ANEXO I Termo de Referência

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1 ANEXO I Termo de Referência 1 OBJETO 1.1 Contratação de Empresa Especializada na prestação de serviços de atendimento telefônico ativo e receptivo dos serviços do Saúde CAIXA, com atendimento ininterrupto de 24 horas por dia, 7 dias por semana, por um período de 12 (doze meses), contemplando atendimento por meio de multicanais (acionamentos telefônicos, recebidos e gerados, e acionamentos eletrônicos: internet, chat, , formulário eletrônico, redes sociais ou outro meio de comunicação), abrangendo todo território nacional e a cobertura de (quatrocentos e cinco mil vidas) incluindo a conexão com sistema Benner disponível no servidor CAIXA, a geração, o tratamento de informações gerenciais e as atividades acessórias na Central de Atendimento, conforme diretrizes da Resolução Normativa, n 395 da Agência Nacional de Saúde ANS, sendo um canal único de comunicação entre beneficiários e credenciados. 1.2 Contratação de serviço de auditoria médica, avaliações técnicas, perícias e assessoria em saúde à CAIXA, inclusive a digitação dos documentos de cobrança em sistema próprio, emissão de pareceres e relatórios, inclusões e atualizações no sistema de processamento de dados da CAIXA. 1.3 Contratação de serviço de contra auditoria análise e elaboração de parecer técnico sobre o processo de regulação, processamento e pagamento das principais contas indicadas pela CAIXA. 1.4 Contratação de serviço de formação de junta médica para deliberação de ocorrências negadas e solicitadas reavaliações por parte do beneficiário, conforme determina o Art. 11 da Resolução Normativa n 395 da ANS. 1.5 A gestão da central de atendimento será da CONTRATADA, que deverá garantir o nível de serviço exigido neste certame, porém, haverá nas dependências da Central uma equipe de até cinco pessoas da CONTRATANTE para monitorar toda a execução dos serviços, garantindo qualidade de acordo com as diretrizes, orientações e padrões definidos pela CAIXA. O espaço reservado para esta equipe deverá ser especificado no Projeto, que será apresentado para validação, sendo que este espaço, como os demais itens do Projeto só poderão ser alterados mediante aprovação da CONTRATANTE. 1.6 A caracterização pormenorizada do objeto contratado, os requisitos técnicos e as condições de prestação dos serviços, bem como as obrigações e responsabilidades específicas estão indicadas nos Anexos que integram e complementam este contrato. 2 SERVIÇOS

2 2.1 O serviço será constituído dos seguintes procedimentos: a) Atendimento Eletrônico com reconhecimento e sintetização de voz através da URA utilizando tecnologia ASR (Automatic Speech Recognation), conforme item 2.2. b) Atendimento humano receptivo e ativo (híbrido), conforme item 2.5. c) Auditoria Médica 2.15 d) Junta médica para avaliação de casos negativos e contra auditoria e) Disponibilização de espaço físico para central de atendimento Do Atendimento Eletrônico com reconhecimento e sintetização de voz através da URA - Unidade de Resposta Audível Os atendimentos relacionados aos diversos serviços deverão ser realizados, primeiramente, através do reconhecimento e sintetização de voz utilizando tecnologia ASR (Automatic Speech Recognation) em idioma português brasileiro devendo ser desviados, posteriormente, para o operador (atendimento humano), se assim for necessário A CONTRATADA deverá prever em seu equipamento de URA a inclusão, exclusão e alteração de novas fraseologias, serviços e informações, que poderão ser solicitadas pela CONTRATANTE a qualquer tempo As devidas inclusões, exclusões e alterações, quando forem solicitadas à CONTRATADA pela CONTRATANTE terão os seguintes prazos para execução: a) Emergenciais: execução imediata, em até 30 (trinta) minutos; b) Prioritários: alterações efetuadas em até 24 (vinte e quatro) horas; c) Padrão: alterações efetuadas em até 48 (quarenta e oito) horas; d) Exclusão, inclusão e/ou desativação parcial ou total na URA em até 24 (vinte e quatro) horas; e) Os casos omissos neste Termo deverão ser aprovados pela CONTRATANTE A URA deverá estar instalada na rede interna da CONTRATADA, sendo o gerenciamento e programação realizados pela empresa CONTRATADA A CONTRATADA deverá prever no mínimo 200 canais simultâneos de URA (Unidade de Resposta Audível) com plano de expansão, conforme necessidade de aditamento contratual Todas as portas simultâneas devem prover funcionalidades tecnológicas de Reconhecimento e Sintetização de voz ASR (Automatic Speech Recognation) e de Conversão de Texto em Voz TTS (Text-To-Speech).

3 2.2.7 As gravações de fraseologias da URA deverão ser com voz feminina e submetidas à análise e aprovação pela CONTRATANTE antes de serem programadas, testadas e efetivamente ativadas As gravações de fraseologias da URA deverão ser feitas preferencialmente em estúdio, salvo os casos emergenciais e prioritários, que deverão ser feitos pela própria empresa, utilizando os recursos disponíveis através de tecnologia TTS (Text-To-Speech) A manutenção da URA pela CONTRATADA deverá ser executada sempre no horário de menor tráfego de atendimento da central e previamente autorizada, por escrito, pelo gestor do contrato da CONTRATANTE A CONTRATADA, sempre que executar a manutenção da URA deverá prever uma mensagem explicativa ao beneficiário, credenciado ou prestador. A mensagem deverá ser submetida previamente à análise e aprovação da CONTRATANTE antes de sua efetiva ativação A URA deverá prever a exibição das gravações institucionais durante o período em espera, de acordo com as necessidades da CONTRATANTE A URA deverá prever a execução de pesquisa de satisfação após a finalização do atendimento humano No caso de URA inoperante, por qualquer motivo, a ligação deverá ser transferida para o atendimento humano imediatamente até que o problema seja sanado e a URA, normalizada A URA deverá ter facilidades de multiplicação, possibilitando atender e operar vários aplicativos e linhas distintas, simultaneamente dentro da mesma plataforma. Assim a URA deverá abrir diferentes árvores de menu, de acordo com o número chamador A solução bloquear ligações telefônicas a cobrar (DDC) Deverão ter, junto ao equipamento principal, uma estação de criação de aplicativos da URA de uso da CONTRATADA para a elaboração de novas aplicações solicitadas pela CONTRATANTE A solução deverá fornecer relatórios estatísticos baseados na utilização de cada serviço disponível, por períodos, durante o dia, além de relatórios sobre ocorrências de falhas em cada recurso do sistema. Deverá ser possível efetuar o acesso e a impressão desses relatórios através da Rede LAN, bem como a importação para planilhas eletrônicas de mercado. Relatórios básicos: a) Recursos ativos e inativos; b) Chamadas atendidas; c) Desconexão por time-out (com a indicação do respectivo ponto); d) Chamadas abandonadas (com a indicação do ponto de abandono); e) Falha na conexão com a Rede local; f) Falha na conexão com o Servidor de Sistema; g) Comunicação de inoperabilidade do Sistema do usuário;

4 h) Ponto de interrupção na fraseologia e na conexão do usuário; i) Relatório de navegação; j) Relatório por ANI; k) Relatório por dados de URA; l) Estatísticas de utilização por hora, dia, mês, por canal de URA, por ligações derivadas para os atendentes, etc; m) Estatísticas para o tempo de retenção por tipo de serviço oferecido pela central de atendimento; n) Estatística para cada tipo de serviço oferecido pela central de atendimento (opções de atendimento dentro da árvore); o) Estatística para o número de ligações abandonadas sem discagem, ligações que caíram durante a discagem, ligações atendidas com sucesso, etc; p) Relatórios de transferência de chamadas A solução deverá emitir "mensagem de alerta" em tempo real, no modo visual e audível, quando da inoperabilidade do sistema, contendo a condição do erro, falha ou interrupção, permitindo a identificação e tomada de ação imediata para solução do problema. O alerta deverá ser eliminado de forma automática e imediatamente após a ação corretiva A solução deverá detectar o tom de ocupado na linha, de modo que no caso da ligação cair ou o cidadão desligar antes de ser atendido, liberar imediatamente a linha telefônica, tornando-a disponível para uma nova chamada (Busy Detection) A solução deverá suportar integração com VOIP A solução deverá permitir receber a transferência de chamada de um atendente diretamente para a opção dentro da árvore da URA A solução deverá permitir, após o término do atendimento humano, o retorno para pesquisa de satisfação A solução de URA, com todos os seus recursos de reconhecimento e sintetização de voz, deverá ser implementada num prazo máximo de até 30 (trinta) dias corridos após a assinatura do contrato. 2.3 DO DISPARO ELETRÔNICO DE MENSAGENS O serviço de disparo eletrônico de mensagens tem como objetivo informar os beneficiários e prestadores sobre a autorização de procedimentos que não são feitos de forma automática pela URA, sob a alçada no 1 nível ou 2 nível de atendimento O serviço de disparo eletrônico de mensagens tem como objetivo informar também a autorização de procedimentos periciáveis, de corpo técnico de saúde ou de junta médica Os serviços de disparo eletrônico de mensagens telefônicas podem ser utilizados para prestar informações contingenciais, realização de pesquisa ou campanhas, conforme demandado pela CONTRANTE.

5 2.3.4 Cabe a CONTRATADA dispor de serviço de disparo eletrônico de mensagens telefônicos com as seguintes características: a) Disponibilizar o serviço Disparo Eletrônico de Mensagens Telefônicas, que consiste em ligações efetuadas aos usuários utilizando-se de discador automático para envio de mensagens eletrônicas aos telefones cadastrados no sistema Benner e demais sistemas fornecidos pela CAIXA, sem que seja necessário reconhecimento de voz. b) A mensagem poderá ser gravada em um arquivo TTS (Conversão de Texto para Voz), ou ainda em estúdio de acordo com a aprovação da Contratante, podendo conter variáveis ou não. Sendo assim, a mensagem deverá ser pré-gravada com voz feminina, sempre mediante a solicitação prévia e do fornecimento dos conteúdos exclusivamente pela CONTRATANTE. c) O disparo deverá ser efetuado pelo discador automático próprio da CONTRATADA, mantendo sempre o sigilo absoluto de todas e quaisquer informações prestadas pela CONTRATANTE. d) A CONTRATADA deverá efetuar 3 (três) tentativas para um mesmo número de telefone. e) Todos os custos dos envios e das ligações telefônicas ficam a cargo da CONTRATADA. f) A CONTRATADA também deverá disponibilizar relatórios de todas as ligações enviadas com seus respectivos retornos, como por exemplo: atendimento por secretária eletrônica, ninguém atende, número de telefone não existe, ligação atendida, com a indicação do número de tentativas para cada número de telefone. g) As bases de dados serão disponibilizadas pela CONTRATANTE; h) Deverão ser efetuadas nas bases de dados atualizações periódicas por parte da CONTRATADA. i) O serviço de disparo eletrônico será alimentado por informações gravadas em arquivos de formato texto, com padrão ASCII e com leiaute definido, ou por acesso a banco de dados relacional através de procedimentos armazenados ou diretamente em tabelas e visualizações. j) As mensagens deverão ser disparadas sempre que houver campanhas institucionais mediante solicitação da CONTRATANTE. k) Em toda mensagem gravada é necessário que haja informações como: nome do responsável pela ligação (Saúde CAIXA), objetivo da ligação e número de telefone para contato em caso de dúvidas ou necessidade de informações adicionais; l) Toda mensagem gravada deve ser precedida de um alerta de que se trata de mensagem gravada. m) O disparo eletrônico de mensagens telefônicas deve respeitar o direito do cidadão de, a qualquer momento, interromper a ligação e ter sua linha liberada imediatamente. n) As mensagens telefônicas serão enviadas somente para telefones fixos. 2.4 SISTEMA DE GRAVAÇÃO DIGITAL DE VOZ

6 2.4.1 O sistema deverá gerar a gravação da totalidade das ligações recebidas (passivas) e efetuadas pelos operadores (ativas) independente de intercalação ou transferência da ligação para outro operador ou supervisor, possibilitando recuperação através de busca por assunto, número de telefone, nome do usuário, nome do operador, data e hora, nº do protocolo, conforme a especificação do script, para fins de auditoria da qualidade do serviço prestado ou para subsídio de resposta ao beneficiário, prestador, CAIXA, ANS ou outro órgão fiscalizador O sistema de gravação não deverá permitir que a gravação seja interrompida pelo atendente quando este não for autorizado O sistema deve possuir a capacidade de armazenamento de 90 dias com acesso on-line (em linha ou conectado) imediato para a CONTRATANTE A CONTRATADA deve manter o backup de 100% das gravações de forma audível por um período de 2 (dois) anos a partir da data de recebimento da ligação Todas as gravações de forma audível deverão ser geradas em arquivo compatível com qualquer reprodutor de áudio padrão e com as seguintes extensões: mp3, wav ou wma Todas as gravações devem ser disponibilizadas em mídia apropriada e mensal, à CONTRATANTE, até o 3º dia útil do mês seguinte A escolha da mídia dependerá do tamanho do arquivo e do seu volume, sendo sua vida útil compatível com o período de armazenamento de 5 (cinco) anos. A CONTRATANTE determinará o formato da mídia e o equipamento disponibilizado deverá ser compatível para acessá-la. Os formatos para escolha são: a) DVD; b) DVD dual layer; c) BLU-RAY O conteúdo das mídias deve ser de fácil acesso e possibilitar recuperação através de busca por assunto, número de telefone, nome do usuário, nome do operador, data e hora, nº do protocolo, nos equipamentos disponibilizados à CONTRATANTE A CONTRATADA deverá possuir mecanismos de segurança contra acessos indevidos por meio de senha A busca de gravações deve ser realizada em até 60 minutos após solicitação / sob demanda, limitada a 10 ligações ocorridas em um prazo de até 60 dias anteriores à data da solicitação e de 1 dia útil para ligações ocorridas em um prazo antre 60 e 180 dias e ainda de 2 dias úteis após este período, limitado a 365 dias. Após este prazo a recuperação se dará em 3 dias úteis. 2.5 DO ATENDIMENTO HUMANO E RECEPTIVO A Central deverá prestar serviços de atendimento aos beneficiários, prestadores, auditorias regionais, Gerências de Filial de Gestão de Pessoas, Gerência Nacional de Gestão de Pessoas, e demais integrantes do conglomerado do Saúde CAIXA fornecendo informações dispostas nos scripts oferecidos pela CAIXA, acessando as bases de dados de informações, e registrando as solicitações no Módulo

7 Atendimento do sistema Benner, fornecido pela contratante, que deverão ser integrados com os sistemas de informações hospedados no servidor da Contratante, com as requisições de acesso Os serviços de atendimento humano prestados pela CONTRATADA compreendem as atividades descritas nos itens a seguir, observando procedimentos definidos pela CONTRATANTE: Atender as ligações transferidas da URA: a) Fornecer informações, registrar ligações, fornecer número de protocolo gerado pelo Módulo Atendimento do sistema Benner, conforme padrão estabelecido no ANEXO I da Resolução Normativa n 395 e prestar esclarecimentos com base nos scripts (respostas padrão), elaboradas pela CONTRATANTE antes de entrarem em vigor, previamente avisadas à CONTRATADA; b) Registrar as solicitações, denúncias, reclamações feitas pelo beneficiário, nos sistemas receptivos da Central de Atendimento e fornecer resposta, conforme os tempos de resposta de demanda. c) Efetuar o encaminhamento das ligações para outras centrais determinadas pela CONTRATANTE, sendo que esta ligação deve ser transferida em até 60 (sessenta) segundos; d) Garantir a transferência imediata para o skill competente para atendimento definitivo da demanda, caso o primeiro atendente não tenha essa atribuição. e) Efetuar ligações informativas e resolutivas, conforme solicitação da CONTRATANTE, mediante scripts predeterminados por esta A CONTRATADA deverá fazer o acompanhamento da quantidade de ligações dos diversos skills, tanto nos sistemas de gerenciamento de chamadas, quanto nos sistemas de planejamento e controle da operação O atendimento humano será segmentado por ilhas de atendimento, subdivididas em Níveis (I, II e III) cujos operadores trabalharão com até 3 skills por categoria de serviços/assuntos. Será obrigação da CONTRATADA gerenciar cada uma das ilhas de atendimento e fornecer informações detalhadas das categorias de serviços, inclusive relatórios O atendimento humano deverá estar preparado para efetuar o atendimento receptivo e ativo em uma mesma posição de atendimento, sendo necessária a referida qualificação de todos os atendentes para as duas tarefas A alteração, inclusão ou exclusão de ilhas de atendimento, bem como a sua divisibilidade em Níveis, será determinada pela CONTRANTANTE, conforme assuntos pré-estabelecidos e passados para a CONTRATADA na assinatura do contrato para elaboração do projeto prévio Alguns exemplos de respostas padrão ( scripts ) das CATEGORIAS utilizadas atualmente para o atendimento humano serão fornecidos por meio de banco de soluções.

8 2.5.9 As respostas padrão utilizadas pelo atendimento humano poderão a qualquer momento ser atualizadas, excluídas ou alteradas pela CONTRATANTE, ficando sob responsabilidade da CONTRATANTE avisar à CONTRATADA de tais alterações As tentativas para atender às demandas dos cidadãos pela CONTRATADA deverão envolver: a) Consulta aos scripts disponíveis nos manuais normativos, banco de soluções, resoluções normativas da ANS. a) Transferência para outros Níveis de Atendimento; b) Consulta aos multiplicadores c) Consulta à supervisão; d) Ou quaisquer alternativas que poderão surgir mediante a solicitação da CONTRATANTE Na hipótese do atendimento, por quaisquer razões, não atender à demanda do beneficiário ou que exijam análise prévia do 2 nível ou de auditoria médica, o atendente deve informar o número de protocolo gerado pelo sistema, o prazo máximo para resposta e a forma como será direcionada, conforme determinado pela CAIXA (seja por , carta ou resposta automática audível) O encaminhamento das solicitações não resolvidas conforme o item anterior se dará pelo próprio Módulo Atendimento, através de um programa de direcionamento automático, a partir do qual a CONTRATADA as encaminhará aos níveis, conforme fluxo de atendimento A realização de ligações ativas aos beneficiários pode ser feitas a qualquer momento, preferencialmente, de segunda a sexta-feira, das 9h às 21h, sendo que as ligações aos domingos e feriados somente em caso de urgência e emergência A realização de ligações ativas aos credenciados e auditoria devem ser realizadas obrigatoriamente de segunda a sexta-feira, no horário de 9h às 20h, sendo vedadas ligações aos sábados, domingos e feriados As ligações ativas do tipo Call Back e Campanha têm TMA de 300 (trezentos) segundos Para fins de acompanhamento, a CONTRATADA acompanhar e utilizar os registros feitos no sistema Benner Em um mesmo atendimento poderão ser prestadas até 3 (três) informações/abertura de solicitações sobre uma única categoria de serviços, isto é, sobre um mesmo assunto, o munícipe poderá receber até três atendimentos Compreendem também como atividades de competência da CONTRATADA o registro das manifestações dos usuários, que contenham: elogios, reclamações, denúncias e sugestões. Estas manifestações servirão para a CONTRATANTE como uma das formas de medir a qualidade dos serviços prestados e subsidiar a gestão de qualidade junto à CONTRATADA;

9 Se a CONTRATANTE concluir que a reclamação é pertinente, por responsabilidade da CONTRATADA, remeterá o caso direto a supervisão geral da CONTRATADA, para as providências necessárias à superação da reclamação, gerando impacto sobre os SLA s de qualidade A prestação do serviço será realizada no ambiente da CONTRATADA, cujas instalações devem seguir as especificações de SAC, consoantes às orientações contidas no Decreto 6.523, de 31 de julho de DO MODELO DE ATENDIMENTO A Central de Atendimento do Saúde CAIXA funcionará de maneira híbrida (diversa), disponibilizando, em um mesmo ambiente, ilhas de atendimento/operações com diversos graus de complexidade e/ou dimensionamento, cujas especificações atendarão basicamente a 3 macro células: beneficiário, prestadores de serviço, urgência e emergência O atendimento de 1 nível será feito de forma genérica (multi-perfil) distribuídos a um grupo de operadores que trabalharão de forma compartilhada para diversos tipos de serviços/assuntos (multi skill s), possibilitando aglutinar em uma única ilha de atendimento serviços que guardam entre si afinidades de informações comuns, sistemas e procedimentos Por decisão da CONTRATANTE, poderá ser formado atendimento Dedicado, cujos serviços que apresentarem elevada demanda e/ou possuírem grande quantidade de conteúdo e informações específicas, assim definidos a critério da Contratante, serão prestados por ilhas de atendimento exclusivas. 2.7 DOS NÍVEIS DE ATENDIMENTO As ilhas de atendimento definidas acima sejam elas multi skill ou Dedicadas, obedecerão à divisibilidade de Níveis de Atendimento de acordo com os perfis/habilidades dos operadores Os Níveis de atendimento serão divididos em 3 categorias conforme perfis profissionais, definidos no item ANEXO I A, sendo: Atendimento de Nível I Telefônico e Eletrônico Realizado por atendentes generalistas Atendimento de Nível Telefônico e Eletrônico II Realizado por atendentes especialistas Atendimento de Nível III Realizado por técnicos especialistas A adoção da divisibilidade de Níveis de Atendimento para as células do Saúde CAIXA, obedecerá a critérios definidos exclusivamente pela Contratante, podendo ser aplicada ou não, de acordo com a complexidade e/ou segurança dos procedimentos de atendimento de cada ilha de atendimento.

10 2.7.7 O 1º Nível telefônico é realizado por meio de atendimento humano, receptivo e agrupado em filas de atendimento O 1º Nível eletrônico é realizado por meio de atendimento humano no tratamento de ocorrências originadas através de chat, , formulário eletrônico, redes sociais ou outro meio de comunicação eletrônico fornecido pela CAIXA O 2º Nível é realizado por meio de atendimento humano no tratamento de ocorrências originadas e não solucionadas em 1º Nível (telefônico e eletrônico) Os atendimentos (telefônico e eletrônico) poderão necessitar de complementação/solução por meio de ligações e/ou envio de s e outras mídias eletrônicas Fica a critério da CAIXA definir o(s) canal(is) de atendimento utilizados, podendo migrar ou limitar a um único canal telefônico ou eletrônico, conforme sua conveniência O atendimento compreende ainda execução de comandos operacionais, além de concessão e troca de senha para acesso aos recursos computacionais, e baseiase em manuais normativos, legislação vigentes, manuais operacionais e informações dos gestores da CAIXA que formam a base de conhecimento necessária ao atendimento (avaliar outras fontes geradoras de informações) A utilização de multiskill no atendimento é permitida e deve ser utilizada para garantir o pleno atendimento aos beneficiários, credenciados e demais agentes do Plano de Saúde Será especificado também as demandas cuja alçadas serão atendidas pela Gerências de Filial de Gestão de Pessoas (GIPES) ou Gerência Nacional de Plano de Saúde (GESAP), cujos prazos serão definidos no respectivo SLA s As demandas de atendimento eletrônico (AE) é tratamento de acionamento eletrônico recebido por , chat, internet, formulário eletrônico, redes sociais ou outro meio de comunicação eletrônico fornecido pela CAIXA. 2.8 HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO DO ATENDIMENTO Os serviços serão prestados dentro dos horários abaixo, observado o Código de Ética do Telemarketing, em sua última versão divulgada pela ABT - Associação Brasileira de Telesserviços O atendimento será prestado nos horários: Atendimento receptivo e ativo ao beneficiário 24h por dia, 7 dias por semana, inclusive em feriados e pontos facultativo, de forma ininterrupta. - Atendimento receptivo ao credenciado dias comerciais de segunda a sexta-feira, 8h00min às 20h00min. - Atendimento de urgência e emergência 24h por dia, 7 dias por semana, inclusive em feriados e pontos facultativos, de forma ininterrupta.

11 - Atendimento receptivo ao credenciado dias comerciais de segunda a sexta-feira, 8h00min às 20h00min. - Junta médica, conforme acionamento, com prazo de até 5 dias para elaboração de parecer técnico e resposta ao beneficiário/credenciado A CAIXA poderá, a seu critério e necessidade, solicitar a alteração, extensão ou diminuição dos horários desde que comunique à CONTRATADA com 5 (cinco) dias úteis de antecedência A CONTRATADA deverá manter prepostos e serviços de apoio à operação em todos os dias e horários de funcionamento. 2.9 DETALHAMENTO DOS SERVIÇOS DE ATENDIMENTO Os Serviços de Atendimento são realizados por equipes da Contratada, organizadas nas seguintes posições de atendimento, cujas atribuições e perfis profissionais encontram-se pormenorizadas no ANEXO 1 B: Atendimento de 1º Nível (Operador de Telemarketing) serviço de atendimento, suporte tecnológico e operacional, orientação ao usuário, registro das informações prestadas, execução de comandos operacionais e demais procedimento necessários ao atendimento do beneficiário, prestador ou equipe do Saúde CAIXA Suporte de 2º Nível Operacional (Analista I) serviço especializado de análise e suporte aos questionamentos não resolvidos pelo atendimento (operadores) e suporte de 1º Nível (Analistas I), formado por equipes capacitadas e com notório conhecimento no segmento de atuação, executados por profissionais da CONTRATADA, denominados PREPOSTOS, alocados no 1º Nível, telefônico e eletrônico, com carga horária de 8 horas Suporte de 2 Nível Técnico (Equipe de Saúde) serviço especializado de análise e suporte aos questionamentos não resolvidos pelo atendimento que requeira uma análise técnica de conhecimento específico de saúde. A equipe médico, enfermeiros, dentistas, psicólogos e demais profissionais Supervisão de 1º Nível (Supervisores de 1º Nível) serviço de gestão, organização e controle das equipes de atendimento de 1º Nível telefônico e eletrônico (operadores), suporte (Analistas I) de 1º Nível, executado por profissionais da CONTRATADA, denominados PREPOSTOS Supervisão de Produção serviço de gestão, acompanhamento e controle das atividades de produção, definição de prioridades e adoção de ações que garantam o cumprimento dos indicadores de desempenho, executado por profissionais da CONTRATADA, denominados PREPOSTOS Supervisão de Tráfego serviço de gestão e acompanhamento da operação, executado por profissional da CONTRATADA, denominado PREPOSTO Supervisão de Qualidade serviço de supervisão da equipe de Monitoria da Qualidade, executados por profissional da CONTRATADA, denominado PREPOSTO Supervisão de Treinamento: serviço de supervisão da equipe de Multiplicadores, executados por profissional da CONTRATADA, denominado PREPOSTO.

12 Suporte Administrativo e de Recursos Humanos (Agente Administrativo e de Recursos Humanos) serviço de ações motivacionais, saúde ocupacional, contratação e dispensa de empregados e acompanhamento dos processos seletivos, bem como serviço de suporte, acompanhamento da manutenção e conservação dos equipamentos de copa e lanche, headfones, telefones entre outros, fornecidos e utilizados pela CONTRATADA, e das condições de funcionamento da infraestrutura, executado por profissionais da CONTRATADA, denominados PREPOSTOS, dimensionado na quantidade suficiente para a execução dos serviços Suporte Técnico (Agente de Suporte) serviço de suporte técnico, executado por profissionais da CONTRATADA, dimensionado na proporção mínima de um para cada grupo de até 150 (cento e cinquenta) operadores, com carga horária de 8 horas Serviços de Monitoramento, Tratamento e Geração de Informações e Rotinas de Acesso Lógico (Analista de Sistemas) serviço de análise e desenvolvimento de sistemas de acompanhamento e apoio à produção, tratamento e geração de informações, monitoramento de canais/processos/serviços e acesso lógico, executado por profissional da CONTRATADA Serviços de Contra Auditoria serviço de análise, homologação e elaboração de relatórios técnicos sobre os procedimentos de autorização prévia, perícia médica, faturamento, glosas e pagamento dos prestadores de serviço da CAIXA, denominados, PREPOSTO Coordenação de Gestão serviço de gestão do contrato, responsável por acompanhar os indicadores de desempenho (SLA s), acompanhamento, gestão, renegociação das cláusulas contratuais, denominado PREPOSTO, com carga horária de 8h Fica vedada o exercício de mais de uma supervisão pelo mesmo preposto ORGANIZAÇÃO E DIMENSIONAMENTO DO ATENDIMENTO Para a realização dos atendimentos, define-se: Segmento: conjunto de filas de atendimento que possuem um ou mais produtos, serviços e sistemas que guardam afinidade de normas e/ou procedimentos, possibilitando o agrupamento de equipes, conhecimento e gestão Fila de atendimento: subdivisão de um segmento, organizada em função da similaridade, volume de atendimento e/ou complexidade de produtos, serviços e sistemas As filas de atendimento receptivo serão desenhadas para atendimento ao beneficiário, credenciado, auditorias regionais e GIPES, em caráter informativo e resolutivo: Beneficiário: - Inclusão, alteração e exclusão do cadastro de usuário - Informações sobre consulta, coberturas, credenciados e demais assuntos relacionadas aos manuais normativos, legislação de Saúde; - Informações e agendamento junto à rede credenciada

13 - Informações sobre Reembolso - Procedimentos - Coberturas Credenciado: - Orientações sobre preenchimento de guia no sistema Benner - Orientações sobre envio de arquivo XML - Orientações sobre Nota Fiscal - Orientações sobre procedimentos de autorização prévia - Prévia de pagamento - Documentação de credenciamento - Orientações acerca de glosa de fatura - Orientações sobre tributação Auditoria: - Orientações e prazos sobre Autorização prévia - Procedimentos de glosa - Digitalização de guia - Reavaliação de Pedido de Autorização - Negativas Urgência/Emergência: Ouvidoria - Remoção Terrestre - Remoção Aérea - Orientações sobre credenciados 24h - Orientações sobre atendimento fora do município - Reclamação - Sugestão - Reavaliação de pedido de autorização prévia O atendimento ativo de atendimento ao beneficiário, credenciado, auditorias regionais e GIPES - Contato com auditoria - Contato com beneficiário - Contanto com credenciado - Contato com auditoria médica - Contato com GIPES/CEPES As filas de atendimentos podem ser consideradas como estratégicas A CAIXA poderá alterar a formação de segmentos e filas de atendimento, assim como acrescentar ou suprimir produtos atendidos, informando à CONTRATADA com antecedência mínima de 5 (cinco) dias úteis, cabendo à CONTRATADA

14 adequar a formação de recursos humanos, de acordo com o definido neste Termo de Referência e anexos para gestão dos serviços Em caso de acréscimo ou supressão de produtos, serão informados os novos indicadores da fila constantes No caso de assunção de outros serviços que implique em acréscimo de acionamentos, a CONTRATADA deverá acrescentar os recursos humanos necessários, de acordo com a expectativa da CAIXA A CONTRATADA deverá adequar-se a um eventual aumento na volumetria estimada, devendo efetuar os devidos ajustes necessários, no prazo de até 5 dias para atendimento telefônico e eletrônico, a contar do dia do pico de acionamento A critério exclusivo da CAIXA, eventuais necessidades de ampliação do dia e/ou horário de atendimento dos segmentos/filas, serão comunicados à CONTRATADA com antecedência mínima de 5 (cinco) dias úteis, cabendo-lhe as providências para a prestação dos serviços nos dias/horários informados, sendo ajustes nos valores contratuais Para efeitos de fiscalização, a Contratada deverá fornecer, sempre que solicitado, toda a documentação que comprove o pagamento de suas obrigações trabalhistas Os sistemas que apuram o tempo produtivo, nível de serviço e demais indicadores que têm impacto direto no faturamento serão fornecidos pela CAIXA A CONTRATADA poderá manter seus controles de produtividade e da operação por meio de ferramentas próprias, desde que homologadas pela CAIXA DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS O atendimento ativo e receptivo é um serviço telefônico na modalidade de chamada franqueada do Serviço Telefônico Fixo Comutado - STFC, usando o sistema de tarifação reversa, para possibilitar o recebimento de ligações telefônicas locais e de longa distância destinadas ao Saúde CAIXA, incluindo as ligações originadas em telefones fixos e telefones móveis em qualquer localidade do território nacional, vedadas as chamadas de longa distância internacional Aos Beneficiários Atender, registrar solicitação/demanda/questionamento, fornecer número de protocolo, orientar ao beneficiário acerca de informações sobre procedimentos, autorização prévia, cobertura, reembolso, coparticipação, tributação e demais assuntos do Saúde CAIXA, à luz dos manuais normativos internos, legislação vigentes e resoluções normativas da ANS Cabe ao atendente analisar documentação, com emissão de parecer técnico para concessão de autorização prévia e/ou de guia de internação hospitalar/psiquiátrica e eventuais prorrogações, em conformidade com o tipo de patologia apresentada e prazos compatíveis para os atendimentos clínicos, cirúrgicos, neonatais, UTI e acompanhante, conforme o nível de alçada para liberação de procedimentos definidos pela CAIXA.

15 Agendamento de consultas quando solicitado pelos beneficiários conforme regra a ser estabelecida pelo Saúde CAIXA Registrar e encaminhar solicitação de 2ª via do cartão de beneficiário e incluir comunicação de perda/roubo/extravio do cartão Saúde CAIXA e demais informações relacionadas ao cadastro de beneficiários Esclarecimentos aos beneficiários sobre as regras do plano, rede credenciada, cadastro de beneficiários e demais informações sobre os produtos disponíveis no plano de saúde Emissão de autorização de assistências, procedimentos, inclusive de guia de internação e suas eventuais prorrogações para atendimento aos beneficiários do plano de saúde, conforme regime de alçada definido pela CAIXA Efetuar inclusões e atualizações de autorizações prévias no Sistema de processamento de dados da CAIXA, além de outras atualizações no Sistema solicitadas pela CAIXA, decorrentes do objeto deste Contrato Atendimento e orientações aos beneficiários e credenciados do plano de saúde para fins de marcação/realização de perícias, autorizações prévias, localização de credenciados, auxilio na busca por profissionais que realizem exames/procedimentos e cirurgias nas especialidades/municípios indicados pelos beneficiários; e orientações, autorizações e/ou auxilio nas contratações, cotações e agendamentos de remoções terrestres ou aéreas, reembolso, programas desenvolvidas pela CAIXA, e outros serviços que possam ser solicitados pela CAIXA Atendimento, orientações a beneficiários e familiares, nos casos de internações, home care, transferência de hospital, entre outros, quando necessário ou demandado pela CAIXA Realizar contato inicial com o beneficiário e/ou seus familiares, quando da solicitação de autorização prévia, para posicioná-lo sobre o recebimento do pedido, situação da documentação necessária (completa, incompleta) e os próximos procedimentos a que será submetida a solicitação, inclusive comunicando o prazo previsto para liberação da autorização A não liberação de autorização prévia dentro do prazo comunicado ao beneficiário e/ou seus familiares, por quaisquer razões, ensejará novos contatos da CONTRATADA a fim de mantê-lo(s) informado(s) sobre o processo de autorização prévia Aos credenciados e prestadores Atendimento e orientações aos credenciados no que tange aos serviços constantes do objeto deste Termo, inclusive relativamente a(à): TISS Troca de Informações de Saúde Suplementar Prestar orientações sobre o cadastramento e alterar eventuais registros, mediante documentos comprobatórios enviados pelo credenciado.

16 Prestar orientações sobre digitação de faturamento no sistema de processamento do Saúde CAIXA e a transmissão de arquivos no formato XML ou outro que vier a substituí-lo Prestar orientações sobre os motivos de glosas e seus recursos Prestar orientações sobre prévia de pagamento conforme registros lançados no sistema da CAIXA Prestar orientações sobre o envio de recibos/notas fiscais e cronograma de pagamentos Prestar orientações sobre Imposto de Renda e Tributação; Prestar esclarecimentos acerca de autorizações prévias e outros que possam vir a ser solicitados pela CAIXA Outros serviços correlatos referentes ao plano de saúde constantes no Termo de Referência e/ou solicitados pela CAIXA Ocorrências de Acidente ou Situação com Vítima Remoção Prestar atendimento em caso de acidente com vítima, mediante a identificação do beneficiário ou dependente, por meio do nome e cartão da saúde, verificar se o beneficiário faz jus a prestação do serviço, se pertinente, solicitar o local de ocorrência, telefone para contato e relato da ocorrência Providenciar o atendimento em hospital credenciado existente na localidade da ocorrência e, se não existir o atendimento adequado na localidade ou providenciar a remoção do beneficiário para o local mais próximo que tenha a assistência necessária Contatar o médico que está prestando o 1º atendimento, a fim de confirmar a necessidade e o tipo de remoção adequado para a situação Após implantação, comunicar à GIPES de vinculação do beneficiário no primeiro dia útil após o ocorrido Na remoção, no 1º dia útil subsequente, a CONTRATADA comunica a ocorrência à GIPES de vinculação do beneficiário, via mensagem eletrônica, visando ao pagamento da prestação do serviço ou reembolso ao titular Quando a remoção for realizada por prestador de serviço credenciado ao Saúde CAIXA, o beneficiário ou o seu responsável assina a guia de atendimento e entrega ao credenciado o relatório do médico assistente atestando a necessidade da remoção Quando a remoção terrestre for realizada por prestador de serviço não credenciado ao Saúde CAIXA, o beneficiário ou o seu responsável deverá ser orientado pela CONTRATADA a apresentar à GIPES de vinculação a documentação abaixo para reembolso do valor:

17 Nota fiscal quitada ou recibo da despesa efetuada, em nome do titular ou beneficiário; Relatório do médico assistente atestando a necessidade da remoção Do 2 Nível de Atendimento Técnico Prestar técnico as demandas não resolvidas em primeiro nível que necessitem de avaliação de profissional com formação e experiência no processo de saúde Avaliar solicitações de reanálise de solicitações negadas pelas auditorias regionais, caso pertinente, deliberar pela reavaliação do caso pela Junta Médica Avaliar as Resoluções Normativas da ANS, manuais normativos da CAIXA e demais legislação vigente, apontar os principais impactos no atendimento e elabora material para Capacitação dos Atendimento de 1 Nível e demais equipes Prestar suporte nas solicitações de emergência de procedimentos médicos e odontológicos Da Auditoria Médica O serviço de auditoria consiste na área médica e de enfermagem que analisa, controla e autoriza os procedimentos médicos para fins de diagnose e condutas terapêuticas, proposta e/ou realizadas, respeitando a autonomia profissional e os preceitos éticos, consistida pelas seguintes atividades: Recebimento de faturas (RCPS/CPS 1, 2 e 5/Guias TISS e/ou documento equivalente que o substitua) entregues pela rede credenciada Protocolização em Sistema da CAIXA e digitação de faturas (RCPS/CPS 1, 2 e 5/Guias TISS e/ou documento equivalente que o substitua), em Sistema próprio da Contratada Análise de faturas (RCPS/CPS 1, 2 e 5/Guia TISS e/ou Documento Equivalente que o substitua) rejeitados pelo Sistema de processamento da CAIXA decorrentes de erro de digitação e/ou preenchimento Auditoria e conferência técnica de faturas (RCPS/CPS 1, 2 e 5/Guias TISS e/ou documento equivalente que o substitua), em conformidade com as resoluções da ANS, ANVISA, Conselhos e Sociedades de Classe, normatizações da CAIXA e tabelas negociadas com a rede credenciada Tratamento de críticas, pendências e lançamento das glosas no sistema de processamento da CAIXA Auditoria, conferência técnica e enquadramento de procedimentos e serviços realizados por profissionais/entidades não credenciados Emissão de parecer técnico nas solicitações de autorização prévia de procedimentos.

18 Emissão de autorização de assistências, procedimentos, inclusive de guia de internação e suas eventuais prorrogações para atendimento aos beneficiários do plano de saúde Efetuar inclusões e atualizações de autorizações prévias no Sistema de processamento de dados da CAIXA, além de outras atualizações no Sistema solicitadas pela CAIXA, decorrentes do objeto deste Contrato Análise e elaboração de parecer dos recursos de glosa apresentados pelos credenciados e acerto no sistema de processamento de dados da CAIXA, se for o caso Análise, auditoria técnica e elaboração de parecer de atendimentos de livre escolha (não credenciados) para efetuar reembolso aos beneficiários Análise e elaboração de parecer técnico para os processos de adiantamento assistencial e/ou odontológico e programa de reembolso de medicamentos Análise e assessoria técnica, com emissão de parecer, para inclusão de procedimentos na tabela do plano de saúde, bem como avaliar as tabelas pactuadas com a rede credenciada, inclusive negociações de pacotes Realização de cotação de preços para órtese, prótese, materiais e medicamentos especiais, remoção, tratamentos domiciliares e outros a pedido da CAIXA, inclusive negociando redução de valores junto aos fornecedores, importadores, distribuidores, revendedores e fabricantes Elaboração e entrega de relatórios gerenciais solicitados pela CAIXA Atender às orientações da ANS, inclusive em relação à TISS Troca de Informações de Saúde Suplementar, inclusive quanto à digitação e transmissão de arquivo no formato XML ou outro que vier a substituí-lo Da Atuação da Junta Médica Quanto apresentado requerimento de reanálise, a Junta Médica deve analisar a necessidade exames/procedimentos complementares, avaliar a documentação, deliberar sobre a pertinência da negativa, elaborar relatório e comunicar o beneficiário Da Contra auditoria Avaliar a conformidade do processo de auditoria médica à luz das melhores práticas de mercado, as diretrizes da CAIXA e a legislação vigente, que compreendem: Executar auditorias analíticas e/ou operativas realizadas pelas Auditorias Regionais Examinar fichas clínicas, prontuários, exames e demais documentos do paciente que demonstrem e comprovem a necessidade efetiva da realização do procedimento, conforme normas das ANS Analisar e emitir relatório técnico do processo de autorização, regulação, processamento e pagamento das principais contas selecionadas pela CAIXA.

19 Analisar e emitir relatório técnico, contendo sugestões de melhoria sobre todos os processos de contas que envolvam a cotação, aquisição e utilização de órteses, próteses e materiais especiais OPME Avaliar e emitir relatório técnico, contendo sugestões de melhoria sobre solicitação de reembolso, processos de contas odontológicas e cirurgias ortognáticas Analisar e emitir relatório técnico, contendo sugestões e soluções de melhoria sobre o tratamento de oncologia ou tratamento de quimioterapia Avaliar a legislação vigente e os avanços das técnicas médicas, procedimentos e elaborar relatório técnico sobre a capacitação da equipe e demais integrantes do Saúde CAIXA DA TRANSFERÊNCIA DAS LIGAÇÕES A Transferência de Ligações para outras centrais deverá estar prevista via Voip sem custo para a CONTRATANTE COBERTURA GEOGRÁFICA DO ATENDIMENTO Os serviços da CONTRATANTE estão disponíveis para cidadãos usuários dentro de todo território nacional REQUISITOS DAS INSTALAÇÕES FÍSICAS Os serviços da Central de Atendimento deverão ser executados nas instalações da CONTRATADA, visando facilitar os procedimentos de planejamento, monitoramento e otimização contínua dos processos de gestão Haverá auditorias periódicas quanto às instalações da CONTRATADA, a fim de verificar a adequação aos requerimentos desse Termo de Referência. A CONTRATADA se obriga a atender todas as solicitações de melhorias quando forem verificadas irregularidades que possam prejudicar a operação do atendimento. 3 DA EDIFICAÇÃO 3.1 A edificação deverá ter capacidade e condições de abrigar as posições de atendimento a serem ocupadas pelos operadores, supervisores, monitores, áreas administrativas da contratada, sala de reunião, salas especiais para os gestores do contrato que serão responsáveis pelo acompanhamento dos serviços in loco, bem como dos demais ambientes descritos neste Termo de Referência. 3.2 DA ESTRUTURA DA CENTRAL DE ATENDIMENTO A sala da Central de Atendimento deverá ser especialmente projetada com tratamento acústico, ar condicionado, iluminação e espaço físico adequados, conforme NR17 do Ministério do Trabalho e do Emprego (MTE), e demais normas e regulamentos que dispõem sobre o assunto.

20 As PA's (Posições de Atendimento) deverão ser do tipo Box (Caixa), separadas e acusticamente isoladas entre si As PA s de supervisores deverão ser colocadas em posição de destaque em relação à equipe de operadores da Central de Atendimento, em patamares mais elevados que a operação, objetivando facilitar as intervenções e orientações diretas As PA s devem ser equipadas com microcomputador e solução telefônica tipo hands free, em que é dispensado o uso das mãos As PA s deverão ser de uso exclusivo para atendimento à CONTRATANTE, não podendo ser compartilhadas com serviços de outros clientes da CONTRATADA Todos os equipamentos devem estar em perfeito estado de funcionamento e conservação para a execução dos serviços A CONTRATADA deverá reservar, no mesmo ambiente em que forem instaladas as PA s, estrutura equipada e com acesso restrito aos gestores da CONTRATANTE, para que estes possam desempenhar as suas atividades, devendo esta estrutura ser equipada com os mesmos recursos dos gestores da CONTRATADA, cujos custos serão de total responsabilidade desta O ambiente de operação deve ser apartado das demais operações que, porventura, a CONTRATADA tenha A CONTRATADA deverá garantir infraestrutura adequada para aplicação dos treinamentos e reciclagens. Essas estruturas devem contar com: a) Quadro branco, mesas e cadeiras; b) Projetor multimídia e demais equipamentos que se fizerem necessários; c) Microcomputadores para grupos de até 30 pessoas: 1 por pessoa; Os microcomputadores utilizados nos treinamentos e reciclagens deverão dispor de sistemas de execução, softwares e acessos semelhantes aos das PA s A sala de treinamento deverá comportar no máximo 50 pessoas A sala de treinamento deverá ter o mesmo tratamento acústico, ar condicionado, iluminação e espaço físico adequado, conforme NR17 do Ministério do Trabalho e do Emprego (MTE) e demais normas e regulamentos que dispõem sobre o assunto É necessário que haja área de descanso e descompressão para os operadores A CONTRATADA deverá fornecer a seus empregados armários tipo escaninho que permitam a guarda de objetos pessoais e documentos Será requerida da CONTRATADA a seguinte infraestrutura física mínima: a) Ambiente de Operação: Área que concentra a infraestrutura física/ tecnológica e os recursos humanos relativos ao atendimento, supervisão e backoffice, bem como espaço para aplicação de feedback de performance aos operadores. Ambiente, este, exclusivo para a operação da CONTRATANTE; b) Ambiente de Monitoria e Qualidade: Área que avalia o atendimento dos operadores, com a finalidade de garantir a qualidade do serviço. Ambiente, este, exclusivo para a operação da CONTRATANTE;

21 c) Ambiente de Planejamento e Controle (forecast/control Desk): Área que realiza o planejamento de todo processo de atendimento da Central. Ambiente, este, exclusivo para a operação da CONTRATANTE; d) Ambiente de Treinamento: Local específico a ser utilizado para os treinamentos de capacitação e reciclagem das equipes da Central. Este ambiente deve, necessariamente, estar isolado dos demais ambientes, a fim de garantir a nãointerferência na dinâmica dos atendimentos prestados pela Central; e) Ambiente de Apoio Administrativo: Local a ser utilizado com base para o apoio administrativo às equipes do RH, Qualidade e Gestão do Contrato; f) Ambiente de Descompressão: Local que será utilizado pelos operadores, supervisores, analistas para descanso; g) Sala de Reuniões: Local reservado à realização de reuniões técnicas e de gestão; h) Ambiente Técnico: Local reservado à instalação dos equipamentos de rede e telefonia, servidores, sistemas e aplicações necessários ao pleno funcionamento da Central. Será o local de operação, suporte e monitoramento, pela CONTRATADA, do(s) sistema(s) e demais componentes tecnológicos envolvidos na operação da Central; i) Sala de Gerência: Local a ser utilizado pela gestora da Central de Atendimento, designada pela CONTRATANTE. Este ambiente deverá comportar até 1 (uma) pessoa e estar situado, necessariamente, próximo à Sala de Operação. j) Sala de Apoio à Gerência: Local a ser utilizado pela equipe de gerência da Central de Atend imento, designada pela CONTRATANTE. Este ambiente deverá comportar até 4 (quatro) pessoas e estar situado, necessariamente, próximo e com contato visual à Sala de Operação Fica sujeita à ciência e aprovação prévias da CONTRATANTE, toda e qualquer alteração, troca, reforma ou substituição que envolva os ambientes físicos descritos relacionados no item A estrutura no item 2.13 é o mínimo exigido, portanto, a CONTRATADA deverá prever outros ambientes que, porventura, sejam necessários para o pleno atendimento do objeto contratado DO CONTROLE DE ACESSO A entrada do prédio onde será instalada a Central de Atendimento deverá possuir catracas com bloqueios e portas eclusas, cujo acesso somente será permitido através de cartões magnéticos, smart cards ou qualquer outra tecnologia similar que possam identificar empregados e visitantes A CONTRATADA deverá fornecer 10 (dez) permissões de acesso para uso de responsabilidade da CONTRATANTE A CONTRATADA deverá possuir sistema interno de TV, monitorando todos os pontos críticos da instalação, como portarias de acesso, CPD, hall(s) de entrada, sala de equipamentos de comunicação e sala dos operadores DOS RECURSOS TÉCNOLÓGICOS HARDWARE PARTE FÍSICA DOS COMPUTADORES Os microcomputadores devem ser dedicados para acesso aos Sistemas da CONTRATANTE e devem obedecer aos requisitos mínimos de hardware e software