Encontro Científico Sobragen Gerenciamento de Risco Assistencial na Área Hospitalar

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1 Encontro Científico Sobragen Gerenciamento de Risco Assistencial na Área Hospitalar TEMA: Construindo um Sistema de Gestão de Risco Hospitalar Rosane Oliveira Simões Consultora de Qualidade e Segurança na SBIBAE

2 Acidente na plataforma Piper Alpha Mar do Norte, mortes Union Carbide em Bhopal, Índia 1984 Vazamento tóxico mortes Relatório Cullen sobre o acidente: Os riscos devem ser avaliados nas fases iniciais de desenho As avaliações de riscos devem ser contínuas Os funcionários devem ser treinados em segurança, por exemplo, com permissões para atividades de maior risco Exxon Valdez Alasca 1989 Derramou 41 milhões de litros de petróleo A qualidade do sistema de gerenciamento de segurança é crítica A auditoria é vital As causas são quase sempre 2

3 Um dos primeiros trabalhos publicados sobre a segurança do paciente foi o de Schimmel em The Hazards of Hospitalization (1964). Neste artigo, ele relatou que 20% dos pacientes admitidos para tratamento médico no hospital universitário em estudo, sofreram um ou mais episódios de complicações decorrentes do cuidado, sendo que 19% destes danos foram classificados como sérios ou fatais. Como recomendação, apontou a necessidade de que seja ponderado o provável benefício de cada exame ou tratamento contra o possível risco, escolhendo somente os que se justificam, e estando preparado para alterar o procedimento diante de um dano real ou potencial. Schimmel EM. The Hazards of Hospitalization Ann Intern Med 1964; 60: Este assunto também já era mencionado na área da saúde... 3

4 No setor de saúde a mudança iniciou-se no final da década de 1990, por meio de publicações sucessivas, dentre elas o livro TO ERR IS HUMAN: BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM. elaborado pelo Comitê para a Qualidade do Cuidado à Saúde na América (Committee on Quality of Health Care in América) do IOM, concluído em 1999 e publicado em IOM Institute of Medicine. Committee on Quality of Health Care in America. To Err is Human. Washington DC: National Academy Press; Todavia, só teve repercussão internacional com a publicação feita pelo IOM

5 O Institute of Medicine (IOM) estima que pessoas morrem a cada ano devido a erros no processo assistencial. Mais pessoas morrem por erros na assistência a saúde do que por acidentes de veículos automotores, AIDS ou Neoplasia de Mama. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estima que por ano, dois milhões de pacientes adquirem infecções relacionadas a assistência a saúde. Colorado e Utah em ,9% eventos adversos e destes 6,6% óbitos. Nova York em ,7% de eventos adversos e destes 13,6% óbitos. Extrapolando para o total de internações Colorado e Utah: mortes/ano. New York: mortes/ano. Londres 1014 prontuários 10,8% eventos adversos 1/3 seqüelas graves ou óbitos. 8a. causa de morte Os estudos mostram que mais da metade dos eventos adversos poderiam ser prevenidos. Fonte: To err is Human: Building a Safer Health System (1999) O cenário da insegurança 5

6 Como nos organizamos... 6

7 Paciente Gerenciamento dos Eventos Códigos Protocolos Gerenciados Políticas e Práticas Programas estratégicos Fluxo de conflitos Colaborador Acidentes Típicos Acompanhamento ocupacional Vacinações Programa anti tabagismo Álcool & Drogas Psiquiátricos Crises Atendimento (POP) Enfrentamento Ósteo Muscular Ergonomia Módulos Preventivos Acompanhamento médico Doenças Crônicas Ambiente Energia Eng Clínica (equipamentos) Ar condicionado Água Incêndio / Emergências Crises Controle de acessos Acidentes Limpeza Obras e reformas Política tabagismo Resíduos Segurança patrimonial 7 stema de Gerenciamento da Segurança visão ampla

8 1. Decisão e interesse do nível mais estratégico 2. Responsabilidade da supervisão 3. Refletida como prioridade a. no cotidiano, nas reuniões e discussões b. nas políticas e procedimentos, que refletem padrões de qualidade e excelência 4. Metas e resultados mensurados 5. Eventos adversos notificados, analisados e recomendações retro - alimentadas 6. Comunicação aberta e frequente 7. Auditoria para verificar a adesão 8. Bons resultados comemorados, incentivados e premiados 9. Suporte qualificado 10. Treinamento permanente 8

9 Gerenciamento dos Eventos Adversos 9

10 1 MUITO GRAVE Fatalidades Derrames de grandes proporções Doença incapacitante permanente 30 ACIDENTES COM CONSEQÜÊNCIAS MODERADAS Lesões com perda de tempo Doença incapacitante temporária Contaminação ambiental de médio porte 300 ACIDENTES COM CONSEQÜÊNCIAS LEVES ACIDENTES SEM CONSEQÜÊNCIAS PRÁTICAS INSEGURAS Primeiros socorros Aconteceu, mas ninguém foi atingido A diferença é o fator sorte Atos + condições inseguros Exposição a agentes agressivos 10 PIR Â MI DE DO SA CID EN TE S Práticas Inseguras X Conseqüências

11 Riscos mais comuns inerentes ao processo assistencial Falta de visibilidade (Exemplos: nomes de pacientes semelhantes, drogas semelhantes.) Responsabilidades não claras Várias equipes cuidando de um mesmo paciente. Falha na comunicação entre as equipes e profissionais Pacientes internados em qualquer unidade, independente da patologia Falta constante de vagas Familiares e acompanhantes sem informação Processos não integrados Alta não organizada por todos os envolvidos; resultado de exames em andamento na hora de visita médica Desperdício, entre outros O que buscamos? 11

12 Gerenciamento dos Eventos Adversos 12

13 Profissional da Área NOTIFICAÇÃO Presta assistência imediata e/ou realiza ações corretivas, quando necessárias, para a solução imediata do problema ou contenção da ocorrência. A partir da investigação inicial e desfecho para o paciente, define: Disclosure imediato* com o médico titular e/ou com o paciente/famíli a É Evento Adverso Grave? SIM Suporte Qualificado Investigação Análise de causa Raiz Planos de ação Legenda: * Imediato: até 24h do evento NÃO Registra o evento no Sistema de Notificação de Eventos Adversos, e segue fluxo de tratamento de outras ocorrências 13

14 IDENTIFICAÇÃO: Entradas das Notificações Investigação Notificação Monitoramento Análise do Evento Classificação do evento Ações Identificação 14

15 SIEN SIEN SAC ANVISA ANVISA FDA FDA 15 Eventos adversos devem ser gerenciados desde a notificação, com base nos conceitos e sistemas adotados na instituição

16 por Charles Perrow a partir da analise do incidente ocorrido em 1979 na usina nuclear de Three Mile Island, no estado da Pensilvânia nos Estados Unidos, com o objetivo de identificar barreiras que foram vencidas em cada etapa, segundo o acrônimo DEPOSE. Nos eventos adversos graves (EAGs) o evento é colocado na linha do tempo, buscando as informações em diversas fontes Nos eventos não graves EAs Gerenciados é realizada a coleta de informações na área por equipe técnica de referência do protocolo (UP, queda, erro medicação e complicações com acesso venoso), considerando o relato dos profissionais envolvidos, registros em prontuário e avaliação do paciente quando aplicável. Os outros eventos, são analisados e tratados pela liderança da área, nos times e comitês locais. E Equipamento P Procedimento O Operadores S Suprimentos E Ambiente Fontes de Informações Liderança e profissionais envolvidos Registros no prontuário Laudos de exames Pareceres de especialistas e laudos técnicos (equipamentos) Controles farmácia (dispensação, pyxes, farmácia clínica) SCIH SAC (GR) Circuito interno de TV Método de investigação Eventos Gerenciados (EAGs e EAs) Utilizamos o método DEPOSE, desenvolvido D Desenho 16

17 São feitas entrevistas com todos os profissionais envolvidos diretamente no evento, no sentido de reconstruir o cenário em que o mesmo ocorreu 8h Dia do evento 10h 10:39h 12h 12:15h 12:40h Evento Time de Trabalho: Práticas Médica e Assistencial e outras áreas, incluindo médicos especialistas, fisioterapia, TO, farmácia, manutenção, engenharia clínica, entre outros. As Unidades são sempre envolvidas em todas as etapas. Para outros eventos, a investigação pode ser mais simplificada e o objetivo é identificar as barreiras vencidas para o adequado plano de ações. 17 Método de investigação Eventos Gerenciados (EAGs e EAs)

18 Método de investigação Exemplo Dia do evento (28/11) 8h Pc apresentou queda de sat. Instalado venturi e na sequência bipap 10h Recebe visita do titular que descreve: pc estável, dependente de suporte ventilatório. Cd: avaliação odontológica no leito Anestesista pondera risco e benefício do exame e decide realizar o procedimento (consenso com o dentista) 10:39h 12h Registro pela enf. que após visitas médicas, pc liberada para o exame. Pc segue aos consultórios com anestesista 12:15h Anestesista identifica que o local é de risco para pc UTI Evento 12:40h Pc retorna à UTI sem intercorrências Pc sai da UTI para procedimento em local inseguro (consultórios) Investigação do evento inclui entrevista com os envolvidos: A enfermeira inferiu que a sala 119 onde estava agendado o procedimento odontológico era uma sala com infra estrutura de centro cirúrgico. Neste sentido, a anestesista retirou a paciente da UTI acreditando que também a estava levando para uma sala com infra estrutura adequada (falha na comunicação). Na sequência, como não conseguiu passar o plantão para o local (telefone não atendia) onde encaminharia o paciente, decidiu encaminhar o paciente com o anestesista, mesmo sem cumprimento desta etapa. Não há barreiras institucionais que restrinjam a saída de pacientes da UTI para unidades com a estrutura de consultório (insegura para o atendimento de pacientes que requerem monitoramento constante), bem como uma diretriz de onde estes procedimentos devem ser obrigatoriamente realizados (centro cirúrgico, por exemplo). A inauguração dos consultórios ocorreu sem um mapeamento adequado de todos os riscos. Dia 27/11 foi indicado procedimento odontológico com acompanhamento do anestesista 18

19 19 Sistema Einstein de Notificações (1ª. Classificação) Conceitos validados institucionalmente Referências internacionais Profissional classifica no ato da notificação Severidade segundo dano Veterans Affairs VA Suporte Qualificado Grupo EAG Leve (ou sem dano) Moderado Alto Tipo de evento Suporte Qualificado Grupo EAG Catastrófico Morte ou perda de função permanente. Eventos considerados totalmente evitáveis (never events), a saber: Cirurgia do Lado Errado, na Pessoa Errada Estupro Excesso de fluoroscopia/ radioterapia no tratamento (fluoroscopia prolongada com dose cumulativa superior a 1500 rads; radioterapia em local errado ou superior a 25% da dose planejada) Hiperbilirrubinemia neonatal > 30 mg/ dl Incompatibilidade sanguínea Retenção de corpo estranho em procedimentos cirúrgicos e/ou procedimentos invasivos RN entregue à mãe errada Seqüestro Suicídio Classificação do EAG segue conceitos validados

20 20 contribuintes, são distribuídos em um diagrama e classificados em causas segundo JCI e VA. Esta atividade requer suporte qualificado (Grupo EAG). Classificação JCI Causa Raiz Código A B C D E F G H I J L M Definição Comunicação (Communication): A falha foi ocasionada por falha ou distorção na comunicação entre as equipes, tanto horizontal quanto vertical, ou com o paciente. Orientação/Treinamento (Orientation/training): Houve falha de orientação e treinamento. Mesmo tendo ocorrido um treinamento inicial, o mesmo não foi efetivo. Avaliação do Paciente (Patient assessment): a falha ocorreu porque a Avaliação do Paciente não contemplou a informação (ões) necessária da sua condição, possibilitando o evento. Contingente (Staffing): a falha ocorreu por deficiência de número de profissional especializado naquele momento. Disponibilidade de informações (Availability of Info)*: a falha ocorreu por falta de informação adequada sobre o procedimento no momento do evento. Competências/qualificações (Competency/credentialing): o profissional que efetuou o procedimento não estava adequadamente credenciado ou qualificado. Conformidade com o Procedimento (Procedural compliance): o procedimento não foi cumprido (respeitado) adequadamente. Segurança do ambiente (environ.safety/security): o evento ocorreu por falha que envolve ambientes interno, externo ou fornecedor Liderança (Leadership): o evento ocorreu por falha na conduta do líder Continuidade do Cuidado (Continuum of care)*: a falha ocorreu por clara ruptura na continuidade do cuidado Planejamento do cuidado (care planning): a falha ocorreu por falha no plano do cuidado ou escolha do tratamento Cultura Organizacional (Organizational culture): a organização tem restrições culturais (religiosas) que possibilitaram a falha. *Atenção: estes itens podem corresponder à falha de comunicação Esta etapa é realizada pelo grupo técnico de investigação e análise de EAG (Práticas Médica e Assistencial) e validada em reunião com as lideranças e todos os envolvidos no evento e na investigação, convidados de especialidades médicas e multiprofissionais. Análise de causa raiz (ACR) segue metodologias validadas Os achados da investigação, relacionados às barreiras vencidas e fatores

21 Classificação das ações de melhoria segue conceitos do VA Classificação das Ações de Melhoria Após a ACR, é realizado plano de ações com responsáveis e prazos, para cada causa identificada. M udanças estruturais/ físicas/ arquitetônicas Dispositivos novos testados ant es de implant ação/ compra Controle ou bloqueio de engenharia(que forçam funções desejadas) Simplificar o processo: remova as etapas desnecessárias Padronização de equipamentos, processos e protocolos ou mapas assistenciais Participação e ação tangível pela Liderança na sustentação da Segurança do Pacient e Aumento do st aff/ diminução da jornada M odificações/ destaques em Softwear Eliminação/ Redução de distrações (ambiente médico estéril) Readback M odificação na documentação e comunicação Redundância Dupla checagem Avisos (etiquetas,cartazes) Novo procedimento e document o sem segguimento de implantação e análise de eficácia Ret reinamento de equipe Estudo adicional Ações Fortes Identificação Investigação Notificação Ações Intermediárias Análise do Evento Classificação do evento Ações Fracas Monitoramento Ações 21

22 Exemplos de ação forte: Revisão do processo assistencial do transplante de órgãos com criação de barreiras para garantia da correta identificação do paciente em consonância com o doador com o objetivo de evitar a realização de cirurgia em local e paciente errado; Padronização de extensor fotossensível para uso na UTI neonatal simplificando o processo, com o objetivo de minimizar erros de medicação relacionados a este tipo de medicação e risco de infecção na corrente sanguínea; Revisão da infra-estrutura necessária para realização de paracentese, visto que este é um procedimento de risco (saiu do HVM e passou a acontecer somente no Morumbi - suporte de banco de sangue e UTI). Entre outras... Desafio: avaliar a eficácia das ações implementadas identificando a metodologia mais adequada para obtenção deste resultado. 22

23 Comitê de Qualidade e Assistência (Board): apresentação semestral dos resultados para monitoramento. Comitê Executivo de Segurança: reunião mensal com todas as lideranças - fatores causais, ações (responsáveis e prazos), acompanhamento de tendências; Comitês Locais de Segurança: times de trabalho; reuniões periódicas com liderança local e especialistas; 23

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25 Considerações finais Segurança é uma demanda sobre todos os setores da Sociedade; É um tema estratégico para organização; um direito do paciente; A abordagem exige compromisso, engajamento e metodologia adequada; Os resultados são tangíveis em todos os níveis. A escolha do caminho a ser percorrido, depende apenas de onde se quer chegar... 25

26 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Canadian Patient Safety Institute (CPSI) - Institute for Healthcare Improvement (IHI) - Institute for Safe Medication Practices (ISMP) (United States) (Canada) Joint Commission International Center for Patient Safety - National Center for Patient Safety (NCPS) - National Quality Forum (NQF) - World Health Organization (WHO) - University Health Consortium (UHC - site de referência acadêmica) - Sites de referência: International Patient Safety Web Links 26