Mielograma : avaliação & valores de referência. niero@fmb.unesp.br. Faculdade Medicina Botucatu - UNESP UNESP

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1 Mielograma : avaliação & valores de referência Lígia Niero-Melo Hematologia - Departamento de Clínica Médica M Faculdade Medicina Botucatu - UNESP niero@fmb.unesp.br UNESP

2 Mielograma: valores de referência valores de referência técnica de coleta celularidade MO esternal ilíaca hemodiluição citologia histologia idade & sexo patologia de base Avaliação Global de MO

3 Mielograma: valores de referência Considerações Gerais: 1. vida extra-uterina : hematopoese intra-óssea 2. osso: : compacto e trabecular 3. medula óssea (MO( MO): favo-de-mel de osso trabecular, com tecido hematopoético tico nos interstícios 4. MO: : vermelha ( tecido hematopoético) tico) & amarela ( adipócitos) 5. distribuição idade-dependente, dependente, contração centrípeta com a idade 6. adulto: : crânio, vértebras, v costelas, clavículas, culas, esterno, ilíacos ( ½ proximal de úmeros & fêmures)

4 Mielograma: valores de referência medula óssea = osso trabecular + tecido hematopoético tico entre as trabéculas

5 Mielograma: valores de referência sítios de hemopoese celularidade 100 saco vitelínico 80 fígado MO vértebras 60 esterno baço meses 1 fetais fêmur & tíbia costelas anos nascimento

6 Mielograma: valores de referência Componentes & Celularidade : aspiração / trepanação idade por mm 3 trabécula µm osteóide µm 7 5,2 3, ,9 2,3 3 osteoclastos 3,1 1,2 0,7 1 0,8 1 2,1 1,3 osteoblastos 3,6 4 1,7 1,5 0,7 1,7 1,6 1,1 osteócitos mastócitos 0,4 0,7 2,1 2,2 2,2 2,2 2,6 3,9 plasmócitos megak.ócitos osso % adipócitos citos% hematop %

7 Mielograma: valores de referência % celularidade % celularidade % crista ilíaca em autópsia esterno crista ilíaca normal & descalcificada idade / anos

8 Mielograma: valores de referência Citologia & Histologia : parênquima eritroblastos fases de maturação síntese de Hb 5 gerações de eritroblastos normais associados a 1 macrófago ( ilhota eritroblástica) 5-8% / dia são destruídos dos ( controle de qualidade) residem em área central no EIT, região peri-sinusoidal MO em repovoamento mielodisplasia citoquímica/ IHQ para precursores eritróides ides imaturos 5 achados para se distinguir eritroblastos 1. ocorrem em ilhotas 2. são aderidos uns aos outros 3. núcleos redondos 4. cromatina condensada em formas maduras 5. citoplasma encolhe na fixação ( halo branco)

9 Mielograma: valores de referência Citologia & Histologia : parênquima granulócitos 4 gerações de granulócitos nas fases de maturação MB, PMC, MC, MMC, bastonetes e segmentados divisão celular até MC ( MMC se não divide mais) MC e MMC eosinófilos são reconhecíveis MB ocorrem em áreas paratrabeculares e peri-arteriolares maturação caminha até área central, peri-sinusoidal MB são redondos ou ovais, citoplasma escasso, nucléolos granulação reconhecível ao HE / citoq/ IHQ ficam em grupos, reconhecíveis pelo contexto

10 Mielograma: valores de referência Citologia & Histologia : parênquima monócitos monoblastos, pro-mon monócitos, monócitos raros na MO células grandes, claras, núcleos n pleomórficos cromatina lavada

11 Mielograma: valores de referência Citologia & Histologia : parênquima megacariócitos citos megacarioblastos e megacariócitos citos ( com níveis de ploidia) nl: variam de 4n - 32n, com formas 16n dominantes 3 graus de maturação citoplasmática tica ( granulosidade ) grau I ( 4n) : citoplasma forte/ e basofílico, alta RNC, sem grânulos grau II ( 16n) : menor RNC, citoplasma menos basofílico, algumas granulações azurófilas grau III ( 32n) : citoplasma grande e fraca/ e basofílico ( róseo), r abundante granulação azurófila, margem citoplasmática tica agranular, produzem plaquetas e não sintetisam DNA D sempre avaliar quantidade & morfologia avaliar: espículas & periferia do esfregaço o ; clusters; emperipolese

12 Mielograma: valores de referência Citologia & Histologia : parênquima megacariócitos citos são as maiores células c na MO ocorrem ao redor de sinusóides ides ( área central), longe das trabéculas sempre isolados uns dos outros ( cavaleiro solitário rio ) NUNCA agrupados em mais de 2 célulasc megak em área paratrabecular hematopoese ANORMAL plaquetopoese: protrusão do citoplasma através s das cels endoteliais avaliar: núcleos n desnudos ; clusters; localização; tamanho; ploidia

13 Mielograma: valores de referência Citologia & Histologia : estroma linfócitos cels maduras : predomínio de cels T CD8 cels imaturas : predomínio de cels B infância : 1/3 das cels da MO adultos: 15-25% das cels nucleadas ( hemodilui crianças: as: hematogônias ( precursores B) ( hemodiluição!!!!) distribuição esparsa ou em pequenos agregados em geral 6 cels T : 1 cel B ao redor de arteríolas, no centro dos cordões medulares agregados linfóides ides com macrófagos & vaso sanguíneo neo central retículo pericapilar

14 Mielograma: valores de referência Citologia & Histologia : estroma plasmócitos raros na MO normal ( 1% das cels nucleadas) em crianças as < 1% isolados ou ao redor de capilares & CRA distribuição esparsa ou associados a macrófagos ao redor de capilares miscelânea estromal macrófagos/ mastócitos/ adipócitos/ osteoclastos & osteoblastos são raros em MO normal, não influenciando a contagem celular

15 Mielograma: valores de referência artéria periostal capilares periostais córtex ramos radiais seios venosos nichos hemop sinusóide ide central veia emissária artéria ria nutrícia

16 Mielograma: valores de referência Composição do tecido medular : citologia 1. composição celular da MO depende do volume aspirado 2. quanto maior o volume aspirado, mais sangue sinusoidal é sugado 3. maior diluição % de neutrófilos maduros & linfócitos % precursores granulocíticos & eritróides ides 4. exemplo = se volume aspirado esternal passa de 0,5 a 4,5 ml: em 1/6 a [ cels nucleadas] de 55% a 30% de MB - MMC 2xx neutrófilos maduros 5. ideal: : contagem celular em mielograma com as primeiras 2 gotas de MO aspirada na 1ª 1 seringa 6. usar uma 2ª 2 seringa para aspiração de MO para outros exames 7. contagem celular em trilhas próximas das espículas

17 eritroblastos total criança a % RGE 2,9 2,5 Contagem diferencial de MO adulto % proeritroblastos 0,5 0,6 # # basofílicos 1,7 2,0 0,5 1,6 2,8 policromáticos 18,2 12,4 1,8 12,2 ortocromáticos ticos 2,7 6,5 6,5 19,9 3,5 2,0 2,8 23,1 21,5 # 22, ,1 20,0 granulócitos total 57, 1 56,0 # 47 MB 1,2 1,0 0,75 1,9 1,4 PMC 1,4 3,4 # 22,5 13 7,8 MC 18,3 11,9 12,0 24,3 7,6 MMC 23,3 18,0 8,7 27,3 4,1 bast # 11,0 2,6 13, ,1 segm 12,9 10,7 6,4 28,9 37,4 linfócitos 16,0 15,8 6,8 25,0 11, ,1 monócitos # 1,8 0,5 2,9 2,5 2 1,3 eosinófilos 3,6 3,2 0,2 2,3 1,9 4 3,5 basófilos 0,06 < 0,1 0,05 0,65 0,1 0 0,1 plasmócitos 0,4 1,8 0,1 2,0 0,9 1 0, ,1 22,5 Mauer, 1969 Jandl, 1987 Wickramasinghe, 2003 Trimoreau, 1997 Ottolander, 1996 Bain, 1996

18 Mielograma: valores de referência Os 10 mandamentos da interpretação de aspirado & biópsia de MO 1. idade & sexo do paciente 2. dados do hemograma 3. exame da lâmina do hemograma 4. exame conjunto entre hematologista & patologista 5. trocar figurinhas com outros hematologistas 6. controlar a ansiedade em fechar diagnóstico rapidamente 7. examinar várias v lâminas de mielograma ( procura ativa ) 8. SEMPRE examinar as lâminas em pequeno aumento 9. em aumento médio m : ver a maioria das alterações e distribuição 10. em imersão : só após cumprir ítens 8 & 9 criteriosos

19 Laudo de Mielograma Botucatu & Jaú Profª Drª Ligia Niero-Melo Hematologia UNESP- Botucatu & HAC Jaú fmb.unesp.br Nome idade: data / / Hipótese DiaG: Material obtido por punção e imprint de BMO ilíaca apresenta-se para idade / local de avaliação. RGE =_ : _ SE: plasia absoluta e celularidade relativa. nº de mitoses. Maturação Normoeritroblastose Transformação microeritroblástica Transformação megalo hot spots. ilhotas eritroblásticas. Diseritropoiese Eritrofagocitose. Esfregaço: SG: plasia absoluta e celularidade relativa. nº de mitoses. aturação Disgranulocitopoiese. Granulocitofagocitose Tempka-Braun Formas blásticas: ( %). Eosinofilia ( jovens e maduros). Basófilos. Polilobocitose SMeg: plasia. Maturação Plaquetogênese SIEstr. infiltrado histiocitário,, em atividade fagocítica: infiltrado plasmocitário, infiltrado linfocitário, CitoQ Caso Novo [ ] ou última MO [ / / ] Conclusões: 1)

20 Laudo de Medula Óssea ssea Botucatu & Jaú Material obtido por citologia histologia aspiração mielograma AMO ( inclusão do coágulo) trepanação imprint BMO 2 procedimentos 2 citologias 2 histologias Amostragem representativa para : idade condição clínica sítio amostrado ( esternal, ilíaco, tibial, etc)

21 Laudo de Mielograma Botucatu & Jaú 1. avaliar celularidade global ( trilhas & espículas) 2. avaliar celularidade dos 3 setores parenquimatosos 3. contar RGE e jáj observar tamanho, maturação e dispoese 4. descrever SE segundo o roteiro 5. descrever SG segundo o roteiro 6. descrever SMeg segundo o roteiro 7. descrever linhagem histiocítico tico-macrofágica 8. descrever linhagem plasmocitária 9. descrever linhagem linfocitária 10. concluir pela Impressão Diagnóstica stica descritiva então, quando contar células? c

22 Laudo de Mielograma Botucatu & Jaú 1. contagem mínima m de célulasc para RGE 2. contagem de mieloblastos em relação à celularidade TOTAL 3. contagem de mieloblastos em relação à linhagem granulocítica 4. contagem de linfócitos em relação à celularidade global 5. contagem de linfócitos atípicos / blastos / plymphs, em relação à população linfóide ide TOTAL 6. contagem de plasmócitos em relação à celularidade global 7. contagem de plasmócitos atípicos / plasmoblastos, em relação à população plasmocitária TOTAL 8. observar o contexto: idade + sexo + hemograma + indicação da avaliação da MO + patologia de base + integração de todos estes dados olhar com olhos livres porque

23 Mielograma: valores de referência 1. não háh estudos de valores de referência em grandes sériess de pessoas saudáveis 2. avaliação de MO é método invasivo 3. colhemos MO de doentes 4. mesmo em patologias que não envolvam diretamente a MO, há que se considerar achados de MO reativa 5. curva de normalidade é uma curva de distribuição gaussiana 6. o que define um evento biológico é a diversidade ( de evento matemático) tico) 7. valores de referência são balisadores da análise 8. auditar critérios rios de boa prática em morfologia 9. criar, na equipe, o hábito de reciclagem 10. usar valores de referência com critério rio & senso crítico

24 B2199/01-IOF Lígia = Unesp & HAC Cito-Histo MO MO pós p s QT / RxT francamente hipoplásica apenas blocos estromais sem céls c parenquimatosas de material insuficiente

25 P182 Lígia = Unesp & HAC Cito-Histo MO aplasia MO ( Anemia Aplástica stica -AA ) excesso de adipócitos para idade / local falsa celularidade : estroma & eritroblastos cels em apoptose & sombras celulares sem dispoese *****

26 GYC [ C215 ] B253 B2624/03-GLP Ligia=HAC+Unesp

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