Universidade do Grande Rio Prof. José de Souza Herdy UNIGRANRIO. Claudio Ramírez Pascual

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1 Universidade do Grande Rio Prof. José de Souza Herdy UNIGRANRIO Claudio Ramírez Pascual ALTERAÇÕES DA VIA AÉREA OROFARÍNGEA APÓS ROTAÇÃO ANTI- HORÁRIA DO COMPLEXO MAXILO-MANDIBULAR E SUAS REPERCUSSÕES NA QUALIDADE DO SONO DOS PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA ORTOGNÁTICA Duque de Caxias 2009

2 Claudio Ramírez Pascual ALTERAÇÕES DA VIA AÉREA OROFARÍNGEA APÓS ROTAÇÃO ANTI- HORÁRIA DO COMPLEXO MAXILO-MANDIBULAR E SUAS REPERCUSSÕES NA QUALIDADE DO SONO DOS PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA ORTOGNÁTICA Dissertação apresentada à Universidade do Grande Rio Prof. José de Souza Herdy, como parte dos requisitos parciais para obtenção do grau de mestre em Odontologia. Linha de Pesquisa: Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Orientador: Prof. Roberto Prado. Duque de Caxias 2009

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4 AGRADECIMENTOS A Deus, por tudo. À minha família, por todo apoio, carinho e amor que me são dados todos os dias da minha vida. Ao amigo e prof. Roberto Prado, por todos os ensinamentos, conselhos e oportunidades ao longo dos anos. Serei eternamente grato ao senhor por tudo o que faz por mim. Ao prof. Paulo José Medeiros, por ter me concedido a oportunidade de fazer parte da grande família de residentes do Hospital Universitário Pedro Ernesto e autorizado a utilização dos arquivos do HUPE em minha pesquisa. Ao querido prof. Henrique Martins, por todos os bons momentos que estivemos juntos ao longo dos últimos anos. Obrigado por todos os ensinamentos e conselhos. Aos profs. Eduardo Tinoco e Monica Calasans por terem aceitado compor a banca avaliadora de minha dissertação. Sinto-me honrado por tamanha consideração. Aos meus amigos de residência, Leandro Garcia, Kelston Ulbrich, Julio Leite, Bianca Bravim, Carolina Ávila, Fábio Ritto, Frederico Rocha, Lucas Esteves, Thiago Schneider, Bruno Dias, Alexandre Salvaterra, Alexandre Canonice, Ana Luísa Almeida, Eduardo Parente, Guilherme Strujak, Izabella Zava e Priscila Abreu. Juntos eles me acompanharam no momento mais desgastante e feliz da minha vida. Ao amigo Felipe de Assis, pela ajuda com a análise cefalométrica de minha pesquisa. Aos vários outros amigos que estiveram por perto em todos os momentos felizes e não tão felizes da minha vida. Aos colegas de trabalho do Hospital Geral de Bonsucesso, Leonardo Metropolo, Sérgio Miranda, Eduardo, Marta Salim, Julio Leite, Bianca Bravim e Vitor Monteiro por todo o carinho em que fui recebido. Aos meus amigos do HGB, Carol, Rafael, Hilton, Thiago, Bernardo, Mariana, Carolina, Glauquer, Cristina, João e Patrícia. Espero que as próximas sextas-feiras sejam cada vez mais divertidas e proveitosas. Muito obrigado!

5 RESUMO Pacientes portadores de deformidade dento-facial padrão II associada a plano oclusal acentuado, normalmente apresentam retrognatia mandibular, altura facial anterior aumentada, altura facial posterior diminuída e diminuição do espaço aéreo orofaríngeo. Problemas respiratórios decorrentes da diminuição do espaço aéreo superior, como a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono, são tratados com avanço maxilo-mandibular no intuito de aumentar as dimensões da via aérea. Entretanto, a literatura é controversa no que diz respeito às consequências geradas pela cirurgia ortognática no espaço da via aérea orofaríngea e seu impacto na qualidade do sono dos pacientes. Os objetivos do presente estudo foram avaliar as alterações radiográficas do espaço da via aérea orofaríngea, bem como suas repercussões na qualidade do sono de pacientes submetidos cirurgia ortognática de rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular associada a avanço mandibular. Esse estudo retrospectivo consistiu de oito pacientes submetidos a esse procedimento no período de fevereiro de 2008 a abril de Para se avaliar as alterações radiográficas da via aérea, 24 radiografias cefalométricas de perfil préoperatórias, pós-operatórias recentes e pós-operatórias tardias foram digitalizadas e traçadas com o objetivo de mensurar o espaço da via aérea em três alturas diferentes, bem como a posição do osso hióide e o plano oclusal. Para se avaliar o impacto da cirurgia sobre a qualidade do sono dos pacientes, 02 questionários pré e pós-operatórios (Escala de Sonolência de Epworth e Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh) foram realizados com os pacientes. Os dados foram submetidos a análise estatística para avaliar a significância dos resultados. Foi observado que a cirurgia de rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular associada a avanço mandibular produz um aumento da via aérea orofaríngea no pós-operatório recente, porém, observa-se perda desse aumento em longo prazo. Com relação ao sono, em nosso estudo, não foi possível observar relação entre a cirurgia ortognática e a qualidade do sono dos pacientes. Palavras chaves: Cirurgia ortognática; Rotação anti-horária do complexo maxilomandibular; Via aérea; Qualidade do sono.

6 ABSTRACT Patients with dentofacial deformities type II associated with high occlusal plane angle, commonly exhibit retruded mandible, increased anterior facial high, decreased posterior facial high and decreased oropharyngeal airway space. Respiratory problems originated by diminished airway space, such as Obstructive Sleep Apnea Syndrome, are treated with maxillomandibular advancement in order to enlarge airway dimensions. However there is controversy regarding the consequences of the orthognathic surgery on the airway space and sleep quality. The objectives of this study were to evaluate the radiographics alterations of the airway space and its effects on sleep quality of patients underwent counter-clockwise rotation of the maxillomandibular complex with mandibular advancement. This retrospective study includes eight patients submitted to the surgical procedure between February 2008 and April In order to analyze the radiographic alterations of the airway, 24 lateral cefalograms pre and post-operatives were digitized and traced to measure the airway space in three different levels, the hyoid position and the occlusal plane. To verify the influence of the surgery on sleep quality, 02 questionnaires (Epworth Sleepiness Scale and The Pittsburg Sleep Quality Index) pre and post-operative were submitted to the patients. The results were submitted to statistics analysis to achieve a reliable method. It was observed an increase of the airway space immediately after surgery, but this gain was lost in long term periods. It wasn t possible to observe any relation between orthognathic surgery and sleep quality. Key words: Orthognathic surgery; counter-clockwise rotation of the maxillomandibular complex; airway; sleep quality

7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1, 2, 3, 4, 5 e 6 Figura 7, 8 e 9 Figura 10, 11, 12, 13, 14 e 15 Documentação fotográfica do paciente pré-operatória: vista frontal, perfil 45 o, perfil lateral, vista oclusal frontal, direita e esquerda Radiografias panorâmica cefalométrica frontal e de perfil pré-operatórias Documentação fotográfica do paciente pós-operatória: vista frontal, perfil 45 o, perfil lateral, vista oclusal frontal, direita e esquerda Figura 16, 17 e 18 Radiografias panorâmica cefalométrica frontal e de perfil pós-operatórias Figura 19 Pontos anatômicos utilizados no traçado cefalométrico Figura 20 Distâncias e ângulo cefalométricos avaliados Figura 21, 22 e 23 Radiografias cefalométricas de perfil pré-operatória, pós-operatória recente e pós-operatória tardia... 42

8 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Quadro 2 Quadro 3 Quadro 4 Quadro 5 Quadro 6 Quadro 7 Quadro 8 Quadro 9 Quadro 10 Movimentos cirúrgicos horizontais no pós-operatório recente e tardio Movimentos cirúrgicos verticais no pós-operatório recente e tardio Análise descritiva das medidas do espaço aéreo superior préoperatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio Análise descritiva das medidas do espaço médio superior préoperatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio Análise descritiva das medidas do espaço inferior superior préoperatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio Análise descritiva das medidas da distância do hióide a vértebra C3 pré-operatória, pós-operatória recente e pós-operatória tardia Análise descritiva das medidas das distâncias do hióide ao plano mandibular (GoGn) pré-operatória, pós-operatória recente e pósoperatória tardia Análise descritiva das medidas do plano oclusal pré-operatório, pósoperatório recente e pós-operatório tardio Análise descritiva dos escores da Escala de Sonolência de Epworth pré-operatória e pós-operatória tardia Análise descritiva dos escores do Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh pré-operatório e pós-operatório tardio... 40

9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Tabela 10 Tabela 11 Tabela 12 Tabela 13 Resultados estatísticos dos testes de normalidade e distribuição dos dados Análise de variância com correção para medidas repetidas dos valores do espaço aéreo superior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio Análise de variância com correção para medidas repetidas dos valores do espaço aéreo médio pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio Análise de variância com correção de Bonferroni dos valores do espaço aéreo médio pré-operatório, pós-operatório recente e pósoperatório tardio Análise de variância com correção para medidas repetidas dos valores do espaço aéreo inferior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio Análise de variância com correção de Bonferroni dos valores do espaço aéreo inferior pré-operatório, pós-operatório recente e pósoperatório tardio Análise de variância com correção para medidas repetidas das distâncias do hióide a vértebra C3 pré-operatória, pós-operatória recente e pós-operatória tardia Análise de variância com correção de Bonferroni das distâncias do hióide a vértebra C3 pré-operatória, pós-operatória recente e pósoperatória tardia Análise de variância com correção para medidas repetidas das distâncias do hióide ao plano mandibular (GoGn) pré-operatória, pós-operatória recente e pós-operatória tardia Análise de variância com correção para medidas repetidas dos valores do plano oclusal pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio Análise de variância com correção de Bonferroni dos valores do plano oclusal pré-operatório, pós-operatório recente e pósoperatório tardio Análise de variância com correção para medidas repetidas dos escores da Escala de Sonolência de Epworth pré-operatória e pósoperatória tardia Análise de variância com correção para medidas repetidas dos escores do Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh préoperatório e pós-operatório tardio... 40

10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CMM Complexo maxilo-mandibular EAS Espaço aéreo superior EAM Espaço aéreo médio EAI Espaço aéreo inferior ESS-BR Escala de Sonolência de Epworth versão em protuguês P O. Plano oclusal PSQI-BR Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh versão em português SAOS Síndrome da apnéia obstrutiva do sono SDE Sonolência diurna excessiva

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA ALTERAÇÃO DO PLANO OCLUSAL EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA ALTERAÇÃO DA VIA AÉREA EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA AVALIAÇÃO SUBJETIVA DA QUALIDADE DO SONO METODOLOGIA METODOLOGIA PARA SELEÇÃO DOS PACIENTES METODOLOGIA PARA ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS METODOLOGIA PARA APLICAÇÃO DOS QUESTIONÁRIOS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE SUBJETIVA DO SONO METODOLOGIA ESTATÍSTICA RESULTADOS PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESPAÇO DA VIA AÉREA POSIÇÃO DO OSSO HIÓIDE PLANO OCLUSAL AVALIAÇÃO SUBJETIVA DO SONO DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXOS... 51

12 12 1 INTRODUÇÃO Tradicionalmente, os objetivos da cirurgia ortognática para correção de deformidades maxilo-mandibulares fundamentam-se em três pilares: estética facial, oclusão dentária e estabilidade pós-operatória. Aceitava-se como tratamento satisfatório aquele que promovesse boa relação oclusal e melhora estética através de procedimentos cirúrgicos considerados estáveis. Osteotomia Lefort I de maxila associada à osteotomias do ramo mandibular e do mento são realizadas com estes objetivos desde os anos 70. Apenas em 1989, o plano oclusal passou a ser utilizado como ferramenta no diagnóstico, e principalmente, no plano de tratamento das deformidades dentofaciais. MCCOLLUM (1989) obteve excelentes resultados ao tratar pacientes classe II com face curta, sobremordida exagerada e boa projeção do mento com rotação horária do complexo maxilo-mandibular (CMM). Em seguida, outros autores ampliaram as indicações e aplicações da rotação do plano oclusal com intuito de maximizar os resultados estéticos e funcionais. Rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular foi, durante muitos anos, considerada um procedimento instável. Entretanto, com o aperfeiçoamento das técnicas operatórias e o desenvolvimento da fixação interna rígida, diversos autores confirmaram boa estabilidade pós-operatória em pacientes submetidos a rotação anti-horária do plano oclusal. ARNETT e McLAUGHLIN (2004) ressaltam que, além de excelência estética e oclusal, os conhecimentos atuais sobre apnéia obstrutiva do sono requerem a manutenção ou o aumento do espaço da via respiratória com procedimentos de cirurgia ortognática. Eles enfatizam ainda que um diagnóstico e plano de tratamento incorretos podem acarretar problemas como recidiva oclusal e facial, incapacidade de corrigir completamente a maloclusão, espaço aéreo inadequado e insatisfação do paciente com o resultado do tratamento. A síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) é caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono, apesar da manutenção dos esforços inspiratórios. Esta condição afeta 2% das mulheres e 4% dos homens, com idade entre 30 e 60 anos, segundo

13 13 estudo realizado por YOUNG (1993). Os sinais e sintomas mais comuns são ronco e sonolência diurna excessiva (SDE). Algumas características anatômicas colaboram para a suspeita da doença como retrognatia mandibular, palato mole aumentado, hipertrofia tonsilar e macroglossia. A cirurgia ortognática, então, passou a buscar não apenas a melhora da estética facial e da oclusão dentária, mas a otimização funcional do paciente levando em consideração a via aérea. Já foi previamente descrito que a cirurgia de avanço mandibular influencia na posição do osso hióide e consequentemente, da língua, do espaço aéreo superior e na inclinação da cabeça. O avanço da mandíbula promove um aumento do espaço aéreo orofaríngeo e se mostrou como um dos métodos mais satisfatórios para corrigir deficiências do espaço aéreo superior. Entretanto, há pouca informação na literatura a respeito do significado clínico do aumento da via aérea orofaríngea em pacientes submetidos à cirurgia ortognática que não possuam SAOS. Dessa forma nosso trabalho propõe a avaliação das alterações radiográficas da via aérea em curto e longo prazo de pacientes submetidos a avanço mandibular e rotação anti-horária do complexo maxilomandibular, bem como suas repercussões na qualidade do sono dos pacientes.

14 14 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ALTERAÇÃO DE PLANO OCLUSAL EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA WOLFORD et al. (1978) em uma extensa revisão sobre pacientes portadores de deficiência mandibular, ressaltou três tipos principais de pacientes. O tipo I, ou ângulo fechado, apresenta, dentre outras características clínicas e radiográficas, terço inferior de face diminuído; maloclusão classe II com sobremordida exagerada; mandíbula retraída embora uma boa projeção de mento; plano mandibular fechado; altura facial posterior aumentada; SNA aumentado e SNB próximo da normalidade. O tipo II, ou ângulo normal, apresenta boa proporção dos terços faciais; plano mandibular normal; mento retraído; SNA normal e SNB diminuído; maloclusão classe II com incisivos geralmente bem posicionados nas bases ósseas. O tipo III, ou ângulo aberto, está normalmente associado a excesso vertical da maxila. Apresenta terço inferior aumentado; mento retraído; incompetência labial; tendência a mordida aberta; SNA e SNB diminuídos; plano mandibular aberto e altura facial posterior diminuída. McCOLLUM, REYNEKE e WOLFORD (1989) foram os primeiros a falar em alteração do plano oclusal com o intuito de maximizar os ganhos estéticos para pacientes classe II com face curta, sobremordida exagerada e boa projeção do mento. Os mesmos autores propuseram aumentar o plano oclusal em uma cirurgia bimaxilar para girar o CMM no sentido horário e, assim, melhorar o resultado estético quando comparado ao avanço mandibular e recuo de mento proposto por EPKER, STELLA e FISH (1999). REYNEKE e EVANS (1990) ampliaram as indicações da alteração do plano oclusal para outros tipos de deformidades, sejam elas associadas à maloclusões classe I, II ou III. Os autores dissertam sobre as alterações causadas e as indicações da rotação do CMM no sentido horário, comparando-o de forma didática a um triângulo formado pela união dos pontos cefalométricos ENA, ENP e Po e usando como ponto de fulcro a espinha nasal anterior e a borda incisal do incisivo superior.

15 15 ROSEN (1992) tratou especificamente de um subgrupo específico de pacientes micrognatas, caracterizado por deformidade facial padrão II com plano oclusal e mandibular abertos, altura facial posterior reduzida, altura facial anterior aumentada, com ou sem presença de mordida aberta. Em seu estudo ele tratou de 11 pacientes com osteotomia Le Fort I da maxila para impacção da região anterior com mínimo ou nenhum rebaixamento posterior, osteotomia sagital dos ramos mandibulares para avanço e giro anti-horário da mandíbula em uma relação de molares classe I combinada com mentoplastia para avanço. Os resultados obtidos foram uma média de redução de 22º para 10º do plano oclusal e de 44º para 27º do plano mandibular. O ponto B avançou em média 17 mm e o pogônio avançou em média 25,2 mm. O período pós-operatório variou de 9 a 24 meses e radiografias cefalométricas revelaram uma recidiva em média de 1,9 mm no ponto B sem perdas maiores que 3,1mm e sem recidiva da mordida aberta. WOLFORD, CHEMELLO e HILLIARD (1994) descreveram as principais características de pacientes do tipo facial braquicefálico com plano oclusal fechado e dolicocefálico com plano oclusal aberto como sendo candidatos à rotação do complexo maxilo-mandibular no sentido horário e anti-horário respectivamente. Os autores enfatizaram as modificações estéticas ao se alterar o plano oclusal para valores próximos dos normais com relação ao plano de Frankfort, bem como salientaram objetivos ortodônticos pré-operatórios a serem alcançados nestes casos. Os autores também relataram uma melhora funcional importante para estes pacientes quando se promove o aumento do espaço aéreo orofaríngeo com o movimento anterior e superior da mandíbula em indivíduos submetidos à rotação anti-horária do CMM. Um estudo realizado por CHEMELLO, WOLFORD e BUSCHANG (1994) avaliou a estabilidade dos resultados de 41 pacientes submetidos à cirurgia ortognática com alteração de plano oclusal em um período pós-operatório médio de 22 meses. Os autores chegaram à conclusão de que a rotação horária ou antihorária do plano oclusal pode ser considerada um procedimento estável, quando realizada em pacientes com articulações têmporo-mandibulares saudáveis e fixação interna rígida. REYNEKE et al. (2007), em um estudo semelhante, comparou a estabilidade dos resultados da rotação horária e anti-horária do complexo maxilo-mandibular com os resultados de pacientes submetidos a planos de tratamento convencionais de

16 16 cirurgia ortognática em um período pós-operatório médio de 13,9 meses. Após o tratamento cirúrgico, os autores obtiveram resultados semelhantes nos três grupos quando comparados entre si e com outros dados da literatura, considerando a rotação do CMM também um procedimento estável. COTTRELL et al. (1997) avaliaram 44 tomografias de articulações têmporomandibulares saudáveis de 22 pacientes submetidos a grandes rotações do complexo maxilo-mandibular. Os resultados imediatos mostram diminuição de todas as áreas do espaço articular embora, em longo prazo, somente as regiões superior e posterior mostraram-se diminuídas sem alterações na região anterior. Também foi observado pequeno remodelamento condilar em particular na região posterior. Essas alterações não mostraram relação com o grau de diminuição do plano oclusal, sendo consideradas, por parte dos autores, mudanças adaptativas causadas por múltiplos fatores e tendo o plano oclusal pouca influência neste processo. REYNEKE (1998) mais uma vez utilizou os conceitos de geometria na rotação do complexo maxilo-mandibular e propôs dois novos pontos a serem utilizados como fulcro, produzindo diferentes efeitos estéticos. Esses pontos estão localizados entre a ENA e a ENP e podem ser utilizados tanto para a rotação horária, quanto antihorária do CMM de acordo com seus efeitos estéticos e funcionais. REYNEKE (1999) apresentou um método de traçado cefalométrico específico para casos de rotação do CMM que difere dos traçados utilizados em cirurgias ortognáticas convencionais. O autor propôs um traçado cefalométrico realizado a partir de uma radiografia pré-operatória onde a posição desejada do incisivo superior e do tecido mole do mento guiam a posição do CMM que será girado de acordo com o objetivo do cirurgião. O autor ressalta que o intuito não é aproximar o plano oclusal de valores normais, mas sim, obter o melhor resultado estético e funcional, independente do ângulo do plano oclusal após o tratamento cirúrgico.

17 ALTERAÇÃO DA VIA AÉREA EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA GONÇALVES et al. (2006) relatam que pacientes com deformidade dentofacial associada a plano oclusal acentuado, normalmente apresentam retrusão mandibular, maloclusão classe II com ou sem mordida aberta anterior e diminuição da via aérea orofaríngea. Após submeter 56 pacientes a avanço bimaxilar com rotação anti-horária do plano oclusal (avanço maxilar médio de 2,4 ± 2.7mm, mandibular de 13,1 ± 5,1mm e do mento de 10 ± 4,4mm), esses autores constataram, em radiografias cefalométricas, um aumento do espaço aéreo retropalatal e retroglossal em suas porções mais estreitas de 2.9 ± 2.7 mm e 4.4 ± 4.4 mm, respectivamente. MEHRA et al. (2001) avaliaram as alterações da via aérea em dois grupos de pacientes submetidos a cirurgia ortognática de rotação anti-horária do plano oclusal. O grupo 1, formado por 30 pacientes submetidos avanço da maxila e mandíbula, mostrou um aumento do espaço faríngeo na altura do palato mole de 47% e na altura da base da língua de 76% em relação a magnitude do avanço mandibular (média de 7,5 mm). O grupo 2, formado por 20 pacientes submetidos a avanço maxilar e recuo mandibular, mostrou uma redução de 47% do espaço faríngeo na altura do palato mole e de 65% na base da língua em relação a magnitude do recuo mandibular (média de -4,95mm). FAROLE, MUNDENAR e BRALTMAN (1990), avaliaram as alterações da via aérea em 25 pacientes submetidos a avanço mandibular. Após analisarem radiografias cefalométricas pré e pós-operatórias os autores observaram que 76% dos pacientes apresentaram aumento da via aérea (média de 3,2 mm com uma semana de pós-operatório), 16% não apresentaram alterações e 8% mostraram uma pequena diminuição da via aérea. Apesar do aumento médio de 42% da via aérea na altura da base da língua em relação a magnitude do avanço, os mesmos autores concluíram que esse aumento não é previsível. YU, POGREL e AJAYI (1994), em um estudo semelhante, avaliaram as alterações ântero-posteriores da via aérea a partir de radiografias cefalométricas de 26 pacientes submetidos a avanço mandibular. Os autores concluíram que o aumento do espaço da via aérea é imprevisível e tende a diminuir com o tempo.

18 18 ACHILLEOS, KROGSTAD e LYBERG (2000), após avaliarem radiografias cefalométricas pré operatórias e pós-operatórias (6 meses e 3 anos) de pacientes submetidos a avanço mandibular, observaram, dentre outras alterações, uma posição mais superior e anterior do osso hióide e um aumento do espaço aéreo orofaríngeo que se mantiveram estáveis no período pós-operatório tardio. MUTO et al. (2006) avaliaram a relação do espaço da via aérea orofaríngea com características craniofaciais, levando em consideração a postura da cabeça. Após avaliar radiografias cefalométricas de 60 pacientes com relação oclusal classe I e sem deformidade dento-facial, esses autores constataram uma correlação positiva entre espaço da via aérea e posição do osso hióide, tamanho da maxila e mandíbula, prognatismo maxilar e mandibular e inclinação mandibular. Um maior espaço da via aérea está associada a mandíbulas maiores e posicionadas mais anteriormente, bem como aumento da distância entre ENP-Ba. MILES, O REILLY e CLOSE (1995) constataram que a maioria dos pontos anatômicos normalmente usados em estruturas da via aérea podem ser identificados de maneira confiável em radiografias, independente da qualidade da imagem. As radiografias cefalométricas de perfil continuam sendo uma ferramenta valiosa para descrever o espaço aéreo orofaríngeo e, além disso, telerradiografias possuem vantagens sobre outras técnicas por serem menos invasivas, terem baixo custo e permitirem avaliar simultaneamente a posição da cabeça, posição do hióide e morfologia craniofacial. MALKOC et al. (2005) obtiveram 12 medidas da via aérea em 90 radiografias cefalométricas de um total de 30 pacientes (03 radiografias por paciente). Essas medidas foram submetidas a testes estatísticos para avaliar a acurácia das medidas e os autores constataram que a dimensão da via aérea, bem como a posição da língua e do osso hióide, são altamente reproduzíveis em radiografias cefalométricas de perfil. FLEISHER e KRIEGER (2007) definiram apnéia obstrutiva do sono como a condição de parcial ou completa obstrução da via aérea superior, levando a um aumento da resistência a passagem de ar e potencial interrupção da respiração durante o sono. Embora a obstrução da via aérea superior possa ocorrer em diferentes sítios desde a nasofaringe (porção posterior do nariz até o palato mole) até a hipofaringe (ponta da epiglote até a cartilagem cricóide), ela é particularmente proeminente no nível da orofaringe (do palato mole a ponta da epiglote). As opções

19 19 de tratamento cirúrgico para a SAOS incluem traqueostomia, osteotomias maxilares e mandibulares, tracionamento do osso hióide, uvulopalatofaringoplastia, dentre outras. Os sinais e sintomas mais comuns da SAOS são ronco e sonolência diurna excessiva. Segundo BERTOLAZI (2008), a SDE pode ocasionar significativas alterações cognitivas, ou seja, dificuldade de fixar a atenção, perda de memória, diminuição da capacidade de planejamento estratégico, prejuízo motor leve, dificuldade de controlar impulsos e raciocínio obnubilado. Essas alterações, alem de causar aumento no risco de acidentes de trabalho e automobilísticos, também resultam em prejuízos no desempenho dos estudos, no trabalho, nas relações familiares e sociais dos pacientes. OZBEK et al. (1998) estudaram radiografias cefalométricas de 252 pacientes encaminhados para tratamento de distúrbios do sono e constataram que pacientes com apnéia obstrutiva do sono que apresentam posição da cabeça anteriorizada e estendida apresentam maior espaço aéreo hipo-faríngeo, menor espaço aéreo nasofaríngeo, língua volumosa e comprida, posição mais inferior do osso hióide em relação ao plano mandibular e obesidade. RILEY, POWEL e GUILLEMINAULT (1990) relataram um taxa de sucesso de 97% ao tratarem 40 pacientes portadores de apnéia obstrutiva do sono com osteotomias maxilares e mandibulares. As médias do avanço mandibular e avanço do tubérculo geniano foram de 12 e 21 mm, respectivamente e a via aérea apresentou um aumento de 4 a 10 mm em radiografias cefalométricas de perfil pósoperatórias. LI et al. (2000) avaliaram as alterações da via aérea superior no período de pós-operatório recente de 70 pacientes submetidos a avanço maxilo-mandibular para tratamento de apnéia obstrutiva do sono. Os pacientes foram submetidos a nasofaringolaringoscopia antes e 48 horas após a cirurgia. 14 pacientes (20%) apresentaram edema e equimose da via aéreas e 4 pacientes (6%) apresentaram hematoma na hipofaringe com resolução sem intercorrências. LI et al. (2002), em um estudo semelhante, avaliaram as alterações da via aérea de 12 pacientes submetidos a avanço maxilo-mandibular para tratamento de apnéia obstrutiva do sono. Radiografias cefalométricas e nasofaringoscopia pré e pós-operatória revelaram uma diminuição da obstrução do fluxo de ar durante

20 20 respiração passiva, melhora do deslocamento posterior da língua e aumento da estabilidade da parede lateral da faringe. RILEY et al. (2000) avaliaram os resultados do tratamento cirúrgico da apnéia obstrutiva do sono a longo prazo de 40 pacientes através de polissonografia, questionários de qualidade de vida, índice de massa corpórea e índice de distúrbios respiratórios. A média de acompanhamento dos pacientes foi de 50,7 ± 31,9 meses e os autores concluíram que o tratamento cirúrgico está associado a sucesso em longo prazo. 2.3 AVALIAÇÃO SUBJETIVA DA QUALIDADE DO SONO Segundo BERTOLAZZI (2008), instrumentos para medidas subjetivas podem ser utilizados na rotina clínica para fins diagnósticos, para monitorização da resposta aos tratamentos instituídos, em estudos epidemiológicos e em pesquisa clínica. Entre eles pode-se citar o Sleep Disorders Questionnaire e o Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) (BUYSSE et al., 1989) com questões de avaliação quantitativa e qualitativa; o Mini-sleep Questionnaire, que avalia a frequência das queixas; o Basic Nordic Sleep Questionnaire (PARTINEN e GIALSON, 1995), que analisa as queixas mais comuns em termos de frequência e intensidade nos últimos três meses com especificação quantitativa; e o Sleep Apnea Quality Life index ( FLEMONS e REIMER, 1998), que tem por objetivo avaliar especificamente a qualidade de vida relacionada a transtornos respiratórios do sono. Outros questionários são mais direcionados para determinadas alterações, como os utilizados na avaliação da sonolência diurna excessiva e os empregados na avaliação dos transtornos respiratórios do sono. Destes, pode-se citar o Berlin Questionnaire (NETZER, 1999), utilizado para a identificação dos pacientes com apnéia do sono, o Survey Screen for Sleep Apnea (MAISLIN, PACK e KRIBBS, 1995), que avalia a frequência dos sintomas; o Index of Sleep Apnea, que documenta a frequência do ronco e dos episódios de apnéia e o Sleep and Health Questionnaire (KUMP, WHALEN e TISHLER, 1994), que analisa a frequência, gravidade e duração dos sintomas durante o sono.

21 21 Para avaliar a sensação de SDE em um dado momento ou em situações diárias, as escalas mais frequentemente utilizadas são a Stanford Sleepiness Scale (HODDES, DEMENT e ZARCONE, 1972), a Karolinska Sleepiness Scale (WEAVER, 2001) e a Epworth Sleepiness Scale (JOHNS, 1991). As duas primeiras permitem avaliar a SDE no momento de sua aplicação, podendo ser uma desvantagem o fato de que pode haver variação da sonolência de um momento para outro. Já a Epworth Sleepiness Scale se refere à possibilidade de cochilar em situações cotidianas. TURNBULL e BATTAGEL (2000) avaliaram as alterações radiográficas da via aérea e a relação da cirurgia ortognática e a qualidade do sono através da Escala de Sonolência de Epworth em 32 indivíduos. No grupo 1 de pacientes submetidos a recuo mandibular, constatou-se uma diminuição do espaço da via aérea retrolingual sem alterações significativas na qualidade do sono. O grupo 2, submetido a avanço mandibular, apresentou aumento do espaço aéreo retrolingual e uma melhora na qualidade do sono apenas nos pacientes com sinais pré-existentes de distúrbios do sono.

22 22 3 METODOLOGIA Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Grande Rio, situado na cidade de Duque de Caxias, no estado do Rio de Janeiro (Anexo A) e realizado pela Faculdade de Odontologia da Universidade do Grande Rio. Durante o período de fevereiro de 2008 a abril de 2009, dez pacientes, sendo seis do sexo feminino e quatro do sexo masculino, com idades entre 16 a 53 anos foram submetidos a cirurgia ortognática de rotação anti-horária do plano oclusal associada a avanço mandibular no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Pedro Ernesto. No entanto, após avaliação criteriosa dos pacientes, apenas oito pacientes foram admitidos para nossa amostra, quatro do sexo feminino e quatro do sexo masculino, com idades entre 17 e 41 anos. Aos pacientes selecionados e incluídos na presente casuística solicitou-se a leitura e a aceitação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A). 3.1 METODOLOGIA PARA SELEÇÃO DOS PACIENTES Nesse estudo retrospectivo, os pacientes selecionados foram submetidos, no serviço de origem, a procedimentos diagnósticos protocolados, incluindo análise clínica, exame físico intra-oral, realização de documentação fotográfica completa da face e da cavidade oral, estudos dos modelos de gesso e análise de imagens, incluindo radiografias panorâmicas e radiografias cefalométricas frontais e de perfil pré-operatórias (média de 17 dias, variando de 7 a 21 dias) (Figuras 1 a 9). Uma nova documentação radiográfica era realizada imediatamente após a cirurgia (média de 4 dias, variando de 2 a 7 dias). Por fim, nova documentação fotográfica e radiografias pós-operatórias tardias (média de 12 meses, variando de 7 a 21 meses) eram solicitadas para utilização em nosso estudo. (Figuras 10 a 18)

23 23 Figura 1, 2, 3, 4, 5 e 6 - Documentação fotográfica da paciente pré-operatória: vista frontal, perfil 45 o, perfil lateral, vista oclusal frontal, direita e esquerda Figuras 7, 8 e 9 Radiografias panorâmica, cefalométricas frontal e de perfil préoperatórias.

24 24 Figura 10, 11, 12, 13, 14 e 15 - Documentação fotográfica da paciente pós-operatória: vista frontal, perfil 45 o, perfil lateral, vista oclusal frontal, direita e esquerda Figura 16, 17 e 18 Radiografias panorâmica, cefalométricas frontal e de perfil pósoperatórias.

25 25 O diagnóstico de deformidade dento-facial foi realizado baseado nas análises clinicas e radiográficas, bem como no estudo dos modelos de gesso. Os resultados obtidos a partir desse diagnóstico determinaram a indicação e o planejamento de cirurgia ortognática combinada com rotação anti-horária do complexo maxilomandibular. Os critérios para seleção dos pacientes e inclusão dos mesmos baseavam-se em: Pacientes do sexo feminino com no mínimo 16 anos de idade e do sexo masculino com no mínimo 17 anos de idade. Pacientes que apresentavam exames radiográficos pré e pós-operatórios realizados sob as mesmas condições e no mesmo aparelho radiográfico; Pacientes que apresentavam plano oclusal pré-operatório > ou = a 17 o em relação ao plano de S-N; Pacientes com ausência de síndromes craniofaciais, pois qualquer alteração na fisiologia óssea bem como no posicionamento das estruturas ósseas interfeririam no nosso estudo; Pacientes tratados com osteotomia maxilar do tipo Le Fort I e osteotomia sagital de mandíbula bilateral com fixação rígida para avanço e rotação antihorária do complexo maxilo-mandibular há no mínimo 6 meses; 3.2 METODOLOGIA PARA ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS Um total de 24 radiografias cefalométricas de perfil (01 radiografia préoperatória, 01 radiografia pós-operatória recente e 01 radiografia pós-operatória tardia por paciente) foram digitalizadas e traçadas pelo autor utilizando o programa Radiocef Studio 2. Vinte e oito pontos anatômicos foram identificados: N, Násio; S, Sela; Ba, Básio; Po, Pório; ENA, Espinha nasal anterior; ENP, Espinha nasal posterior; A, ponto A; Co, Condílico; Ar, Articular; PPd, Ponto posterior de Downs (ponto de contato entre as cúspides mesiovestibulares dos primeiros molares superior e inferior); PAR, ponto anterior de Rickets (ponto de contato entre as cuspides vestibulares dos primeiros pré-molares superior e inferior); Is, Borda incisal

26 26 do incisivo superior; Ais, Ápice do incisivo superior; Ii, Borda incisal do incisivo inferior; Aii, Ápice do incisivo inferior; C1M, cúspide do primeiro molar superior; B, Ponto B; Me, Mento; Go, Gônio; Gn, Gnátio; FSA, Faríngeo ântero-superior (interseção da linha ENP-Ba com a porção posterior do palato mole); FSP, Faríngeo póstero-superior (interseção da linha ENP-Ba com a parede posterior da faringe); E-sup, Estreito superior (ponto localizado no palato mole na porção mais estreita da região retro-palatal); E-sup, Estreito superior linha (interseção da linha ENP-Ba com a parede posterior da faringe passando pelo ponto E-sup); E-inf, Estreito inferior (ponto localizado na parede anterior da faringe na porção mais estreita da região retro-glossal); E-inf, Estreito inferior linha (interseção da linha ENP-Ba com a parede posterior da faringe passando pelo ponto E-inf); C3, Terceira vértebra (porção mais anterior e inferior da terceira vértebra); Hy, Hióide (porção mais anterior e superior do osso hióide) (Figura 19) Esses pontos anatômicos forneceram 06 medidas cefalométricas para avaliar espaço da via aérea, a posição do osso hióide e o plano oclusal: EAS, espaço aéreo superior (distância entre FSA e FSP); EAM, espaço aéreo mediano (distância entre E-sup e E-sup ); EAI, espaço aéreo inferior (distância entre E-inf e E-inf ); Hy-C3, distância do hióide a C3; Hy-GoGn, distância do hióide ao plano mandibular; P Ocl, plano oclusal. (Figura 20) Para avaliar a posição da maxila e da mandíbula no período pré-operatório (T 1 ), pós-operatório recente (T 2 ) e pós-operatório tardio (T 3 ), utilizou-se a linha S-N como referência horizontal e uma linha perpendicular a S-N passando por S como referência vertical. A partir dessas referências foram criadas 06 medidas horizontais e 06 medidas verticais em relação aos seguintes pontos anatômicos: Cis, Cii, ENA, ENP, ponto B, Pog. Os movimentos cirúrgicos foram avaliados subtraindo-se os valores encontrados em T 2 e T 1 (pós-operatório recente e pré-operatório) e T 3 e T 2 (pós-operatório tardio e pós-operatório recente).

27 27 Figura 19 Pontos anatômicos utilizados no traçado cefalmétrico Figura 20 Distâncias e ângulos cefalométricos avaliados

28 METODOLOGIA PARA APLICAÇÃO DOS QUESTIONÁRIOS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO SONO Os questionários selecionados para avaliar a qualidade do sono e a sensação de sonolência diurna excessiva foram a Escala de Sonolência de Epworth (ANEXO B) e o Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (ANEXO C). Os pacientes foram entrevistados individualmente por um avaliador que não faz parte desta pesquisa e orientados a responder os questionários em relação ao período que precedia a cirurgia. Qualquer dúvida era respondida pelo avaliador com cuidado para não induzir o paciente à resposta. Após o término das respostas, o paciente era novamente orientado a responder os questionários, desta vez, em relação ao presente momento (pós-operatório tardio) em que a entrevista foi realizada. O PSQI (BUYSSE 1989) avalia a qualidade do sono em relação ao período de um mês. Este é um período intermediário entre os questionários que avaliam somente a noite anterior, não sendo capazes de detectar padrões de disfunção, e aqueles que avaliam o último ano ou mais, não indicando a gravidade de um problema no presente momento. O PSQI foi desenvolvido com o objetivo de fornecer uma medida de qualidade de sono padronizada, fácil de ser respondida e interpretada, que discriminasse os pacientes entre bons dormidores e maus dormidores e, além disso, que fosse clinicamente útil na avaliação de vários transtornos do sono que pudessem afetar a qualidade do sono. O questionário consiste de 19 (dezenove) questões auto-administradas e 5 (cinco) questões respondidas por seus companheiros de quarto. Essas últimas são utilizadas somente para informação clínica. As 19 questões são agrupadas em 7 componentes: 1- qualidade subjetiva do sono; 2- demora para dormir; 3- duração do sono; 4- eficiência habitual do sono; 5- distúrbios do sono; 6- uso de medicações para dormir; 7- disfunções diurna. Cada componente pode variar numa escala de 0 a 3, onde 0 indica qualidade muito boa e 3 qualidade muito ruim. As pontuações destes componentes são então somadas para produzirem um escore global de 0 a 21, onde, quanto maior a pontuação, pior a qualidade do sono. Um escore > 5 indica que o paciente está tendo grandes dificuldades em pelo menos 2 componentes ou dificuldades moderadas em mais de 3 componentes.

29 29 A ESS (JONHS 1991) foi desenvolvida através da observação da natureza e da ocorrência da sonolência diurna. Ela é um questionário auto-administrado e se refere à possibilidade de cochilar em oito situações cotidianas. Para graduar a possibilidade de cochilar, o indivíduo utiliza uma escala de 0 (zero) a 3 (três), onde 0 corresponde a nenhuma e 3 a grande probabilidade de cochilar. Uma pontuação total > 10 (dez) identifica indivíduos como tendo grande possibilidade de SDE. Pontuações maiores de 16 (dezesseis) são indicativas de sonolência grave, mais comumente encontrada em pacientes com apnéia obstrutiva do sono, narcolepsia ou hipersonia idiopática. 3.4 METODOLOGIA ESTATÍSTICA Com o objetivo de avaliar a eficiência dos parâmetros anatômicos selecionados e conseqüentemente os efeitos da técnica cirúrgica de avanço e rotação anti-horária do complexo maxilo-mandibular no espaço da via aérea foram realizadas medidas, analisadas de forma descritiva, apresentando as médias, o desvio padrão, o tamanho da amostra, o valor mínimo e máximo, procurando realizar as comparações entre as medidas obtidas nas imagens dos exames pré e pósoperatórios. As comparações entre as medidas pré e pós-operatórias do espaço da via aérea foram feitas adotando-se a Análise de Variância para medidas repetidas, isto é, para comparação das médias de três amostras dependentes referente à população do nosso estudo. O ajuste das análises foi feito segundo recomendações descritas em ALTMAN (1991). No entanto, para a escolha deste tipo de teste (teste paramétrico) precisávamos observar a distribuição Normal dos dados, que foi verificada pelo teste de Shapiro- Wilk (quando o número de amostra é menor do que 50). Estas análises foram realizadas no software Stata 9.1. (STATACORP, 2005)

30 30 4 RESULTADOS 4.1 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO Todos os pacientes incluídos nesse estudo retrospectivo foram submetidos a osteotomia maxilar do tipo Le Fort I e osteotomia sagital bilateral para avanço mandibular. Em todos os casos a maxila foi fixada com 04 placas do sistema 2.0. A mandíbula foi fixada com apenas placas do sistema 2.0 em 03 casos (37,5%), placas e parafusos bicorticais em 04 casos (50%) e apenas parafusos bicorticais em 01 caso (12,5%). Em 07 pacientes (87,5%) realizou-se osteotomia basilar do mento para avanço (média de 7,14 mm) e em 04 pacientes (50%) realizou-se turbinectomia concomitante com o procedimento cirúrgico. Os movimentos cirúrgicos estão discriminados nos quadros abaixo: Movimentos horizontais T 2 T 1 T 3 T 2 ENA (mm) 1,93-0,57 ENP (mm) 0,71-0,32 Cis (mm) 3,97-0,9 Cii (mm) 8,27-1,9 B (mm) 11,09-0,92 Pog (mm) 19,73-1,02 Quadro 1 Movimentos cirúrgicos horizontais no pós-operatório recente (T 2 T 1) e pós-operatório tardio (T 3 T 2) Movimentos verticais T 2 T 1 T 3 T 2 ENA (mm) -3,14 0,41 ENP (mm) 1,02-0,27 Cis (mm) -4,34 0,65 Cii (mm) -4,65 0,67 B (mm) -2,2 0,48 Pog (mm) -2,09 0,68 Quadro 2 Movimentos cirúrgicos verticais no pós-operatório recente (T 2 T 1 ) e pós-operatório tardio (T 3 T 2 )

31 ESPAÇO DA VIA AÉREA As comparações entre médias foram realizadas através de Análise de Variância (ANOVA) para medidas repetidas. O ajuste das análises foi feito segundo recomendações descritas em Altman (ALTMAN, 1991). O teste de normalidade utilizado foi Shaphiro-Wilk (Tabela 1), e os resultados sugerem compatibilidade com uma distribuição normal em todas as variáveis e para quase todos os subgrupos (p>0.05). Homocedasticidade foi avaliada com o teste de Bartlett s, e os resultados sugerem variâncias homocedásticas na maioria dos casos (p>0.05). Pequena violação nos pressupostos é aceitável, e em pequena magnitude, tais desvios não alterariam as conclusões estatísticas. ( ALTMAN, 1991). Avaliação de normalidade Shapiro-Wilk W test for normal data Variable Obs W V z Prob>z faringeo_s~r faringeo_m~o faringeo_i~r hioidec hioide_mand oclusal sono psqi > período = 1 Shapiro-Wilk W test for normal data Variable Obs W V z Prob>z faringeo_s~r faringeo_m~o faringeo_i~r hioidec hioide_mand oclusal sono psqi

32 > período = 2 Shapiro-Wilk W test for normal data Variable Obs W V z Prob>z faringeo_s~r faringeo_m~o faringeo_i~r hioidec hioide_mand oclusal sono psqi > período = 3 Shapiro-Wilk W test for normal data Variable Obs W V z Prob>z faringeo_s~r faringeo_m~o faringeo_i~r hioidec hioide_mand oclusal sono psqi Tabela 1 - Resultados estatísticos dos testes de normalidade e distribuição dos dados ESPAÇO AÉREO SUPERIOR Uma análise descritiva contendo as médias, desvios-padrões, valores mínimos e máximos nos períodos pré e pós-operatórios são apresentados no quadro 3. Análise de variância com correção de Huyn-Feldt (Tabela 2) para medidas repetidas não revelou diferença estatística entre as medidas (p=0,09).

33 33 Espaço Aéreo Superior Pré-operatório Pós-op. recente Pós-op. tardio Média (mm) 19,94 19,40 22,72 Desvio Padrão (mm) 5,61 4,25 4,30 Valor mínimo (mm) 10,57 13,18 18,5 Valor máximo (mm) 25,99 24,65 30,29 Quadro 3 - Análise descritiva das medidas do espaço aéreo superior pré-operatório, pósoperatório recente e pós-operatório tardio. Huynh-Feldt epsilon = Greenhouse-Geisser epsilon = Box's conservative epsilon = Prob > F Source df F Regular H-F G-G Box grupo Residual Tabela 2 - Análise de variância com correção para medidas repetidas dos valores do espaço aéreo superior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio ESPAÇO AÉREO MÉDIO Uma análise descritiva contendo as médias, desvios-padrões, valores mínimos e máximos nos períodos pré e pós-operatórios são apresentados no quadro 4. Análise de variância com correção de Huyn-Feldt para medidas repetidas (Tabela 3) revela diferença estatística entre as medidas (p=0,003). Análise de variância com correção de Bonferroni (Tabela 4) revela que há diferença estatística entre o período pré-operatório e o período pós-operatório recente (p=0,003), porém não há diferença estatística entre o período pós-operatório recente e pós-operatório tardio (p=0,1) e entre o período pré-operatório e o pós-operatório tardio (p=0,4).

34 34 Espaço Aéreo Médio Pré-operatório Pós-op. recente Pós-op. tardio Média (mm) 7,56 11,22 9,04 Desvio Padrão (mm) 2,00 1,89 1,91 Valor mínimo (mm) 5,49 7,97 7,47 Valor máximo (mm) 10,67 13,15 13,08 Quadro 4- Análise descritiva das medidas do espaço aéreo médio pré-operatório, pósoperatório recente e pós-operatório tardio. Huynh-Feldt epsilon = *Huynh-Feldt epsilon reset to Greenhouse-Geisser epsilon = Box's conservative epsilon = Prob > F Source df F Regular H-F G-G Box grupo Residual Tabela 3 - Análise de variância com correção para medidas repetidas dos valores do espaço aéreo médio pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio. Comparison of Espaço Faríngeo Médio em mm by Situacao operatoria (Bonferroni) Row Mean- Col Mean Pre-Oper Pos rece Pos rece Pos tard Tabela 4 - Análise de variância com correção de Bonferroni dos valores do espaço aéreo médio pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio.

35 ESPAÇO AÉREO INFERIOR Uma análise descritiva contendo as médias, desvios-padrões, valores mínimos e máximos nos períodos pré e pós-operatórios são apresentados no quadro 5. Análise de variância com correção de Huyn-Feldt para medidas repetidas (Tabela 5) revela diferença estatística entre as medidas (p=0,006). Análise de variância com correção de Bonferroni (Tabela 6) revela que há diferença estatística entre o período pré-operatório e o período pós-operatório recente (p=0,01) e entre o período pósoperatório recente e pós-operatório tardio (p=0,05), porém não há diferença estatística entre o período pré-operatório e o pós-operatório tardio (p=1). Espaço Aéreo Inferior Pré-operatório Pós-op. recente Pós-op. tardio Média (mm) 8,08 14,83 9,53 Desvio Padrão (mm) 2,68 6,06 2,96 Valor mínimo (mm) 4,24 7,2 4,53 Valor máximo (mm) 10,88 23,73 14,39 Quadro 5- Análise descritiva das medidas do espaço aéreo inferior pré-operatório, pósoperatório recente e pós-operatório tardio. Huynh-Feldt epsilon = Greenhouse-Geisser epsilon = Box's conservative epsilon = Prob > F Source df F Regular H-F G-G Box grupo Residual Tabela 5 - Análise de variância com correção para medidas repetidas dos valores do espaço aéreo inferior pré-operatório, pós-operatório recente e pós-operatório tardio. Comparison of Espaço Faríngeo Inferior em mm by Situacao operatoria Row Mean- Col Mean Pre-Oper Pos rece Pos rece