Aline Rodrigues Padovani. tanahoradopapa.com

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1 Aline Rodrigues Padovani tanahoradopapa.com Maio 2015

2 Sumário 2 Sumário Introdução alimentar: respeitando o tempo do bebê... 4 Muito mais que engolir comida... 5 Boas Práticas em Alimentação Complementar e Saúde... 6 ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL... 7 SEGURANÇA ALIMENTAR... 7 EMPATIA... 7 A relação entre o desenvolvimento infantil e a introdução dos sólidos... 9 O Baby-led weaning Mas o bebê não engasga? Baby-led Weaning: Como começar? Apresentação dos primeiros alimentos Os mecanismos de defesa de vias aéreas do bebê O reflexo de gag Alterações no reflexo de gag O reflexo de tosse O engasgo Como reduzir os riscos de engasgo O que fazer se o bebê engasgar? Combinação de métodos: isso existe? Uma questão de semântica E se eu oferecer papinha de vez em quando? Finger food e a janela de oportunidades do bebê Introdução alimentar participativa Dar ou oferecer? Benefícios da introdução alimentar participativa A Introdução da Alimentação Complementar ParticipATIVA (ou como aproveitar o melhor do BLW, mesmo oferecendo a comida) Perguntas Frequentes* Meu bebê tem oito meses e até agora eu só dei papinha. É muito tarde para passar para o método BLW? BLW não deu certo com a gente, e agora? Iniciamos a introdução de alimentos há poucas semanas e meu bebê rejeita tudo, cospe, faz ânsia, é normal? Meu bebê vai estar bem alimentado?... 54

3 Sumário 3 Os purês são mais fáceis de digerir e portanto, mais nutritivos? A necessidade de nutrientes adicionais Referências Bibliográficas: WebSites consultados:... 60

4 Introdução alimentar: respeitando o tempo do bebê 4 Introdução alimentar: respeitando o tempo do bebê A introdução alimentar caracteriza-se essencialmente pela apresentação de alimentos de consistências diferentes da qual o bebê esteve acostumado durante os seus primeiros seis meses de vida, durante o aleitamento. É um momento de grande aprendizado, mas como toda novidade, é também um momento de crise. A amamentação tem o poder de aliar alimentação a afeto e esta passagem deve ter também afeto na condução. A paciência e a tranquilidade, assim o diálogo simples e manifestações positivas, devem fazer parte desta nova fase. A maneira como será conduzida a mudança do regime de aleitamento materno exclusivo para essa multiplicidade de opções poderá determinar, a curto, médio ou longo prazo, atitudes favoráveis ou não em relação ao hábito e ao comportamento alimentar. O respeito ao tempo de adaptação aos novos alimentos, assim como às preferências e às novas quantidades de comida, modificará a ação destes alimentos em mecanismos reguladores do apetite e da saciedade. Assim, deve-se respeitar a autorregulação do bebê, de forma a não interferir na sua decisão de não querer mais o alimento. Evidências sugerem que o consumo energético em 24 horas costuma ser adequado, mesmo que a ingestão em refeições pontuais possa ser um tanto quanto irregular. Na nossa cultura, acredita-se que comer bem é comer muito e que, comendo muito, tornamo-nos mais resistente à doenças. Porém, atitudes excessivamente controladoras e impositivas, podem induzir ao hábito de consumir porções mais volumosas do que o necessário e à preferência por alimentos hipercalóricos. E esta condição é apontada como uma das causas preocupantes do aumento das taxas de obesidade infantil que se tem observado nos últimos anos, além de também ser uma das causas de inapetência na infância. O Manual de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria reforça que a alimentação complementar, embora com horários mais regulares que os da amamentação, deve permitir pequena liberdade inicial quanto a ofertas e horários, permitindo também a adaptação do mecanismo fisiológico de regulação da ingestão. Mantém-se, assim, a percepção correta das sensações de fome e saciedade, característica imprescindível para a nutrição adequada, sem excessos ou carências.

5 Introdução alimentar: respeitando o tempo do bebê 5 Muito mais que engolir comida A alimentação diz respeito não somente à ingestão de nutrientes, como também aos alimentos que contém e fornecem esses nutrientes, e em como estes são combinados e preparados. Além disso, a alimentação ainda engloba as características do modo de comer e as dimensões culturais e sociais das práticas alimentares. E são todos esses aspectos em conjunto que influenciam a saúde e o bem-estar do indivíduo. Assim, alimentos específicos, preparações culinárias e modos de comer particulares constituem parte importante da cultura de uma sociedade. E como tal, estão fortemente relacionados com a identidade e o sentimento de pertencimento social das pessoas, com a sensação de autonomia, com o prazer propiciado pela alimentação e, consequentemente, com o seu estado de bem-estar. Neste livro, convido vocês a refletir sobre COMO a introdução alimentar deveria ser encarada. Assim, gostaria inicialmente de propor a seguinte reflexão: você já parou para pensar se o seu bebê está participando ATIVAMENTE no momento da refeição? "Dar" comida é definitivamente diferente de "oferecer". É importante sempre lembrar que todas as atitudes e hábitos que estão sendo colocados no momento da refeição podem perdurar por muitos e muitos anos a fio. Se um bebê assimila que é permitido dizer não e é possível não aceitar algo, ele torna-se capaz de internalizar positivamente a habilidade de provar coisas novas e de aceitar que algo diferente esteja no prato - ainda que ele não queira comer. Já conheceu alguma criança maior que não pode ver nada de cor diferente no prato que já recusa a refeição inteira? De onde será que vem esse comportamento? É claro que ninguém faz isso por mal, toda família quer ver seu bebê comendo muito e feliz. Mas em alguns momentos é necessário se perguntar o que realmente o bebê está APRENDENDO nesse processo (de introdução alimentar). Muito do que ele aprender, vai ser implícito - isso significa que você não vai ensinar, mas de certa forma, ele vai assimilar e guardar em sua memória. Assim, um comportamento, uma ação começa a se relacionar com determinada reação ou consequência. "Eu abro a boca porque senão ela fica brava" é completamente diferente de "Eu abro a boca porque eu tenho fome e vontade de comer". Quando uma colher é colocada na boca do bebê sem que ele intencionalmente se prepare para isso, ele está realmente aprendendo a se alimentar? Ou simplesmente está ingerindo comida? Consegue perceber a diferença? Entendo que cada bebê, dentro de seu contexto, seja único e reaja de jeitos diferentes a diferentes situações. Se o seu bebê é um "comilão" nato, muito provavelmente você

6 Introdução alimentar: respeitando o tempo do bebê 6 nem vai chegar a se questionar se está fazendo certo/errado - e se é que existe certo/errado. Mas independente da individualidade do seu bebê, refletir sobre COMO o processo de introdução alimentar está sendo conduzido e pensar no que essencialmente está sendo aprendido, pode te levar a compreender de fato como os hábitos de agora podem influenciar todo um futuro de organização e saúde alimentar. E gente, não é fácil! Acredito que a introdução alimentar seja uma das etapas mais difíceis desses primeiros mil dias do bebê (da gestação aos dois anos de vida). Primeiro de tudo, porque a introdução alimentar não é pontual. É um processo! E um processo que leva meses, com altos e baixos que só quem está ali, na prática, sabe a dor e a delícia sobre cada decisão e cada conquista. Independentemente do método de introdução alimentar, o esquema a seguir mostra uma abordagem universal de como a introdução alimentar deveria ser observada por todo profissional que orienta um cuidador durante esse processo. Queria ressaltar que nada disso é novidade, mas sim um apanhado geral do que todos os órgãos competentes em alimentação infantil e saúde descreveram e estão aí, online, para quem quiser ler. Boas Práticas em Alimentação Complementar e Saúde

7 Introdução alimentar: respeitando o tempo do bebê 7 ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL Envolve tanto a seleção e apresentação de alimentos naturais e saudáveis, como a disponibilidade de propiciar condições que favoreçam o desenvolvimento neuropsicomotor do bebê por completo. Consumindo alimentos saudáveis, em uma dieta balanceada, mantendo um equilíbrio alimentar ao longo dos dias, com consistência e utensílios adequados que favoreçam o desenvolvimento motor global e oral do bebê. Lembrando que até os dois anos de idade, o leite materno supre boa parte das necessidades nutricionais do bebê. Na prática, o cuidador não terá como saber a quantidade de leite oferecido (caso o bebê seja amamentado no seio materno), assim como a quantidade exata de nutrientes e energia presente na alimentação complementar. Assim, a quantidade de alimento a ser oferecido deveria ser baseada nos princípios da alimentação responsiva/participativa, assumindo que a densidade energética e frequência das refeições é adequada para suprir as necessidades da criança. SEGURANÇA ALIMENTAR Envolve essencialmente a higiene e segurança no preparo e conservação dos alimentos, que é de extrema importância para a saúde e desenvolvimento do bebê. Além disso, eu ainda incluo aqui a seleção e preparação dos alimentos em formas e texturas adequadas de acordo com sua faixa de desenvolvimento. Aprender primeiros socorros também deveria ser item básico de explicação durante a consulta ao pediatra. EMPATIA Partindo-se do princípio que o bebê tem à sua frente alimentos seguros e saudáveis, deixe o bebê mostrar o que quer. Como quer. Quando quer. Empatia significa "colocarse no lugar do outro". Experimente "oferecer" ao invés de "dar". Respeite os períodos de inapetência e reforce a alimentação saudável nos períodos de convalescença e de apetite normal. Se ater a quantidades pré-estabelecidas é desrespeitar o ritmo natural que cada bebê tem de controlar a sua própria fome/saciedade. E acima de tudo: BOM-SENSO! Lembre-se que SIM, cada bebê é único, mas quem dá a oportunidade é você!! O bebê não vai ao supermercado escolher os alimentos que consome, não prepara a refeição e não tira do armário os utensílios que vão ser utilizados. Todas essas escolhas são inicialmente dos pais e/ou cuidadores. O que o bebê

8 Introdução alimentar: respeitando o tempo do bebê 8 assimila é hábito decorrente dessas escolhas iniciais. Então, criar um ambiente positivo e dar OPORTUNIDADES é sempre fundamental!!!

9 A relação entre o desenvolvimento infantil e a introdução dos sólidos 9 A relação entre o desenvolvimento infantil e a introdução dos sólidos Aprender a comer sólidos é uma parte natural do processo de desenvolvimento. Assim como sentar, andar ou falar. Mesmo que o desenvolvimento de alguns bebês seja mais rápido do que de outros, a sequência do processo acaba sendo muito similar em todos eles. Habilidades novas são adquiridas uma após outra, aproximadamente na mesma ordem. Assim, por exemplo, a maioria dos bebês aprende a sentar, para depois engatinhar e posteriormente colocar-se de pé e caminhar. E estas habilidades são adquiridas sem que ninguém tenha que ensiná-los não há como forçar o desenvolvimento (ainda que você possa estimulá-lo). O desenvolvimento do bebê é contínuo a partir do momento do nascimento. A partir dos movimentos reflexos, o bebê começa a adquirir o controle voluntário da musculatura e assimilar novos movimentos. Algumas habilidades são adquiridas visivelmente de forma lenta e gradual, outras aparecem praticamente da noite para o dia Isso também pode variar, de bebê para bebê. De qualquer forma, toda nova aquisição foi resultado da prática e coordenação de movimentos dos mais simples aos mais complexos. Esses princípios aplicam-se a todos os aspectos do desenvolvimento, incluindo a alimentação. Todos os bebês desenvolvem habilidades que os permitem que se alimentem sozinhos. Assim, os bebês que tem a oportunidade de alimentar-se de forma independente irão desenvolver essas habilidades mais rapidamente do que os que são assistidos em todo o processo. As habilidades relacionadas à alimentação tendem a aparecer de maneira natural na seguinte ordem (Rapley & Murkett, 2008): 1. Abocanhar o seio materno 2. Estender à mão para tentar pegar objetos interessantes 3. Agarrar objetos e levá-los à boca 4. Explorar objetos com os lábios e a língua 5. Morder um alimento 6. Mastigar 7. Engolir 8. Capturar objetos pequenos utilizando o movimento de pinça (entre o dedo indicador e o polegar)

10 A relação entre o desenvolvimento infantil e a introdução dos sólidos 10 Ao nascer, o bebê sadio e a termo apresenta dois principais reflexos de sobrevivência relacionados à nutrição: o reflexo de procura, necessário para encontrar o seio materno e abocanhá-lo para começar a mamar, e o reflexo de suçcão, que os permite extrair o leite do seio materno e deglutir quase que instantaneamente. Até os três meses de idade, os bebês começam a procurar as mãos: conseguem vê-las e movem-nas diante do rosto para conhecê-las melhor. Suas mãozinhas fecham-se automaticamente caso qualquer coisa passe por elas. Pouco a pouco, começam a levar as mãos à boca. Nessa idade, ainda não coordenam muito bem a musculatura, então às vezes podem golpear seu próprio rosto e mostrar-se surpresos ao perceber que estão segurando algo. Até os quatro meses, já podem esticar as mãos para agarrar algo que porventura tenha lhes interessado. A medida que a coordenação motora vai se aperfeiçoando, começam a movimentar os braços e as mãos com maior precisão, conseguindo agarrar objetos e levá-los à boca. Os lábios e a língua estão extremamente sensíveis e o bebê os utiliza para explorar o sabor, a textura, a forma e o tamanho dos objetos do cotidiano. Quando chegam aos seis meses de idade, a maioria dos bebês conseguem alcançar objetos fáceis de agarrar, usam toda a palma da mão para segurá-los e levá-los à boca com bastante precisão. Se o bebê tem a oportunidade de observar, alcançar e agarrar comida, a levará à boca. E ainda que pareça que o bebê está comendo, ele na verdade está primariamente explorando com a boca e a língua como se fosse um brinquedo, ou objeto e provavelmente não irá engolir. Entre os seis e os nove meses de idade, o bebê adquire uma série de novas habilidades, uma atrás da outra. Primeiro, aprende a morder ou mordiscar pedaços pequenos de comida, com a gengiva (ou com seus primeiros dentinhos, caso eles já tenham começado a aparecer). Rapidamente, descobrem que podem manter a comida na boca durante um tempo. O tamanho e o formato da boca se modificam e o bebê já consegue controlar melhor a língua. Nesta fase, se o bebê estiver sentado direito, é muito comum que a comida caia da boca, ao invés de engolir. Diferente do leite (seja materno ou fórmula), o qual o bebê precisa sugar e com isso o direciona diretamente para a parte posterior da boca, os alimentos sólidos tem que ser movidos ativamente no interior da cavidade oral. Quando expostos naturalmente aos sólidos, nota-se que os bebês não conseguem engolir sem antes aprender a morder e a mastigar. Isso significa que, por uma ou duas semanas, qualquer coisa que que seja colocada na boca, acabará caindo. Só começarão a engolir quando os músculos da língua, das bochechas e da mandíbula estiverem melhor coordenados, permitindo a deglutição adequada. É possível que esta etapa do desenvolvimento seja um mecanismo

11 A relação entre o desenvolvimento infantil e a introdução dos sólidos 11 natural de proteção contra o engasgo. Porém esse mecanismo só funciona quando é o próprio bebê que coloca comida em sua boca, é necessário que ele tenha total controle. Até os nove meses de idade, o bebê adquire o movimento de pinça. Assim, utiliza o polegar e o dedo indicador para capturar objetos e/ou alimentos menores. Antes que isso aconteça, é muito pouco provável que o bebê consiga levar algo muito pequeno à boca (uma uva passa ou um grão de arroz, por exemplo). Os bebês que podem comer sozinhos em todas as refeições são expostos a múltiplas oportunidades de praticar essas habilidades e adquirem segurança e precisão nos movimentos muito rapidamente. Ao que parece, assim como caminham somente quando estão preparados, também começam a ingerir os sólidos somente quando estão prontos, desde que lhes seja dada OPORTUNIDADE! Grande parte da investigação sobre a introdução da alimentação sólida é centralizada em quando se deve começar e com quais alimentos. Em geral, passa-se despercebido pela relação importantíssima entre o desenvolvimento infantil e a introdução dos sólidos. O método baby-led weaning, como veremos a seguir, fundamenta-se na premissa de que os bebês instintivamente sabem quando estão preparados para começar a ingerir sólidos, desenvolvendo de forma natural as habilidades necessárias para tal atividade.

12 O Baby-led weaning 12 O Baby-led weaning A sigla BLW refere-se à Baby-led Weaning, termo proposto por Gill Rapley em 2008, com a publicação de seu primeiro livro Baby Led Weaning: helping your baby to love good food. Nessa abordagem, o termo weaning, embora frequentemente traduzido literalmente como desmame, inclui na verdade a introdução gradual e natural da alimentação complementar, sendo o desmame realizado gradualmente sob tempo indeterminado, já que a escolha de passar a comer mais e mamar menos é feita exclusivamente pelo bebê. Apesar de parecer complicado, o método nada mais é do que uma descrição de técnicas que algumas mães já praticam há anos, utilizando apenas o velho bom-senso. Assim, descreve uma maneira simples de iniciar a alimentação complementar dos bebês, permitindo que eles se alimentem sozinhos não há oferta de alimento com a colher e nem oferta de papinhas. O bebê é posicionado sentado junto com a família e participa da alimentação quando estiver pronto, alimentando-se independentemente com as próprias mãos e posteriormente, após a aquisição de habilidades necessárias, com os talheres. As principais vantagens do BLW: Permite que os bebês explorem sabor, textura, cor e cheiro dos alimentos; Encoraja independência e confiança; Ajuda a desenvolver a coordenação visual-motora e as habilidades de mastigação; Reduz a probabilidade de distúrbios alimentares na infância, incluindo seletividade e brigas frequentes na hora da refeição. De acordo com a autora do método, todos os bebês SAUDÁVEIS, dentro do padrão esperado de desenvolvimento, podem começar a alimentar-se sozinhos a partir dos seis meses. Eles só precisariam da oportunidade. E este tempo coincide com o que preconiza a Organização Mundial da Saúde em relação à amamentação exclusiva até os seis meses do bebê, e complementar até os dois anos de vida da criança (ou mais). Segundo Rapley, o método considera o modo de desenvolvimento dos bebês no primeiro ano de vida, sendo que aos seis meses a MAIORIA dos bebês é capaz de sentarse ereto, pegar objetos com as mãos e levá-los à boca e mastigar coisas, ainda que não tenham dentes. O que faz bastante sentido também, já que antes da resolução de 2003,

13 O Baby-led weaning 13 a Organização Mundial da Saúde (OMS) preconizava a introdução de alimentos a partir dos 4 meses de idade. Assim, fazia-se necessário iniciar com papinhas homogêneas, pois o bebê, aos quatro meses, não tem maturidade nem do ponto de vista motor, nem do ponto de vista fisiológico para receber alimentos na forma sólida. Intuitivamente, segundo a experiência da própria autora, aos seis meses, as mães costumavam iniciar a introdução de sólidos. Mas o bebê não engasga? Uma das dúvidas e preocupações mais frequentes entre as mães que tem interesse em aplicar o BLW é: mas e meu bebê não irá engasgar? A verdade é que o risco de engasgo é real sim, porém tanto para bebês que comem sozinhos utilizando a metodologia BLW, quanto para bebês que tem a oferta assistida com papas. Podemos engasgar com qualquer alimento, seja ele líquido, pastoso ou sólido. Mas o medo vem da possibilidade de pedaços grandes se desprenderem do alimento oferecido em seu formato original e irem parar direto na garganta do bebê. Pode acontecer? Pode. É frequente? Não. Vamos tratar mais sobre esse assunto nos próximos capítulos.

14 Baby-led Weaning: Como começar? 14 Baby-led Weaning: Como começar? Seu bebê está próximo de completar os seis meses, já senta e já consegue levar objetos à boca com facilidade. Excelente! Já é um forte candidato a iniciar a introdução alimentar pelo BLW! Mas e agora? Bom, antes de tudo, é importante você entender que o método foi descrito em 2008, no Reino Unido. Isso significa que foi planejado de acordo com as recomendações oficiais deste país, as quais podem diferir em vários aspectos do que o que é preconizado aqui no Brasil pelos dois órgãos responsáveis pelas diretrizes no assunto: o Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Pediatria. Vamos chamar este modo de introdução alimentar de tradicional. A introdução alimentar tradicional prevê que o bebê seja introduzido à dieta sólida gradualmente, considerando a oferta de papas não liquidificadas, em progressão crescente em consistência à medida que aos 8-12 meses a criança já come a mesma comida da família. Essa é a orientação mais atual do Guia Alimentar para crianças menores de dois anos do Ministério da Saúde. Muitos pediatras orientam ainda começar com suco de laranja lima, depois frutas simples, como banana, maçã e pêra uma fruta por dia, por dias consecutivos e depois de uma semana começar com a papa salgada entre outras orientações (algumas desatualizadas, mas enfim, isso não vem ao caso). No BLW, entretanto, preconiza-se que o bebê coma a mesma comida do restante da família. Não existe a comida do bebê e tampouco o bebê precisa comer em horários distintos. O bebê é incluído no momento da refeição e é através da observação e imitação que o bebê vai assimilando o momento da refeição como algo social e prazeroso e adquirindo hábitos saudáveis. Então, se você e sua família não comem bem, definitivamente é a melhor hora de rever os hábitos alimentares de todos. Cabe a você colocar na balança e decidir quais alimentos irá apresentar e com que frequência. Vale ressaltar que a presença de histórico familiar de alergia alimentar definitivamente requer uma atenção extra e deve ser discutido junto ao médico. É importante ter apoio médico. Alguns não conhecem a sigla BLW, mas o mais importante é descrever: meu bebê vai comer sozinho, alimentos sólidos que ele possa manusear, desde o início da introdução alimentar. Muitas famílias já utilizam o BLW sem nem saber que ele existe, então é possível que o pediatra tenha algum conhecimento sobre o assunto. Se o pediatra insiste na ordem de apresentação dos

15 Baby-led Weaning: Como começar? 15 alimentos, não há problema, desde que respeitadas as principais diretrizes do BLW: deixar que o bebê manipule SOZINHO o alimento sólido, sendo esquecidas as papinhas, e que a autonomia do bebê seja completamente respeitada. É importante avaliar se a saúde geral do bebê está adequada, se ele está aceitando bem a alimentação láctea e se ele irá precisar de complementação vitamínica. Consulte uma segunda ou terceira opinião caso precise sentir-se mais confiante. Você deve ter em mente que o bebê VAI brincar com a comida em um primeiro momento. Pra ele, as primeiras semanas vão ser totalmente de descoberta e o que vai incentivá-lo a manipular os alimentos não é a fome, mas a curiosidade. Esse primeiro contato vai ser essencial para que ele tenha uma boa relação com os alimentos e com a hora da refeição. Tem que ser prazeroso, apenas isso. Se ele fizer as refeições junto à família, vai ainda começar a entender todo o aspecto social que a hora da refeição envolve. Tudo isso tende a levar a criança à gostar da hora da refeição, criando desde o princípio, uma relação saudável com o alimento e a hora da refeição. O BLW é um excelente método para o desenvolvimento orofacial do bebê, já que estimula toda a musculatura orofacial apropriada para a alimentação desde o princípio. Com o BLW, o bebê vai aprender primeiro a mastigar os sólidos, e só depois a engolir ou seja, na sequência esperada e fisiológica dos eventos. Isso tende a fazer com que eles modulem melhor a força de mastigação e mordida, além da quantidade de comida que colocam na boca. No início, é comum que eles tenham reflexo de gag e/ou cuspam a comida. Muito pouco vai pro estômago e isso é absolutamente esperado. A amamentação em livre demanda e/ou oferta de leite artificial ainda vai ser a principal fonte de nutrição dos bebês neste primeiro momento. No BLW, o bebê irá decidir quando reduzir as mamadas e isso só vai acontecer quando ele estiver pronto para alimentar-se. Tudo vai ser no tempo do bebê, por isso o método é de chamado desmame conduzido pelo bebê (baby-led weaning). Bom, agora que você já sabe de tudo isso, vamos para a parte prática! Saber como apresentar os alimentos neste início! Apresentação dos primeiros alimentos Os princípios básicos de uma boa alimentação são os mesmos para as crianças, independentemente do método de introdução alimentar. Melhor ainda se puder contar com a ajuda de uma nutricionista infantil. De qualquer forma, de uma maneira geral, uma vez que o bebê é candidato ao BLW, não há necessidade de restringir os alimentos

16 Baby-led Weaning: Como começar? 16 que podem ser oferecidos ao bebê (a menos que exista histórico familiar de alergias ou suspeita de alterações no sistema digestivo). De acordo com o Manual de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (2012), alguns itens que devem ser evitados durante o primeiro ano de vida ou mais incluem: - leite de vaca - sal em excesso - açúcar (de qualquer origem) - mel - sucos, chás e agua de coco Idealmente, ofereça frutas e legumes levemente cozidos para que fiquem macios o suficiente para serem mastigados com a gengiva e duros o suficiente para que não sejam amassados com facilidade e dissolvidos durante a preensão palmar. A melhor consistência é aquela de legumes para salada. Inicialmente, é melhor oferecer as carnes em pedaços grandes, para serem apenas explorados e sugados. Cortar as tiras de carnes no sentido transversal das fibras irá ajudar os bebês a retirar fiapos de carne com a força da mordida ainda que não tenham dentes. Um bom guia para o tamanho e forma necessária é o tamanho do punho do bebê, com um importante fator para se ter em mente: bebês pequenos não conseguem abrir o punho intencionalmente. Assim, eles não conseguem pegar um alimento e soltá-lo dentro da boca, ou seja, irão morder apenas o que sai pra fora do punho fechado. Isso significa que eles tem melhor desempenho com o que tem forma de batata-frita ou tem uma alça (como o cabo do brócolis, por exemplo). Eles então podem mastigar o pedaço que está saindo para fora do punho fechado e soltar o restante depois geralmente enquanto eles estão tentando pegar o próximo pedaço que parece mais interessante. Frutas e legumes escorregadios podem ser deixados com a casca, para facilitar a preensão. Conforme suas habilidades são adquiridas, menos comida será desperdiçada. Em seu livro, Rapley & Murkett (2008) detalharam alguns pontos chaves para se ter sucesso com o BLW. Então, pra quem está começando, seguem as dicas das autoras e, pra quem já está no meio do caminho, é sempre bom rever o que estamos fazendo e tentar melhorar.

17 Baby-led Weaning: Como começar? 17 APRENDER A COMER SOZINHO: os segredos do sucesso (por Rapley & Murkett, 2008) a princípio, entenda a hora de comer como uma hora de brincadeira. O propósito fundamental é aprender e experimentar, não comer. O bebê ainda obtém todos os nutrientes que necessita com as mamadas (LM ou LA). continue oferecendo leite à demanda, para que os sólidos o complementem, no lugar de substituí-lo. O bebê irá reduzindo as mamadas gradualmente, no seu próprio ritmo. não espere que o bebê coma demais no princípio. O fato dele haver completado seis meses não significa que precise de mais alimento durante todo o dia. Quando descobrem que a comida tem um gosto bom, começarão a mastigar e, em breve, a engolir. Muitos bebês comem pouco durante os primeiros meses. tente comer com o bebê e permita-o juntar-se à mesa familiar sempre que possível. Assim, ele terá muitas oportunidades para imitar vocês e praticar novas habilidades. prepare-se para as manchas! Pense no melhor método de vestir o bebê e em como proteger os arredores, para evitar se estressar com a sujeira e para poder recolher facilmente a comida do chão. Lembre-se que o bebê está aprendendo, a intenção dele não é complicar sua vida. tem que ser divertido para todos! Assegure-se de que a hora da alimentação seja uma experiência tranqüila e agradável para todos. Isso vai animar o bebê a explorar e a experimentar, o que facilitará que ele se aventure com novos sabores e aproveite ao máximo a hora da comida. SEIS COISAS QUE VOCÊ DEVERIA FAZER 1. Assegure-se de que seu bebê está sentado e bem erguido enquanto experimenta a comida. Nos primeiros dias, ele pode sentar-se no seu colo, de frente para a mesa. Uma vez que comece a sentar no cadeirão, vc pode utilizar almofadas pequenas ou uma toalha dobrada para mantê-lo ereto e na altura adequada em relação à bandeja ou à mesa. 2. Comece oferecendo pedaços de comida fáceis de pegar. Os melhores são os palitos grossos. Na medida do possível (e sempre que seja adequado), ofereça o mesmo que o restante da família come, para que ele possa participar de toda a experiência. Lembrese que os bebês pequenos não conseguem acessar o que tem no punho fechado, então não espere que ele coma os pedaços inteiros, tenha outros pedaços preparados para quando ele terminar de comer a parte que sobressai o punho. 3. Ofereça variedade. Não é necessário limitar a experiência do bebê com a comida. É importante não sobrecarregá-lo em cada ocasião, mas apresentar-lhe sabores e texturas diferentes ao longo da semana lhe proporcionará uma variedade de nutrientes, além de ajudar a desenvolver as habilidades necessárias para comer. 4. Siga oferecendo o peito ou a mamadeira como anteriormente, além de oferecer água durante a comida. O padrão das mamadas não irá variar até ele começar a comer mais sólidos, o que irá acontecer de forma muito gradual.

18 Baby-led Weaning: Como começar? Fale com seu médico ou pediatra sobre a introdução de sólidos, discutam sobre história familiar de intolerância aos alimentos, alergias, problemas digestivos ou qualquer outra dúvida sobre a saúde ou desenvolvimento global do bebê. 6. Explique sobre o BLW a todos que vão cuidar do seu bebê. SEIS COISAS QUE VOCÊ NÃO DEVERIA FAZER 1. Não ofereça comida que não seja boa para o bebê, como comida pronta, comida processada ou com adição de sal/açúcar. Mantenha fora de seu alcance tudo o que possa levar ao engasgo. 2. Não ofereça sólidos quando ele está com fome e precisa mamar. 3. Não o pressione ou o distraia enquanto está ocupado com a comida. Permita-o concentrar-se e marcar o ritmo do que está fazendo. 4. Não coloque comida em sua boca (e esteja atento à crianças que podem querer tentar dar uma mão e fazer o mesmo). Deixar que o bebê tenha a iniciativa é uma característica fundamental de segurança no método BLW. 5. Não tente persuadi-lo para que ele coma mais do que quiser. As estratégias, jogos, subornos e ameaças não são necessárias. 6. NUNCA deixe seu bebê sozinho enquanto come.

19 Os mecanismos de defesa de vias aéreas do bebê 19 Os mecanismos de defesa de vias aéreas do bebê O reflexo de gag A partir de determinada pressão, em determinado ponto da boca, todos nós (ou a grande maioria de nós) temos um reflexo protetor chamado reflexo de gag. Esse reflexo muito similar a uma ânsia de vômito é considerado protetor de vias aéreas inferiores, pois a partir de seu disparo, qualquer objeto estranho que não esteja sendo deglutido adequadamente vai ser trazido de volta para a frente da boca. A partir daí, ele pode ser mastigado novamente, reiniciando-se a deglutição, ou devidamente cuspido pra fora da boca. Sendo assim, o Gag é considerado como um importante recurso fisiológico do corpo para prevenir o engasgo. Além disso, a natureza, sábia como é, fez os bebês com um reflexo de gag bem anteriorizado em relação aos adultos. Dessa forma, enquanto adultos apresentam o gag apenas na região das amídalas e da faringe, os bebês já apresentam o reflexo em base de língua, apresentando também essa região mais elevada. Essa disposição anátomofisiológica está diretamente relacionada à capacidade do bebê para engolir e digerir alimentos sólidos. Ou seja, ter o gag presente é um bom sinal! Sinal de que os reflexos fisiológicos normais estão presentes e ajudando a proteger o seu bebê enquanto o corpo dele se prepara para receber os sólidos da maneira mais instintiva e natural possível! É óbvio que o reflexo de gag é disparado muito mais vezes quando o bebê está manipulando um alimento sólido. Isso porque, como qualquer outro reflexo, o gag depende de uma determinada pressão em determinado ponto da boca, para ser ativado. Como o reflexo patelar, quando o médico bate o martelinho no joelho e a perna levanta. Pois bem, pedaços maiores exercem maior pressão nesses pontos específicos do que colheres de purê ou líquido, que se dispersam na boca. É por esse motivo que os gags acontecem com maior frequência quando o bebê coloca pedaços grandes dentro da boca e, principalmente, quando ainda não aprenderam a mastigar esses pedaços antes de engolir o que acontece principalmente nas primeiras semanas de introdução alimentar. Então, embora a frequência do disparo do reflexo esteja aumentada, deve-se lembrar que o reflexo está agindo justamente na campanha anti-engasgo. É provável, por exemplo, que seu bebê tenha mais engasgos com líquidos do que com os sólidos, já reparou nisso? Sim, pois o gag não consegue ser ativado a tempo suficiente antes que o líquido escorra pelo lugar errado. No início da introdução alimentar tradicional, o bebê também pode apresentar o reflexo de gag para os alimentos pastosos/pastosos com pedaços. Isso porque, da mesma

20 Os mecanismos de defesa de vias aéreas do bebê 20 forma, ele ainda não aprendeu a organizar esses alimentos dentro da boca, transformando-os em um bolo alimentar para serem deglutidos. Assim, a papa se dispersa e o corpo, em um fascinante mecanismo de proteção, faz todos os esforços para que o alimento mal deglutido volte para a boca para ser cuspido ou manejado novamente para dar sequência correta à deglutição. Muita gente acha que o bebê não gostou da comida porque está tendo ânsia, mas na verdade é só mais uma parte do aprendizado mastigar e engolir. Rapley, em seu best-seller Baby led weaning, teoriza ainda que, quando o bebê come sozinho, ele tem maior controle do que leva à boca. A autora discute que os riscos reais de engasgos são menores quando o bebê tem o controle da situação, pois quando é alimentado, quem o assiste pode frequentemente colocar a colher dentro de sua boca, ainda que o bebê não tenha a intenção de capturar o alimento da colher. Assim, teoricamente, a papa pode ser direcionada para o fundo da boca sem aviso e acabar causando o engasgo. Essa primeira fase é fundamental na aprendizagem da mastigação e o bebê tem seus reflexos protetores em nível máximo de funcionamento laringe e traquéia elevadas, dorso de língua elevado, reflexo de gag anteriorizado. Até que o corpo se acostume, e até que o bebê aprenda a manejar os alimentos em cavidade oral e toda sua anatomofisiologia comece a se modificar para ir ficando mais próxima do que temos quando adultos. Seria a melhor hora para investir em alimentos macios, fáceis do bebê manipular por conta própria. Tirinhas de cenoura, batata e outros legumes bem cozidos, raminhos macios de brócolis e couve flor, tiras de frutas macias como banana, mamão, abacate. Frutas macias como caqui, abacate, pêssego, ameixa, pêra. Confie no seu bebê. Suas habilidades motoras globais estão em perfeita sintonia com suas habilidades motoras orais. Alterações no reflexo de gag Alguns bebês tem o reflexo de gag tão exacerbado, que costumam apresentar vômito após o disparo do reflexo. O vômito também pode acontecer caso o reflexo seja disparado continuamente, sem sucesso, como quando algo ficou preso no trajeto. Lembre-se que o corpo vai fazer de tudo pra eliminar o que foi mal deglutido. O vômito será o esforço final em expelir o que ficou preso em região oral/orofaringe e não está conseguindo ser retirado apenas com o reflexo de gag. Bebês com refluxo crônico podem ter um reflexo de gag alterado, devido à modificação da mucosa e sensibilidade oro-faringea, podendo levar a inibição total do reflexo ou hipersensibilidade. Outras condições também podem levar à alteração do reflexo, por

21 Os mecanismos de defesa de vias aéreas do bebê 21 isso é sempre bom ter um acompanhamento profissional antes de subentender que todos os bebês irão acompanhar o mesmo padrão descrito nos livros. O reflexo de tosse No item anterior, vimos que o reflexo de gag é um importante mecanismo de defesa contra engasgo e que no bebê ele é anteriorizado, sendo disparado muito antes do alimento chegar na garganta. O gag é percebido como uma ânsia de vômito, no qual movimentos musculares involuntários repetitivos mobilizam a musculatura do pescoço, garganta, de dentro da boca e da face, na tentativa de expelir um alimento mal deglutido. A tosse não faz parte do reflexo de gag, embora ambos possam coexistir, como veremos mais à frente. À medida em que o bebê se desenvolve, assim como outros reflexos inatos são reduzidos ou suprimidos totalmente (como o reflexo de sucção, procura, preensão), o reflexo de gag também tende a se normalizar e se aproximar mais do que acontece no adulto lá pelos 7-9 meses de idade. Desta forma, por volta desta idade, o reflexo de gag passa a ser disparado, na maioria dos bebês, mais posteriormente, em pilares faríngeos (que revestem as amígdalas) e orofaringe, principalmente. Consequentemente, o número de vezes em que o gag é disparado durante a alimentação diminui drasticamente, e principalmente nos bebês BLW, os quais aparentam apresentar um desenvolvimento significativo da fase oral da deglutição mastigação e controle oral já nos primeiros meses de introdução alimentar 1. Pensando na posteriorização do reflexo de gag a partir dessa idade, gostaria de começar a refletir com vocês sobre o reflexo de tosse e a diferença entre estes. Sabemos que uma falha no processo de deglutição pode frequentemente resultar em um engasgo (obstrução parcial ou total de vias aéreas), sendo a tosse um importante mecanismo de defesa contra o alimento que se direciona para a laringe, traquéia e/ou vias aéreas inferiores, ao invés de ir para o esôfago. A tosse é uma resposta reflexa e da mesma forma que o gag funciona como um mecanismo de proteção de vias aéreas, podendo ainda ser realizada voluntariamente (embora não com a mesma força e efetividade). O reflexo de gag é iniciado por receptores relacionados ao trato digestivo, enquanto a tosse é disparada por receptores referentes ao trato aéreo. Como esses dois componentes compartilham muitas partes anatômicas, ambos reflexos tem características similares e podem coexistir, mas não são a mesma coisa. Os receptores da tosse podem ser encontrados em grande número nas vias aéreas altas (laringe e traquéia) e nos brônquios, e assim como o gag, podem ser estimulados por

22 Os mecanismos de defesa de vias aéreas do bebê 22 mecanismos químicos (gases, odores fortes) e mecânicos (secreções, corpos estranhos, alimentos). Além disso, a tosse ainda é responsiva a mecanismos térmicos (ar frio, mudanças bruscas de temperatura) e inflamatórios (asma, fibrose cística). O reflexo da tosse também pode apresentar receptores na faringe, assim como o gag. De fato, quando o reflexo de tosse aparece antes, durante ou após a deglutição, é muito provável que o gag por si só não foi efetivamente capaz de eliminar o corpo estranho, e este já atingiu vias aéreas. Apesar do gag funcionar melhor com pedaços de alimentos grandes, o reflexo de tosse é eliciado mesmo com infímas porções. Assim, é sem dúvida o reflexo mais importante de defesa de vias aéreas, sendo capaz de desobstruir a maioria dos engasgos de leve a moderada gravidade (obstrução parcialde vias aéreas). A presença de tosse forte, eficaz, indica passagem de ar e a possibilidade de desobstrução de vias aéreas sem a necessidade de realizar nenhuma intervenção externa. Ainda assim, deve-se observar se há recuperação total do padrão respiratório e se a respiração não apresenta nenhum ruído audível. Quaisquer sinais de mudanças devem ser considerados relevantes e o médico deve ser procurado. De acordo com Fraga e colaboradores (2008), o retardo no diagnóstico da aspiração de corpos estranhos (ACE) está associado à falta de atenção aos sinais e sintomas presentes na história clinica de engasgo e tosse, principalmente em crianças menores de 3 anos. A valorização da radiografia simples de tórax como exame indicado para exclusão da ACE é outro erro comum. Estas dificuldades diagnósticas resultam em vários tratamentos equivocados para quadros de pneumonia, asma ou laringite. Estas considerações não excluem a necessidade de implementação de programas dirigidos às populações leigas, tanto de prevenção, como de orientação às manobras de desobstrução de vias aéreas. Um excesso de tosse ou gags muito repetitivos com interrupção do fluxo aéreo e subsequente vermelhidão ou cianose e lacrimejamento dos olhos indicam a necessidade de intervenção rápida e direta, por meio da manobra de Heimlich em bebês. Tenho constantemente observado orientações práticas no sentido de esperar o bebê se recuperar do gag. Ressalto: confie no seu bebê, observe, mantenha a calma, mas atente-se à diferença entre esses reflexos e esteja atento para realizar de forma rápida e eficaz a manobra de desobstrução de vias aéreas quando necessária. Se tiver dúvida, aja. O BLW é excelente quando bem orientado e bem utilizado. Ressalto que engasgos deste tipo são mais raros, mas podem acontecer 2. Em um esforço contrário, a tosse também pode desencadear o vômito. Isso porque ambos processos envolvem diretamente um aumento da pressão abdominal. A própria tosse pode irritar a garganta e acabar desencadeando o gag, sendo o vômito uma

23 Os mecanismos de defesa de vias aéreas do bebê 23 consequência imediata, principalmente se o bebê estiver com a barriga cheia ou sendo alimentado. Gags vão acontecer no início da IA por BLW. É absolutamente normal. Mas são rápidos. Vão durar no máximo uns 15 segundos, no máximo levando a um vômito por excesso de ânsia. A criança volta a comer como se nada tivesse acontecido, caso o adulto passe confiança e tranquilidade na situação. Não tem mesmo que enfiar o dedo na boca a cada pedaço grande que entra. O bebê em pouco tempo aprende a cuspi-los, e ainda, a morder pedaços menores, se for dada a oportunidade dele aprender naturalmente. Por meio do reflexo de gag, por meio da mastigação por amassamento com as gengivas, por meio da aquisição de movimentos finos com a língua. Dito isso, nem por isso eu preciso expô-lo a riscos absolutamente desnecessários. Não vou dar alimentos duros, por exemplo. Não vou deixar ele comendo sozinho. Vou pesar o custo-benefício em cada situação. E nessa situação, o custo benefício tá muito desbalanceado. Observações Importantes: 1. Muito do que se discute sobre o BLW tem base empírica, isto é, não baseada em fatos científicos. Apesar de bastante difundido atualmente, o BLW ainda está sendo estudado e os artigos científicos sobre o assunto ainda apresentam dados incompletos e superficiais. Na prática, o BLW tem se mostrado um método extremamente eficiente no desenvolvimento das funções orofaciais e na condução da introdução da alimentação complementar. 2. Até o momento, não existem na literatura relatos de aspiração em bebês que foram introduzidos ao método. O engasgo Nos últimos itens falamos sobre as diferenças entre os mecanismos de proteção de vias aéreas: reflexo de gag e reflexo de tosse, e como estes estão inter-relacionados entre si. No post de hoje, vamos falar sobre o engasgo, que nada mais é do que a consequência imediata da falha destes mecanismos de proteção. Ressaltando que o ENGASGO é uma CONDIÇÃO e não um REFLEXO. Relembrando que o objetivo destas explicações mais aprofundadas não é amedrontar ninguém, mas dar a relevância necessária para que o público leigo não subestime sinais importantes, tampouco coloque o bebê em risco pensando que o reflexo de gag pode operar milagres. Como já disse antes, o Baby-led weaning é um método excelente se

24 Os mecanismos de defesa de vias aéreas do bebê 24 bem orientado e conduzido. Acredita-se que o bebê exposto ao BLW tenha uma melhor capacidade em lidar com os sólidos e esteja menos predisposto ao engasgo, já que desenvolve potencialmente suas habilidades intra-orais mas esse conhecimento é empírico, isto é, não validado pela ciência. Após a publicação do livro da Rapley, em 2008, muitos paradigmas relacionados ao BLW foram sendo estabelecidos e muito do que se difunde como verdade absoluta acaba sendo decorrente da troca de experiência nos grupos de mães que praticam o método. No Brasil, o achismo acaba sendo ainda maior, porque o livro não foi traduzido para o português. Quem tem interesse em aplicar o método, é de fundamental importância compreender os fundamentos iniciais. Então, esclarecendo, o engasgo é definido como uma obstrução do fluxo aéreo, parcial ou completo, decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias aéreas, podendo, em sua apresentação mais grave, levar à cianose e asfixia. Na obstrução parcial das vias aéreas a criança consegue tossir, respirar, emitir alguns sons ou até falar. Na obstrução total, a criança é incapaz de tossir, falar, chorar e isso é muito mais grave, pois pode evoluir para um quadro de asfixia e parada cardio-respiratória. Os sinais mais evidentes de obstrução total de via aérea são: coloração arroxeada/azulada da pele, aumento progressivo da dificuldade respiratória, inabilidade de chorar ou realizar algum som, tosse fraca/ ineficaz, ruído agudo durante a inspiração, agitação e/ou confusão devido á falta de oxigenação cerebral, sinal universal de engasgo e perda de consciência. O engasgo definitivamente pode ser prevenido. Aproximadamente 50% dos engasgos acontecem com alimentos, sendo os outros 50% decorrentes da manipulação de pequenos objetos (moedas, botões, pedaços de móveis e brinquedos), especialmente quando os bebês começam a adquirir mobilidade. Esses dados podem variar, de acordo com a fonte, mas costumam apresentar-se em uma proporção equilibrada. Não necessariamente um engasgo vai acarretar uma aspiração (entrada de corpo estranho nas via aéreas), mas pode acontecer. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, no Brasil, milho, feijão (crus) e amendoim são os grãos mais comumente aspirados na faixa etária pediátrica. Por outro lado, o material mais relacionado a óbito imediato por asfixia é o sintético, como balões de borracha, estruturas esféricas, sólidas ou não, como bola de vidro e brinquedos.

25 Os mecanismos de defesa de vias aéreas do bebê 25 Os resultados qualitativos de um estudo sobre BLW mostraram que o risco potencial de engasgo foi a maior preocupação dos profissionais de saúde entrevistados, sendo o que os faz mais relutantes na recomendação do método. Outras preocupações dos profissionais foram a imaturidade do bebê de seis meses para mastigar pedaços grandes de alimentos, além do medo das mães deixarem seus bebês sozinhos com a comida. Apontaram também o clima competitivo entre as mães praticantes do método, sobre o progresso da alimentação de seus bebês. Há um receio por parte dos profissionais, de que as mães considerem o bebê muito mais avançado se ele experimentar certos tipos de alimentos antes de outros bebês, sentindo-se deste modo motivadas a oferecer alimentos perigosos, de potencial risco para engasgo. Este mesmo estudo mostrou que uma parcela das mães relatou a maçã crua como uma das principais causas de engasgo entre seus bebês BLW. Alimentos crus preenchem o critério de alto risco para engasgo, principalmente em edentados, pois são rígidos e se dividem em inúmeros pequenos pedaços duros quando mordidos. O autor ressalta que é necessário desencorajar os pais que seguem o BLW a oferecer maçã crua para seus bebês. Rapley e Murkett (2008) sugerem que o bebê tem muito menos probabilidade de vir a engasgar quando é ele quem leva o alimento à boca. Mas o que quero ressaltar com esse artigo é que o adulto é diretamente responsável pela disposição de alimentos seguros durante a alimentação pelo BLW. O bebê não tem maturidade para decidir o que é seguro ou não e leva tudo, absolutamente tudo à boca. A minha sugestão é que você também observe e respeite o desenvolvimento global do bebê durante o BLW. Se ele não é capaz de capturar um grão de arroz com o movimento de pinça, então dificilmente será capaz de manejá-lo com eficiência em cavidade oral. Todo seu desenvolvimento oral está em perfeita sintonia com seu desenvolvimento global e não há necessidade de estimular. Lembre-se que o BLW permite que o bebê se desenvolva naturalmente. Acompanhar o bebê durante a refeição ajuda não somente na formação do vínculo, reforçando o aspecto social das refeições, como também assegura que você irá ver o bebê mastigando e manipulando sua comida, podendo avaliar rapidamente qualquer situação de risco. Sentar-se ereto, prestando atenção durante a refeição (e não fazer qualquer outra coisa concomitantemente como brincar, engatinhar ou correr) é a forma mais segura das crianças aproveitarem o momento. Uma refeição sem pressa e uma parada para o lanche oferecem à criança tempo de sobra para mastigar e engolir a comida com segurança.

26 Os mecanismos de defesa de vias aéreas do bebê 26 Outro fator que pode aumentar o risco de engasgo, segundo a literatura, é a presença do irmão mais velho, pois geralmente há no ambiente uma grande disposição de alimentos e objetos perigosos para a faixa etária do irmão menor. Assim, deve-se reforçar a supervisão e orientar aos mais velhos para não dividirem alimentos e objetos com crianças menores. Como reduzir os riscos de engasgo Definitivamente existe uma forma de tornar o ambiente mais seguro possível e SIM, praticar o BLW com a maior tranquilidade e segurança, de forma que os benefícios sobreponham os riscos! Antes de tudo, vamos relembrar algumas recomendações essenciais: 1. Estar ciente das manobras de desobstrução que você pode fazer em casa. 2. Insistir para que as crianças comam à mesa, sentadas. Evite alimentá-las enquanto correm, andam, brincam, estão rindo. Não deixá-las deitar com alimento na boca. 3. Supervisione SEMPRE a alimentação de crianças pequenas. 4. Fique atento às crianças mais velhas. Muitos acidentes ocorrem quando irmãos ou irmãs mais velhas oferecem objetos ou alimentos perigosos para os menores. 5. Evite comprar brinquedos com partes pequenas e mantenha objetos pequenos da casa fora do alcance das crianças. Siga a recomendação da embalagem dos brinquedos, com relação à idade ideal para aquisição. E não permita que crianças pequenas brinquem com moedas. De acordo com a literatura, os alimentos mais frequentemente relacionados ao engasgo incluem: Doces (especificamente doces duros ou pegajosos) Qualquer oleaginosa e similares (amêndoas, castanhas, amendoim etc) Sementes (semente de girassol, caroço de azeitona etc) Grãos crus (exemplo: feijão, arroz, milho etc) Pedaços grandes de carne e queijos duros Salsichas Queijos pegajosos Pedaços grandes e rígidos de carnes e queijos Salgadinhos (principalmente duros como doritos, batata-frita etc) Casca de fruta e frutas duras cruas (como a maçã e a pêra verde) Uvas inteiras