Hiperatividade e Terapia Cognitiva Comportamental: Uma revisão de literatura

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1 Hiperatividade e Terapia Cognitiva Comportamental: Uma revisão de literatura Adriana Soczek Sampaio Faz parte da rotina escolar crianças irrequietas em excesso, que atrapalham o andamento esperado da classe e aquelas que não conseguem prender a atenção numa simples ordem dada pela professora. É comum pais se queixarem de que seus filhos são difíceis e que não páram um minuto sequer, mudando constantemente de atividade, não se prendendo a nenhuma em específico, a não ser... O videogame, o jogo de computador ou o desenho do super-herói da moda. Um breve histórico O termo hiperatividade é relativamente novo, tendo sido empregado a partir da década de 80. Uma das primeiras descrições identificavam-no como lesão cerebral mínima, tendo o mesmo sido baseado na hipótese levantada por Strauss, em 1918, sem evidências empíricas (Pessoa, 2005). Já na década de 60, a síndrome passou a ser denominada de disfunção cerebral mínima, uma vez que não se comprovava a evidência de lesão cerebral nas crianças portadoras desta. Assim, a síndrome passou a ser descrita mais em termos funcionais, enfatizando-a como um quadro de caráter condutual, sendo inclusive enquadrada nesta categoria pelo DSM II, em 1968 (Brioso e Sarriá, 1995). A modificação da terminologia, de lesão para disfunção, caracterizou esta síndrome como uma entidade clínica possível de ser tratada com medicamentos (Pessoa, 2005). E após várias investigações, na década de 80 a síndrome passou a ser entendida como um conjunto de sintomas de caráter cognitivo e comportamental, com grande impacto sobre a sociedade e gerador de conflitos no ambiente familiar, escolar e social da criança e/ou adolescente de maneira geral. O DSM III, em 1980, foi o primeiro a apresentar uma definição detalhada do diagnóstico de hiperatividade, havendo primazia da desatenção sobre a movimentação motora quando do seu diagnóstico. Atualmente, a síndrome é definida como transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), sendo esta nomenclatura altamente difundida nos meios escolares, da psicologia, da neurologia, neuropediatria e psiquiatria. E apesar do quadro sintomático assemelhar-se nos diferentes sistemas de classificação utilizados hoje em psiquiatria, a nomenclatura diferencia-se entre o DSM IV e o CID 10, sendo no primeiro denominado de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e no outro como transtornos hipercinéticos (Rohde et. al, 2005). Diagnóstico breve e sintomas associados A delimitação do quadro clínico inclui a tríade sintomatológica caracterizada pela desatenção, pela hiperatividade e pela impulsividade. Deve-se salientar que sintomas que caracterizam a tríade podem ser encontrados, em diversas situações de vida da criança, de maneira isolada, o que pode resultar em comportamentos disfuncionais em resposta ao ambiente e não necessariamente num quadro de TDAH. Portanto, é importante estar atento para os sintomas apresentados pela criança e/ou adolescentes e contextualizá-los na história de vida destes, já que os sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade devem ser observados em mais de um ambiente de convivência da criança. Critérios importantes ainda a serem avaliados são a duração dos sintomas, a idade de início que deve ser inferior aos 7 anos de idade, a freqüência e intensidade com que estes se apresentam, a persistência de ocorrência dos mesmos e ainda, se estes causam prejuízos significativos nos diferentes âmbitos de vida da criança e/ou adolescente. Devido o quadro de TDAH poder estar relacionado a transtornos comórbidos como depressão, transtornos de ansiedade e de aprendizagem, é importante que o diagnóstico possa ser feito o mais breve possível, pois assim o auxílio psicoterápico poderá focar não só os sintomas do quadro de TDAH, como também fazer um trabalho de prevenção primária a respeito de sintomas secundários ao problema central. Rohde et. al. (2005) também sinalizam para a alta taxa de comorbidades entre o TDAH e abuso ou dependência de drogas na adolescência e idade adulta, em especial nos quadros de TDAH associados a quadros de transtorno de conduta e transtorno desafiador opositivo (Miyazaki e Silvares, 1997).

2 Outras características associadas são a dificuldade de organização e memória, inconsistência no comportamento e relacionamento pobre com pares que levam a dificuldade de relacionamento interpessoal (Souza e Ingberman, 2000). Tais características levam a criança e/ou adolescente a exibirem baixa auto-estima, baixa tolerância à frustração e, às vezes, comportamento agressivo frente a alguma inabilidade percebida ou assinalada por terceiros. Todas estas características associadas ao quadro sintomático do TDAH interagem e podem desencadear problemas pessoais para o paciente de difícil resolução e conflitos familiares, podendo acarretar altos níveis de estresse, discordância e brigas conjugais, cansaço nos manejo diário da criança e sinais paternos de ansiedade e/ou depressão. Por isso um diagnóstico rápido e preciso, com início breve de tratamento combinado (medicamentoso e psicoterápico) podem reduzir o quadro atual, auxiliando a criança a desenvolver-se em todos os âmbitos em um nível próximo das crianças sem TDAH e ainda, prevenir que sintomas secundários ao problema venham a se instalar no paciente e em seus familiares. Tratamento cognitivo-comportamental O tratamento requerido pelo TDAH normalmente inclui uma associação de modalidades de atendimento, incluindo-se o tratamento medicamentoso orientado por um neuropediatra, intervenções psicoterápicas, podendo ainda necessitar de atendimento psicopedagógico, sessões de psicomotricidade, entre outros, dependendo da extensão dos problemas percebidos quando da avaliação diagnóstica. O enfoque aqui pretendido é de retomar aspectos do tratamento psicoterápico baseado na linha cognitivocomportamental, pois conforme Reinecke et al. (1999), esta modalidade de atendimento psicológico está entre as mais indicadas para o atendimento do portador de TDAH, por estas terem apresentado bons resultados em termos de mudanças comportamentais de forma duradoura. As demais modalidades de tratamento não serão fruto de análise neste artigo, as quais, havendo interesse, poderão ser consultadas a partir da bibliografia apresentada ao final deste artigo. Conforme Reinecke et al. (1999) e Souza e Ingberman (2000), a intervenção psicoterápica cognitivocomportamental pode ser dividida em abordagem de cunho cognitivista e baseada na análise do comportamento. Dentro do primeiro enfoque, a intervenção terapêutica baseia-se em que os pensamentos são a causa dos comportamentos, buscando-se interferir nos primeiros para se alcançar efetiva mudanças nos segundos. Assim, podem-se utilizar técnicas de auto-instrução e de resolução de problemas. Já nas técnicas de análise do comportamento ou uso de contingências, parte-se do princípio de que o comportamento é função de eventos ambientais e encadeamento de estímulos/respostas. Logo, uma mudança no comportamento de um indivíduo envolve, necessariamente, alterações de todo um encadeamento comportamental. São exemplos deste grupo de procedimentos, técnicas de autocontrole, automonitoramento, auto-avaliação com auto-reforço e treinamento de correspondência. Ainda, é importante frisar que as técnicas devem ser escolhidas de acordo com cada paciente, sua história de vida e história do quadro sintomático, características pessoais e ambientais, e podem e devem ser adequados a cada um, de acordo com o levantamento diagnóstico estabelecido a partir de observações diretas, relato de pais e professores, testes e intercâmbio de idéias com outros profissionais que atendam a criança e/ou adolescente. Estratégias cognitivas O treino em auto-instrução foi utilizado primeiramente por Meinchenbaum (Santacreu, 1999), na década de 60 no intuito de trabalhar com crianças agressivas e com hiperatividade. Esta técnica surgiu com base nos estudos de Luria e Vygotski (Souza e Ingberman, 2000; Santacreu, 1999), levando-se em consideração que estes autores propuseram que a criança usa a linguagem externa e depois interna (pensamento) para controlar o próprio comportamento. E nas crianças com TDAH justamente este caráter regulador é que estaria comprometido, sendo necessário estabelecer as diretrizes junto a estas crianças para que as mesmas possam dirigir e regular o próprio comportamento, especialmente em relação à desatenção e impulsividade. A técnica consiste em ensinar à criança como orientar seu próprio comportamento, servindo o terapeuta como o modelo a ser seguido pela criança no seu aprendizado. O modelo, primeiramente, realiza uma atividade simples, como apontar o lápis, falando consigo mesmo, em voz alta, os passos que deve estar realizando para efetivamente apontar o lápis. Em seguida, a criança é solicitada a realizar a mesma tarefa do modelo, a partir das instruções verbais dadas por este. O terceiro momento consiste na criança realizar a tarefa a partir de sua própria orientação verbal, em voz alta (autoinstrução em voz alta). A seguir, o paciente realiza novamente a tarefa, mas agora somente sussurrando a ordem a si mesmo (auto-instrução disfarçada). E, por fim, a criança realiza a tarefa guiando seu próprio comportamento através de auto-instruções internas (Santacreu, 1999).

3 Conforme descrito por Santacreu (1999), Camp et al. (1976), ensinam a auto-instrução a crianças hiperativas através da história de um gato que realiza uma determinada tarefa, fazendo a si mesmo as seguintes perguntas: 1.Qual é o meu problema?, 2.Como posso resolvê-lo?, 3.Continuo com meu plano ou, Poderia usar o meu plano?, 4.Como o tenho realizado? Ou, Que tal ficou? Desta forma, busca-se auxiliar a criança a modificar seu comportamento impulsivo, reduzindo-o a ponto de poder realizar suas tarefas de maneira satisfatória. Resumindo, a técnica de auto-instrução visa a que a criança possa definir o problema (o que tem a ser feito), montar um guia referencial de resolução deste problema, manter um sistema coerente de auto-reforçamento e buscar a autocorreção em caso de o método utilizado não corresponder ao produto final esperado. A técnica de resolução de problemas baseia-se no pressuposto de que um problema é basicamente uma discrepância entre a realidade e os objetivos desejados. O intuito é que a criança com TDAH possa expressar suas necessidades de maneira adequada, realista e socialmente aceita, partindo-se do pressuposto de que crianças com TDAH dificilmente avaliam diferentes possibilidades de resolução de situações que se fazem presentes no seu cotidiano, devido ao menor controle sobre seu comportamento impulsivo (Reinecke et al., 1999). Assim sendo, este modelo utiliza-se de cinco passos que são: 1.Orientação para o problema, ou seja, são as reações cognitivo-afetivo-comportamentais do sujeito frente ao problema que se apresenta e para o qual deve ser dirigida a atenção e preocupação da criança naquele momento; 2.Definição e formulação do problema, ou seja, a criança deve aprender a identificar qual é a situação a ser resolvida, o que é o problema e como o é, no intuito de clarear e compreender melhor a natureza da situação problema que precisa saber administrar; 3.O levantamento de alternativas consiste, num primeiro momento, em auxiliar a criança a levantar todas as alternativas de resolução do problema e suas possíveis conseqüências, coisa que com o tempo ela deve conseguir fazer por si mesma; 4.A tomada de decisões é a etapa na qual a criança deve elencar, entre as alternativas de resolução do problema, aquela que imagina que possa ser a melhor possível para a situação que se apresenta no momento, através de julgamento e comparação entre as mesmas, para colocá-la em prática; e 5.A prática de solução e verificação que consiste em verificar o resultado da solução do problema a partir da escolha realizada em 4 e delineada em 3, avaliando a eficácia da mesma para o controle da situação problema original (Nezu e Nezu, 1999). No entanto, segundo Reinecke et al. (1999), esta técnica, quando usada de maneira isolada, não produz resultados significativos no comportamento da criança com TDAH. Estratégias de análise do comportamento Crianças com TDAH, segundo BARKLEY (1990 apud Reinecke, 1999), dificilmente prestam atenção ao seu próprio comportamento e conseqüências deste, necessitando de um treinamento no sentido de poderem monitorá-los e assim verificar se são os mais adequados ou não a uma dada situação, buscando o autocontrole. Esta técnica consiste em que o paciente esteja atento ao seu comportamento, observando-o e anotando-o de acordo com especificações estabelecidas com o terapeuta e a partir de um sinal emitido por um agente externo. Este procedimento faz com que a criança torne-se consciente de seus comportamentos, especialmente focando as condutas-alvo que se pretende a que a criança esteja atenta para posterior modificação. Importante se faz lembrar que esta estratégia, isolada, pode não trazer tantos benefícios quanto se combinada com técnica de auto-avaliação com auto-reforço e/ou de autocontrole. A técnica de autocontrole visa à interrupção de uma cadeia disruptiva de comportamento através do uso de uma palavra-chave. O autocontrole diz respeito, especificamente, ao papel que o próprio sujeito tem como diretor de seu comportar-se (Rehm,1999). Souza e Ingberman (2000) ressaltam o método proposto por Schneider e Robin, em 1992, de la Tortuga, sendo este mais eficaz entre crianças de 7 a 8 anos de idade. Esta metodologia inicia-se com o contar a estória de uma tartaruga que aprendeu a esconder-se dentro de seu casco toda vez que se sentia ameaçada ou em que sentia raiva sem saber exatamente o motivo. Ensina-se, então, a criança a encolher-se sempre que ouvir a palavra tartaruga (tortuga). É necessário que o adulto delimite, de início, sobre quais comportamentos disruptivos deseja-se que a criança aprenda a ter autocontrole, podendo ser estendido para além do ambiente familiar, como escola, casa de familiares, etc. O uso da técnica inclui também oferecer reforço subseqüente e contingente à resposta esperada, podendo ser de cunho social, como um abraço, ou material, como um doce de sua preferência. O período de tempo é delimitado, passando-se depois a ser aplicado a qualquer horário do dia. O segundo passo é ensinar a criança a relaxar, como a tartaruga da estória fazia, para que tensões físicas não funcionem como aspectos negativos posteriores à tartaruga. Inclui ainda, como terceiro passo, o aprendizado pela criança do levantamento de possibilidades distintas de solução do problema específico, como no treino de solução de problemas anteriormente mencionado. É comum, no consultório psicológico, ouvir-se o relato de pais e outros adultos envolvidos com a criança sobre o comportamento desta, sendo que nem sempre a criança e/ou adolescente têm a oportunidade de ele mesmo, poder falar sobre seu próprio comportamento, ou nem mesmo lhe é dada à chance de avaliar

4 como se comporta em determinadas situações. No caso de crianças com TDAH, nem sempre elas conseguem avaliar seu comportamento ou verificar a qualidade final daquilo que fizeram. Assim sendo, pode-se ensinar a essas crianças quais os padrões específicos de comportamento socialmente aceitos e mais adequados a determinadas situações, e na seqüência, ela mesma passa a observar seu padrão comportamental, julgando-o adequado ou não, e no caso de adequação, a própria criança atribui a si mesma um reforço, como um elogio ou se permite, por exemplo, comer um doce. Rohde et al. (1983, apud Reinecke et al., 2000) propuseram um procedimento que possibilita à criança a auto-avaliaçãp e o auto-reforço de seu comportamento, a partir de critérios pré-estabelecidos de avaliação. Neste procedimento, professor e aluno (podendo ser estendido a pais e filhos com TDAH), emitem um parecer, numa escala de 0 a 5, do comportamento alvo do último, após um período determinado de tempo. Há reforço oferecido à criança e/ou adolescente sempre que este tiver uma conduta adequada, assim como quando houver coincidência entre a avaliação do adulto e a autoavaliação. A freqüência com que as avaliações dos adultos são oferecidas diminui gradualmente, dando também maior independência à criança e/ou adolescente, oferecendo maior oportunidade de automanejo de seu desempenho comportamental, possibilitando também a manutenção dos comportamentos-alvo em longo prazo. É preciso frisar que o processo de generalização de comportamentos esperados a outros ambientes, fora de onde ocorreu o treino, neste caso, é pequena, sendo que autores como Reinecke et al. (2000) mencionam que para se dar à manutenção ou generalização dos efeitos é necessária à implementação de procedimentos que possam ter efeito ao longo do tempo e nos demais locais aonde estes comportamentos sejam adequados. A técnica de treino de correspondência, de acordo com Reinecke et al. (2000), visa a aumentar a correspondência entre o que a criança e/ou adolescente referem que irão fazer e aquilo que efetivamente fazem. Ela pode ocorrer com uma descrição posterior do comportamento realizado (agir-comunicar), ou então com uma previsão futura deste (comunicar-agir), sendo que algum tipo de reforçador é oferecido sempre que a criança indica haver correspondência entre as condutas não-verbal (intenção) e o comportamento. Dentro da díade comunicar-agir, ensina-se a criança a se comportar de acordo com a previsão que faz de seu comportamento futuro, enquanto na outra, a aprendizagem diz respeito, a saber, descrever de maneira coerente e precisa, a conduta em questão. Há ainda algumas limitações quanto ao uso desta técnica, devido aos primeiros estudos estarem restritos ao ambiente da clínica psicológica, sendo que ainda não se têm dados acerca da extensão do uso desta técnica em casos de tomada rápida de decisões, nas quais a relação de tempo comunicar-agir é bastante curta. No entanto, a mesma pode ser utilizada como parte do protocolo de tratamento em terapia cognitivo-comportamental em TDAH, ainda que em caráter experimental. Encerrando... Como parte do trabalho psicoterápico com pacientes com TDAH, devem-se incluir sessões de atendimento aos pais, com o incentivo de busca de informações em literatura pertinente acerca do quadro de seus filhos, corrigindo-se concepções errôneas e propiciando debates esclarecedores sobre o transtorno. Podem também ser ensinada técnicas de manejo adequado do TDAH, diferenciando sintomas deste de outros transtornos, falta de limites, desobediência, etc. Os pais também podem necessitar de apoio psicológico devido aparecimento de quadro depressivo, ansioso ou mesmo conflitos conjugais, os quais servem para exacerbar dificuldades de convivência familiar, podendo desestruturar ainda mais o ambiente e acarretar maiores dificuldades ao paciente com TDAH. Logo, o psicólogo responsável pelo atendimento da criança e/ou adolescente com TDAH deve estar atento a sinais de dificuldades, fazendo encaminhamentos e/ou prestando apoio e orientação de pais sempre que estes se fizerem necessários. O psicólogo também deve estar em contato com a escola/professor da criança com TDAH, prestando suporte para o manejo escolar adequado da criança, inclusive ensinando técnicas cognitivocomportamentais e dando supervisão para o uso adequado destas. Enfim, cabe ressaltar que o primeiro passo para o uso de técnicas adequadas de terapia cognitivocomportamental é o diagnóstico preciso e precoce, pois quanto antes se buscar apoio, mais chances a criança terá de apresentar um desenvolvimento adequado a sua faixa etária, sem grande discrepância quando comparada a outras crianças de sua idade sem TDAH. Referências

5 BRIOSO, Angeles; SARRIÀ, Encarnación. Distúrbios do comportamento. In: COLL, César; PALACIOS, Jesús; MARCHESI, Álvaro (orgs.). Desenvolvimento psicológico e educação necessidades educativas especiais e aprendizagem escolar. Porto Alegre: Artes Médicas, MIYASAKI, Maria Cristina O. S.; SILVARES, Edwiges F. M. Diagnóstico e intervenção clínica comportamental infantil: uma breve revisão. Revista Estudos de Psicologia da PUCCAMP. Campinas, v.14, p.15-28, jan/abr NEZU, Arthur M.; NEZU, Christine M. Treinamento em solução de problemas. In: CABALLO, Vicente E. Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento. São Paulo: Santos, PESSOA, Vera Helena. Tese de doutorado. Disponível em: Download realizado em REHM, Lynn P. Métodos de autocontrole. In: CABALLO, Vicente E. Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento. São Paulo: Santos, REINECKE, Mark A.; DATTILIO, Frank M.; FREEMAN, Arthur. Terapia cognitiva com crianças e adolescentes Manual para a prática clínica. Porto Alegre: Artmed, ROHDE, Luis Augusto; BARBOSA, Genário; TRAMONTINA, Silzá; POLANCZYK, Guilherme. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Texto de aula recebi por de Caroline S. Souza, UTP/PR. SANTACREU, José. O treinamento em auto-instruções. In: CABALLO, Vicente E. Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento. São Paulo: Santos, SOUZA, Eneida Maria Leone; INGBERMAN, Yara Kuperstein. Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade : características, diagnóstico e formas de tratamento. Revista Interação da UFPR. Curitiba, v.4, p.23-37, jan/dez