Filomena Nogueira (Chefe do Serviço de Pneumologia da Clínica Girassol) Luanda, Maio de 2015

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1 Filomena Nogueira (Chefe do Serviço de Pneumologia da Clínica Girassol) Luanda, Maio de 2015

2 Avaliação funcional respiratória Nota histórica O estudo da Função Respiratória ter-se-á iniciado cientificamente com um cirurgião inglês Sir John Hutchinson, no seculo XIX, que inventou um instrumento, que denominou espirómetro, com o qual media os valores expirados, tendo sido responsável pela designação capacidade vital. Já na época, Sir John Huchinson teve certo êxito na promoção deste método, tornando-se consultor de companhia de seguros, defendendo o seu uso como rotina. O estudo de Framingham (1980), e muitos outros, tenham confirmado o valor prognóstico da capacidade vital, em múltiplas situações levando os observadores a preconizar o seu uso em cada consultório, tal como o estetoscópio, o esfigmomanómetro ou o termómetro.

3 Avaliação Funcional Respiratória Introdução As Provas de Função Respiratória são exames que se destinam a avaliar a capacidade do sistema respiratório para realizar as suas funções fisiológicas normais. Individualmente, permitem dispor de diversas informações funcionais sobre as vias aéreas superiores ou inferiores, contribuindo para o diagnóstico de doenças respiratórias, de repercussões respiratórias de outras doenças ou para a avaliação da resposta a tratamento. As Provas de Função Respiratória são simples, indolores, requerem na maioria dos casos a colaboração dos pacientes e não necessitam de qualquer preparação específica. Há certas regras que devem ser cumpridas nos dias anteriores à sua realização, algumas dependentes de aspectos particulares de cada paciente.

4 Quando devo recorrer ao estudo de Função Respiratória? SEMPRE Na avaliação inicial da dispneia ou do risco respiratório (fumadores, poluição ); Na perícia legal Avaliação de incapacidade. PERIODICAMENTE Seguimento da terapêutica, mais frequentemente se não há controle adequado. Avaliar Prognóstico. Estadiar doença obstrutiva. ÀS VEZES Na patologia cardíaca, Rotina de avaliação (check-up), Rastreio de indivíduos em risco para doença pulmonar; Risco de doença profissional; Avaliação do risco operatório (cirurgia torácica ou abdominal).

5 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA O estudo da Mecânica Ventilatória deve iniciar-se sempre pela avaliação de volumes e débitos. Através das variações de volumes, produzidas nos pulmões no exercício da sua função de bomba de ar, podemos obter dados preliminares acerca da ventilação. Os aparelhos destinados a medir a variação de volumes denominam-se Espirómetros

6 Avaliação Funcional Respiratória As PFR, permitem-nos a determinação dos volumes pulmonares mobilizáveis (VPM) e não mobilizaveis. Os VPM podem ser classificados como: - Estáticos: Volumes medidos em condições em que não se tem em conta a velocidade a que são mobilizados. - Dinâmicos : Volumes medidos em movimentos respiratórios rápidos, definindo-se a sua variação em função do tempo ( débitos).

7 Indicações Avaliação de sintomas respiratórios Diagnóstico precoce Avaliação da gravidade Avaliação da eficácia terapêutica Avaliação de risco pré-operatório Prognóstico

8 Contra - Indicações Cirurgia oftalmológica recente Cirurgia Torácica e Abdominal recente Aneurismas (cerebral e abdominal) AVC EAM(1-3 meses) Hemoptises Tuberculose ativa Pneumotórax Dor Torácica e abdominal Náuseas vómitos e diarreia Incapacidade de compreender as instruções

9 Procedimentos Calibração diária Explicação do exame ao utente Questionar sobre hábitos tabágicos, doenças recentes, Uso de terapêutica Avaliar peso e altura Ensinar e demonstrar como se realiza uma espirometria Corrigir postura: costas direitas com pescoço em ligeira hiperextensão Colocar pinça nasal Expirar com força máxima Completar manobra Repetir no mínimo 3 manobras e no máximo 8 Avaliar reprodutibilidade entre manobra)s-(entre 3 curvas aceitáveis) O valor de FVC entre as 2 maiores curvas não for superior a 0.150L O valor de FEV1 entre as 2 maiores curvas não for superiores a 0.150L (se os critérios acima forem cumpridos, termina-se o exame.

10 Procedimentos Avaliar reprodutibilidade entre manobras- (entre 3 curvas aceitáveis) Aceitabilidade Sem fugas Sem hesitação Sem obstrução da peça bucal Sem tosse Os Volumes correntes basais são regulares e não são excessivamente longas. Se o débito é muito pequeno, pode subestimar a IC devido a fraco esforço. O valor de FVC entre as 2 maiores curvas não for superior a 0.150L O valor de FEV1 entre as 2 maiores curvas não for superiores a 0.150L (se os critérios acima forem cumpridos, termina-se o exame.

11 Procedimentos Reprodutibilidade (avaliação entre manobras) Pelo menos 3 tentativas aceitáveis O maior FVC e o segundo maior FVC têm diferença de L um do outro O maior FEV1 e o segundo maior têm diferença de L um do outro Se o FVC é 1L, ambos critérios de reprodutibilidade(fvc e FEV1)são 0.1L O FEV1 e FVC podem ser obtidos de diferentes manobras aceitáveis O melhor teste é a maior soma de FVC e FEV1.

12 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA Testes de função respiratória: Medem volumes respiratórios estáticos e dinâmicos Diagnóstico Avaliação de débitos Avaliação da gravidade Prognostico Monitorização da doença

13 Limitações Incapacidade de realização de manobra expiratória cumprindo critérios de qualidade, por falta de colaboração. Utente que não entende o procedimento Hemoptises de etiologia não esclarecida Pneumotorax não tratado Instabilidade cardiovascular, EAM ou EP recentes Aneurisma torácico, abdominal ou cerebral Cirurgia ocular recente Condições agudas que afectem a realização do teste, como náuseas ou vómitos Cirurgia torácica ou abdominal recentes

14 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA Estudo da ventilação: Capacidade de distensão do pulmão e do sistema toracopulmunar Factores que alteram: Sexo Idade Altura Peso Posição corporal Existência de tabelas calculadas por métodos estatísticos Sociedade Respiratória Europeia (ERS) CV é normal quando seu valor é superior a 75-80%

15 Avaliação Funcional Respiratória Testes: Espirometria Pletismografia Estudo da Difusão Alvéolo-Capilar para o CO por método Single- Breath Prova de Broncodilatação Prova de Provocação Brônquica com metacolina Prova da marcha de 6 minutos Ergometria

16 Espirometria A espirometria (do latim spirare = respirar + metrum = medida) é a medida do ar que entra e sai dos pulmões. A espirometria mede: Débito aéreo Volume total de ar expirado Parâmetros fornecidos a partir da curva débit0- Volume. Base da avaliação da Função Respiratória.

17 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA Espirómetro: Instrumento relativamente simples usado para medir o fluxo de ar para dentro e para fora dos pulmões e registar num gráfico o volume versus o tempo. Mede: capacidade vital (CV) capacidade vital forçada (CVF) volume expiração no primeiro segundo (FEV!) relações (FEV1/CV e FEV1/CVF)

18 Os parâmetros espirométricos úteis para o diagnóstico: FVC ( capacidade vital forçada) FEV1 FEV1/FVC PEF FEF 25%, 50%, 75%

19 Os parâmetros espirométricos úteis para o diagnóstico: FVC ( capacidade vital forçada) valor N >=80% FEV1 N >=80% FEV1/FVC N>=70% PEF>=80% FEF 25%, 50%, 75% >=60%

20 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA Como executar uma espirometria adequada: Inspiração profunda Boa adaptação ao bucal Máximo esforço Ausência de tosse Ausência de inspiração prematura Deve-se efectuar 3 manobras A CVF deve situar-se nos 5% em duas das três manobras Expiração continuada durante 6 segundos Teste não deve ser interrompido: Até que o registo do volume tenha atingido um nível estável durante 2 segundos Expiração tenha prosseguido durante 15 segundos

21 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA Um traçado feito usando o aparelho mostrado na Figura. Mostra os vários volumes e capacidades dos pulmões. Note que durante a expiração máxima o ar fluindo para fora é rápido no primeiro momento; os últimos 5% leva mais tempo que os primeiros 95%.

22 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA Parâmetros volumétricos mais importantes Volumes pulmonares: Volumes de per si Volumes estáticos Volumes referidos no tempo Volumes dinâmicos

23 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA

24 Volumes Pulmonares Estáticos Volume Corrente ( VC ou VT); Volume de reserva expiratória ( VRE ou ERV) Volume de reserva inspiratória ( VRI ou IRV) Capacidade Vital ( CV) Capacidade inspiratória ( CI) Capacidade expiratória ( CE) Capacidade residual Funcional ( CRF ou FRC) também denominado VGIT ou VTG Volume Residual ( VR ou RV) Capacidade pulmonar total ( CPT ou TLC)

25 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA Volumes estáticos: Volume Corrente (VR): volume de ar inspirado e expirado Porção ascendente - inspiratória Porção descendente - expiratória Posição média respiratória Volume de Reserva Inspiratória (VRI): quantidade de ar que pode ser inspirado forçadamente, após a inspiração do volume corrente normal Volume de Reserva Expiratória (VRE): quantidade de ar que pode ser expirado forçadamente, após a expiração do volume corrente normal Capacidade Vital: quantidade de ar que uma pessoa consegue expirar, após uma inspiração forçada CV= VRI+VC+VRE

26 Volumes Pulmonares Dinâmicos FEV1 ( Volume expiratório máximo no 1º segundo; Índice de Tiffenau ou relação FEV1/CVF; Débito expiratório máximo forçado ( DEMI ou PEF); Débitos expiratórios máximos a 75 (DEM 25,50,75 ou FEF 75,50,25); Ventilação Máxima voluntária ( VMV ou MVV);

27 Parâmetros medidos por espirometria SIGLA NOME DESCRIÇÂO FVC Capacidade Vital Forçada O Max volume de ar expirado num esforço expiratório max. após inspiração max. VC Capacidade Vital Lenta O máx volume de ar exp num esforço exp lento após insp max. FEV1/VC Índice de Tiffeneau Percentagem de VC que é expirada no 1º seg. de uma exp forçada FEV1/FVC Relação FEV1/FVC Percentagem de FVC que é exp no 1º seg de uma exp máx MMEF Débitos expiratórios Débito médio medido por

28 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA Capacidade Vital: Parâmetro funcional respiratório mais antigo Definido por HUTCHINSON 65 a 75% da Capacidade pulmonar Total (soma de todos os volumes pulmonares) Não constitui uma medida fisiológica uma vez que não é possível atingi-lo durante um esforço físico máximo

29 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA Volumes dinâmicos: Volume Expiratório Máximo por Segundo (VEMS) ou FEV1: O doente efectua uma inspiração o mais profunda possível e retém essa durante breves segundos Aumenta-se a velocidade do registador Ordena-se energicamente que expire o mais rapidamente possível, até ao limite das suas possibilidades

30 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA Valores registados < 80% dos valores de referência patológicos Diminuição FEV1 pode dever-se: 1. Diminuição da CV 2. Obstrução das vias aéreas ÍNDICE DE TIFFENEAU 80% não obstrução das vias aéreas (20 a 30% dos casos com I. Tiff. Normal têm obstrução brônquica) 80% obstrução das vias aéreas I.Tiff. = FEV1 x 100 CV

31 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA Índice de TIFFENEAU depende: Calibre do brônquico Dependente da elasticidade pulmonar e dos músculos expiratórios Força desmedida ao executar a manobra de expiração forçada FEV1 não é um parâmetro fisiológico Alvéolos em respiração repousada: pressão < 10 cm H20 Alvéolos em manobra do FEV1: pressão > 10 cm H20 colapsar os brônquios adjacentes aos alvéolos

32 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA Detenção da obstrução brônquica ventilação máxima por minuto (VM ou VMM): O paciente respira o mais depressa e profundamente possível frequência respiratória a ciclos por minuto Existência de obstrução brônquica nos casos com elevação nítida da posição média respiratória seguida de um retrocesso muito lento para a posição inicial SINAL DE CRENEAU

33 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA Débitos Curvas de Débito-Volume Pneumotacógrafo - aparelho que regista directamente o débito aéreo. Espirómetro - fornece volumes pulmonares através da integração electrónica do débito aéreo. Debitómetro: Regista o DEMI (débito expiratório máximo instantâneo) Mais simples Permite uma utilização repetida no domicilio Destina-se apenas a doentes com obstrução brônquica(ex Asma Brônquica)

34 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA Curvas de Débito-Volume Permitem relacionar o débito duma expiração máxima forçada com o volume expirado; Permitem a análise simultânea dos valores do débito e do volume durante os movimentos respiratórios na: Fase inspiratória, Fase expiratória, Respiração de repouso, Respiração forçada. Indispensáveis no estudo da mecânica ventilatória.

35 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA Curvas de Débito-Volume Curvas de débito-volume inspiratórias máximas são úteis para o diagnóstico da obstrução das vias aéreas altas; Curvas de débito-volume expiratórias máximas: São as mais utilizadas Transmitem os fenómenos que ocorrem durante o processo de expiração forçada, em que: Na expulsão dos primeiros 25% da Capacidade Vital os débitos são dependentes do esforço realizado; Na expulsão dos restantes 75% da Capacidade Vital os débitos são praticamente independentes da força muscular (gerados pela componente elástica do aparelho respiratório).

36 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA Curvas de Débito-Volume Os débitos instantâneos correspondentes à segunda metade da curva são considerados dependentes das condições de permeabilidade das pequenas vias aéreas periféricas (calibre 2mm de Ø). Permitem a percepção das alterações do calibre dos bronquíolos.

37 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA Curvas débito-volume

38 AVALIAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA Durante a expiração máxima: O ponto mais alto do débito localiza-se numa zona do volume próxima da Capacidade Total (Peak Flow/DEMI); Depois do Peak Flow: Volume pulmonar diminui Vias aéreas estreitam-se Resistência aumenta Diminuição progressiva dos débitos.

39 Espirometria Controle de qualidade - Três curvas aceitáveis e 2 reprodutíveis - Escolha da melhor curva pelos maiores valores do FEV1 e da CVF ACEITABILIDADE/REPRODUTABILIDADE Reversibilidade ao BD - FEV1 pós BD >2ooml ou 12% - Factor importante nas alterações obstrutivas

40 Espirometria Espirometria Testes adequados Sistema de espirometria (exato, preciso, validado e calibrado) Curvas obtidas (aceitáveis, reprodutíveis) Valores de referência (adequados para população) Avaliação clínica Interpretação

41 Interpretação - Espirometria PADRÃO OBSTRUTIVO CVF N FEV1 Reduzido FEV1/CVF Reduzido FEF25,75% - Reduzido PADRÃO RESTRITIVO CVF Reduzida FEV1 N ou reduzido - FEV1/CVF Normal FEF 25,75% - Normal PADRÃO MISTO CVF Reduzido FEV1 - Reduzido FEV1/CVF Reduzida FEF25,75% - Reduzida

42 Interpretação Análise visual morfológica da curva válida e reprodutível >=70% N FEV1/CVF <70% OBSTRUÇÃO CVF >= 80% <80% >80% CVF <80% RESTRIÇÃO NORMAL OBSTRUÇÃO FEV1:avalia a intensidade da limitação do fluxo MISTA OBSTRUÇÃO C/ INSUFLAÇÃO (aum VR) Obst +Rest (VR) N

43 Espirometria Classificação da gravidade de Obstrução (FEV1) (percentagem em relação ao valor teórico) Ligeira FEV % - Moderada FEV % Grave FEV1 <50% >30% Muito grave <30% FEV1 Normal >=80%

44 Resultados e Quantificação da alteração Ventilatória Parâmetro Normal Ligeira Moderada Severa %pred FVC >= <=50 %pred FEV1 >= <=40 FEV1/CFV % >= <=40

45 Espirometria FVC VEMS (CVF) (FEV1) Parâmetros dinâmicos importantes INDICE DE TIFFENEAU VEMS/CFV % DEM 25/50/75 DEM (débitos expiratórios forçados x % da capacidade vital)- ATS/ERS 2005 (FEV1/FVC %) (MEF 25/50/75) (MEF 25 75) (débitos expiratórios forçados x % da capacidade vital)- ATS/ERS 2005 DEMI DIM (PEF) (MIF)

46 Variações na forma e dimensão das curvas Patologia Obstrutiva CT elevada; Débitos muito baixos; Curva concava; Valores da CVF muito inferiores aos da curva normal.

47 Variações na forma e dimensão das curvas Patologia Restritiva CV diminuída; Débitos relativamente elevados, mas inferiores aos da curva normal; CT anormalmente diminuída; CVF inferior ao normal.

48 Espirometria - Pontos chave De todas as provas de função respiratória, a espirometria é o método mais usado, acessível e de simples avaliação dos volumes pulmonares dinâmicos. A espirometria é um teste fisiológico que mede o volume de ar inspirado e expirado de um indivíduo em função do tempo e os fluxos respiratórios. É realizada durante respiração lenta e durante manobras expiratórias forçadas. É um exame de grande valor na triagem das doenças pulmonares em geral, podendo ser o primeiro exame a indicar a presença de doença pulmonar. É frequentemente diagnóstica em pacientes com sinais ou sintomas associados ao aparelho respiratório.

49 Pletismografia imagem

50 Pletismografia corporal

51 Registo das curvas débito - volume Pneumotacografia Pneumotacografia + Pletismografia Semelhanças: O débito é determinado na boca. Diferenças: Na pletismografia o doente encontra-se numa cabina de pressão constante e volume variável.

52 PLETISMOGRAFIA O pletismógrafo é um aparelho constituído por uma cabine semi-hermética fechada de aproximadamente 1000 L, feita com material indeformável, de volume constante e de pressão variável. Neste aparelho, contem dois transdutores de pressão. Um que mede as variações de pressão da cabine, e a partir desta conhecer as variações de volume; e outro transdutor que mede a variação de pressão da boca; uma válvula ou interruptor do débito aéreo; sensores de fluxo (como por exemplo o pneumotacógtafo); microfone entre outros equipamentos acoplados.

53 PLETISMOGRAFIA A Pletismografia permite a determinação dos volumes pulmonares estáticos, sem entrar em linha de conta com a velocidade a que ocorre a sua mobilização. Permite assim a determinação: - Capacidade Pulmonar Total (C.P.T) - Volume de Gás Intratorácico (VGIT ou CFR); - Resistência das Vias Aéreas (RAW); - Volume Residual (VR);

54 Comparação das curvas débito - volume com as curvas volume - tempo

55 PARÂMETROS MEDIDOS POR PLETISMOGRAFIA SIGLA NOME DESCRIÇÃO VGTI >=70%<=130% VR >=60%<140 CPT >=80%<120% CV >=80% Volume de gás intratorácico Volume residual Capacidade Pulmonar total Capacidade vital Volume de gás presente no pulmão no final de uma expiração em volume corrente Volume de gás que permanece no pulmão após expiração max. Volume de gás nos pulmões após insp max.. É a soma de todos os volumes Volume de gás entre uma insp e exp completas VRE Volume de reserva Expiratória Volume de gás que ainda pode ser expirado após exp em volume corrente

56 Indicações da Pletismografia Diagnóstico e Avaliação da Gravidade da Doença Pulmonar Restritiva; Diferenciar o Padrão Obstrutivo do Restritivo; Verificar se existe Insuflação Pulmonar; Quantificar a diminuição do calibre brônquico

57 Contra Indicações Claustrofobia; Hemoptises de origem não esclarecida; Pneumotórax não tratado; Instabilidade Cardiovascular; Aneurisma torácico, abdominal ou cerebral; Paralisia da parte superior do tronco; Materiais de imobilização com gesso; Impossibilidade do paciente entrar na cabine.

58 Realização da prova 1. Colocar o utente dentro do pletismógrafo na posição sentado; 2. Fechar a porta da cabine e aguardar cerca de 30 segundos 3. Surge o écran com o gráfico de volume/tempo; 4. Instruir o utente a respirar o ar do pletismógrafo através de uma peça bocal;

59 Realização da Prova (cont) 5. Registar pelo menos 3 manobras de volume corrente estáveis; 6. Medir a resistência através da manobra de panting ou em repouso;

60 Curvas - Resistências Exemplos

61 Curva normal Curva em balão insuflado obstrução brônquica com insuflação pulmonar Ansa em bico de pelicano enfisema

62 Interpretação Consideram-se normais os seguintes valores para os volumes pulmonares: Capacidade Pulmonar Total (TLC) % Volume Residual (VR) % Volume de Gás Intra-Torácico (VGIT) 70%

63 Interpretação (cont) Valores da TLC inferiores a 80% do valor teórico, correspondem a uma alteração ventilatória restritiva, podendo esta ser classificada em: Ligeira < 80 e 70% do previsto Moderada < 70 e 50% do previsto Grave < 50% do previsto

64 Estudo da Difusão Alvéolo-Capilar para CO por método Single Breath

65 Estudo da Difusão Alvéolo-Capilar para o CO por método Single- Breath A capacidade de difusão por DLCO, é usada para avaliar a capacidade dos pulmões na troca de gases. O monóxido de carbono (CO)é um gás com limitação na difusão, não está presente fisiologicamente em grandes quantidades e é ideal para o teste. O teste de DLCO mede a transferência deste gás de difusão limitada através da membrana capilar alveolar e é por vezes designado como factor de transferência. As doenças que afectam esta membrana, o espaço intersticial, o volume sanguíneo e a hemoglobina podem afectar os resultados deste teste Os resultados são expressos em mlmin/mmhg Standard Temperature and pressure Dry(STPD).

66 Estudo da Difusão Alvéolo-Capilar para CO por método Single Breath Indicações Diagnóstico diferencial de obstrução Detecção precoce da doença pulmonar intersticial Diagnóstico diferencial de restrição Pulmonar Avaliação de incapacidade em doenças intersticiais e DPOC Acompanhamento de doenças intersticiais Avaliação pré-operatória de recessão Pulmonar

67 Factores que afectam a DLCO Reduzem DLCO DOENÇAS Diminuição da Difusão - Anemia - Embolia Pulmonar - Recessão Pulmonar - Enfisema Aum da espessura da memb alvéolo-capilar - Doença intersticial(ex sarcoidose) - Fibrose Pulmonar - ICC - Edema Pulmonar - Vasculite Pulmonar - Hipertensão Pulmonar OUTRAS condições - Fumadores (HbCO) - Manobra de valsava (pressão intratorácica aumentada) - Esforço pobre ou fraqueza muscular - DEFORMIDADE Torácica que não permite enchimento max. do pulmão - Gravidez

68 Cont. Aumentam DLCO Policitemia Shunt esquerdo-direito Hemorragia Pulmonar Asma -Alterações na Hemoglobina (FiO2 reduzido) -Manobra de Muller -Exercicio -Posição supina ( aum perfusão e volume de sangue nos lobos sup -Obesidade

69 Prova de Marcha 6 minutos (PM6m) Indicações Comparações Pré e Pós tratamento Transplante Pulmonar Cirurgia de redução do volume Pulmonar DPOC Asma de esforço Hipertensão Pulmonar Insuficiência Cardíaca Status Funcional DPOC Fibrose Quistica Insuficiência Cardíaca Doença vascular periférica Fibromialgia Morbilidade e Mortalidade Insuf cardíaca, DPOC, HTP

70 Prova de Marcha 6 minutos (PM6m) Contraindicações: Absolutas Angina de Peito instável ou EAM< 1 mês Relativas FC>120 bpm PAs > 180 mmhg PAd>100 mmhg

71 Bibliografia 1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para Testes de Função Pulmonar. J Pneumol. 2002;28(Supl 3):S1-S94. 2.ATS(Sociedade Americana Torácica)estandardização para provas funcionais Respiratórias 2oo5

72 OBRIGADO