Contrato e Responsabilidade dos Planos de Saúde

Transcrição

1 Contrato e Responsabilidade dos Planos de Saúde Diogo de Calasans Melo Andrade, Especialista em Direito Civil, Professor Universitário das matérias Obrigações, Contratos e Responsabilidade. Coordenador da Escola Superior da Advocacia da OAB-SE. Marlton Fontes Mota Especialista em Direito Processual Civil Professor Universitário na disciplina Processo Civil Conhecimento, Cautelares e Procedimentos Especiais Coordenador Adjunto do Curso de Direito da Universidade Tiradentes na Cidade de Propriá Sergipe [email protected] 1. Considerações Gerais. É sabido que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado e para garantir esse direito a Constituição Federal, em seu artigo 196, obriga o Governo a cuidar da saúde de todo o cidadão. Tanto a União, o Estado e o Município têm a obrigação de colocar à disposição de todos, hospitais com vagas, postos de saúde com bom atendimento e a realizar a prevenção de doenças. Acontece que na prática o serviço de saúde pública no Brasil não é satisfatório, ficando a cargo do serviço de saúde particular a melhor prestação. Mas são poucas as pessoas que podem ter um plano de saúde e serem atendidas de forma eficaz em um hospital particular, em virtude do alto preço desse contrato. 2. O Contrato de Plano de Saúde como de Adesão O contrato de adesão é aquele em que as cláusulas do instrumento foram predispostas (feitas), por um dos contratantes e impostas ao outro. Nesse tipo de contrato não de admite discussão ou modificação das regras estabelecidas. Sem sombra de dúvidas o contrato de plano de saúde é um contrato de adesão e para esse tipo de contrato o Código Civil traz duas regras, contidas nos artigos 423 e 424. A primeira regra é sobre a interpretação desse tipo de contrato, norma que já existia desde o Código de Defesa do Consumidor, em que determina: Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente. 1

2 Nesse sentido, se no contrato de plano de saúde existir uma cláusula que não esteja perfeitamente clara a sua interpretação deve ser mais favorável ao consumidor. Esse também é o entendimento do STJ no REsp / SP. Por outro lado, a segunda norma sobre contrato de adesão, traz como causa de nulidade o contrato em que possuir renúncia antecipada do aderente a direito resultante na natureza do negócio, como por exemplo, um contrato de plano de saúde que não permite o direito a indenização. Já no Código de Defesa do Consumidor existem duas importantes regras que podemos aplicar também aos contratos de Planos de Saúde. Uma é a contida no artigo 54, 4º, do CDC, que determinada o dever de informação, com a imediata e fácil compreensão pelo consumidor das cláusulas que impliquem limitações. A outra é a trazida pelo artigo 51, I, do CDC que é chamada de cláusula de irresponsabilidade ou de não indenizar, que considera abusiva e nula de pleno direito qualquer cláusula que limite ou impossibilite a indenização do fornecedor junto ao consumidor. 3. A Responsabilidade Civil dos Planos de Saúde: A responsabilidade civil contratual surge do inadimplemento de uma obrigação e a moderna doutrina conceitua a responsabilidade civil como uma obrigação derivada de assumir as conseqüências de um fato. Existem dois tipos de responsabilidade civil, a contratual que se origina do não cumprimento do contrato e que é a do contrato de plano de saúde e a extracontratual que advém de uma situação de fato, como por exemplo, uma colisão de veículos. No caso dos planos de saúde a responsabilidade deles é solidária pelos danos causados aos seus segurados pelos médicos, como decidiu o STJ nos recursos AgRg no Ag / DF; REsp / RJ; REsp / RJ. A responsabilidade poder ser subjetiva ou objetiva, a primeira é aquela em que se analisa, além dos requisitos da responsabilidade civil, a culpa, que se manifesta de três formas: negligência (o não dever de cuidado), a imprudência (enfretamento desnecessário do perigo) e a imperícia (falta de aptidão ou habilidade específica). É desse primeiro tipo a responsabilidade do médico e do dentista, conforme determinado o art. 14, 4º do CDC. Mas é bom frisar que eles só respondem subjetivamente quando agem de forma autônoma, pois se são empregados de um hospital, este responde objetivamente. A segunda, a objetiva, independe de culpa, tornando mais fácil para a vítima ser indenizada dos prejuízos haja vista que terá que provar um 2

3 requisito a menos. É esse tipo de responsabilidade que se aplica aos planos de saúde. Mas, para se configurar a responsabilidade, se faz necessário a configuração de alguns requisitos, alguns essenciais e um acidental. Inicialmente, deve-se provar a conduta, com a ação ou omissão voluntária. Depois o nexo de causalidade ou causal, que é o elo de ligação entre a conduta e o dano. O terceiro requisito essencial para toda e qualquer tipo de responsabilidade é o dano, ou seja, uma lesão a um interesse juridicamente tutelado e que possui várias espécies: a) patrimonial ou material ou perdas e danos que se subdivide em dano emergente (efetivo prejuízo causado) e lucro cessante (o que se razoavelmente de deixou de lucrar); b) dano moral (que surge do ferimento a um dos direito da personalidade). Sobre o dano moral nos planos de saúde o Superior Tribunal de Justiça entendeu cabível quando o plano impõe extrema dificuldade em fazer uso (AgRg no Ag / RJ) 4. Os contratos de planos de saúde e a lei A Lei 9656/98, que tem por finalidade a regulamentação das atividades dos planos privados em saúde, visa estabelecer parâmetros aplicáveis aos contratos firmados entre operadoras e consumidores dos seus produtos, e àqueles contratos adaptados à sua regência. A Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão executivo fiscalizador das atividades dos planos privados em assistência à saúde suplementar, tem a função precípua de normatizar a aplicação dos preceitos da chamada Lei dos Planos de Saúde, e para tanto, expede Resoluções Normativas que visam a proteção dos interesses público na prestação dos serviços por parte dos planos privados. Embora as destacadas resoluções traduzam a eficiência da Lei 9656/98, de forma a estabelecer critérios de aplicação dos preceitos ali inerentes, é possível vislumbrar a inserção de algumas exceções e limitações nos contratos, ora debatidos, que por vezes, contrariam a vontade do consumidor, apesar da forma explícita com que esses instrumentos são evidenciados à população interessada. Sobre a possibilidade dessas limitações, o colendo STJ, já se pronunciou, assim predizendo no recurso REsp ) Porém, é cediço que tal conduta adotada pelo plano privado não pode colocar em desvantagem o consumidor dos seus serviços, e assim já definiu o próprio STJ, quando da inserção de cláusulas no contrato, que venham limitar a atuação do plano de saúde, em detrimento às prerrogativas da Lei 9656/98, (REsp SP) 3

4 É patente a necessidade de esclarecer ao consumidor dos serviços prestados pelos planos de saúde sobre a limitação estabelecida na legislação específica, a respeito da atuação de cada plano e dos limites evidenciados para cada categoria. A ANS, na Resolução Normativa 195/09, de , estabeleceu critérios de classificação e de características distintas para os planos de saúde privados, e efetivamente para os seus contratos, assim, dispondo no seu artigo 2º. Um exemplo de tais distinções pode ser verificado quando da carência exigida para a utilização dos serviços dos supra mencionados planos, assim dispondo a Resolução já abordada, nos seus artigos 4º, 6º e 11, respectivamente. Essa distinção, em raras oportunidades, é verificada pelo judiciário quando do julgamento de demandas que envolvem o consumidor e o plano de saúde, pois, ao observar o alcance da vontade do consumidor em detrimento à limitação imposta pelo contrato firmado, naturalmente, a vontade do primeiro sempre prevalecerá. Assunto abordado no tema anterior, diz respeito à publicidade inserida no contrato de planos privados, e a Lei 9656/98 se pronunciou a esse respeito, ao inserir no artigo 16 e parágrafo único sobre a obrigatoriedade em evidenciar todas as informações decorrentes da relação contratual. Seguindo o mesmo raciocínio, a ANS, na Resolução Normativa, ora abordada, no seu artigo 24, determinou a obediência por parte dos planos privados em preservar a clareza das informações contratuais com o consumidor dos seus serviços. Recente procedimento foi aplicado para consumidores dos serviços de planos privados em saúde, decorrente da Resolução Normativa ANS nº 186/2009, que orientou sobre a portabilidade, ou mobilidade entre planos de saúde, favorecendo aquele consumidor que estiver em dias com a sua mensalidade, e que esteja vinculado aos planos individuais ou familiares, contratados a partir da vigência da Lei 9656/98 ou adaptados à citada lei, a migrar de um plano a outro sem que lhe seja exigida a carência, desde que esteja há pelo menos 02 anos na operadora de origem, este é o chamado Prazo de Permanência (art. 2, IV). Outro limite imposto na mencionada portabilidade é o de que no plano escolhido, a faixa de preço deverá ser igual ou inferior àquela em que se enquadrava o consumidor no plano de origem. As regras estabelecidas pela resolução 186/09 sofreu diversas críticas das entidades protetivas do direito do consumidor, pois, infere novo obstáculo aos usuários de planos privados, além de absorver apenas 15% (quinze por cento) do universo de consumidores dos serviços desses mesmos planos. 4

5 Cabe mensurar que a Lei 9656/98 buscou preservar e proteger a relação contratual firmada entre usuário e planos, inclusive vivificando no seu texto, o princípio da conservação e da continuidade da vigência dos contratos, assim disposto nos seus artigos 13 e 30. Cabe registro coletado do IDEC que identifica, atualmente, a liderança dos planos de saúde nas reclamações junto àquele órgão, estando à frente dos setores de telecomunicações e financeiro, ressaltando ainda que, em levantamento das decisões do STJ a respeito de planos privados, nos últimos 10 (dez) anos, cerca de 80% dessas decisões estão relacionados com os contratos firmados com usuários e planos, e são favoráveis ao consumidor. Os limites da relação contratual entre planos privados e consumidores deverão estar em consonância com os preceitos da legislação vigente, e qualquer ato contrário, certamente inferira não somente o dano passível de indenização, mas, propiciará um grande retrocesso nessas mesmas relações. 5. Conclusão Por tudo o que foi exposto, percebemos que os planos de saúde violam as normas pré-estabelecidas no nosso País, mas, por outro lado, possuímos legislação específica no Código Civil, no Código de Defesa do Consumidor e na Lei , além da jurisprudência, para fazermos cumprir tais regras. 5