Alterações posturais na adolescência

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1 50 ARTIGO ORIGINAL Priscila Gagliardi Kalil Debs 1 Roseli Oselka Saccardo Sarni 2 Ligia de Fatima Nobrega Reato 3 Alterações posturais na adolescência Postural changes in adolescence RESUMO Objetivo: Identificar e analisar alterações posturais em escolares de 11 a 16 anos e sua associação com fatores comportamentais e/ou antropométricos. Métodos: Estudo transversal, quantitativo, descritivo, desenvolvido por intermédio de coleta de dados em uma amostra de 100 escolares, de ambos os sexos, na faixa etária de anos. Para a análise dos dados foram aplicados os testes de Hipótese de Frequência de Qui- Quadrado e teste Exato de Fisher. Utilizou-se um nível de significância menor que 0,05 em todas as análises. Resultados: Avaliando-se a correlação entre estirão de crescimento e o desenvolvimento de atividades posturais, observou-se que no sexo masculino estas foram mais frequentes na fase pré-estirão. 59% dos alunos gastavam mais de 02 horas/dia em atividades de lazer com postura estática e sentada, como computador, TV e videogame. Foi observada correlação positiva entre o fator dor na coluna e ausência de prática esportiva (27%), assim como naqueles que apresentavam teste de Adams positivo ao exame físico (10%). Conclusão: Apesar de ser difícil prever qual alteração postural irá progredir, a observação do paciente durante o período de crescimento, demonstrou ser essencial para o diagnóstico precoce e a história natural destas patologias. PALAVRAS-CHAVE Desenvolvimento do adolescente, curvaturas da coluna vertebral, estilo de vida. ABSTRACT Objective: To identify and analyze postural changes in schoolchildren between 11 and 16 years old and their associations with behavioral or anthropometric factors. Methods: Quantitative and descriptive cross-sectional study, conducted through collecting data from a sample of 100 male and female schoolchildren between 11 and 16 years old. The data analysis was based on chi-square hypothesis frequency testing and Fisher's exact test, with a significance level of less than 0.05 for all analyses. Results: When assessing correlations between growth spurts and postural activities, it was noted that they were more frequent during pre-spurt phases among boys, with 59% spending more than two hours a day on sedentary recreational activities watching television, playing videogames and spending time on the computer. A positive correlation (27%) was noted between back pain and absence of sports, as well as youngsters whose physical examinations presented positive for the Adams test (10%). Conclusion: Although it is hard to predict how any postural changes will progress, keeping patients under observation during growth periods proved to be essential for early diagnosis and the natural history of these diseases. KEY WORDS Adolescent development, spinal curvatures, life style. 1 Médica ortopedista com título de especialização pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. São Paulo, SP, Brasil. Mestranda do Programa de Pós graduação em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Santo André, SP, Brasil. 2 Professora Titular Livre Docente da disciplina de Clinica Pediátrica da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Santo André, SP, Brasil. 3 Professora Titular Livre Docente da disciplina de Hebiatria da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) e coordenadora do Centro de Referência Adolescente Cidadão Esperança do Instituto de Hebiatria da FMABC. São Paulo, SP, Brasil. Priscila Gagliardi Kalil Debs (lpgkd@yahoo.com.br) - Rua Ilansa, 36, Vila Prudente. São Paulo, SP, Brasil. CEP: Recebido em 31/03/2015 Aprovado em 02/06/2015

2 Debs et al. ALTERAÇÕES POSTURAIS NA ADOLESCÊNCIA 51 INTRODUÇÃO A postura corporal da população vem se tornando uma preocupação crescente, principalmente quando se leva em consideração o estilo de vida atual, onde o avanço tecnológico acaba por predispor a problemas da coluna vertebral, já que a grande maioria das pessoas passa muito tempo parada e inativa, iniciando este sedentarismo já no período escolar. Tal fato faz com que a postura humana seja objeto de estudos biomecânicos, a fim de se evitar a instalação e/ou progressão dos principais desvios da coluna vertebral (escoliose, cifose e hiperlordose) 1,2. Estudos comprovam que existe uma grande variação fisiológica na postura e na mobilidade da coluna vertebral durante o crescimento e que o período de estirão na adolescência está correlacionado com o desenvolvimento e acentuação de desvios posturais 2,3,4,5,6. A postura do adolescente pode ser afetada por vários fatores intrínsecos e extrínsecos, tais como hereditariedade, condições físicas e ambientais, bem como fatores emocionais, socioeconômicos e as alterações próprias do desenvolvimento 1,3,6,7. Dentre as condições ambientais incluem-se o uso de mochilas e mobiliário escolar inadequados, atividades de lazer em posição estática, como permanecer sentado por períodos prolongados e sedentarismo 1,3,5,6. Consideram-se as alterações posturais na adolescência como um dos fatores predisponentes ao desenvolvimento de condições degenerativas da coluna vertebral no adulto, manifestada geralmente por quadro álgico, de forma que se torna necessário estabelecer mecanismos de intervenção precoce como método preventivo 1,4,6. É no período de crescimento na adolescência que se consegue reverter os problemas surgidos, ou mesmo a não instalação de possíveis lesões 2,7. Dentre as alterações posturais a mais popularmente conhecida é a escoliose, sendo classificada em não estrutural (atitude escoliótica ou funcional) onde a curva é reversível não havendo no exame clínico evidência de gibosidade e estrutural (escoliose verdadeira) na qual evidencia-se a rotação vertebral e alterações morfológicas não corrigíveis com a postura do paciente, juntamente com a presença de gibosidade (Teste de Adams positivo) 1,8. Dentre os tipos de escoliose, a mais comum é a escoliose idiopática do adolescente, descrita como de origem desconhecida e multifatorial e que progride principalmente durante o estirão do crescimento 9,10,11. Segundo a Sociedade Americana de Pesquisa em Escoliose, sua incidência é de 2 a 4 % dos indivíduos na faixa etária entre 10 e 16 anos 11. O diagnóstico precoce tem grande importância na prevenção de complicações que podem ocorrer com a evolução da curva escoliótica, sendo as principais relacionadas a dor, problemas cardiovasculares e deformidades aparentes 2. Quanto mais cedo for diagnosticado o problema, maior e melhor será o resultado com tratamento de menor morbidade e custo 1,2. A Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos recomenda o rastreamento para meninas de 11 a 13 anos e em meninos de 13 a 14 anos 6,12. Existem controvérsias sobre as avaliações posturais, uma vez que seus resultados geram indícios da existência da alteração, que só pode ser confirmada através de exames radiológicos, entretanto, o uso rotineiro de radiografias em estudos de prevalência expõe a população aos efeitos da radiação, que alguns consideram inapropriado e de alto custo 6,12. Acredita-se que, para tentar minimizar a alta incidência de afecções posturais no adulto, se faz necessário um trabalho de base abrangente atuando, principalmente, no plano preventivo e educacional 7,9. Desse modo, as avaliações ortopédicas realizadas por meio de testes não invasivos constituem uma estratégia interessante para o estudo das alterações posturais na população, particularmente no período da adolescência, por serem de baixo custo, fácil execução e possibilitarem um diagnóstico precoce 6,7.

3 52 ALTERAÇÕES POSTURAIS NA ADOLESCÊNCIA Debs et al. OBJETIVO Análise das alterações posturais em adolescentes de 11 a 16 anos e sua associação com fatores comportamentais e/ou antropométricos em ambos os sexos. MÉTODOS Estudo transversal, descritivo e quantitativo, onde foram avaliados 100 escolares, de ambos os sexos na faixa etária de 11 a 16 anos, correspondente à adolescência inicial e média. O campo de estudo foi a Escola Estadual Senador João Galeão Carvalhal, instituição pública, localizada no município de Santo André, região do ABC paulista, sendo a coleta de dados realizada no período compreendido entre 05 de novembro e 03 de dezembro de Foram incluídos no estudo escolares com idade entre 11 e 16 anos, sem alterações ortopédicas congênitas e com Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) assinado pelos responsáveis e o Termo de Assentimento assinado pelos adolescentes. Foi aplicado um questionário (anexo 1) para coleta de dados e posterior análise de variáveis demográficas (idade, sexo e etnia) e aspectos comportamentais (lazer preferido, tempo dispensado neste, prática de atividade física, posição em sala de aula, uso de mochila e queixa de dor na coluna). Foram consideradas como corretas a postura em sala de aula com pés e costas apoiados e o uso de mochila com ambas as alças. Considerou-se como prática de atividade física a frequência acima de 02 vezes por semana. Após coleta destes dados, os adolescentes foram submetidos ao exame físico ortopédico, por examinadora única, onde foram avaliados parâmetros como Índice de Massa Corporal (IMC), estadiamento puberal de Tanner, desvios na coluna vertebral, alterações na cintura escapular e pélvica, presença de deformidades signi- ficativas nos joelhos (varo, valgo ou recurvatum acentuados) (anexo 2). ANEXO 1 - FACULDADE DE MEDICINA DO ABC **respondido pelo paciente 1. Nome completo 2. Data de nascimento / / 3. Sexo Feminino (menarca: anos) Masculino 4. Raça 5. Pratica esportes (fora da escola) Não (até 2x semana) Sim (mais de 2x semana) 1. Lazer em casa TV Computador Videogame Outros 1. Quanto tempo você costuma ficar nesta atividade Até 2 horas Mais de 2 horas 1. Transporte de materiais outra forma Uso de mochila com ambas as alças (posição correta) 1. Posição ao sentar na aula Apoia as costas na carteira Apoia os pés na carteira da frente Cruza as pernas flexionadas Apoia braços na carteira e leva o tronco para frente Senta-se sobre uma das pernas Cruza as pernas estendidas 1. Queixa de dor na coluna Ausente Presente (Cervical) (Torácica) (Lombar)

4 Debs et al. ALTERAÇÕES POSTURAIS NA ADOLESCÊNCIA 53 ANEXO 2 - FACULDADE DE MEDICINA DO ABC **Realizado pelo examinador 1. Nome 2. Peso 3. Altura 4. IMC 5. Tanner 6. Deformidades Não Escoliose (D) (E) Hipercifose Cifoescoliose Hiperlordose 1. Assimetria de cintura escapular Sim (D) (E) Não 1. Teste de Adams Sim (D) (E) Não 1. Ângulo de Talhe Assimétrico ( D) (E) Simétricos 1. Assimetria de cintura pélvica Sim (D) (E) Não 1. Joelhos Normal Varo Valgo Recurvatum A avaliação do estadiamento puberal foi realizada por meio das pranchas de Tanner através da autoavaliação, seguida da avaliação do examinador, sendo considerada esta última como referência final para definição dos parâmetros encontrados. Para melhor análise, os alunos foram divididos em 02 subgrupos, um pré-estirão e outro pertencente ao estirão de acordo com o sexo. No primeiro subgrupo, foram agrupados os alunos do sexo masculino até G3 e até M2 do sexo feminino, ambos estes considerados marcos para o estirão do crescimento. No segundo subgrupo, foram reunidos os alunos classificados como G4, para o sexo masculino e a partir de M3, para o feminino. A presença ou ausência de desvios da coluna vertebral foram avaliadas nos três planos (sagital, frontal e dorsal). Foram consideradas alterações posturais escoliose, cifose, cifoescoliose e hiperlordose. Como parte do exame físico da coluna foram aplicados o Teste de Adams, para evidenciar-se presença de gibosidade indicativa de escoliose estrutural, e observada a presença de assimetrias no ângulo de talhe. Os dados foram computados em planilhas do programa Excel para Windows e o SPSS Para a comparação entre as variáveis foi aplicado o teste de Hipótese de Frequência de Qui- Quadrado para todas as variáveis, exceto para a avaliação do estirão do crescimento em ambos os sexos, onde foi utilizado o Teste exato de Fisher. Utilizou-se um nível de significância menor que 0,05 em todas as análises. A pesquisa cumpriu as exigências do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta a pesquisa em seres humanos (Resolução 196/96), sendo autorizada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC (parecer nº 197/2010). Após a coleta de dados, todos os pais foram informados sobre as alterações posturais detectadas, recebendo orientação por escrito encaminhando o aluno para avaliação mais detalhada e seguimento ambulatorial. RESULTADOS A amostra total era constituída de 100 adolescentes (n=100), sendo do sexo masculino 38 (38%) e 62(62%) do sexo feminino. Na faixa etária considerada pertencente à adolescência inicial e média (11 a 16 anos), a média etária foi de 13 anos e 6 meses, com desvio padrão de 1 ano e 6 meses. A idade predominante no sexo

5 54 ALTERAÇÕES POSTURAIS NA ADOLESCÊNCIA Debs et al. feminino e masculino foi respectivamente de 11 anos (15%) e 14 anos (11%) (tabela 1). Dos adolescentes, 27 (27%) do sexo masculino e 22 (22%) do feminino relataram a prática de esportes mais de 2x/semana, porém, apesar se mostrar prevalente no sexo masculino (71,05%), esta prática não se mostrou na amostra total (49%). Com relação ao transporte do material escolar, a maior parcela da amostra indicou preferência pela forma correta. A preferência postural nas aulas, embora incorreta, foi a de escolha pelos adolescentes em 19 (19%) do sexo masculino e 43 43%) do sexo feminino. Quanto ao IMC, este se mostrou predominante na faixa de peso normal, tanto para o sexo feminino (36%) quanto para o masculino (19%), sem diferenças entre os sexos na amostra. Não foram encontrados dentre os escolares avaliados casos de desnivelamento de cintura pélvica ou deformidades significativas dos joelhos. Na cintura escapular, o alinhamento dos ombros apresentou assimetria em 11 casos (11%), com predomínio à direita na amostra total. As alterações posturais estavam presentes no sexo feminino em 36 (36%) dos casos, embora não houvesse diferença estatisticamente significativa entre os sexos (tabela 2). O teste de Adams, foi positivo em 15% dos casos, com predomínio de gibosidade à direita em ambos os sexos; já na avaliação do ângulo de talhe, este se mostrou aumentado em 25 dos casos (25%), com predomínio à esquerda para ambos os sexos. Dos 100 alunos, 45 (45%) se encontravam na fase considerada como pré-estirão do crescimento, não havendo diferença estatística de sua distribuição entre os sexos. Quanto à avaliação do estirão do crescimento no sexo masculino, constatou-se que as deformidades são menos frequentes na fase pré-estirão (p=0,04). No sexo feminino, embora tenham sido encontrado resultados semelhantes, não foram observadas associações estatísticas relevantes (p=0,65) (tabela 3). Tabela 1. Identificação da amostra segundo idade e sexo. Idade Masculino Feminino Total 11 anos 4 (4%) 15 (15%) 18 (18%) 12 anos 6 (6%) 13 (13%) 19 (19%) 13 anos 10 (10%) 9 (9%) 19 (19%) 14 anos 11 (11%) 14 (14%) 25 (25%) 15 anos 4 (4%) 4 (4%) 8 (8%) 16 anos 3 (3%) 7 (7%) 10 (10%) Total 38 (38%) 62 (62%) 100 (100%) Tabela 2. Distribuição da amostra segundo as alterações posturais. Alterações posturais Masculino Feminino Total Ausente 23 (23%) 36 (36%) 59 (59%) Escoliose 12(12%) 22 (22%) 34 (34%) Cifose 3 (3%) 1 (1%) 4 (4%) Cifoescoliose 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Hiperlordose 0 (0%) 3 (3%) 3 (3%) Total 38 (38%) 62 (62%) 100(100%)

6 Debs et al. ALTERAÇÕES POSTURAIS NA ADOLESCÊNCIA 55 Tabela 3. Estirão do crescimento x alterações posturais no sexo masculino. Deformidade Pré-Estirão Pós-Estirão Total Ausente Presente Total A referência da presença de dor na coluna (40%) foi catalogada de acordo com o seguimento comprometido: cervical (1%), torácica (27%) e lombar (12%). Quanto a ausência de dor na coluna com a prática de esportes, esta se mostrou consideravelmente superior naqueles que realizam esta atividade regularmente (p=0,007) (tabela 4). Quando avaliada a presença de dor em conjunto com o teste de Adams, observou-se uma predominância estatisticamente relevante nos pacientes em que o resultado se mostrou positivo (p=0,022) (tabela 5). DISCUSSÃO Optou-se pela escolha da faixa etária referente à adolescência inicial e média, considerando que a maioria das referências literárias neste tipo de pesquisa utiliza esse período como padrão, por englobar as alterações mais relevantes para seu propósito: relação entre estirão de crescimento e surgimento das alterações posturais da coluna vertebral 1,3,13. A prevalência encontrada foi de 41% de alterações posturais. A prevalência de casos suspeitos de escoliose foi de 34%, sendo 12% do sexo masculino e 22% do sexo feminino. Quanto à frequência de escoliose na população desta faixa etária, as taxas encontradas variam de 49,7% a 19,3%. A distribuição proporcional entre os sexos é variável nas referências bibliográficas estudadas, no estudo de Campos et al., a prevalência foi, assim como nesta amostra, maior no sexo feminino, porém, no desenvolvido por Ferriani et al. foi observado o contrário 1,3,13,8,14. No presente estudo, não foi possível detectar correlações entre os hábitos posturais investigados, como transporte de materiais e modo de sentar durante as aulas, e alterações da coluna vertebral, embora essas estejam descritas em diversos trabalhos na literatura 15,5. Acredita-se que para evidenciar tais associações seria necessária uma análise mais aprimorada Tabela 4. Queixa álgica na coluna x prática de esportes. Esportes Dor ausente Dor presente Total Não Sim Total Tabela 5. Teste de Adams x queixa álgica. Queixa Algica Adams positivo Adams negativo Total Ausente Presente Total

7 56 ALTERAÇÕES POSTURAIS NA ADOLESCÊNCIA Debs et al. dos hábitos, por intermédio de uma avaliação ergonômica individual. Dentre os fatores clínicos determinantes na progressão dos desvios posturais incluem-se o sexo, a idade cronológica, o estirão do crescimento e a idade no momento do diagnóstico 16,17. Neste estudo, foi analisada a influência dos três primeiros critérios citados, encontrando-se correlação estatisticamente significante somente quando computadas as fases pré e estirão do crescimento no sexo masculino. Acredita-se que esta associação não foi encontrada no sexo feminino devido à distribuição da faixa etária das pacientes analisadas, já que é preconizado que a triagem das meninas seja em uma faixa etária menor (9 até 11 anos) 2,10,17. Os distúrbios posturais acarretam inúmeras implicações, sendo sua consequência mais imediata a dor, presente em adolescentes na fase escolar com queixa cada vez mais frequentemente 5,7. Os hábitos sedentários, a falta de atividade física, posturas inadequadas e o predomínio da posição sentada levam à fraqueza muscular sobrecarregando a coluna vertebral, resultando em dor e incapacidades. O exercício físico restaura a função muscular melhorando a função da coluna vertebral 1,5,6,15. 59% dos alunos gastavam mais de 02 horas/dia em atividades de lazer, como computador, TV e videogame, com postura estática e sentada. Foi observada correlação positiva entre dor na coluna nos escolares que não praticavam esportes (27%), assim como naqueles com teste de Adams positivo ao exame físico (10%). A prevalência do teste de Adams foi de 15%, com predomínio no sexo feminino. Este teste usado como metodologia para evidenciar a deformidade vertebral rotacional, diferencia a escoliose estrutural da atitude escoliótica, porém apresenta a limitação de ser examinador dependente, sendo necessária uma investigação radiográfica posterior para confirmação e mensuração dos casos suspeitos 2,3,10. Em relação aos fatores associados às alterações posturais, o presente estudo não possibilitou o estabelecimento de uma relação temporal de causa e efeito, devido ao tipo de delineamento utilizado, no qual as informações sobre exposição e desfecho foram obtidas ao mesmo tempo. Cumpre salientar também, que a não realização de estudos radiográficos constitui um fator limitante, todavia sua execução poderia dificultar e onerar este estudo, optando-se, portanto, pela execução somente do exame físico individual. É extremamente difícil prever qual alteração postural irá progredir, o que torna a observação do adolescente durante o período de estirão do crescimento, essencial para o diagnóstico precoce e a história natural destas patologias 2,16,18. CONCLUSÃO Embora tratando-se de um estudo focal, os resultados permitiram concluir que no sexo masculino as alterações posturais são menos frequentes na fase pré-estirão do crescimento e que as queixas álgicas na coluna predominaram em adolescentes que não praticavam esportes e que foram constatados com Teste de Adams positivo ao exame físico. Em suma, verifica-se a necessidade e a importância do desenvolvimento de métodos de rastreamento que possam detectar precocemente as alterações posturais e o encaminhamento dos casos suspeitos para seguimento ambulatorial, assim permitindo uma atuação mais efetiva na prevenção da evolução desses casos. REFERÊNCIAS 1. Politano RC. Levantamento dos desvios posturais em adolescentes de 11 a 15 anos em escola estadual do Municipio de Cacoal-RO [tese]. Brasília (DF): Universidade de Brasília; Contri DE, Petrucelli A, Bianchini DC, Perea NM. Incidência de desvios posturais em escolares do 2o ao 5o ano do ensino fundamental. ConScientiae Saude. 2009;8:

8 Debs et al. ALTERAÇÕES POSTURAIS NA ADOLESCÊNCIA Pereira LM, Barros PC, Oliveira MND, Barbosa AR. Escoliose: triagem em escolares de 10 a 15 anos. Rev Saude Com. 2005;1: Braccialli LMP, Villarta R. Aspectos a serem considerados na elaboração de programas de prevenção e orientação de problemas posturais. Rev Paul Educ Fís. 2000;14: Guerra LA, Cano MAT, Zaia JE. Interferência da educação postural sobre algia na coluna vertebral e a postura corporal com alunos de 4ª série da rede pública de ensino fundamental. Rev Digital [Internet] [citado 2015 Jun 10];13. Disponível em: http\\ 6. Detsch C, Luz AMH, Candotti CT, Oliveira DS, Lazaron F, Guimaraes LK, et al. Prevalência de alterações posturais em escolares do ensino médio em uma cidade no Sul do Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2007;21(4): Santos CIS, Cunha ABN, Braga VP, Saad IAB, Ribeiro MAGO, Conti PMB, et al. Ocorrência de desvios posturais em escolares do ensino púbilco fundamental de Jaguariúna, São Paulo. Rev Paul Pediatr. 2009;27: Ferriani MGC, Cano MAT, Candido GT, Kanchina AS. Levantamento epidemiológico dos escolares portadores de escoliose da rede pública de Ensino de 1o grau no município de Ribeirão Perto. Rev Eletron Enfermagem [Internet] [citado 2015 Jul 05];2. Disponível em Santo AE, Guimarães LV, Galera FM. Prevalência de escoliose idiopática e variáveis associadas em escolares do ensino fundamental de escolas municipais de Cuiabá, MT, Rev Bras Epidemiol. 2011;14(2): Zurita OF, Moreno LC, Ruiz RL, Martinez MA, Zurita OA, Castro SAM. Screening of scoliosis in a school population of 8 to 12 years in the province of Granada (Spain). An Pediatr (Barc). 2008;69(4): Minghelli B. Rastreio escolar: a importância na detecção precoce de posturas escolióticas em adolescentes das escolas de Silves, Algarve. Rev Port Saude Publica. 2008;26: Grivas TB, Wade MH, Negrini S, O Brien JP, Maruyama T, Hawes MC, et al. SOSORT consensus paper: school screening for scoliosis. Where are we today? Scoliosis. 2007;2: Pereira SHD, Peres LS. Alterações posturais da coluna vertebral e fatores associados em escolares de 12 a 15 anos de idade na cidade de Foz do Iguaçu Foz do Iguaçu (PR): Universidade Estadual do Oeste do Paraná; Campos FS, Silva AS, Fisberg M. Descrição fisioterapêutica das alterações posturais em adolescentes obesos. Rev Saúde Aguiar NH, Bertolini SMMGG. Estudo da incidência de cifose postural em crianças na faixa etária de 7 a 9 anos da rede escolar de Maringá - PR. Arq Cienc Saude Unipar. 1997;1: Velezis MJ, Sturm PF, Cobey J. Scoliosis screening revisited: findings from the District of Columbia. J Pediatr Orthop. 2002;22(6): Bunnell WP. Selective screening for scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 2005;434: Leal JS, Leal MCPS, Gomes CER, Guimaraes MDC. Inquérito epidemiológico sobre escoliose idiopática do adolescente. Rev Bras Ortop. 2006;41: