuscular IO - Infecções oportunistas LPV/r - Lopinavir LV - Leishmaniose Visceral NHE - Núcleo Hospitalar de Epidemiologia NVP - Nepiravina OMS - Organização Mundial de Saúde PEP - Profilaxia pós-exposição RN - Recém-nascido RTV - Ritonavir SAE - Serviço de Atendimento Especializado SG - Síndrome Gripal SINAN - Sistema de Informação de Agravos e Notificação SMSA/BH - Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte SRAG - Síndrome Respiratória Aguda Grave SRS/BH - Secretaria Regional de Saúde de Belo Horizonte SUS - Sistema Único de Saúde TDF - Tenofovir UDM - Unidade Dispensadora de Medicamentos UPA - Unidade de Pronto Atendimento Lista de Quadros Quadro 1 Medicamentos para tratamento de tuberculose Quadro 2 Medicamentos para tratamento de hanseníase Quadro 3 Medicamento para tratamento da influenza Quadro 5 Medicamentos para tratamento da leishmaniose Quadro 4 Posologia do Oseltamivir Quadro 6 Medicamentos para tratamento da esquistossomose Quadro 8 Medicamentos para tratamento da malária Quadro 7 Posologia Praziquantel 600 mg comprimido Quadro 9 Medicamentos para tratamento da malária disponíveis no Ambulatório Saúde do Viajante SMS/BH Quadro 11 Apresentações e posologia dos antirretrovirais disponibilizados para PEP (esquema preferencial) Quadro 10 Medicamentos antirretrovirais para PEP Quadro 13 AZT injetável na profilaxia da transmissão vertical do HIV Quadro 12 Medicamentos para profilaxia da transmissão vertical do HIV Quadro 15 Esquema posológico de Zidovudina solução oral e Nevirapina em recém-nascido (RN) Quadro 14 Esquema posológico - AZT injetável Quadro 16 Medicamentos para profilaxia pós-exposição ao HIV em situações de violência sexual Quadro 17 Apresentações de antirretrovirais disponibilizados e posologias em situações de violência sexual em adultos* Quadro 18 Apresentações de antirretrovirais disponibilizados e posologias em situações de violência sexual em crianças* Quadro 19 Profilaxia das DST: esquemas utilizados e posologias Quadro 20 Esquema preferencial disponível para anticoncepção de emergência Quadro 21 Medicamentos disponibilizados para tratamento das infecções oportunistas para pacientes internados e com diagnóstico de HIV Quadro 22 Medicamento para pacientes submetidos a angioplastia coronariana Quadro 23 Medicamento disponibilizado para pacientes que realizaram cirurgia bariátrica (Santa Casa e Hospital das Clínicas) Quadro 24 Medicamento disponibilizado para as clínicas de hemodiálise... 33

4 Sumário Apresentação Fluxo de fornecimento de medicamentos para os hospitais Apresentação Grupo I Medicamentos do Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica 1 Medicamentos usados no tratamento da tuberculose Fluxo de fornecimento Hospitais com fornecimento mensal (Santa Casa, Hospital das Clínicas) Demais hospitais Medicamentos usados no tratamento da hanseníase Fluxo de fornecimento Hospitais com fornecimento mensal (Santa Casa, Hospital das Clínicas) Demais hospitais Medicamento para tratamento da influenza Posologia Fluxo de fornecimento Medicamentos para tratamento da leishmaniose visceral Antimoniato de Meglumina 1,5 g ampola 5 ml injetável Posologia Fluxo de fornecimento do Antimoniato de Meglumina Alta hospitalar Anfotericina B lipossomal 50 mg pó liofilizado injetável, frasco ampola Fluxo de fornecimento da anfotericina B lipossomal Medicamento para tratamento da esquistossomose Posologia Fluxo de fornecimento Medicamento para tratamento de malária Referência do Ambulatório Saúde do Viajante da SMSA/BH Fluxo para reposição mensal do estoque de medicamentos Fluxo para reposição de estoque de medicamentos em dias úteis (caso seja necessário antes do mapa mensal) Fluxo para avaliação e reposição de estoque em fins de semana e feriados (caso seja necessário antes do mapa mensal) COM ESTOQUE DE MEDICAMENTOS Fluxo para avaliação e reposição de estoque em fins de semana e feriados (caso seja necessário antes do mapa mensal) SEM ESTOQUE DE MEDICAMENTOS Prestação de conta mensal Medicamentos para hiv/aids Fornecimento de antirretrovirais para pacientes internados Fornecimento de antirretrovirais para profilaxia pós-exposição (PEP) a acidente com material biológico de risco Posologia Medicamentos para profilaxia da transmissão vertical do HIV Esquemas posológicos recomendados e administração Fluxo de fornecimento Medicamentos utilizados após abuso sexual Profilaxia da infecção pelo HIV Fluxo de fornecimento (adultos e crianças) Profilaxia das Infecções Sexualmente Transmissíveis (DST s) Fluxo de fornecimento Anticoncepção de emergência Fluxo de fornecimento Medicamentos para tratamento das infecções oportunistas disponibilizados para pacientes internados e com diagnóstico de HIV Fluxo de fornecimento Grupo II Medicamentos sob Protocolo, de Uso Específico em Algumas Instituições de Saúde 8 Medicamento para pacientes submetidos à angioplastia coronariana com implante de stent convencional pelo sus/bh Fluxo de fornecimento Medicamento para pacientes que realizaram cirurgia bariátrica na Santa Casa e Hospital das Clínicas Fluxo de fornecimento Medicamento fornecido para as clínicas de hemodiálise Fluxo de fornecimento Referências bibliográficas... 33

5 Sumário Anexos Anexo A - Sinan Tuberculose Anexo B - Sinan Hanseníase Anexo C - Sinan Influenza (srag) Anexo D - Sinan Leishmaniose visceral Anexo E - Sinan Esquistossomose Anexo F - Mapa de controle de medicamentos de Malária Anexo G - SINAN Malária Anexo H - Controle de dispensação de medicamentos de malária Anexo I - Formulário de solicitação de antirretrovirais tratamento Anexo J - Notificação sinan aids - adulto Anexo K - Notificação sinan aids pacientes menores que 13 anos Anexo L - Formulário de solicitação de medicamentos profilaxia Anexo M - SINAN acidente com material biológico de risco Anexo N - SINAN violência sexual Apêndices Apêndice A Contatos das farmácias distritais Apêndice B Contatos das udm Apêndice C Contatos dos hospitais e instituições referenciadas Apêndice D Mapa de fornecimento de medicamentos do componente estratégico da assistência farmacêutica Apêndice E Cartão de aplicação de meglumina, antimoniato leshmaniose visceral e tegumentar Apêndice F Mapa de distribuição mensal meglumina, antimoniato 1,5 g, injetável ampola Apêndice G Ficha de solicitação de anfotericina B Apêndice H Ficha fornecimento de clopidogrel Apêndice I Mapa de distribuição mensal de polivitamínico para pacientes que realizaram cirurgia bariátrica Apêndice J Mapa de distribuição mensal de carbonato de cálcio para nefropatas Apêndice K Modelo de recibo de carbonato de cálcio... 80

6 Apresentação Fluxo de Fornecimento de Medicamentos para os Hospitais

7 Apresentação Apresentação A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA/BH) é referência para o fornecimento de medicamentos específicos diretamente para hospitais e clínicas de saúde de Belo Horizonte. No decorrer dos anos, os fluxos de fornecimento destes sofreram algumas alterações a fim de qualificar a Assistência Farmacêutica do município. Este manual tem como objetivo apresentar o fluxo atualizado de fornecimento de medicamentos para hospitais e clínicas, de forma detalhada, buscando orientar e otimizar esse processo. O manual está organizado em dois grupos, sendo o primeiro referente ao fornecimento de Medicamentos do Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica, incluindo aqueles medicamentos para profilaxia e tratamento do HIV/AIDS, cujos fluxos foram delineados em conformidade com as diretrizes do Ministério da Saúde. O segundo grupo compreende os medicamentos sob protocolo da SMSA/BH, de uso específico em algumas instituições. As solicitações destes medicamentos são realizadas sempre que houver demanda ou, em algumas situações, por meio de mapas mensais de movimentação de estoque. Observar as orientações deste manual é fundamental para que o fornecimento destes itens ocorra de forma correta e propicie abastecimento adequado dos mesmos. Destaca-se assim a importância de respeitar rigorosamente o cronograma mensal de envio dos mapas e de encaminhar os documentos necessários, devidamente preenchidos, para que o fornecimento possa ser autorizado pela SMSA/BH. Vale ressaltar que, a partir do seu fornecimento, a responsabilidade pelo controle de estoque e validade destes medicamentos é do hospital ou clínica que o recebeu. Sempre que necessário, remanejamentos devem ser realizados para as Farmácias Distritais no sentido de evitar perda por expiração do prazo de validade. O contato das respectivas farmácias distritais está no final deste documento (APÊNDICE A). Apresentação 10 11

8 Grupo I Medicamentos do Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica

9 1 Medicamentos usados no tratamento da tuberculose 2 Medicamentos usados no tratamento da hanseníase Quadro 1 Medicamentos para tratamento de tuberculose Quadro 2 Medicamentos para tratamento de hanseníase Medicamento Sigla Medicamento Composição Grupo I Etambutol 400 mg comprimido Isoniazida 100 mg comprimido Isoniazida 75 mg + Rifampicina 150 mg comprimido Pirazinamida 500 mg comprimido Pirazinamida 30 mg/ml suspensão oral, frasco 150 ml Rifampicina 300 mg cápsula Rifampicina 20 mg ml, suspensão oral, frasco 50 ml Rifampicina 150 mg + Isoniazida 75 mg + Pirazinamida 400 mg + Etambutol 275 mg comprimido E H RH, RI Z, PZA R Hansenostático Multibacilar adulto blister Hansenostático Multibacilar pediátrico blister Hansenostático Paucibacilar adulto blister Hansenostático Paucibacilar pediátrico blister Rifampicina 300 mg + Dapsona 100 mg + Clofazimina 100 mg e 50 mg Rifampicina 300 mg e 150 mg + Dapsona 50 mg + Clofazimina 50 mg Rifampicina 300 mg + Dapsona 100 mg Rifampicina 150 mg e 300 mg + Dapsona 50 mg Grupo I RHZE ou DFC ou 4 em Fluxo de fornecimento 1.1 Fluxo de fornecimento Hospitais com fornecimento mensal (Santa Casa, Hospital das Clínicas) Hospitais com fornecimento mensal (Santa Casa, Hospital das Clínicas) Solicitar à Farmácia Distrital de referência, por , preenchendo o Mapa de Fornecimento Mensal de Medicamentos do Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica (APÊNDICE D), sempre no último dia útil do mês. A Farmácia Distrital comunicará, por , a liberação do medicamento. Para retirar o mesmo deverá ser apresentado a cópia da notificação (ANEXO A) para os casos novos. O medicamento será fornecido mensalmente. Obs.: Caso necessário, a solicitação de medicamento poderá ser feita antes da data de envio do mapa Demais hospitais Solicitar à Farmácia Distrital de referência o medicamento por paciente. Para o primeiro atendimento deverá ser apresentada a receita, em duas vias, junto a cópia de notificação. Nos atendimentos subsequentes deverá ser apresentada somente a receita. Cada fornecimento será realizado em quantitativo suficiente para dez dias de tratamento. Quando o paciente receber alta, encaminhá-lo à unidade de saúde mais próxima de sua residência para continuidade do tratamento, fornecendo medicamento suficiente para três dias. Obs.: Quaisquer dúvidas em relação a conduta nos casos de Tuberculose, consultar o protocolo: amenuportal&app=saude&lang=pt_br&pg=5571&tax=25601 Solicitar à Farmácia Distrital de referência, por , preenchendo o Mapa de Fornecimento Mensal de Medicamentos do Componente Estratégicos da Assistência Farmacêutica (APÊNDICE B), sempre no último dia útil do mês. A Farmácia Distrital comunicará, por , a liberação do medicamento. Para retirar o mesmo deverá ser apresentado a cópia da notificação (ANEXO B) para os casos novos. O medicamento será fornecido mensalmente. Obs.: Caso necessário, a solicitação de medicamento poderá ser feita antes da data de envio do mapa Demais hospitais Solicitar à Farmácia Distrital de referência o medicamento por paciente. Para o primeiro atendimento deverá ser apresentada a receita, em duas vias, junto a cópia de notificação e nos atendimentos subsequentes deverá ser apresentada somente a receita. Será fornecido um blister de cada vez. Quando o paciente receber alta, encaminhá-lo à unidade de saúde mais próxima de sua residência para continuidade do tratamento, fornecendo o restante do blister que a paciente estiver utilizando. Obs.: Estes medicamentos são fornecidos para uso exclusivo na hanseníase. Quaisquer dúvidas em relação à conduta nos casos de Hanseníase, consultar o protocolo: vigilancia-de-a-a-z/hanseniase/11299-tratamento 3 Medicamento para tratamento da influenza Quadro 3 Medicamento para tratamento da influenza Medicamento Oseltamivir Apresentação Cápsula 30 mg, 45mg e 75 mg 14 15

10 3.1 Posologia Indicado para tratamento da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) e Síndrome Gripal (SG) na posologia descrita no quadro a seguir de acordo com Protocolo de Influenza do Ministério da Saúde: Uso na Leishmaniose Tegumentar a) Lesões Cutâneas: a dose recomendada é de 15 mg SbV/Kg/dia para o adulto (máximo 3 ampolas por dia) durante 20 dias consecutivos; b) Lesões Mucosas: em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada é de 20mg/SbV/Kg/dia (máximo 3 ampolas por dia), durante 30 dias consecutivos. Grupo I Quadro 4 Posologia do Oseltamivir Faixa etária Posologia Adulto 75mg, VO, 12/12h, 5dias 15kg 30mg, VO, 12/12h, 5dias Criança maior de > 15kg a 23kg 45mg, VO, 12/12h, 5dias 1 ano de idade > 23kg a 40kg 60mg, VO, 12/12h, 5dias > 40kg 75mg, VO, 12/12h, 5dias < 3 meses 12mg, VO, 12/12h, 5dias Criança menor de 3 a 5 meses 20mg, VO, 12/12h, 5dias 1 ano de idade 6a 11 meses 25mg, VO, 12/12h, 5dias Uso na Leishmaniose Visceral O esquema terapêutico recomendado é o Antimoniato Meglumina na dose de 20 mg de Sbv Kg/dia, por via endovenosa ou intramuscular, com limite máximo de três ampolas/dia, por no mínimo 20 e no máximo 40 dias consecutivos. Grupo I Modo de Aplicação As aplicações devem ser por via parenteral, intramuscular ou endovenosa. Por via intramuscular podem apresentar o inconveniente da dor local devido ao volume da aplicação. Caso se opte pela via intramuscular, deve-se realizar a alternância dos locais de aplicação. Por via endovenosa, não há necessidade de diluição. No entanto, a diluição para 20 ml utilizando-se soro fisiológico pode facilitar a aplicação lenta do medicamento. A aplicação, com agulha fina, deve ter uma duração mínima de 5 minutos. 3.2 Fluxo de fornecimento Fluxo de fornecimento do Antimoniato de Meglumina Solicitar o medicamento à Farmácia Distrital de referência, por , informando o nome de cada paciente, a apresentação do medicamento e a quantidade para cada paciente. A Farmácia Distrital comunicará, por , a liberação do medicamento. Para retirar o mesmo deverá ser apresentado a cópia da notificação (se SRAG ANEXO C) e receita em duas vias. Caso a posologia seja diferente da especificada acima, enviar justificativa na própria receita. Cada unidade poderá manter um estoque mínimo a ser definido pela SMSA/BH. Obs.: Quaisquer dúvidas em relação à conduta nos casos de Influenza, consultar o protocolo: amenuportal&app=saude&lang=pt_br&pg=5571&tax= Medicamentos para tratamento da leishmaniose visceral Quadro 5 Medicamentos para tratamento da leishmaniose Medicamento Antimoniato de Meglumina Anfotericina B lipossomal Composição 1,5 g (contendo 405 mg de Antimônio pentavalente- SbV com 81 mg de Antimônio/mL), ampola 5 ml injetável 50 mg pó liofilizado injetável, frasco ampola Antimoniato de Meglumina 1,5 g ampola 5 ml injetável Posologia A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/sbv/kg/dia (SbV significando antimômio pentavalente). O hospital faz a notificação (ANEXO D) de Leishmaniose Visceral (LV) em 2 vias e a receita para o tratamento completo. A farmácia do hospital liga para a Farmácia Distrital de referência solicitando o medicamento para dez dias de tratamento. O hospital encaminha a notificação original para a Gerência Distrital de Regulação, Informação e Epidemiologia (GEREPI) do seu distrito através do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia (NHE) ou da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), e a 2ª via da notificação e a cópia da receita para a Farmácia Distrital de referência para receber o medicamento. O hospital receberá o Antimoniato de Meglumina para cada dez dias em que o paciente permanecer internado e receberá também o cartão de controle de aplicação (APÊNDICE E) para cada paciente. Ao ter a previsão de alta ou receber alta hospitalar, o hospital comunica, por telefone, com a Farmácia Distrital e será estabelecido conjuntamente, o número de doses que serão fornecidas ao paciente. Para os hospitais que recebem mensalmente deverá ser utilizado o Mapa de Distribuição Mensal de Antimoniato Meglumina (APÊNDICE F). Obs.: Caso necessário, a solicitação de medicamento poderá ser feita antes da data de envio do mapa Alta hospitalar 1. Se o paciente não for morador de Belo Horizonte: encaminhar o paciente para o município de residência com o quantitativo de ampolas para, no mínimo, três dias de tratamento, receita completa, sumário de alta e cartão de doses. Ligar para a GEREPI para comunicar a alta hospitalar e esta fará a comunicação à Gerência de Epidemiologia e Informação (GEEPI) que comunicará Secretaria Regional de Saúde/BH (SRS) e este comunica ao município de origem do paciente para continuidade do tratamento; 2. Se o paciente é residente em Belo Horizonte: encaminhar o paciente para o Centro de Saúde mais próximo de sua residência, fornecendo o quantitativo de ampolas para, no mínimo, três dias de tratamento, receita completa, sumário de alta e cartão de doses. O Centro de Saúde solicitará à Farmácia Distrital o restante do tratamento; 16 17

11 Grupo I 3. Se o paciente receber alta hospitalar sexta-feira ou véspera de feriado, será encaminhado para uma UPA (Unidade de Pronto Atendimento) para administração do medicamento no final de semana/feriado. Para isto, o hospital entra em contato com a Farmácia Distrital de referência para definir o número de ampolas que será entregue na UPA de referência; 4. Para os hospitais que usam mapa de consumo, encaminhar no último dia útil de cada mês, o Mapa de Distribuição Mensal de Antimoniato Meglumina (APÊNDICE F) com a movimentação referente do dia 1 até o dia 30/31 do mês, por . No mapa, deverá ser anotado qualquer intercorrência no mês. A farmácia do hospital, ao prestar contas do mapa, deverá devolver as ampolas restantes dos pacientes que receberam alta. O estoque que permanecerá na farmácia hospitalar é o estoque dos pacientes internados e em tratamento. Em caso de reações adversas ao Antimoniato de Meglumina o médico deverá preencher o formulário de notificação da ANVISA obtido pelo site: form/farmaco/index_prof.htm e encaminhá-lo à Gerência Epidemiologia do Distrito Sanitário. Quadro 7 Posologia Praziquantel 600 mg comprimido Tratamento da Esquistossomose Mansoni Adultos (50 mg/kg) Peso corporal (kg) Número de comprimidos (dose única) , , , , , , , , ,5 >80 7 (número máximo de comprimidos) Observação: para maiores de 70 anos é necessária criteriosa avaliação médica, visto as possíveis contraindicações que possam existir (riscos/benefícios) Crianças até 15 anos (60 mg/kg) Peso corporal (kg) Número de comprimido (dose única) , , , , , ou + 4,0 (número máximo de comprimidos) Observação: em crianças com <13 Kg a avaliação médica deve ser criteriosa, visto as possíveis contraindicações que possam existir (riscos/benefícios) Grupo I 4.2 Anfotericina B lipossomal 50 mg pó liofilizado injetável, frasco ampola Fluxo de fornecimento da anfotericina B lipossomal O médico assistente do paciente internado entra em contato com o Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIEVS) pelo telefone O médico do CIEVS, após discussão do caso, avalia a autorização do medicamento e comunica à Farmácia Distrital Oeste a liberação do mesmo, informando os dados do paciente. A Farmácia Distrital Oeste comunica a autorização ao Hospital, caso o médico autorizador solicite. O médico assistente preenche a ficha de solicitação de anfotericina B lipossomal (APÊNDICE G), a ficha de notificação de Leishmaniose Visceral (ANEXO D) e a receita médica. Para retirar o medicamento, o hospital deverá obrigatoriamente apresentar toda a documentação descrita. Para casos de Leishmaniose Tegumentar, o hospital deverá levar ainda um termo preenchido pelo médico assistente relatando que tem conhecimento de que a anfotericina B lipossomal não é medicamento de primeira escolha para o tratamento e que tem conhecimento dos riscos do seu uso. Obs.: Quaisquer dúvidas, consultar o protocolo: visceral_1edicao.pdf 5 Medicamento para tratamento da esquistossomose 5.2 Fluxo de fornecimento Solicitar o medicamento, por , à Farmácia Distrital de referência, informando o nome de cada paciente, o seu peso e o número de comprimidos. A Farmácia Distrital comunicará, por , a liberação do medicamento. Para retirar o mesmo deverá ser apresentado a receita em duas vias, cópia do resultado do exame de fezes ou biópsia retal e notificação adequadamente preenchida (ANEXO E). Caso a posologia seja diferente da especificada acima, enviar justificativa na própria receita. Obs.: Quaisquer dúvidas em relação à conduta nos casos de Esquistossomose, consultar o protocolo: -ministerio/656-secretaria-svs/vigilancia-de-a-a-z/esquistossomose/11245-tratamento Quadro 6 Medicamentos para tratamento da esquistossomose 5.1 Posologia Praziquantel Comprimido 600 mg A posologia do Praziquantel para tratamento da esquistossomose, segundo o protocolo do Ministério da Saúde, é apresentada no quadro 7. 6 Medicamento para tratamento de malária Quadro 8 Medicamentos para tratamento da malária Medicamento Composição Artesunato 60 mg/frasco ampola + diluente para preparo EV e IM Artemeter 80 mg/ml, solução injetável, ampola IM 18 19

12 Grupo I Os medicamentos injetáveis para tratamento da malária encontram-se disponível nos seguintes hospitais (APÊNDICE C): 6.1 Hospital Eduardo de Menezes; Hospital Mater Dei; Hospital Municipal Odilon Behrens; Hospital Risoleta Tolentino Neves. Referência do Ambulatório Saúde do Viajante da SMSA/BH O Centro de Saúde do Viajante funciona como uma retaguarda para o Hospital das Clínicas e receberá estoque de medicamentos injetáveis e para uso geral, conforme descrito no quadro Fluxo para avaliação e reposição de estoque em fins de semana e feriados (caso seja necessário antes do mapa mensal) SEM ESTOQUE DE MEDICAMENTOS O Hospital entra em contato com o plantão do Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIEVS) pelo telefone O Plantonista avalia o caso e verifica a necessidade de liberação de medicamentos. Caso seja autorizado, agenda a entrega do medicamento, combinando dia, hora e local da retirada. O medicamento é liberado ao hospital mediante apresentação e retenção de cópia da receita médica e cópia da notificação do SINAN. Obs.: Em casos de dúvidas, entrar em contato com o plantonista da Epidemiologia da SRS/ BH (telefone ). Grupo I Quadro 9 Medicamentos para tratamento da malária disponíveis no Ambulatório Saúde do Viajante SMS/BH Prestação de conta mensal Medicamento Artemeter 80 mg/ml solução injetável ampola, IM Artesunato 100mg + Mefloquina 220mg - cartela c/3 e c/6. Artesunato 25mg + Mefloquina 55mg - cartela c/6 Artesunato 60 mg/frasco ampola + diluente para preparo EV e IM Cloroquina 150 mg comprimido Primaquina difosfato 15 mg comprimido Primaquina difosfato 5 mg comprimido Quinina, sulfato 500 mg comprimido O Hospital de referência encaminha, por , o Mapa de controle de medicamentos para Malária (ANEXO F) e Formulário de controle de dispensação de medicamentos de malária (ANEXO H) para da GEMED ([email protected]), no dia 20 de cada mês. Obs.: Quaisquer dúvidas em relação à conduta nos casos consultar O Guia prático de tratamento da malária no Brasil Ministério da Saúde edição de 2010 está disponível no link: 7 Medicamentos para hiv/aids 6.2 Fluxo para reposição mensal do estoque de medicamentos 7.1 Fornecimento de antirretrovirais para pacientes internados Fluxo para reposição de estoque de medicamentos em dias úteis (caso seja necessário antes do mapa mensal) O Hospital encaminha, por , o Formulário de controle de dispensação de medicamentos de malária (ANEXO H) com solicitação e notificação do Sistema de Informação de Agravos e Notificação (SINAN ANEXO G) para GEMED (Gerência de Assistência Terapêutica)([email protected]) para reposição do estoque no próximo dia útil. Para o fornecimento de antirretrovirais (ARV) de pacientes internados que já se encontravam em uso de ARV, previamente à internação, o fornecimento ocorrerá na Unidade Dispensadora de Medicamentos (UDM) (APÊNDICE B) em que o paciente é vinculado. Em casos de início de terapia de pacientes internados em hospitais da rede privada, o fornecimento dos antirretrovirais ocorre preferencialmente na UDM Carijós. Para pacientes internados em hospitais da rede pública, em início de terapia, o fornecimento dos antirretrovirais acontece nas outras UDMs de Belo Horizonte vinculadas aos Serviços de Atendimento Especializado (SAE) onde o paciente será acompanhado, preferencialmente no mais próximo de sua residência. Em todos os casos, é necessário o comparecimento do responsável pela retirada dos medicamentos na UDM correspondente, portando toda a documentação listada a seguir, devidamente preenchida: Fluxo para avaliação e reposição de estoque em fins de semana e feriados (caso seja necessário antes do mapa mensal) COM ESTOQUE DE MEDICAMENTOS O Hospital encaminha, por , o Formulário de controle de dispensação de medicamentos de malária (ANEXO H) e notificação SINAN no próximo dia útil para GEMED ([email protected]) que verifica com referências técnicas do CIEVS se estão cientes do caso. A GEMED libera a reposição do estoque e avisa ao hospital. Receita médica completa, em duas vias, contendo nome do usuário, nome dos medicamentos, posologia, tempo de uso, identificação do prescritor (nome completo, endereço, CRM), data e assinatura do prescritor; Formulário de Solicitação de Medicamentos Tratamento (ANEXO I) do Ministério da Saúde, devidamente preenchido, coerente com a prescrição da receita médica, além da identificação do prescritor, data e assinatura; Notificação SINAN AIDS adulto (ANEXO J) ou pacientes menores que 13 anos (ANEXO K) preenchida, original ou cópia; e Relatório médico da situação do paciente hospitalizado

13 Grupo I Para pacientes menores de 13 anos, internados em quaisquer hospitais de Belo Horizonte, o fornecimento de antirretrovirais para início de terapia ocorrerá no Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infectocontagiosas e Parasitárias (CTR DIP) Orestes Diniz. A documentação a ser apresentada é a mesma citada com exceção da notificação SINAN AIDS- adulto, que deve ser a notificação SINAN AIDS para pacientes menores que 13 anos (ANEXO K). Todas as prescrições médicas de antirretrovirais iniciais ou trocas receberão avaliação da Comissão Local de Antirretroviral (CLA) antes da dispensação. As prescrições contendo os antirretrovirais de uso restrito receberão, necessariamente, o parecer do médico da CLA e de médico do Estado. Devido a esses fatores, pode haver um intervalo de até 07 dias úteis entre a entrega da documentação pelo paciente para avaliação da CLA e a primeira dispensação. As decisões da CLA seguirão as recomendações do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV, do Ministério da Saúde, vigente na época da avaliação. Eventuais prescrições diferentes daquelas padronizadas pelo Ministério da Saúde deverão ser justificadas através de relatório médico para avaliação da CLA. Em casos de continuidade do tratamento antirretroviral em pacientes internados, é necessário o comparecimento do responsável pela retirada dos medicamentos na UDM na qual o paciente habitualmente busca seus antirretrovirais, portando toda a documentação listada a seguir devidamente preenchida: Receita médica completa, em duas vias, contendo nome do usuário, nome dos medicamentos, posologia, tempo de uso, identificação do prescritor (nome completo, endereço, CRM), data e assinatura do prescritor; Formulário de Solicitação de Medicamentos Tratamento (ANEXO I) do Ministério da Saúde, devidamente preenchido, coerente com a prescrição da receita médica, além da identificação do prescritor, data e assinatura; e Relatório médico da situação do paciente hospitalizado. Todo e qualquer usuário 12 anos de idade exposto aos materiais biológicos de risco em Belo Horizonte tem seu primeiro atendimento clínico de urgência para avaliação do risco, testagens sorológicas e dispensação de medicamentos para a profilaxia pós-exposição garantidos nas UPAs da Rede SUS-BH, 24h/dia, em todos os dias da semana. Para usuários < 12 anos, o primeiro atendimento deverá ser realizado no Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infectocontagiosas e Parasitárias Orestes Diniz (CTR Orestes Diniz/DIP), nos dias úteis, de 7:00h às18:00h ou Hospital Odilon Behrens à noite, feriados e finais de semana. Os fluxos e outras informações afins estão disponibilizados no site da PBH: br Secretarias Saúde DST/Aids ou BR&pg=5571&taxp=0&. Para os usuários interessados apenas no acesso aos medicamentos para a profilaxia pós- -exposição, os antirretrovirais estão disponibilizados em todas as UDM de Belo Horizonte, desde que seja apresentada toda a documentação abaixo devidamente preenchida: Receita médica completa em duas vias, contendo nome do usuário, nome dos medicamentos, posologia, tempo de uso, identificação do prescritor (nome completo, endereço, CRM), data e assinatura do prescritor; Formulário de Solicitação de Medicamentos - Profilaxia (Anexo L) do Ministério da Saúde, devidamente preenchido, coerente com a prescrição da receita médica, além da identificação do prescritor, data e assinatura; Notificação SINAN Acidente com Material Biológico de Risco (ANEXO M) devidamente preenchida, original ou cópia. Grupo I 7.2 Fornecimento de antirretrovirais para profilaxia pósexposição (PEP) a acidente com material biológico de risco 7.3 Medicamentos para profilaxia da transmissão vertical do HIV Quadro 12 Medicamentos para profilaxia da transmissão vertical do HIV Medicamento Cabergolina 0,5 mg comprimido, frasco com 2 comprimidos Nevirapina (NVP) suspensão ora l 10 mg/ml frasco 100 ml Zidovudina (AZT) solução injetável 10 mg/ml frasco 20 ml Zidovudina solução oral 10 mg/ml frasco 200 ml Quadro 10 Medicamentos antirretrovirais para PEP Medicamento Tenofovir 300 mg + lamivudina 300 mg + atazanavir 300 mg + ritonavir 100 mg Posologia Quadro 11 Apresentações e posologia dos antirretrovirais disponibilizados para PEP (esquema preferencial) Esquemas posológicos recomendados e administração Medicamento Apresentação Posologia* Comprimido coformulado 1 comprimido, via oral, 1 vez ao dia (TDF300mg + 3TC300mg) Tenofovir e Lamivudina (TDF+3TC) Atazanavir/ Ritonavir (ATRv) Ou *Duração da PEP é de 28 dias Fonte: DDAHV/SVS/MS Comprimido TDF 300 mg Associado a Comprimido 3TC 150 mg Comprimido ATV 300 mg Associado a Comprimido ritonavir 100 mg 1 comprimido, via oral, 1 vez ao dia + 2 comprimidos, via oral, 1 vez ao dia 1 comprimido, via oral, 1 vez ao dia + 1 comprimido termoestável, via oral, 1 vez ao dia A cabergolina é disponibilizada exclusivamente para profilaxia da transmissão vertical do HIV através da inibição da lactação. Deve ser utilizada na dose de dois comprimidos por dose única logo após o momento do parto. Quadro 13 AZT injetável na profilaxia da transmissão vertical do HIV Apresentação AZT injetável (IV): frasco ampola de 200 mg (10mg/mL), com 20 ml. Posologia Dose de ataque na primeira hora é de 2 mg/kg e manutenção com infusão contínua de 1 mg/kg, diluído em 100 ml de soro glicosado a 5%; A parturiente deve receber AZT endovenoso desde o início de trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical; A concentração não deve exceder 4 mg/ml

14 Grupo I Quadro 14 Esquema posológico - AZT injetável Peso paciente Quantidade de zidovudina Número (gotas/min) Dose de ataque (2mg/kg) na primeira hora 40 Kg 8 ml kg 10 ml kg 12 ml kg 14 ml kg 16 ml kg 18 ml 39 Manutenção (1 mg/kg) na primeira hora 40 Kg 4mL kg 5 ml kg 6 ml kg 7 ml kg 8 ml kg 9 ml 36 Fonte: Protocolo Clínico Prevenção Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais DAHV/ MS/2015. médico indicando local e data provável do parto, além de telefone de contato do médico. A dispensação dos medicamentos de forma eletiva pela UDM Carijós pode ocorrer num prazo de até sete a dez dias úteis. E em situações de urgência, com diagnóstico da infecção durante o pré-parto imediato, a referência de solicitação dos medicamentos pelo hospital da rede privada é a farmácia do Hospital Odilon Behrens (telefone ) Medicamentos utilizados após abuso sexual Profilaxia da infecção pelo HIV Os medicamentos do esquema preferencial para profilaxia pós-exposição ao HIV em situações de violência sexual são relacionados no quadro 16 e suas respectivas posologias nos quadros 17 (Adultos) e 18 (crianças). Quadro 16 Medicamentos para profilaxia pós-exposição ao HIV em situações de violência sexual Grupo Adulto Criança Esquema Preferencial Tenofovir 300 mg + lamivudina 300 mg + atazanavir 300 mg + ritonavir 100 mg Zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + lopinavir/ritonavir (LPV/r) Grupo I Quadro 15 Esquema posológico de Zidovudina solução oral e Nevirapina em recém-nascido (RN) Antirretroviral Doses RN com 35 semanas ou mais: 4 mg/kg/ dose de 12/12 h RN entre 30 e 35 semanas: 2 mg/kg/dose de 12/12 horas, por 14 dias e AZT* 3 mg/kg/dose de 12/12 h, a partir do 15º dia RN com menos de 30 semanas: 2 mg/kg/dose de 12/12 h Peso de nascimento> 2Kg: 12 mg/dose (1,2 ml) Nevirapina# Peso de nascimento: 1,5-2Kg: 8 mg/dose (0,8 ml) Peso de nascimento: <1,5 kg: Não usar *Por 4 semanas até definição do diagnóstico # três doses (1ª dose até 48 h, 2ª dose 48 horas após 1ª dose, 3º dose 96 horas após 2 dose). A Nevirapina deverá ser indicada nos casos de carga viral materna maior que 1000 copias/ml ou desconhecida no último trimestre de gestação. Fonte: PCDT para manejo da infecção pelo HIV em crianças e adolescentes Fluxo de fornecimento Quadro 17 Apresentações de antirretrovirais disponibilizados e posologias em situações de violência sexual em adultos* Antirretroviral Apresentação Dose Comprimido conformado 1 comprimido, via oral, 1 vez ao dia (TDF 300 mg + 3TC300 mg) Tenofovir e Lamivudina (TDF + 3TC) Atazanavir/ Ritonavir (ATRv) Ou *A duração da PEP é de 28 dias. Fonte: DDAHV SVs/Ms Comprimido 3 TDF 300 mg Associado a Comprimido 3TC 150 mg Comprimido ATV 300 mg Associado a Comprimido ritonavir 100 mg 1 comprimido, via oral, 1 vez dia + 2 comprimidos, via oral, 1 vez ao dia 1 comprimido, via oral, 1 vez ao dia + 1 comprimido termoestável, via oral, 1 vez dia Medicamentos para fornecimento regular a maternidades já integrantes do Projeto Nascer (Maternidade Odete Valadares, Hospital Júlia Kubistchek, Hospital Odilon Behrens, Hospital das Clínicas, Santa Casa, Sofia Feldman e Risoleta Neves) (APÊNDICE C). Essas deverão solicitar os medicamentos, por , à UDM Carijós, com cópia para o farmacêutico referência técnica da Coordenação DST/AIDS. Informar no o estoque atual de cada item. A UDM Carijós comunicará, por , que o medicamento está disponível para retirada, além da que será fornecida. O hospital deverá buscar o medicamento na UDM Carijós. Os antirretrovirais para atendimento a gestantes com previsão de parto em hospitais da rede privada poderão ser buscados previamente ao parto pela própria gestante na UDM Carijós. Para isso, a gestante ou seu representante deverá apresentar receita médica (em duas vias), formulário de solicitação de medicamentos, cópia de notificação de gestante HIV + e relatório 24 25

15 Grupo I Quadro 18 Apresentações de antirretrovirais disponibilizados e posologias em situações de violência sexual em crianças* Fonte: Prevenção e Tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes. MS/ Fluxo de fornecimento (adultos e crianças) As maternidades referência no atendimento a vítimas de violência sexual deverão solicitar os medicamentos, por , à UDM Carijós, com cópia para o farmacêutico referência técnica da Coordenação DST/AIDS. Informar no o estoque atual de cada item. A UDM Carijós comunicará, por , que o medicamento está disponível para retirada, além da quantidade que será fornecida; o hospital deverá buscar o medicamento na UDM Carijós. 7.5 Medicamento Zidovidina (ZDV) Lamivudina (3TC) Lopinavir/Ritonavir Apresentação Solução oral 10 mg/ml Cápsula 100 mg Solução oral 10 mg/ml Comprimidos 150 mg Solução oral 80 mg/20 mg/ml (LPVr) Comprimido 200 mg/50 mg (LPVr) Via de administração Via oral Via oral Via oral Profilaxia das Infecções Sexualmente Transmissíveis (DST s) Os medicamentos e as posologias para a profilaxia das DST s são apresentados no quadro 19. Quadro 19 Profilaxia das DST: esquemas utilizados e posologias Posologia 180 mg/m2/dose, 12/12 horas Dose máxima: 300 mg/dose 4mg/kg/dose, 12/12 horas Dose máxima: 150 mg, 12/12 horas 12 anos: 150 mg, 12/12 horas ou 300 mg em dose diária Crianças < 2 anos 300 mg/m2: 12/12 horas Crianças > 2 anos: 230 mg/m2: 12/12 horas Dose máxima: 200 mg, 12/12 horas Adolescente: 400 mg, 12/12horas OBS: (1) Cálculo da superfície corporal (m2) = [peso (kg) x 4 + 7] [90 + peso (kg)] (2) Peso em kg= [idade (em anos) x 2 ] + 8. A duração da PEP é de 28 dias DST Medicamento Posologia Sífilis (sífilis latente tardia ou latente com duração ignorada e sífilis terciária) Gonorreia Infecção por Clamídia Penicilina G benzatina Ceftriaxona Azitromicina Tricomoníase Metronidazol * Adultos e adolescente com mais de 45 kg, incluindo gestante 2,4 milhões UI, IM, (1,2 milhões de UI em cada glúteo), semanal, por três semanas (dose total 7,2 milhões UI) 500 mg, 1 ampola, IM, dose única 500 mg, 2 comprimidos, via oral, dose única (dose total 1 g) 500 mg, 4 comprimidos, via oral, dose única (dose total 2 g) Crianças e adolescente com menos de 45 kg UI/kg, IM, dose única (dose máxima total: 2,4 milhões UI) 125 mg, IM, dose única 20 mg/kg/peso, via oral, dose única (dose máxima total 1 g) 15 mg/kg/dia, divididas em 3 doses/dia, via oral, por 7 dias (dose diária máxima 2g) Notas *A administração profilática do Metronidazol e as alternativas pode ser postergada ou evitada em casos de intolerância gastrintestinal conhecida ao medicamento. Também deve ser postergada nos casos em que houve prescrição de contracepção de emergência e de profilaxia antirretroviral. Não poder ser utilizado no primeiro trimestre de gestação. Fonte: DDAV/SVS/MS Fluxo de fornecimento As maternidades referência no atendimento a vítimas de violência sexual devem solicitar os medicamentos, por , à Farmácia Distrital de referência. A Farmácia Distrital comunicará, por , a liberação do medicamento. Para retirar o mesmo deverá ser apresentada a receita em duas vias e cópia da notificação de violência sexual (ANEXO N) adequadamente preenchida. Caso a posologia seja diferente da especificada acima, enviar justificativa na própria receita. Anticoncepção de emergência Quadro 20 Esquema preferencial disponível para anticoncepção de emergência Medicamento Levonorgestrel comprimido 0,75 mg cartela com 02 comprimidos Fluxo de fornecimento Posologia Recomendação de administração: Dois comprimidos em dose única. As maternidades referência no atendimento às vítimas de violência sexual devem solicitar os medicamentos, por , à Farmácia Distrital de referência. A Farmácia Distrital comunicará, por , a liberação do medicamento. Para retirar o mesmo deverá ser apresentada a receita em duas vias e cópia da notificação de violência sexual adequadamente preenchida. Caso a posologia seja diferente da especificada acima, enviar justificativa na própria receita. Medicamentos para tratamento das infecções oportunistas disponibilizados para pacientes internados e com diagnóstico de HIV Quadro 21 Medicamentos disponibilizados para tratamento das infecções oportunistas para pacientes internados e com diagnóstico de HIV Medicamento Dapsona comprimido 100 mg Ganciclovir bolsa fechada 250 mg (para infusão EV) Primaquina comprimido 15 mg Rifabutina cápsula 150 mg Grupo I 26 27

16 7.7.1 Fluxo de fornecimento Grupo I Para o fornecimento dos medicamentos listados acima no tratamento e profilaxia das infecções oportunistas (IO) de pacientes internados que já se encontravam em uso dos mesmos, previamente à internação, o fornecimento desses ocorrerá na UDM em que o paciente é vinculado. Em casos de início de tratamento ou profilaxia das IO de pacientes internados em hospitais da rede privada, o fornecimento desses medicamentos ocorre preferencialmente na UDM Carijós. Em casos de pacientes internados em hospitais da rede pública, em início de terapia ou profilaxia, o fornecimento dos medicamentos listados acontece nas outras UDMs de Belo Horizonte vinculadas aos SAE onde o paciente será acompanhado, de preferência o mais próximo de sua residência. É necessário o comparecimento do responsável pela retirada dos medicamentos na UDM correspondente portando receita médica em duas vias e relatório médico com todos os dados devidamente preenchidos: nome do usuário, nome dos medicamentos, posologia, tempo de uso, identificação do prescritor (nome completo, endereço, CRM), data e assinatura do prescritor. Grupo I 28 29

17 Grupo 1I Medicamentos sob Protocolo, de Uso Específico em Algumas Instituições de Saúde

18 Grupo II Medicamento para pacientes submetidos à angioplastia coronariana com implante de stent convencional pelo sus/bh Quadro 22 Medicamento para pacientes submetidos a angioplastia coronariana Medicamento Clopidogrel 75 mg comprimido Fluxo de fornecimento um instrumento de controle de estoque e de comprovação do fornecimento do medicamento ao usuário. Será fornecido medicamento em quantidade suficiente para dois meses para cada paciente. O paciente que deixar de comparecer a duas consultas, de acordo com a Portaria nº 492, de 31 de agosto de 2007, deixará de receber o medicamento até comparecer ao retorno. Serão atendidas receitas emitidas por cirurgiões da Santa casa e Hospital das Clínicas, cadastrados no programa de pacientes que fizeram cirurgia pelo SUS. As receitas serão emitidas em duas vias e terão validade até a data do retorno previsto, que deverá estar especificada na receita. Para o primeiro fornecimento, será retida na farmácia, a segunda via da receita. Para os fornecimentos subsequentes, o paciente deverá apresentar, além da receita original, uma cópia da receita. Obs.: Caso necessário, a solicitação de medicamento poderá ser feita antes da data de envio do mapa. Grupo II Por decisão da Secretaria Municipal de Saúde, os pacientes submetidos à Angioplastia Coronariana com implante de stent convencional pelo SUS/BH, receberão o medicamento Clopidogrel por um período único de 30 dias após a realização do procedimento. Solicitar o medicamento, por , à Farmácia Distrital de referência, informando o nome de cada paciente e quantidade. A Farmácia Distrital comunicará, por , a liberação do medicamento. O hospital deverá providenciar a ficha de fornecimento de Clopidogrel (APÊNDICE H), em duas vias e são indispensáveis os dados de identificação do paciente, número de Autorização de Internação Hospitalar (AIH), código do procedimento realizado, assinaturas e carimbo do médico responsável e supervisor hospitalar, além da assinatura do paciente e do funcionário responsável pela dispensação. Uma via do formulário ficará arquivada no prontuário médico para verificação e comprovação da dispensação do medicamento e a outra via é encaminhada à Farmácia Distrital de referência. O hospital deve orientar o paciente a solicitar a continuidade do tratamento na Secretaria Estadual de Saúde mediante a apresentação de documentos, conforme link mg.gov.br/images/documentos/sindromes_coronarianas_agudas.pdf Medicamento para pacientes que realizaram cirurgia bariátrica na Santa Casa e Hospital das Clínicas Fluxo de fornecimento Quadro 23 Medicamento disponibilizado para pacientes que realizaram cirurgia bariátrica (Santa Casa e Hospital das Clínicas) Medicamento Polivitamínico + Sais minerais comp. Medicamento de fornecimento exclusivo para pacientes que realizaram cirurgia bariátrica na Santa Casa e Hospital das Clínicas. Para estes pacientes, cada hospital deverá manter cadastro atualizado dos pacientes que já realizaram cirurgia bariátrica para recebimento mensal do medicamento. O cadastro deverá ser alimentado por meio do enviado mensalmente pela Farmácia Distrital Centro Sul contendo a relação de pacientes que realizaram cirurgia no mês. A solicitação do medicamento deverá ser realizada mensalmente mediante Mapa de Polivitamínico (APÊNDICE I), com movimentação referente do primeiro ao último dia útil do mês anterior, a ser enviado por no último dia útil do mês. O hospital deverá ter Medicamento fornecido para as clínicas de hemodiálise Quadro 24 Medicamento disponibilizado para as clínicas de hemodiálise Medicamento Carbonato de cálcio 1250 mg contendo 500 mg de cálcio elementar Fluxo de fornecimento Medicamento de fornecimento exclusivo para as Clínicas de Hemodiálise. Para estes pacientes, cada clínica deverá manter cadastro atualizado dos pacientes para recebimento mensal do medicamento. A solicitação deverá ser realizada mensalmente mediante envio por do Mapa de Carbonato de Cálcio (APÊNDICE J) com movimentação referente do primeiro ao último dia útil do mês anterior. O mapa deverá ser enviado no último dia útil do mês para a farmácia distrital de referência. Aguardar resposta do com autorização para buscar o medicamento. Cada clínica deverá fornecer medicamento em quantidade suficiente para um mês para cada usuário e, caso necessário, fazer adaptação em função do número de comprimidos por frasco, de forma a não fracionar o frasco. Cada clínica deverá ter um instrumento de controle de estoque e de comprovação do fornecimento do medicamento ao usuário, conforme sugestão de modelo de recibo (APÊNDICE K). Obs.: Caso necessário, a solicitação de medicamento poderá ser feita antes da data de envio do mapa. Referências bibliográficas BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 492 de 31 de agosto de Disponível em: bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2007/prt0492_31_08_2007_rep_comp.html. Acesso em: 20 jul, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde, p

19 Grupo II BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. 1. ed., 5. Brasília: Ministério da Saúde, p. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia prático de tratamento da malária no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde, p. BRASIL. Ministério da Saúde. Tratamento de hanseníase. Disponível em: vigilancia-de-a-a-z/hanseniase/11299-tratamento. Acesso em: 20 jul. de 2015 HIV-AIDS & URGÊNCIAS. Manual de atendimento das principais intercorrências clínicas e profilaxias pós-exposição na rede SUS-BH. Elaboração Coordenação Municipal de Saúde Sexual e Atenção às DSTs, AIDS e Hepatites Virais / SMSA-BH. Gerência de Assistência (GEAS) / SMSA-BH. Gerência de Urgência / SMSA-BH. Projeto Gráfico Produção Visual - Gerência de Comunicação Social Secretaria Municipal de Saúde. Belo Horizonte, p. PREFEITURA DE BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo para atendimento aos pacientes com síndrome gripal (SG) e síndrome respiratória aguda grave (SRAG) p. Grupo II 34 35

20 Anexos

21 FICHA DE NOTIFICAÇÃO INVESTIGAÇÃO TUBERCULOSE SINAN SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO Nº FICHA DE NOTIFICAÇÃO INVESTIGAÇÃO/ HANSENÍASE SINAN SISTEMA NACIONAL DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO Nº Anexo A - Sinan Tuberculose TUBERCULOSE PULMONAR: PACIENTE COM TOSSE COM EXPECTORAÇÃO POR TRÊS OU MAIS SEMANAS, FEBRE, PERDA DE PESO E APETITE, COM CONFIRMAÇÃO BACTERIOLÓGICA POR BACILOSCOPIA DIRETA E/OU CULTURA E/OU COM IMAGEM RADIOLÓGICA SUGESTIVA DE TUBERCULOSE. TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR: PACIENTE COM EVIDÊNCIAS CLINÍCAS, ACHADOS LABORATORIAIS, INCLUSIVE HISTOPATOLÓGICOS, COMPATÍVEIS COM TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR ATIVA, OU PACIENTES COM PELO MENOS UMA CULTURA POSITIVA PARA M. TUBERCULOSIS DE MATERIAL PROVENIENTE DE LOCALIZAÇÃO EXTRAPULMONAR. DADOS GERAIS NOTIFICAÇÃO INDIVIDUAL DADOS DE RESIDÊNCIA ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS DADOS CLÍNICOS 1) TIPO DE NOTIFICAÇÃO 2) AGRAVO/DOENÇA 4) UF 8) NOME DO PACIENTE 9) DATA DE NASCIMENTO 10) (OU) IDADE 1 - HORA 11) SEXO 12)GESTANTE 13) RAÇA / COR 2 - DIA M - MASCULINO 1-1º TRIMESTRE 2-2º TRIMESTRE 3-3º TRIMESTRE 9- IGNORADO 1 - BRANCA 2 - PRETA 3 - AMARELA 3 - MÊS F - FEMININO 4 - PARDA 5 - INDÍGENA 9 - IGNORADO 4 - ANO I - IGNORADO 4 -IDADE GESTACIONAL IGNORADA 5 - NÃO 6- NÃO SE APLICA 14) ESCOLARIDADE 0 - ANALFABETO 1-1ª A 4ª SÉRIE INCOMPLETA DO EF (ANTIGO PRIMÁRIO OU 1º GRAU) 2-4ª SÉRIE COMPLETA DO EF (ANTIGO PRIMÁRIO OU 1º GRAU) 3-5ª A 8ª SÉRIE INCOMPLETA DO EF (ANTIGO GINÁSIO OU 1º GRAU) 4 - ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO (ANTIGO GINÁSIO OU 1º GRAU) 5 - ENSINO MÉDIO INCOMPLETO (ANTIGO COLEGIAL OU 2º GRAU) 6 - ENSINO MÉDIO COMPLETO (ANTIGO COLEGIAL OU 2º GRAU) 7 - EDUCAÇÃO SUPERIOR INCOMPLETA 8 - EDUCAÇÃO SUPERIOR COMPLETA 9 - IGNORADO 10 - NÃO SE APLICA 15) NÚMERO DO CARTÃO SUS 16) NOME DA MÃE DADOS COMPLEMENTARES DO CASO 31) Nº DO PRONTUÁRIO 32) OCUPAÇÃO 33) TIPO DE ENTRADA 1 - CASO NOVO 2 - RECIDIVA 3 - REINGRESSO APÓS ABANDONO 4 - NÃO SABE 5 - TRANSFERÊNCIA 35) RAIO X DO TÓRAX 1 - SUSPEITO 2 - NORMAL 3 - OUTRA PATOLOGIA 4 - NÃO REALIZADO 37) FORMA 1 - PULMONAR 2 - EXTRAPULMONAR 3 - PULMONAR + EXTRAPULMONAR 39) AGRAVOS ASSOCIADOS 1 - SIM 2 - NÃO 9 - IGNORADO AIDS 2 - INDIVIDUAL TUBERCULOSE 6) UNIDADE DE SAÚDE (OU OUTRA FONTE NOTIFICADORA) CÓDIGO 17) UF CÓDIGO (CID 10) A ) INSTITUCIONALIZADO 1 - NÃO 2 - PRESÍDIO 3 - ASILO 4 - ORFANATO 5 - HOSPITAL PSIQUIÁTRICO 6 - OUTRO 9 - IGNORADO 36) TESTE TUBERCULÍNICO 1 - NÃO REATOR 2 - REATOR FRACO 3 - REATOR FORTE 4 - NÃO REALIZADO 38) SE EXTRAPULMONAR 1 - PLEURAL 4 - ÓSSEA 7 - MENINGOENCEFÁLICO 2 - GANG. PERIF. 5 - OCULAR 8 - CULTÂNEA 3 - GENITURINÁRIA 6 - MILIAR 9 - LARINGEA 3) DATA DA NOTIFICAÇÃO 5) MUNICÍPIO DE NOTIFICAÇÃO CÓDIGO (IBGE) 18) MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA CÓDIGO (IBGE) 19) DISTRITO 20) LOGRADOURO (RUA, AVENIDA,...) CÓDIGO 21) NÚMERO 22) COMPLEMENTO (APTO, CASA,...) 23) BAIRRO 24) GEO CAMPO 1 25) GEO CAMPO 2 26) PONTO DE REFERÊNCIA 27) CEP 28) (DDD) TELEFONE 29) ZONA 1 - URBANA 3 - PERIURBANO 2 - RURAL 9 - IGNORADO 30) PAÍS (SE RESIDENTE FORA DO BRASIL) 7) DATA DO DIAGNÓSTICO 10 - OUTRA ALCOOLISMO DIABETES DOENÇA MENTAL OUTRAS Limpar Próxima Imprimir DADOS GERAIS DADOS DO CASO DADOS DE RESIDÊNCIA OCUPA- ÇÃO DADOS CLINICOS ATENDIMENTO 1) TIPO DE NOTIFICAÇÃO 27) Nº DE LESÕES CUTÂNEAS 2 - INDIVIDUAL DADOS COMPLEMENTARES DO CASO 26) OCUPAÇÃO / RAMO DE ATIVIDADE ECONÔMICA 28)Nº DE TRONCOS NERVOSOS ACOMETIDOS 2) DATA DA NOTIFICAÇÃO 3) MUNICÍPIO DE NOTIFICAÇÃO CÓDIGO (IBGE) 4) UNIDADE DE SAÚDE (OU OUTRA FONTE NOTIFICADORA) CÓDIGO 5) AGRAVO HANSENÍASE CÓDIGO (CID 10) A ) DATA DO DIAGNÓSTICO 7) NOME DO PACIENTE 8) DATA DE NASCIMENTO 9) (OU) IDADE D - DIAS M - MESES A - ANOS 10) SEXO 11) RAÇA / COR M - MASCULINO F - FEMININO 1 - BRANCA 2 - PRETA 3 - AMARELA I - IGNORADO 4 - PARDA 5 - INDÍGENA 9 - IGNORADO 13) NÚMERO DO CARTÃO SUS 14) NOME DA MÃE 12) ESCOLARIDADE (EM ANOS DE ESTUDO CONCLUÍDOS) 1 - NENHUMA 2 - DE 1 A DE 4 A DE 8 A DE 12 E MAIS 6 - NÃO SE APLICA 9 - IGNORADO 15) LOGRADOURO (RUA, AVENIDA,...) CÓDIGO 16) NÚMERO 17) COMPLEMENTO (APTO, CASA,...) 18) PONTO DE REFERÊNCIA 19)UF 20) MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA 23) (DDD) TELEFONE 24) ZONA CÓDIGO (IBGE) 21) BAIRRO CÓDIGO (IBGE) 1 - I 2 - T 3 - D 4 - V 5 - NÃO CLASSIFICADO 30) AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE NO DIAGNÓSTICO 31) CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL 1 - GRAU ZERO 3 - GRAU II 5 - NÃO AVALIADO 2 - GRAU I 4 - GRAU III 9 - IGNORADO 1 - PB 2 - MB 9 - IGNORADO 32) MODO DE ENTRADA 1 - CASO NOVO 2 - TRANSFERÊNCIA DO MESMO MUNICÍPIO 3 - TRANSFERÊNCIA DE OUTRO MUNICÍPIO (MESMA UF) 4 - TRANSFERÊNCIA DE OUTRO ESTADO 5 - TRANSFERÊNCIA DE OUTRO PAÍS 6 - RECIDIVA 7 - OUTROS REINGRESSOS 9 - IGNORADO 33) MODO DE DETECÇÃO DO CASO NOVO 1 - URBANA 2 - RURAL 3 - URBANA/RURAL 9 - IGNORADO DISTRITO 25) PAÍS (SE RESIDENTE FORA DO BRASIL) CÓDIGO 29) FORMA CLÍNICA 1 - ENCAMINHAMENTO 2 - DEMANDA ESPONTÂNEA 3 - EXAME DE COLETIVIDADE 4 - EXAME DE CONTATOS 5 - OUTROS MODOS 9 - IGNORADO 22)CEP Anexo B - Sinan Hanseníase DADOS DO LABORATÓRIO TRATAMENTO 40) BACILOSCOPIA DE ESCARRO (DIAGNÓSTICO) 1 - POSITIVA 1ª AMOSTRA 2ª AMOSTRA 2 - NEGATIVA 3 - NÃO REALIZADA 42) CULTURA DE ESCARRO 1 - POSITIVA 2 - NEGATIVA 3 - EM ANDAMENTO 4 - NÃO REALIZADA 44) HIV 1 - POSITIVO 2 - NEGATIVO 3 - EM ANDAMENTO 4 - NÃO REALIZADO 46) DATA DO ÍNICIO DO TRATAMENTO ATUAL 47) INDICADO PARA TRATAMENTO SUPERVISIONADO (TS/DOTS) 1 - SIM 2 - NÃO 3 - IGNORADO 49) NÚMERO DE CONTATOS REGISTRADOS 48) DROGAS 1 - SIM 2 - NÃO 41) BACILOSCOPIA DE OUTRO MATERIAL 1 - POSITIVA 2 - NEGATIVA 3 - NÃO REALIZADA 43) CULTURA DE OUTRO MATERIAL 1 - POSITIVA 2 - NEGATIVA 3 - EM ANDAMENTO 4 - NÃO REALIZADA 45) HISTOPATOLOGIA 1 - BAAR POSITIVO 3 - NÃO SUGESTIVO DE TB RIFAMPICINA ETAMBUTOL ISONIAZIDA ESTREPTOMICINA 2 - SUGESTIVO DE TB 4 - EM ANDAMENTO 5 - NÃO REALIZADO PIRAZINAMIDA ETIONAMIDA OUTRAS: 50) DOENÇA RELACIONADA AO TRABALHO 1 - SIM 2 - NÃO 9 - IGNORADO DADOS LAB. TRATA- MENTO MED CONTR. OBSERVAÇÕES 34 - BACILOSCOPIA 1 - POSITIVA 2 - NEGATIVA 3 - NÃO REALIZADA 9 - IGNORADO 35 - DATA DO ÍNICIO DO TRATAMENTO 36) ESQUEMA TRAPÊUTICO INICIAL 1 - PQT/PB/6 DOSES 2 - PQT/MB/12 DOSES 3 - PQT/MB/24 DOSES 4 - ROM 5 - OUTROS ESQ. ALTERNATIVOS 9 - IGNORADO 37) NÚMERO DE CONTATOS REGISTRADOS 38) DOENÇA RELACIONADA AO TRABALHO 39) MUNICÍPIO / UNIDADE DE SAÚDE 1 - SIM 2 - NÃO 9 - IGNORADO 40) CÓDIGO DA UNIDADE DE SAÚDE SAE E INVESTIGADOR MUNICÍPIO / UNIDADE DE SAÚDE NOME ASSINATURA FUNÇÃO CÓD. DA UNID. DE SAÚDE 03/07 SAE _ E INVESTIGADOR 41) NOME 42) FUNÇÃO 43) ASSINATURA 08/

22 Anexo B - Sinan Hanseníase HANSENÍASE REGISTRO DO GRAU DE INCAPACIDADES FÍSICAS OLHO MÃO PÉ GRAUS SINAIS E / OU SINTOMAS D E SINAIS E / OU SINTOMAS D E SINAIS E / OU SINTOMAS D E 0 SEM NENHUM PROBLEMA COM OS OLHOS DEVIDO À HANSENÍASE SEM NENHUM PROBLEMA COM AS MÃOS DEVIDO À HANSENÍASE SEM NENHUM PROBLEMA COM O PÉS DEVIDO À HANSENÍASE 1 DIMINUIÇÃO OU PERDA DA SENSIBILIDADE DIMINUIÇÃO OU PERDA DA SENSIBILIDADE DIMINUIÇÃO OU PERDA DA SENSIBILIDADE LAGOFTALMO E / OU ECTRÓPIO TRIQUÍASE LESÕES TRAUMÁTICAS ÚLCERAS TRÓFICAS E LESÕES TRAUMÁTICAS 2 OPACIDADE CORNEANA CENTRAL GARRAS REABSORÇÃO GARRA DOS ARTELHOS PÉ CAÍDO ACUIDADE VISUAL MENOS QUE 0,1 OU NÃO CONTA DEDO A 6m MÃO REABSORÇÃO CONTRATURA MAIOR GRAU ATRIBUÍDO NA ASSINATURA DATA Anexo C - Sinan Influenza (srag) 40 41

23 FICHA DE INVESTIGAÇÃO - LEISHMANIOSE VISCERAL SINAN SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO Nº Anexo C - Sinan Influenza (srag) CASO SUSPEITO: TODO INDIVÍDUO PROVENIENTE DE ÁREA COM OCORRÊNCIA DE TRANSMISSÃO, COM FEBRE E ESPLENOMEGALIA. TODO INDIVÍDUO PROVENIENTE DE ÁREA SEM OCORRÊNCIA DE TRANSMISSÃO, COM FEBRE E ESPLENOMEGALIA, DESDE QUE DESCARTADO OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS MAIS FREQÜENTES NA REGIÃO. DADOS GERAIS NOTIFICAÇÃO INDIVIDUAL DADOS DE RESIDÊNCIA 1) TIPO DE NOTIFICAÇÃO 2) AGRAVO 4)UF 5) MUNICÍPIO DE NOTIFICAÇÃO 2 - INDIVIDUAL LEISHMANIOSE VISCERAL 6) UNIDADE DE SAÚDE (OU OUTRA FONTE NOTIFICADORA) 8) NOME DO PACIENTE 10) (OU) IDADE 17)UF 18) MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA 20) LOGRADOURO (RUA, AVENIDA,...) 21) NÚMERO 22) COMPLEMENTO (APTO, CASA,...) 25) GEO CAMPO HORA 2 - DIA 3 - MÊS 4 - ANO 23) BAIRRO 26) PONTO DE REFERÊNCIA 28) (DDD) TELEFONE 29) ZONA 1 - URBANA 3 - PERIURBANA 2 - RURAL 9 - IGNORADO CÓDIGO (CID 10) B ) SEXO M - MASCULINO 12)GESTANTE F - FEMININO 1-1º TRIMESTRE 2-2º TRIMESTRE 3-3º TRIMESTRE 9 - IGNORADO I - IGNORADO 4 - IDADE GESTACIONAL IGNORADA 5 - NÃO 6 - NÃO SE APLICA 15) NÚMERO DO CARTÃO SUS 16) NOME DA MÃE CÓDIGO (IBGE) CÓDIGO 19) DISTRITO 24) GEO CAMPO 1 30) PAÍS (SE RESIDENTE FORA DO BRASIL) 3) DATA DA NOTIFICAÇÃO 9) DATA DE NASCIMENTO 13) RAÇA / COR CÓDIGO (IBGE) 7) DATA DOS PRIMEIROS SINTOMAS 1 - BRANCA 2 - PRETA 3 - AMARELA 4 - PARDA 5 - INDÍGENA 9 - IGNORADO 14) ESCOLARIDADE 0 - ANALFABETO 1-1ª A 4ª SÉRIE INCOMPLETA DO EF (ANTIGO PRIMÁRIO OU 1º GRAU) 2-4ª SÉRIE COMPLETA DO EF (ANTIGO PRIMÁRIO OU 1º GRAU) 3-5ª À 8ª SÉRIE INCOMPLETA DO EF (ANTIGO GINÁSIO OU 1º GRAU) 4 - ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO (ANTIGO GINÁSIO OU 1º GRAU) 5 - ENSINO MÉDIO INCOMPLETO (ANTIGO COLEGIAL OU 2º GRAU) 6 - ENSINO MÉDIO COMPLETO (ANTIGO COLEGIAL OU 2º GRAU) 7 - EDUCAÇÃO SUPERIOR INCOMPLETA 8 - EDUCAÇÃO SUPERIOR COMPLETA 9 - IGNORADO 10 - NÃO SE APLICA 27) CEP CÓDIGO Anexo D - Sinan Leishmaniose visceral ANTEC. EPIDEM 31) DATA DE INVESTIGAÇÃO 32) OCUPAÇÃO DADOS COMPLEMENTARES DO CASO 33) MANIFESTAÇÕES ( SINAIS E SINTOMAS ) FEBRE EMAGRECIMENTO AUMENTO DO BAÇO AUMENTO DO FÍGADO DADOS CLÍNICOS FRAQUEZA TOSSE E/OU DIARRÉIA QUADRO INFECCIOSO EDEMA PALIDEZ FENÔMENOS HEMORRÁGICOS 34) CO - INFECÇÃO HIV ICTERÍCIA OUTROS 1 - SIM 2 - NÃO 9 - IGNORADO DADOS LABOR. CLAS DO CASO 35) DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO 1 - POSITIVO 2 - NEGATIVO 3 - NÃO REALIZADO 36) DIAGNÓSTICO IMUNOLÓGICO 1 - POSITIVO 2 - NEGATIVO 3 - NÃO REALIZADO IFI OUTRO 37) TIPO DE ENTRADA 1 - CASO NOVO 2 - RECIDIVA 3 - TRANSFERÊNCIA 9 - IGNORADO SAE E TRATAMENTO 38) DATA DO INÍCIO DO TRATAMENTO 39) DROGA INICIAL ADMINISTRADA 1 - ANTIMONIAL PENTAVALENTE 3 - PENTAMIDINA 5 - OUTRAS 2 - ANFOTERICINA b 4 - ANFOTERICINA b LIPOSSOMAL 6 - NÃO UTILIZADA 40) 41) DOSE PRESCRITA EM mg / kg / DIA SB +5 42) Nº TOTAL DE AMPOLAS PRESCRITAS 1 - MAIOR OU IGUAL A 10 E MENOR QUE 15 PESO 2 - MAIOR OU IGUAL A 15 E MENOR QUE 20 KG 3 - MAIOR OU IGUAL A 20 AMPOLAS 43) OUTRA DROGA UTILIZADA, NA FALÊNCIA DO TRATAMENTO INICIAL 1 - ANFOTERICINA b 2 - ANFOTERIOCINA b LIPOSSOMAL 3 - OUTRAS 4 - NÃO SE APLICA 05/

24 44) CLASSIFICAÇÃO FINAL 1 - CONFIRMADO 2 - DESCARTADO 45) CRITÉRIO DE CONFIRMAÇÃO 1 - LABORATORIAL 2 - CLÍNICO - EPIDEMOLÓGICO FICHA DE INVESTIGAÇÃO ESQUISTOSSOMOSE SINAN SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO Nº LOCAL PROVÁVEL DA FONTE DE INFECÇÃO CASO CONFIRMADO: TODO INDIVÍDUO RESIDENTE OU PROCEDENTE ÁREA ENDÊMICA PARA ESQUISTOSSOMOSE, COM QUADRO CLÍNICO SUGESTIVO DAS FORMAS AGUDA OU CRÔNICAS DE ESQUISTOSSOMOSE, HISTÓRIA DE CONTATO COM ÁGUAS ONDE EXISTE O CARAMUJO ELIMINANDO CERCÁRIAS, E QUE APRESENTE OVOS VIÁVEIS DE SCHISTOSOMA MANSONI NAS FEZES 46) O CASO É AUTÓCTONE DO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA? 47) UF 48) PAÍS 1) TIPO DE NOTIFICAÇÃO 2 - INDIVIDUAL Anexo D - Sinan Leishmaniose visceral CONCLUSÃO 49) MUNICÍPIO 50) DISTRITO CÓDIGO (IBGE) 52) DOENÇA RELACIONADA AO TRABALHO 54) DATA DO ÓBITO 1 - SIM 2 - NÃO 3 - INDETERMINADO 1 - SIM 2 - NÃO 9 - IGNORADO 53) EVOLUÇÃO DO CASO 55) DATA DO ENCERRAMENTO 51) BAIRRO 1 - CURA 2 - ABANDONO 3 - ÓBITO POR LV 4 - ÓBITO POR OUTRAS CAUSAS 5 - TRANSFERÊNCIA INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES E OBSERVAÇÕES DESLOCAMENTO (DATAS E LOCAIS FREQUENTADOS NO PERÍODO DE SEIS MESES ANTERIOR AO ÍNICIO DOS SINAIS E SINTOMAS) DATA UF MUNICÍPIO PAÍS MEIO DE TRANSPORTE ANOTAR TODAS AS INFORMAÇÕES CONSIDERADAS IMPORTANTES E QUE NÃO ESTÃO NA FICHA (EX: OUTROS DADOS CLÍNICOS, DADOS LABORATORIAIS, LAUDOS DE OUTROS EXAMES E NECRÓPSIA, ETC.) Limpar Imprimir DADOS GERAIS NOTIFICAÇÃO INDIVIDUAL DADOS DE RESIDÊNCIA 2) AGRAVO / DOENÇA 4) UF 5) MUNICÍPIO DE NOTIFICAÇÃO 6) UNIDADE DE SAÚDE (OU OUTRA FONTE NOTIFICADORA) 8) NOME DO PACIENTE 10) (OU) IDADE 1 - HORA 2 - DIA 3 - MÊS 4 - ANO 14) ESCOLARIDADE ESQUISTOSSOMOSE CÓDIGO 11) SEXO 12) GESTANTE M - MASCULINO 1-1 TRIMESTRE 2-2 TRIMESTRE 3-3 TRIMESTRE 9 - IGNORADO F - FEMININO I - IGNORADO 4 - IDADE GESTACIONAL IGNORADA 5 - NÃO 6 - NÃO SE APLICA 7 - EDUCAÇÃO SUPERIOR INCOMPLETA 8 - EDUCAÇÃO SUPERIOR COMPLETA 9 - IGNORADO 10 - NÃO SE APLICA 15) NÚMERO DO CARTÃO SUS 16) NOME DA MÃE 17) UF 18) MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA CÓDIGO (IBGE) 19) DISTRITO 25) GEO CAMPO 2 26) PONTO DE REFERÊNCIA 27) CEP 30) PAÍS (SE RESIDENTE FORA DO BRASIL) 3) DATA DA NOTIFICAÇÃO 7) DATA DOS PRIMEIROS SINTOMAS 9) DATA DE NASCIMENTO 21) LOGRADOURO (RUA, AVENIDA,...) CÓDIGO 22) NÚMERO 23) COMPLEMENTO (APTO, CASA,...) 20) BAIRRO 24) GEO CAMPO 1 28) (DDD) TELEFONE 29) ZONA 1 - URBANA 3 - PERIURBANA 2 - RURAL 9 - IGNORADO CÓDIGO (CID 10) B ANALFABETO 1-1ª A 4ª SÉRIE INCOMPLETA DO EF (ANTIGO PRIMÁRIO OU 1º GRAU) 2-4ª SÉRIE COMPLETA DO EF (ANTIGO PRIMÁRIO OU 1º GRAU) 13) RAÇA / COR 1 - BRANCA 4 - PARDA 2 - PRETA 5 - INDÍGENA 3 - AMARELA 9 - IGNORADO 3-5ª À 8ª SÉRIE INCOMPLETA DO EF (ANTIGO GINÁSIO OU 1º GRAU) 4 - ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO (ANTIGO GINÁSIO OU 1º GRAU) 5 - ENSINO MÉDIO INCOMPLETO (ANTIGO COLEGIAL OU 2º GRAU) 6 - ENSINO MÉDIO COMPLETO (ANTIGO COLEGIAL OU 2º GRAU) CÓDIGO (IBGE) Anexo E - Sinan Esquistossomose ANT. EPID. 31) DATA DA INVESTIGAÇÃO DADOS COMPLEMENTARES DO CASO 32) OCUPAÇÃO DADOS DO LABORATÓRIO 33) DATA DA COPROSCOPIA 34) ANÁLISE QUANTITATIVA 0-0 (ZERO) 1-1 (UM) OU MAIS OVOS 36) OUTROS 37) OUTROS EXAMES (ESPECIFICAR) 1 - POSITIVO 2 - NEGATIVO 3 - NÃO REALIZADO 35) ANÁLISE QUALITATIVA 1 - POSITIVO 2 - NEGATIVO 3 - NÃO REALIZADO TRATAMENTO 38) FEZ TRATAMENTO? 39) DATA DO TRATAMENTO 40) CASO NÃO TENHA FEITO TRATAMENTO, QUAL MOTIVO? 1 - SIM - PRAZIQUANTEL 2 - SIM - OXAMINIQUINE 3 - NÃO 9 - IGNORADO 1 - CONTRA INDICAÇÃO 2 - RECUSA 3 - AUSENTE 9 - IGNORADO 41) RESULTADO DE ANÁLISE DE VERIFICAÇÃO DE CURA 42) DATA DO RESULTADO DA 3ª AMOSTRA 1ª AMOSTRA 2ª AMOSTRA 3ª AMOSTRA 0-0 (ZERO) 1-1 (UM) OU MAIS OVOS 2 - NÃO REALIZADO 43) ESPECIFICAR FORMA CLINICA 1 - INTESTINAL 2 - HEPATO INTESTINAL 3 - HEPATO ESPLENICA 4 - AGUDA 5 - OUTRA (ESPECIFICAR) LOCAL PROVÁVEL DE INFECÇÃO 44) O CASO É AUTÓCTONE DO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA? 45) UF 46) PAÍS CONCLUSÃO 1 - SIM 2 - NÃO 3 - INDETERMINADO 47) MUNICÍPIO CÓDIGO (IBGE) 48) DISTRITO 49) BAIRRO 50) NOME DA PROPRIEDADE (SE ÁREA RURAL) 51) NOME DA COLEÇÃO HÍDRICA 52) DOENÇA RELACIONADA AO TRABALHO 1 -SIM 2 - NÃO 9 - IGNORADO 56) MUNICÍPIO/UNIDADE DE SAÚDE 57) CÓDIGO DA UNID. DE SAÚDE 53) EVOLUÇÃO DO CASO 1 - CURA 2 - NÃO CURA 3 - ÓBITO POR ESQUISTOSSOMOSE 54) DATA DO ÓBITO 55) DATA DO ENCERRAMENTO INVESTIGADOR 58) NOME 59) FUNÇÃO 60) ASSINATURA SAE E INVESTIGADOR 4 - ÓBITO POR OUTRAS CAUSAS MUNICÍPIO / UNIDADE DE SAÚDE NOME 9 - IGNORADO FUNÇÃO CÓD. DA UNID. DE SAÚDE ASSINATURA 07/

25 Anexo F - Mapa de controle de medicamentos de Malária Governo do Estado de Minas Gerais Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais Superintendência Regional de Saúde de Belo Horizonte Núcleo de Assistência Farmacêutica MAPA DE CONTROLE DE MEDICAMENTOS DE MALÁRIA Ano: 2015 Mês: Município: Hospital: Atendimento Almox. SRS Solicitação à SRS Lote Validade Estoque atual Devoluções Quantidade dispensada Recebido da SRS Estoque anterior Nº Pacientes Atendidos Medicamentos Und Artemeter 80 mg IM amp. 0 Artesunato 60 mg IM ou EV amp. 0 Farmacêutico Responsável: Data: / /2015 Governo do Estado de Minas Gerais Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais Superintendência Regional de Saúde de Belo Horizonte Núcleo de Assistência Farmacêutica MAPA DE CONTROLE DE MEDICAMENTOS DE MALÁRIA Ano: Mês: Município: Belo Horizonte Hospital: Atendimento Almox. SRS Solicitação à SRS Lote Validade Estoque atual Devoluções Quantidade dispensada Recebido da SRS Estoque anterior Nº Pacientes Atendidos Medicamentos Und Artemeter 80 mg IM amp. Artesunato 60 mg IM ou EV amp. Cloroquina 150 mg comp. Primaquina 15 mg comp. Sulfato de quinino 500 mg comp. Farmacêutico Responsável: Data: / / Antendimento Epidemiológico SINAN República Federativa do Brasil Ministério da Saúde SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO Nº FICHA DE INVESTIGAÇÃO MALÁRIA CASO SUSPEITO (Região Não Amazônica):Toda pessoa residente ou que tenha se deslocado para área onde haja transmissão de malária, no período de 8 a 30 dias anterior à data dos primeiros sintomas, e que apresente febre acompanhada ou não dos seguintes sintomas: cefaléia, calafrios, sudorese, cansaço, mialgia; ou toda pessoa testada para malária durante investigação epidemiológica. 1 Tipo de Notificação 2 - Individual Dados Gerais Dados de Residência Notificação Individual Dados do Exame Tratamento Agravo/doença UF 5 Município de Notificação Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora) Nome do Paciente Número do Cartão SUS MALÁRIA 16 Nome da mãe Dados Complementares do Caso 33 Principal Atividade nos Últimos 15 Dias: 1-Agricultura 2-Pecuária 3-Doméstica 4-Turismo 5-Garimpagem 6-Exploração vegetal 7-Caça/pesca 8-const.estrad.barragens 9-Mineração 10-Viajante 11-Outros 12 - Motorista 99-Ignorado 34 Tipo de lâmina 1-BP 2-BA 3-LVC 7 Data dos Primeiros Sintomas Data de Nascimento 1 - Hora 10 (ou) Idade 11 Sexo M - Masculino 12 Gestante 13 Raça/Cor 2 - Dia F - Feminino 1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre 3 - Mês I - Ignorado 4- Idade gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela 4 - Ano 9-Ignorado 4-Parda 5-Indígena 9- Ignorado 14 Escolaridade 0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau) 3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau ) 6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica Código Código (CID10) B UF 18 Município de Residência Código (IBGE) 19 Distrito 20 Bairro 21 Logradouro (rua, avenida,...) 22 Número 25 Geo campo 2 23 Complemento (apto., casa,...) 26 Ponto de Referência Data da Notificação 28 (DDD) Telefone 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 30 País (se residente fora do Brasil) 3 - Periurbana 9 - Ignorado 31 Data da Investigação 32 Ocupação 35 Sintomas: 1-Com sintomas 2-Sem sintomas 36 Data do Exame: 37 Resultado do Exame: 38 Parasitos por mm 3 : 1- Negativo; 2- F; 3- F+FG; 4- V; 5- F+V; 6- V+FG; 7- FG; 8- M; 9- F+M; 10- O 39 Parasitemia em "cruzes".: 1-< +/2 (menor que meia cruz); 2-+/2 (meia cuz); 3-+ (uma cruz); (duas cruzes); (três cruzes); (quatro cruzes) 3 9 Geo campo CEP Código (IBGE) Código - 40 Esquema de tratamento utilizado, de acordo com Manual de Terapêutica da Malária 1- Infecções por Pv com Cloroquina em 3 dias e Primaquina em 7 dias; 2- Infecções por Pf com Quinina em 3 dias + Doxiciclina em 5 dias + primaquina no 6º dia; 3- Infecções mistas por Pv + Pf com Mefloquina em dose única e primaquina em 7 dias; 4- Infecções por Pm com cloroquina em 3 dias; 5- Infecções por Pv em crianças apresentando vômitos, com cápsulas retais de artesunato em 4 dias e Primaquina em 7 dias; 6- Infecções por Pf com Mefloquina em dose única e primaquina no segundo dia; 7- Infecções por Pf com Quinina em 7 dias; 8- Infecções por Pf de crianças com cápsulas retais de artesunato em 4 dias e dose única de Mefloquina no 3º dia e Primaquina no 5º ida; 9- Infecções mistas por Pv + Pf com Quinina em 3 dias, doxiciclina em 5 dias e Primaquina em 7 dias; 10- Prevenção de recaída da malária por Pv com Cloroquina em dose única semanal durante 3 meses; 11- Malária grave e complicada 41 Data Início do Tratamento: 12- Infecções por Pf com a associação Artemeter+Lumerfantrin a em 3 dias 99- Outro esquema utilizado (por médico) - descrever: Malária Sinan NET SVS 01/01/2010 Anexo G - SINAN Malária 46 47

26 42 Classificação Final Anexo G - SINAN Malária Conclusão SMS-UF Município Nome do Paciente: Malária 1-Confirmado 2-Descartado Local Provável da Fonte de Infecção 43 O caso é autóctone do município de residência? 44 UF provável de infecção 45 País provável de infecção 1-Sim 2-Não 3-Indeterminado 46 Município provável da infecção: 49 Localidade provável da infecção: Observações adicionais: Nº da notificação Data do exame Código (IBGE) Resultado do exame Comprovante de resultado do exame para ser entregue ao paciente 47 Distrito Idade: Sinan NET 48 Bairro 50 Data de Encerramento Sexo: 1-Masculino 2-Feminino Matricula e nome do examinador: SVS 01/01/2010 Governo do Estado de Minas Gerais Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais Superintendência Regional de Saúde de Belo Horizonte Núcleo de Assistência Farmacêutica Controle de dispensação de medicamentos de malária Data da dispensação Nome do paciente Medicamento Qtde dispensada Data: / / Farmacêutico Responsável: Anexo H - Controle de dispensação de medicamentos de malária 48 49

27 Anexo I - Formulário de solicitação de antirretrovirais tratamento Anexo I - Formulário de solicitação de antirretrovirais tratamento 50 51

28 FICHA DE NOTIFICAÇÃO / INVESTIGAÇÃO AIDS (PACIENTES COM 13 ANOS OU MAIS) SINAN SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO N 41) CRITÉRIO RIO DE JANEIRO / CARACAS 1 - SIM 2 - NÃO 9 - IGNORADO SARCOMA DE KAPOSI (10) DEFINIÇÃO DE CASO: PARA FINS DE NOTIFICAÇÃO ENTENDE-SE POR CASO DE AIDS O INDIVÍDUO QUE SE ENQUADRA NAS DEFINIÇÕES ADOTADAS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE. OS CRITÉRIOS PARA CARACTERIZAÇÃO DE CASOS DE AIDS ESTÃO DESCRITOS EM PUBLICAÇÃO ESPECÍFICA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE ( TUBERCULOSE DISSEMINADA/EXTRA-PULMONAR/NÃO CAVITÁRIA (10) 1) TIPO DE NOTIFICAÇÃO 2 - INDIVIDUAL CANDIDOSE ORAL OU LEUCOPLASIA PILOSA (5) Anexo J - Notificação sinan aids - adulto DADOS GERAIS NOTIFICAÇÃO INDIVIDUAL DADOS DE RESIDÊNCIA 2) AGRAVO/ DOENÇA CÓDIGO (CID 10) 4) UF 12) GESTANTE 1-1º TRIMESTRE 2-2ºTRIMESTRE 3-3ºTRIMESTRE 4- IDADE GESTACIONAL IGNORADA 5- NÃO 6- NÃO SE APLICA 9- IGNORADO 3) DATA DE NOTIFICAÇÃO 5) MUNICÍPIO DE NOTIFICAÇÃO CÓDIGO (IBGE) 6) UNIDADE DE SAÚDE (OU OUTRA FONTE NOTIFICADORA) CÓDIGO 7) DATA DO DIAGNÓSTICO 8) NOME DO PACIENTE 9) DATA DE NASCIMENTO 10) (OU) IDADE 1 - HORA 2 - DIA 3 - MÊS 4 - ANO 14) ESCOLARIDADE 17)UF 20) LOGRADOURO (RUA, AVENIDA,...) 11) SEXO M - MASCULINO F - FEMININO I - IGNORADO 18) MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA 21) NÚMERO 22) COMPLEMENTO (APTO, CASA,...) 25) GEO CAMPO 2 AIDS B 24 15) NÚMERO DO CARTÃO SUS 16) NOME DA MÃE 23) BAIRRO 26) PONTO DE REFERÊNCIA 28) (DDD) TELEFONE 29) ZONA 1 - URBANA 3 - PERIURBANA 2 - RURAL 9 - IGNORADO CÓDIGO (IBGE) 19) DISTRITO 13) RAÇA / COR 1 - BRANCA 3 - AMARELA 5 - INDÍGENA 0 - ANALFABETO 1-1ª À 4ª SÉRIE INCOMPLETA DO EF (ANTIGO PRIMÁRIO OU 1º GRAU) 2-4ª SÉRIE COMPLETA DO EF (ANTIGO PRIMÁRIO OU 1º GRAU) 3-5ª À 8ª SÉRIE INCOMPLETA DO EF (ANTIGO GINÁSIO OU 1º GRAU) 4 - ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO (ANTIGO GINÁSIO OU 1º GRAU) 5 - ENSINO MÉDIO INCOMPLETO (ANTIGO COLEGIAL OU 2º GRAU) 6 - ENSINO MÉDIO COMPLETO (ANTIGO COLEGIAL OU 2º GRAU) 7 - EDUCAÇÃO SUPERIOR INCOMPLETA 8 - EDUCAÇÃO SUPERIOR COMPLETA 9 - IGNORADO 10 - NÃO SE APLICA 30) PAÍS (SE RESIDENTE FORA DO BRASIL) 27) CEP 2 - PRETA 4 - PARDA 9 - IGNORADO CÓDIGO 24) GEO CAMPO 1 CRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO DE CASOS DE AIDS TUBERCULOSE PULMONAR CAVITÁRIA OU NÃO ESPECIFICADA (5) HERPES ZOSTER EM INDIVÍDUO MENOR OU IGUAL A 60 ANOS (5) DISFUNÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (5) DIARRÉIA IGUAL OU MAIOR A 1 MÊS (2) FEBRE MAIOR OU IGUAL A 38 C POR TEMPO MAIOR OU IGUAL A 1 MÊS (2) * CAQUEXIA OU PERDA DE PESO MAIOR QUE 10% (2) * ASTENIA MAIOR OU IGUAL A 1 MÊS (2) * DERMATITE PERSISTENTE (2) ANEMIA E/OU LINFOPENIA E/OU TROMBOCITOPENIA (2) TOSSE PERSISTENTE OU QUALQUER PNEUMONIA (2) * LINFADENOPATIA MAIOR OU IGUAL A 1CM, MAIOR OU IGUAL A 2 SÍTIOS EXTRA - INGUINAIS E POR TEMPO MAIOR OU IGUAL A 1 MÊS (2) * EXCLUÍDA A TUBERCULOSE COMO CAUSA 42) CRITÉRIO CDC ADAPTADO 1 - SIM 2 - NÃO 9 - IGNORADO CÂNCER CERVICAL INVASIVO CANDIDOSE DE ESÔFAGO CANCADIDOSE DE TRAQUÉIA, BRÔNQUIOS OU PULMÃO CITOMEGALOVIROSE (EXCETO FÍGADO, BAÇO OU LINFONODOS) CRIPTOCOCOSE EXTRAPULMONAR CRIPTOSPORIDIOSE INTESTINAL CRÔNICA > 1 MÊS HERPES SIMPLES MUCOCUTÂNEO > 1 MÊS HISTOPLASMOSE DISSEMINADA ISOSPORIDIOSE INTESTINAL CRÔNICA> 1 MÊS Anexo J - Notificação sinan aids - adulto 31) OCUPAÇÃO DADOS COMPLEMENTARES DO CASO LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA LINFOMA NÃO HODGKIN E OUTROS LINFOMAS LINFOMA PRIMÁRIO DO CÉREBRO ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS 32) TRANSMISSÃO VERTICAL 1- SIM 2- NÃO FOI TRANSMISSÃO VERTICAL 9- IGNORADO 34) SANGUÍNEA 1- SIM 2- NÃO 9- IGNORADO 35) DATA DA TRANSFUSÃO/ ACIDENTE PRÓVAVEL MODO DE TRANSMISSÃO 33) SEXUAL USO DE DROGAS INJETÁVEIS TRATAMENTO/ HEMOTRANSFUSÃO PARA HEMOFILIA 1- RELAÇÕES SEXUAIS COM HOMENS 9- IGNORADO 2- RELAÇÕES SEXUAIS COM MULHERES 3- RELAÇÕES SEXUAIS COM HOMENS E MULHERES 4- NÃO FOI TRANSMISSÃO SEXUAL TRANSFUSÃO SANGUÍNEA ACIDENTE COM MATERIAL BIOLÓGICO COM POSTERIOR SOROCONVERSÃO ATÉ 6 MESES INFORMAÇÕES SOBRE TRANSFUSÃO/ ACIDENTE 36) UF 37) MUNICÍPIO ONDE OCORREU A TRANSFUSÃO/ ACIDENTE CÓDIGO (IBGE) MICOBACTERIOSE DISSEMINADA, EXCETO TUBERCULOSE E HANSENIASE PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS, CARINII REATIVAÇÃO DE DOENÇA DE CHAGAS (MENINGOENCEFALITE E/OU MIOCARDITE) SALMONELOSE (SEPSE RECORRENTE, NÃO-TIFÓIDE) TOXOPLASMOSE CEREBRAL CONTAGEM DE LINFÓCITOS T CD4 + MENOR QUE 350 cel / mm³ 43) CRITÉRIO ÓBITO DECLARAÇÃO DE ÓBITO COM MENÇÃO DE AIDS, OU HIV E CAUSA DE MORTE ASSOCIADA À IMUNODEFICIÊNCIA, SEM CLASSIFICAÇÃO POR OUTRO CRITÉRIO APÓS INVESTIGAÇÃO. 1- SIM 2- NÃO 9- IGNORADO 44) UF 45) MUNICÍPIO ONDE SE REALIZA O TRATAMENTO CÓDIGO (IBGE) SAE DADOS LABORATORIAIS 38) INSTITUIÇÃO ONDE OCORREU A TRANSFUSÃO/ ACIDENTE CÓDIGO 39) APÓS INVESTIGAÇÃO REALIZADA CONFORME ALGORITIMO DO PN DST/ AIDS, A TRANSFUSÃO/ ACIDENTE COM MATERIAL BIOLÓGICO FOI CONSIDERADA CAUSA DA INFECÇÃO PELO HIV? 1- SIM 2- NÃO 3- NÃO SE APLICA 40) EVIDÊNCIA LABORATORIAL DE INFECÇÃO PELO HIV 1- POSITIVO/ REAGENTE 2- NEGATIVO/ NÃO REAGENTE 3- INCONCLUSIVO 4- NÃO REALIZADO 5- INDETERMINADO 9- IGNORADO TESTE DE TRIAGEM TESTE RÁPIDO 1 DATA DA COLETA TESTE RÁPIDO 2 DATA DA COLETA TESTE CONFIRMATÓRIO DATA DA COLETA TESTE RÁPIDO 3 TRAT EVOLUÇÃO INVESTIGADOR 46) UNIDADE DE SAÚDE ONDE SE REALIZA O TRATAMENTO 47) EVOLUÇÃO DO CASO 1- VIVO 2- ÓBITO POR AIDS 3- ÓBITO POR OUTRAS CAUSAS 9- IGNORADO NOME ASSINATURA FUNÇÃO CÓDIGO 48) DATA DO ÓBITO AIDS ADULTO SINAN NET 07/07 AIDS ADULTO SINAN NET 07/

29 FICHA DE NOTIFICAÇÃO/INVESTIGAÇÃO AIDS (PACIENTES MENORES QUE 13 ANOS) SINAN SISTEMA NACIONAL DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO Nº 45) CRITÉRIO CDC ADAPTADO 1 - SIM 2 - NÃO 9 - IGNORADO DEFINIÇÃO DE CASO: PARA FINS DE NOTIFICAÇÃO ENTENDE-SE POR CASO DE AIDS O INDIVÍDUO QUE SE ENQUADRA NAS DEFINIÇÕES ADOTADAS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE. OS CRITÉRIOS PARA CARACTERIZAÇÃO DE CASOS DE AIDS ESTÃO DESCRITO EM PUBLICAÇÃO ESPECÍFICA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE ( DOENÇAS, SINAIS OU SINTOMAS DE CARÁTER LEVE AUMENTO CRÔNICO DE PARÓTIDA HEPATOMEGALIA Anexo K - Notificação sinan aids pacientes menores que 13 anos SAE E DADOS GERAIS NOTIFICAÇÃO INDIVIDUAL DADOS DE RESIDÊNCIA ANTEC. EPID. DA MÃE ANT. EPID. DE CASOS DE AIDS EM MENORES DE 13 ANOS ANT. EPID. (CONT.) DADOS DO LABORATÓRIO 1) TIPO DE NOTIFICAÇÃO 4)UF 5) MUNICÍPIO DE NOTIFICAÇÃO 2 - INDIVIDUAL 2) AGRAVO CÓDIGO (CID 10) 3) DATA DA NOTIFICAÇÃO 6) UNIDADE DE SAÚDE (OU OUTRA FONTE NOTIFICADORA) CÓDIGO 7) DATA DO DIAGNÓSTICO 8) NOME DO PACIENTE 9) DATA DE NASCIMENTO 10) (OU) IDADE 14) ESCOLARIDADE 17)UF 20) LOGRADOURO (RUA, AVENIDA,...) 21) NÚMERO 22) COMPLEMENTO (APTO, CASA,...) 25) GEO CAMPO 2 AIDS (PACIENTES MENORES QUE 13 ANOS) B 2 4 INFORMAÇÕES SOBRE TRANSFUSÃO / ACIDENTE 39) DATA DA TRANSFUSÃO / ACIDENTE 40)UF 41) MUNICÍPIO ONDE OCORREU A TRANSFUSÃO / ACIDENTE 44) EVIDÊNCIA LABORATORIAL DE INFECÇÃO PELO HIV 23) BAIRRO 26) PONTO DE REFERÊNCIA 28) (DDD) TELEFONE 29) ZONA 1 - URBANA 3 - PERIURBANA 2 - RURAL 9 - IGNORADO 31) IDADE DA MÃE ANOS 11) SEXO M - MASCULINO 12)GESTANTE F - FEMININO 1-1º TRIMESTRE 2-2º TRIMESTRE 3-3º TRIMESTRE 9 - IGNORADO I - IGNORADO 4 - IDADE GESTACIONAL IGNORADA 5 - NÃO 6 - NÃO SE APLICA DADOS COMPLEMENTARES DO CASO 19) DISTRITO 30) PAÍS (SE RESIDENTE FORA DO BRASIL) INVESTIGAÇÃO DE AIDS EM MENORES DE 13 ANOS PROVAVÉL MODO DE TRANSMISSÃO 36) TRANSMISSÃO VERTICAL 1 - SIM 18) MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA 2 - NÃO FOI TRANSMISSÃO VERTICAL 9 - IGNORADO 1 - HORA 2 - DIA 3 - MÊS 4 - ANO 13) RAÇA / COR 0 - ANALFABETO 1-1ª A 4ª SÉRIE INCOMPLETA DO EF (ANTIGO PRIMÁRIO OU 1º GRAU) 2-4ª SÉRIE COMPLETA DO EF (ANTIGO PRIMÁRIO OU 1º GRAU) 1 - BRANCA 2 - PRETA 3 - AMARELA 4 - PARDA 5 - INDÍGENA 9 - IGNORADO 3-5ª A 8ª SÉRIE INCOMPLETA DO EF (ANTIGO GINÁSIO OU 1º GRAU) 4 - ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO (ANTIGO GINÁSIO OU 1º GRAU) 5 - ENSINO MÉDIO INCOMPLETO (ANTIGO COLEGIAL OU 2º GRAU) 6 - ENSINO MÉDIO COMPLETO (ANTIGO COLEGIAL OU 2º GRAU) 7 - EDUCAÇÃO SUPERIOR INCOMPLETA 8 - EDUCAÇÃO SUPERIOR COMPLETA 9 - IGNORADO 10 - NÃO SE APLICA 15) NÚMERO DO CARTÃO SUS 16) NOME DA MÃE 33) RAÇA / COR 1 - BRANCA 2 - PRETA 3 - AMARELA 4 - PARDA 5 - INDÍGENA 9 - IGNORADO 24) GEO CAMPO 32) ESCOLARIDADE 0 - ANALFABETO 1-1ª A 4ª SÉRIE INCOMPLETA DO EF 2-4ª SÉRIE COMPLETA DO EF 3-5ª A 8ª SÉRIE INCOMPLETA DO EF 5 - ENSINO MÉDIO INCOMPLETO 7 - EDUCAÇÃO SUPERIOR INCOMPLETA 8 - EDUCAÇÃO SUPERIOR COMPLETA 4 - ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO 6 - ENSINO MÉDIO COMPLETO 9 - IGNORADO 34) OCUPAÇÃO DA MÃE 35) TIPO DE INVESTIGAÇÃO 42) INSTITUIÇÃO ONDE OCORREU A TRANSFUSÃO / ACIDENTE CÓDIGO ANTES DOS 18 MESES DE VIDA: 1º TESTE DE DETECÇÃO DE ÁCIDO NUCLÉICO 2º TESTE DE DETECÇÃO DE ÁCIDO NUCLÉICO 3ºTESTE DE DETECÇÃO DE ÁCIDO NUCLÉICO 2 - AIDS EM MENORES DE 13 ANOS 37) TRANSMISSÃO SEXUAL 38) TRANSMISSÃO SANGUÍNEA 1 - SIM 2 - NÃO 9 - IGNORADO 1 - RELAÇÕES SEXUAIS COM HOMENS 2 - RELAÇÕES SEXUAIS COM MULHRES USO DE DROGAS TRANSFUSÃO SANGUÍNEA INJETÁVEIS 3 - RELAÇÕES SEXUAIS COM HOMENS E MULHERES ACIDENTE COM MATERIAL 4 - NÃO FOI TRANSMISSÃO SEXUAL TRATAMENTO / BIOLÓGICO COM POSTERIOR HEMOTRANSFUSÃO PARA 9 - IGNORADO SOROCONVERSÃO ATÉ 6 HEMOFILIA MESES DATA DA COLETA DATA DA COLETA DATA DA COLETA CÓDIGO (IBGE) 43) APÓS INVESTIGAÇÃO REALIZADA CONFORME ALGORITMO PN DST / AIDS, A TRANSFUSÃO / ACIDENTE COM MATERIAL BIOLÓGICO FOI CONSIDERADA CAUSA DA INFECÇÃO PELO HIV? 1 - SIM 2 - NÃO 3 - NÃO SE APLICA 1 - POSITIVO / REAGENTE 2 - NEGATIVO / NÃO RAGENTE 3 - INCONCLUSIVO 4 - NÃO REALIZADO 5 - INDETERMINADO 6 - DETECTÁVEL 7 - INDETECTÁVEL 9 - IGNORADO APÓS OS 18 MESES DE VIDA: TESTE DE TRIAGEM ANTI-HIV TESTE CONFIRMATÓRIO ANTI-HIV TESTE RÁPIDO 1 TESTE RÁPIDO 3 TESTE RÁPIDO 2 CÓDIGO (IBGE) 27) CEP CÓDIGO CÓDIGO (IBGE) DATA DA COLETA DATA DA COLETA INVESTIGADOR EVOLUÇÃO TRAT. CRITÉRIO DE DEFINIÇÃO DE CASO DERMATITE PERSISTENTE ESPLENOMEGALIA DOENÇAS, SINAIS OU SINTOMAS DE CARÁTER MODERADO/GRAVE ANEMIA POR MAIS DE 30 DIAS CANDIDOSE DO ESÔFAGO CANDIDOSE DE TRAQUEÍA, BRÔNQUIOS OU PULMÕES CANDIDOSE ORAL RESISTENTE AO TRATAMENTO CITOMEGALOVIROSE (QUALQUER OUTRO LOCAL QUE NÃO FÍGADO, BAÇO OU LINFONODO > 1 MÊS DE IDADE) CRIPTOCOCOSE EXTRA-PULMONAR CRIPTOSPORIDIOSE COM DIARRÉIA > 1 MÊS DIARRÉICA RECORRENTE OU CRÔNICA ENCEFALOPATIA PELO HIV FEBRE PERSISTENTE > 1 MÊS GENGIVO-ESTOMATITE HERPÉTICA RECORRENTE (MAIS DE 2 EPISÓDIOS EM 1 ANO) HEPATITE POR HIV HERPES SIMPLES EM BRÔNQUIOS, PULMÕES OU TRATO GASTRINTESTINAL HERPES SIMPLES MUCOCUTÂNEO > 1 MÊS EM CRIANÇAS > 1 MÊS IDADE HERPES ZOSTER (AO MENOS 2 EPISÓDIOS DISTINTOS OU EM MAIS DE UM DERMÀTOMO) HISTOPLASMOSE DISSEMINADA INFECÇÕES BACTERIANAS DE REPETIÇÃO/MÚLTIPLAS (SEPSE, PNEUMONIA, ÓSTEOARTRITES ABCESSOS EM ÓRGÃOS INTERNOS INFECÇÃO POR CITOMEGALOVÍRUS < 1 MÊS DE IDADE ISOSPORIDIOSE INTESTINAL CRÔNICA, POR UM PERÍODO SUPERIOR A 1 MÊS < CÉLULAS POR mm³ (<25%) INFECÇÕES PERSISTENTES OU RECORRENTES DE VAS (OTITE OU SINUSITE) LINFADENOPATIA>= 0.5 CM EM MAIS DE 2 SÍTIOS LEIOMIOSSARCOMA LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA LINFOPENIA POR MAIS DE 30 DIAS LINFO NÃO HODGKIN E OUTROS LINFOMAS LINFOMA PRIMÁRIO DE CÉREBRO MICOBACTERIAS DISSEMINADA (EXCETO TUBERCULOSE E HANSENÍASE) MENINGITE BACTERIANA, PENEUMONIA OU SEPSE(ÚNICO EPISÓDIO) NEFROPATIA NOCARDIOSE PNEUMONIA LINFÓIDE INTERSTICIAL PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS CARINII SALMONELOSE (SEPSE RECORRENTE NÃO - TIFÓIDE) SARCOMA DE KAPOSI SÍNDROME DA EMACIAÇÃO (AIDS WASTING SYNDROME) TOXOPLASMOSE CEREBRAL EM CRIANÇAS COM MAIS DE 1 MÊS DE IDADE TOXOPLASMOSE INICIADA ANTES DE 1 MÊS DE IDADE TROMBOCITOPENIA POR MAIS DE 30 DIAS TUBERCULOSE PULMONAR TUBERCULOSE DISSEMINADA OU EXTRAPULMONAR VARICELA DISSEMINADA ACHADOS LABORATORIAIS (CONTAGEM DE LINFÓCITOS T CD4+ DEFINIDORA DE IMUNODEFICIÊNCIA DE ACORDO COM A IDADE) < CÉLULAS POR mm³ (<25%) < 500 CÉLULAS POR mm³ (<25%) 46) CRITÉRIO ÓBITO DECLARAÇÃO DE ÓBITO COM MENÇÃO DE AIDS, OU HIV E CAUSA DE MORTE ASSOCIADA 1 À- SIM 2 - NÃO 9 - IGNORADO IMUNODEFICIÊNCIA, SEM CLASSIFICAÇÃO POR OUTRO CRITÉRIO APÓS INVESTIGAÇÃO. 47) UF 48) MUNICÍPIO ONDE SE REALIZA O TRATAMENTO 50) EVOLUÇÃO DO CASO NOME ASSINATURA CÓDIGO (IBGE) 1 - VIVO 2 - ÓBITO POR AIDS 3 - ÓBITO POR OUTRAS CAUSAS 4 - TRANSFERÊNCIA P/ OUTRO MUNICÍPIO 9 - IGNORADO 49) UNIDADE DE SAÚDE ONDE SE REALIZA O TRATAMENTO FUNÇÃO CÓDIGO 51) DATA DO CÓDIGO Anexo K - Notificação sinan aids pacientes menores que 13 anos 04/07 03/

30 Anexo L - Formulário de solicitação de medicamentos profilaxia Anexo L - Formulário de solicitação de medicamentos profilaxia 56 57

31 Anexo M - SINAN acidente com material biológico de risco Anexo M - SINAN acidente com material biológico de risco 58 59

32 Anexo N - SINAN violência sexual República Federativa do Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde 14 Ocupação FICHA DE NOTIFICAÇÃO/ INVESTIGAÇÃO INDIVIDUAL VIOLÊNCIA DOMÉSTICA, SEXUAL E/OU OUTRAS VIOLÊNCIAS INTERPESSOAIS Definição de caso: Considera-se violência como o uso intencional de força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação Atenção: Em casos de suspeita ou confirmação de violência contra crianças e adolescentes, a notificação deve ser obrigatória e dirigida aos Conselhos Tutelares e autoridades competentes (Delegacias de Proteção da Criança e do Adolescente e Ministério Público da localidade), de acordo com o art. 13 da Lei n o 8.069/ Estatuto da Criança e do Adolescente. Esta ficha atende ao Decreto-Lei n o de 03/06/2004, que regulamenta a Lei n o /2003, que institui o serviço de notificação compulsória de violência contra a mulher, e o artigo 19 da Lei n o /2003 que prevê que os casos de suspeita ou confirmação de maus tratos contra idoso são de notificação obrigatória. 1 Data da Notificação 2 UF 3 Município de Notificação Código (IBGE) Dados Gerais Dados da Pessoa Atendida Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora) Data da Ocorrência do Evento Nome 1 - Hora 9 Idade Masculino 2 - Dia Sexo 2 - Feminino 3 - Mês 4 - Ano 9 - Ignorado 12 Cor 13 Escolaridade 1-Branca 2-Preta 3-Amarela 4-Parda 5-Indígena 9-Ignorado 16 Relações sexuais 1 - Só com Homens 3 - Com homens e mulheres 2 - Só com mulheres 4 - Não se aplica 9 - Ignorado 6 Hora da ocorrência (0-24 horas) 8 Nº Código (CNES) Data de Nascimento 11 Gestante 1) 1ºTrimestre 2) 2ºTrimestre 3) 3ºTrimestre 4) Idade gestacional Ignorada 5) Não 6) Não se aplica 9) Ignorado 01) Analfabeto 02) 1ª a 4ª série incompleta do EF 03) 4ª série completa do EF 04) 5ª à 8ª série incompleta do EF 05) Ensino fundamental completo Situação conjugal Solteiro 2 - Casado/união consensual 06) Ensino médio incompleto 07) Ensino médio completo 08) Educação superior incompleta 09) Educação superior completa 10) Não se aplica 99) Ignorado 3 - Viúvo 5 - Não se aplica 4 - Separado 9 - Ignorado 17 Possui algum tipo de deficiência? 1- Sim 2- Não 9- Ignorado Física Visual Outras deficiências/ Síndromes Mental Auditiva Violência Sexual Dados do provável autor da agressão Em casos de violência sexual Evolução e encaminhamento 43 Se ocorreu violência sexual, qual o tipo? Assédio sexual Estupro Atentado violento ao pudor 45 Número de envolvidos 1 - Um 2 - Dois ou mais 9 - Ignorado Consequências da ocorrência detectadas no momento da notificação Aborto Gravidez DST Tentativa de suicídio Outros 50 Procedimento indicado Profilaxia DST Profilaxia HIV Programa Sentinela Profilaxia Hepatite B 1- Sim 2 - Não 9- Ignorado 53 Encaminhamento da pessoa atendida para outros setores Conselho tutelar (criança/adolescente) Vara da infância / juventude Casa de proteção / abrigo 54 Circunstância da lesão (confirmada) CID 10 Relação com a pessoa atendida 1- Sim 2 - Não 9- Ignorado 47 Sexo do provável 48 Supeita de uso Pai Ex-Cônjuge Cuidador autor da agressão de alcool Mãe Namorado(a) Patrão/chefe 1 - Masculino 1- Sim Padrasto Ex-Namorado(a) Pessoa com relação 2 - Feminino 2 - Não Madrasta Amigos/conhecidos institucional 3 - Ambos os sexos 9- Ignorado 9 - Ignorado Cônjuge Desconhecido Outros Coleta de sangue Coleta de sêmen Coleta de secreção vaginal 1- Sim 2 - Não 9- Ignorado Delegacia Especializada da Mulher Delegacia de Prot. da Criança e do Adolescente Ministério Público Contracepção de emergência Comunicação de Acidente de Trabalho Aborto previsto em lei 51 Evolução do Caso 52 Se óbito pela agressão, data 1 - Alta 2 - Encaminhamento ambulatorial 3 - Encaminhamento hospitalar 4 - Evasão / Fuga 5 - Óbito pela agressão 6 - Óbito por outras causas 9 - Ignorado Sim 2 - Não 3 - Não se aplica 9- Ignorado Pornografia infantil Exploração sexual Outros Outras delegacias Classificação final 44 Se ocorreu penetração, qual o tipo? 1- Sim 2 - Não 3 - Não se aplica 9- Ignorado 1- Sim 2 - Não 9- Ignorado Centro de Referência da Assistência Social/CRAS IML 1 - Suspeito 2 - Confirmado 3 - Descartado Oral Anal Vaginal Outros Anexo N - SINAN violência sexual Dados de Residência 18 Número do Cartão SUS 20 UF 21 Município de residência 23 Logradouro (rua, avenida,...) 25 Complemento (apto., casa,...) 26 Ponto de Referência 19 Nome da mãe Código (IBGE) 22 Bairro de residência 27 CEP 28 (DDD) Telefone 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 30 País (se residente fora do Brasil) 3 - Periurbana 9 - Ignorado 31 Local de ocorrência 01 - Residência 02 - Habitação coletiva 03 - Via pública 04 - Ambiente de trabalho 05 - Escola 06 - Creche 07 - Estabelecimento de saúde 08 - Instituição socioeducativa 09 - Instituição de longa permanência 10 - Instituição prisional 24 Número Terreno baldio 12 - Bar ou similar 13 - Outros 99 - Ignorado Informações complementares e observações Dados da Ocorrência 32 UF 33 Município de Ocorrência 35 Logradouro de ocorrência (rua, avenida,...) 38 Zona de ocorrência 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado 39 Ocorreu outras vezes? 36 Número 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado 34 Bairro de ocorrência 37 Complemento (apto., casa,...) 40 A lesão foi autoprovocada? 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado Disque-Saúde TELEFONES ÚTEIS Central de Atendimento à Mulher 180 Disque-Denúncia - Exploração sexual a crianças e adolescentes Meio de agressão 1- Sim 2- Não Arma branca Arma de fogo 3-Não se aplica 9- Ignorado Enforcamento/sufocação Objeto contundente Queimadura Força corporal Outros 42 Tipo de violências Física Psicológica / Moral Negligência/ Abandono 1- Sim 2- Não 9- Ignorado Sexual Tortura Tráfico de seres humanos Trabalho infantil Patrimonial Outros Notificador Município/Unidade de Saúde Cód. da Unid. de Saúde/CNES Nome Função Assinatura Violência doméstica, sexual e/ou outras violências interpessoais SVS 28/06/2006 Violência doméstica, sexual e/ou outras violências interpessoais SVS 28/06/

33 Apêndice

34 Farmácia Distrital Contato Endereço Hospitais referenciados Farmácia Distrital Contato Endereço Hospitais referenciados Apêndice A Contatos das farmácias distritais BARREIRO CENTRO SUL LESTE Gerente: Sérgio Cardoso Tel.: / farmaciadistritalbarreiro@pbh. gov.br Gerente: Patrícia Abrantes Tel: [email protected] Gerente: Délcia Destro Tel.: [email protected] Rua Bom Repouso, 58 - Cardoso Rua Pernambuco, entrada de garagem pela R Aimorés Rua Joaquim Felício, Sagrada Família Hospital Advogado Santo Ivo, Hospital Eduardo de Menezes, Hospital Biocor, Hospital Santa Rita, Hospital Vila da Serra, Hospital Júlia Kubistchek, Hospital Vitalis, Hospital Metropolitano Dr. Célio de Castro. Hospital João Paulo II (CGP), Hospital das Clínicas da UFMG, Hospital Evangélico, Santa Casa de Belo Horizonte, Hospital Governador Israel Pinheiro (IP- SEMG), Hospital São Domingos Sávio, Hospital João XXIII, Hospital Vera Cruz, Hospital Nossa Senhora de Lourdes/Psiquiátrico, Hospital Residência, Hospital São Lucas, Hospital São Bento, Hospital Life Center, Instituto Rene Rachou. Instituto Mineiro de Nefrologia, Núcleo de Nefrologia de Belo Horizonte, CLINEMGE, CENE- MGE, Hospital das Clínicas da UFMG. Hospital da Baleia, Hospital Militar, Hospital Maria Amélia Lins, Hospital Mário Pena, Hospital Matermed, Hospital Raul Soares, Maternidade Santa Fé, Hospital Unimed Santa Efigênia, Neo Center São Camilo, Hospital São Camilo. Instituto de Terapia Renal da ABEMG. OESTE PAMPULHA VENDA NOVA CIEVS Gerente: Maria Carmém Faleiros Tel.: / [email protected] Gerente: Karla Malta Tel.: [email protected] Gerente: Thiago Rabelo Tel.: [email protected] Tel.: ou [email protected] Rua Campos Sales, Gameleira Av. Antônio Carlos, São Luiz Rua Haia, Jardim Europa Av. Afonso Pena, Funcionários Hospital André Luiz, Hospital da Criança, Hospital Galba Veloso, Hospital Luxemburgo, Hospital Madre Tereza, Hospital Sarah Kubistchek, Hospital Unimed BH, Hospital Universitário São José Universitário, Maternidade Odete Valadares, Hospital Espirito André Luiz. Hospital Universitário São José. Clínicas de Nefrologia do Hospital Felício Rocho. Hospital Mater Dei, Hospital Paulo de Tarso, Hospital Felício Rocho, Hospital Infantil Padre Anchieta. Hospital Risoleta Tolentino Neves. Centro de Nefrologia do Hospital Evangélico. Apêndice A Contatos das farmácias distritais NORDESTE Gerente: Kátia Dutra Tel.: farm.distnordeste@ pbh.gov.br Rua Queluzita, 45B - São Paulo (atrás da estação metrô Minas Shopping) Hospital Belo Horizonte, Hospital Nossa Senhora Aparecida, Hospital São Francisco de Assis. Complexo Hospital São Francisco de Assis NOROESTE Gerente: Simone Vale Tel.: [email protected] R: Padre Eustáquio, Padre Eustáquio Hospital Odilon Behrens, Hospital BH Mater, Hospital SOCOR, Hospital Alberto Cavalcanti, Hospital Renê Guimarães. NORTE Gerente: Érika Diniz Tel.: [email protected] Av. Portugal, Itapuã Hospital Sofia Feldman, Hospital Otaviano Neves, Hospital Otaviano Neves (MEDMIG), Hospital Otaviano Neves (NEOCEN- TER), Hospital Semper

35 UDM Contato Endereço Hospitais e Instituições Contato Endereço Apêndice B Contatos das udm UDM Carijós UDM CTR DIP Orestes Diniz UDM CTA-SAE Sagrada Família UDM URS Centro-sul UDM Hospital Eduardo de Menezes UDM Unifenas UDM Hospital Militar Farmacêuticas: Josymeire Vasconcelos, Edilaine Amaral Tel.: [email protected] [email protected] (Bruno Paulino - farmacêutico referência técnica Coordenação DST/AIDS). Farmacêuticas: Betânia Pontelo, Fernanda Vilela e Sônia Diniz Tel.: farmá[email protected] Farmacêuticas: Simone Furtado e Juliana Borlido Tel.: [email protected] Farmacêuticos(as): Ricardo Ribeiro, Vera Castro e Letícia Gomes Tel.: Farmacêutica: Jesiane Lucas Tel.: Farmacêutica: Izabela Bento Tel.: Farmacêutica: Tatiana Bossert Telefone: (31) Rua Carijós, Centro térreo Alameda Álvaro Celso, Santa Efigênia Rua Joaquim Felício, Sagrada Família Rua Paraíba, Funcionários Rua Dr. Cristiano Rezende, Bonsucesso Rua Líbano, 66 - Itapoã Av. do Contorno, Santa Efigênia Hospital Eduardo de Menezes Hospital Risoleta Tolentino Neves Hospital Mater Dei Hospital Municipal Odilon Behrens Centro de Atenção à Saúde do Viajante Maternidade Odete Valadares Farmacêutica Jesiane Tel.: Farmacêutica Aline Tel.: e Farmacêutica Paula Tel.: Magno Tel.: Alexandre Tel.: Tel.: Tel.: Farmacêutica Juliana Tel.: Hospital Júlia Kubistchek Tel.: Hospital das Clínicas UFMG Santa Casa de Belo Horizonte Tel.: Tel.: Hospital Sofia Feldman Tel.: Hospital Metropolitano Dr. Célio de Castro Tel.:(31) Rua Dr. Cristiano Rezende, Bonsucesso, Belo Horizonte - MG, Rua das Gabirobas, 1 - Vila Cloris, Belo Horizonte - MG, Rua Gonçalves Dias, Santo Agostinho, Belo Horizonte - MG, Rua Formiga, 50 - Lagoinha, Belo Horizonte - MG, Rua Paraíba, 890 Funcionários, Belo Horizonte - MG, CEP: Av. do Contorno, Santa Efigenia, Belo Horizonte - MG, Rua Doutor Cristiando Resende, 2745 Araguaia, Belo Horizonte MG, Av. Professor Alfredo Balena, Santa Efigênia, Belo Horizonte - MG, Av. Francisco Sales, Santa Efigênia, Belo Horizonte - MG, Rua Antônio Bandeira, Tupi, Belo Horizonte - MG, Rua Dona Luiza, Milionários Belo Horizonte - MG, Apêndice C Contatos dos hospitais e instituições referenciadas 66 67

36 Apêndice D Mapa de fornecimento de medicamentos do componente estratégico da assistência farmacêutica CONTROLE DE MEDICAMENTOS ESTRATÉGICOS REQUISITANTE: FORNECEDOR: Farmácia Distrital MÊS/ANO DE REFERÊNCIA: QUANTIDADE SOLICITADA CONSUMO ESTIMADO PARA O MÊS LOTES VALIDADE ESTOQUE ATUAL UNIDADE MEDICAMENTO Cartela / blister HANSENOSTÁTICO MULTIBACILAR ADULTO (RIFAMPICINA 300mg + CLOFAZIMINA 100mg +DAPSONA 100mg) Cartela / blister HANSENOSTÁTICO MULTIBACILAR PEDIÁTRICO (RIFAMPICINA 150 e 300mg + CLOFAMIZINA 50mg + DAPSONA 50mg) Cartela / blister HANSENOSTÁTICO PAUCIBACILAR ADULTO (RIFAMPICINA 300 e 300mg + DAPSONA 100mg) Cartela / blister HANSENOSTÁTICO PAUCIBACILAR PEDIÁTRICO (RIFAMPICINA 150 e 300mg + DAPSONA 50mg) ISONIAZIDA 75mg + RIFAMPICINA 150mg Comprimido RIFAMPICINA 150mg + PIRAZINAMIDA 400mg +ETAMBUTOL 275mg + ISONIAZIDA 75mg Comprimido ISONIAZIDA 100mg Comprimido PIRAZINAMIDA 500mg Comprimido PIRAZINAMIDA 30mg/mL Frasco 150mL RIFAMPICINA 300mg Comprimido RIFAMPICINA 20mg/mL Frasco 50mL ETAMBUTOL 400mg Comprimido Responsável: Data: Nome do paciente CARTÃO DE APLICAÇÃO DE MEGLUMINA, ANTIMONIATO LEISHMANIOSE VISCERAL E TEGUMENTAR Endereço (Rua, AV): Nº Bairro Complemento Município CEP Unidade de saúde (Ambulatorial ou Hospitalar) Alta de tratamento Data Dose (ml) Unidade de aplicação Via de administração Assinatura do responsável Data Dose (ml) Unidade de aplicação Via de administração Assinatura do responsável Data Dose (ml) Unidade de aplicação Via de administração Assinatura do responsável Data Dose (ml) Unidade de aplicação Via de administração Assinatura do responsável Idade 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª 13ª 14ª 15ª 16ª 17ª 18ª 19ª 20ª VERSO 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª 13ª 14ª 15ª 16ª 17ª 18ª 19ª 20ª Apêndice E Cartão de aplicação de meglumina, antimoniato leshmaniose visceral e tegumentar 68 69

37 Apêndice F Mapa de distribuição mensal meglumina, antimoniato 1,5 g, injetável ampola MAPA DISTRIBUIÇÃO MENSAL MEGLUMINA, ANTIMONIATO 1,5 g INJ. AMP. 1 IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE DE SAÚDE MÊS DE REFERÊNCIA/ANO: HOSPITAL: 2 MOVIMENTAÇÃO DE ESTOQUE LOTE VALIDADE CONSUMIDO ESTOQUE ATUAL PERDIDO RECEBIDO NO MÊS ITEM PRODUTO CÓDIGO ESTOQUE ANTERIOR 6201 Meglumina, antimoniato 1,5 g inj amp contendo 81 mg de antimônio/ml 1 OBSERVAÇÕES 3 RESPONSÁVEL PELO PRENCHIMENTO DOS DADOS NOME ASSINATURA DATA MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE COORDENAÇÃO GERAL DE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS COORDENAÇÃO DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR VETORES E ANTROPOZOONOSES Setor de Autarquias Sul, Quadra 04, Bloco N, Sala 709 Asa Sul - CEP Tel. (61) (61) Ficha de solicitação de anfotericina B lipossomal para o tratamento de pacientes com leishmaniose visceral Número da ficha: / (Para uso do Ministério da Saúde) Número da notificação no SINAN: (Campo de preenchimento obrigatório) Data da solicitação: / / INSTITUIÇÃO SOLICITANTE Nome da instituição: Nome do solicitante: DADOS PARA ENTREGA DO MEDICAMENTO Nome do hospital ou instituição: Nome do médico responsável: CRM: / Telefone: ( ) Celular: ( ) Nome do responsável pelo recebimento: Cargo: Telefone: ( ) Celular: ( ) Endereço para entrega: CEP: - Cidade: UF: IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Nome: Deverá ser encaminhada no prazo máximo de 30 dias a contar da data de entrega do medicamento a FICHA DE EVOLUÇÃO do paciente. A não entrega desta ficha poderá acarretar no não atendimento de novas solicitações. Apêndice G Ficha de solicitação de anfotericina B 70 71

38 Nome da mãe: Outros tratamentos específicos para LV: Data de nascimento: / / Sexo: ( ) Virgem de tratamento Idade: ( ) Meses ( ) Anos ( ) Antimoniato de N-metil Glucamina: Apêndice G Ficha de solicitação de anfotericina B Peso:, kg Ocupação: Endereço de procedência: Município de residência: UF: ANTECEDENTES CLÍNICOS (Descreva brevemente a história clínica do paciente como internações, exames laboratoriais anteriores, entre outros) DADOS CLÍNICOS ATUAIS Início dos sinais e sintomas: / / Exame Clínico: ( ) Febre ( ) Esplenomegalia ( ) Hepatomegalia ( ) Palidez ( ) Arritmia cardíaca ( ) Desnutrição grave ( ) Icterícia ( ) Fenômenos hemorrágicos ( ) Edema generalizado ( ) Vômitos ( ) Diarréia ( ) Outros: Dosagem: mg/sb +5 /kg/dia N o de doses: N o de Esquemas: ( ) Desoxicolato de Anfotericina B: Dosagem: mg/kg/dia N o de doses: Dose total: N o de Esquemas: ( ) Outros: Dosagem: mg/kg/dia N o de doses: N o de esquemas: EXAMES COMPLEMENTARES ATUAIS INESPECÍFICOS: Hemácias: x10 6 Hematócrito: % Hemoglobina: g/dl Plaquetas: mm³ Leucócitos: mm³ S: ( %) B: ( %) L: ( %) M: ( %) E: ( %) B: ( %) AST/TGO: U/L ALT/TGP: U/L Albumina: g/dl Globulina: g/dl Bilirrubinas: Total: mg/dl Direta: mg/dl Atividade de protrombina: % Uréia: mg/dl Apêndice G Ficha de solicitação de anfotericina B Co-morbidade: Creatinina: mg/dl ( ) Ausente ( ) Doença renal VHS na 1ª hora: mm ( ) Doença cardíaca ( ) Doença hepática Outros ( ) HIV/aids Infecção bacteriana associada: ( ) Não ( ) Sim Especificar: EXAME PARASITOLÓGICO: Outras: Aspirado de medula: Positivo ( ) Negativo ( ) Outros achados. Deverá ser encaminhada no prazo máximo de 30 dias a contar da data de entrega do medicamento a FICHA DE EVOLUÇÃO do paciente. A não entrega desta ficha poderá acarretar no não atendimento de novas solicitações. Deverá ser encaminhada no prazo máximo de 30 dias a contar da data de entrega do medicamento a FICHA DE EVOLUÇÃO do paciente. A não entrega desta ficha poderá acarretar no não atendimento de novas solicitações

39 EXAME SOROLÓGICO: RIFI (diluição): ELISA: Outros: FICHA FORNECIMENTO DE CLOPIDOGREL Apêndice G Ficha de solicitação de anfotericina B INDICAÇÃO DA ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL ( ) Insuficiência renal estabelecida ( ) Transplantado renal ( ) Refratariedade ao desoxicolato de anfotericina B Dose prescrita: mg/kg/dia Número de ampolas: (Assinatura e carimbo) 1 IDENTIFICAÇÃO Nome o paciente: Data de Nascimento: Município de residência: / / 2 IDENTIFICAÇÃO DO PROCEDIMENTO Número de AIH: Hospital: Cirurgia realizada: Código do procedimento: Caráter de internação: Dispensado 30 comprimidos de Clopidogrel 75 mg comprimido 3 IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL Nome e CRM/Carimbo Assinatura 4 REGISTRO DE FORNECIMENTO Assinatura do paciente: Autorização do Supervisor Hospitalar/Carimbo: Apêndice H Ficha fornecimento de clopidogrel Deverá ser encaminhada no prazo máximo de 30 dias a contar da data de entrega do medicamento a FICHA DE EVOLUÇÃO do paciente. A não entrega desta ficha poderá acarretar no não atendimento de novas solicitações

40 Apêndice I Mapa de distribuição mensal de polivitamínico para pacientes que realizaram cirurgia bariátrica MAPA DISTRIBUIÇÃO MENSAL DE POLIVITAMÍNICO PARA PACIENTES QUE REALIZARAM CIRURGIA BARIÁTRICA 1 IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE DE SAÚDE CLÍNICA MÊS DE REFERÊNCIA/ANO 2 MOVIMENTAÇÃO DE ESTOQUE ITEM PRODUTO CÓDIGO ESTOQUE ANTERIOR RECEBIDO NO MÊS CONSUMIDO NO MÊS PERDIDO NO MÊS ESTOQUE ATUAL LOTE VALIDADE SOLICITADO 1 Polivitamínico comprimido OBSERVAÇÕES 3 FARMACÊUTICO RESPONSÁVEL NOME ASSINATURA DATA 1 IDENTIFICAÇÃO DOS PACIENTES EM USO DE POLIVITAMÍNICO CLINICA: MÊS DE REFERÊNCIA/ANO N Nome do Paciente Data da disp N de comp N Nome do Paciente Data da disp N de comp 2 FARMACÊUTICO RESPONSÁVEL NOME ASSINATURA DATA Apêndice I Mapa de distribuição mensal de polivitamínico para pacientes que realizaram cirurgia bariátrica 76 77

41 Apêndice J Mapa de distribuição mensal de carbonato de cálcio para nefropatas MAPA DISTRIBUIÇÃO MENSAL DE CARBONATO DE CÁLCIO 1250 MG COMP. (CORRESPONDENTE A 500 MG DE CÁLCIO ELEMENTAR) PARA NEFROPATAS 1 IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE DE SAÚDE CLÍNICA MÊS DE REFERÊNCIA/ANO 2 MOVIMENTAÇÃO DE ESTOQUE ITEM PRODUTO CÓDIGO ESTOQUE ANTERIOR RECEBIDO NO MÊS CONSUMIDO NO MÊS PERDIDO NO MÊS ESTOQUE ATUAL LOTE VALIDADE SOLICITADO 1 Carbonato de Cálcio 1250 mg comp OBSERVAÇÕES 3 FARMACÊUTICO RESPONSÁVEL NOME ASSINATURA DATA 1 IDENTIFICAÇÃO DOS PACIENTES EM USO DE CARBONATO DE CÁCLIO CLINICA: MÊS DE REFERÊNCIA/ANO N Nome do Paciente Data da disp N de comp N Nome do Paciente Data da disp N de comp 2 FARMACÊUTICO RESPONSÁVEL NOME ASSINATURA DATA Apêndice J Mapa de distribuição mensal de carbonato de cálcio para nefropatas 78 79

42 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE RECIBO Apêndice K Modelo de recibo de carbonato de cálcio Clínica: Nome do paciente: Nome do responsável: Carteira de identidade: Declaro para os devidos fins que recebi comp. de Carbonato de Cálcio 500 mg em / /. Se por qualquer motivo o medicamento não for utilizado, comprometo-me a devolve-lo já que é de meu uso exclusivo, não devendo ser doado, comercializado ou desprezado. Assinatura do responsável legal ou paciente Belo Horizonte, de de 80

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