CONTENÇÃO PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS FRANCISCO SÉRGIO DE MENEZES CONTENÇÃO PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO Aracaju SE 2009

2 CONTENÇÃO PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO FRANCISCO SÉRGIO DE MENEZES Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ARACAJU, como requisito parcial para obtenção de título de Especialista em Ortodontia Orientador: Prof. Esp. Eduardo Ribeiro Santos Aracaju, 2009 Catalogação na Publicação Serviço de Documentação Odontológica Faculdades Unidas do Norte de Minas Gerais- Núcleo avançado de Aracaju-Se

3 Menezes, Francisco S Contenção pós-tratamento ortodôntico. Revisão da literatura. \Francisco Sérgio de Menezes; orientador Prof. Esp. Eduardo Ribeiro Santos. Aracaju, p.: fig., 30 cm. Monografia (Especialização em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia) Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRÁS- Núcleo avançado de Aracaju-Se. 1. Contenção 2. Estabilidade 3. Tratamento ortodôntico AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. Aracaju, / / Assinatura: [email protected] FRANCISCO SÉRGIO DE MENEZES CONTENÇÃO PÓS TRATAMENTO ORTODÔNTICO

4 Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ARACAJU, como requisito parcial para obtenção de título de Especialista em Ortodontia Data / / Resultado Banca examinadora 1) Prof. (a) Julgamento Assinatura 2) Prof.(a) Julgamento Assinatura 3) Prof.(a) Julgamento Assinatura

5 Dedico este trabalho a todos que se dedicam a especialidade da ortodontia, e que não se cansam de somar conhecimentos para o desenvolvimento da especialidade. AGRADECIMENTOS

6 A Deus autor da vida, dono da sabedoria, meu profundo agradecimento pela força e ânimo recebidos. A minha esposa e filhos, pela compreensão dos momentos ausentes e pela força e incentivo. Aos colegas de especialização, pelas trocas de conhecimentos e cooperação. Aos mestres que durante o curso não mediram esforços para nos ajudar nesta etapa. A todos muito obrigado! RESUMO

7 A contenção e a estabilidade são questões importantes no pós- tratamento ortodôntico. Na cavidade bucal nada é estável, com ou sem a ortodontia, e o sucesso do tratamento ortodôntico deve ser considerado não somente pela habilidade mecânica do ortodontista em estabelecer uma boa oclusão dentária, mas também pela avaliação da estabilidade do resultado, após a remoção dos aparelhos. Para considerar um tratamento bem sucedido é preciso que a estabilidade póstratamento seja alcançada. Para que isto ocorra, é necessária a manutenção dos dentes em suas posições ideais por um período de tempo, no qual forças originárias dos tecidos periodontais e gengivais, tecidos moles bucofaciais, oclusão, crescimento e desenvolvimento facial pós-tratamento entrarão em equilíbrio. Este trabalho objetiva acrescentar conhecimentos aos ortodontistas para que após o término do tratamento ortodôntico os dentes sejam mantidos em posições adequadas para permitir a reorganização das fibras periodontais e tecidos gengivais, para que ocorra a adaptação neuromuscular à posição dentária corrigida. Palavras Chave: contenção, estabilidade, tratamento ortodôntico. ABSTRACT

8 The contention and the stability are important matters in the post- orthodontic treatment. In the buccal cavity anything is stable, with or without the orthodontia, and the success of the orthodontic treatment should be considered not only by the orthodontist's mechanical ability in establish a good dental occlusion, but also by the stability evaluation of the result, after the devices removal. To consider a successful treatment is necessary that the stability post-treatment be reached. So that this occurs, it is necessary the teeth maintenance in their ideal positions for a time's period, in which original forces of the periodontal and gingival fabrics, woven oralfacial, occlusion, growth and facial development post-treatment will enter balance. This work objectifies add knowledge s to the orthodontists so that in the terminus of the orthodontic treatment manage to keep the teeth in her positions adequate to allow the reorganization of the periodontal and gingival woven fibers, allowing the adaptation neuromuscular to the corrected dental position. Key Words: contention, stability, orthodontic treatment LISTAS FIGURA 01- Foto de modelo em gesso (set-up) com o posicionador...21

9 FIGURA 02 - Fotos vista frontal de contenção de Hawley (A) superior; (B) inferior...21 FIGURA 03 Fotos intrabucal e de modelos. (A) Vista oclusal da placa de contenção ativa Hawley Bite Block ajustada na boca; (B C) Vistas laterais direita e esquerda da placa de contenção ativa Hawley modificada associada a um Bite Block...23 FIGURA 04 - Foto intrabucal de Barra Transpalatina dupla e AEB com tração alta...23 FIGURA 05 Foto intrabucal da placa bite Block adaptada na boca...24 FIGURA 06 Foto de contensor de Osamu na sua forma clássica, com cobertura oclusal e incisal...25 FIGURA 07 Fotos de contensores de Osamu. Excesso de material eliminado com ajuda de uma tesoura, respeitando as delimitações feitas no modelo. Placa de Osamu após acabamento final...26 FIGURA 08 Fotos intrabucais de barra de contenção palatina inferior e o teste de com o fio dental...28 FIGURA 09 Fotos intrabucais oclusais de contenção permanente fio Twistflex 0175 (A) superior (B) inferior...33 FIGURA 10 Fotos intrabucais de contenções ortodôntica fixas. (A) contenção convencional 3x3 plana; (B) contenção modificada...38 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO... 11

10 3 REVISÃO DE LITERATURA CONSIDERAÇÕES SOBRE OS FATORES QUE AFETAM A ESTABILIDADE PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO RECIDIVAS VERSUS CONTENÇÕES PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO TIPOS DE CONTENÇÃO Contenção Removível Contenção Fixa TEMPO DE USO DE CONTENÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS INTRODUÇÃO

11 10 Após o tratamento ortodôntico fixo ou removível, existe um período em que os dentes necessitam de contenção imediata, temporária ou definitiva, para que a completa reorganização do osso alveolar e das estruturas periodontais, aconteça de modo estável, fisiológico e definitivo, prevenindo desse modo, a possibilidade de recidiva, contribuindo para a estabilidade oclusal e o equilíbrio das forças musculares. Durante esse espaço de tempo, têm-se utilizado placas ou aparelhos removíveis para uso em determinados períodos do dia, à noite ou até mesmo durante todo o dia, dando a oportunidade aos tecidos de sofrerem completa reorganização, fixando os dentes na posição conseguida através da Ortodontia. Deve haver controle na manutenção temporária pós-ortodontia para a estabilização dos dentes, enquanto os tecidos de suporte envolvidos na movimentação sofram acomodações necessárias para assimilar essa nova condição. Durante a movimentação dos dentes, existem interferências na disposição e no arranjo das fibras colágenas e elásticas, com o rompimento de seus feixes e a dilatação do espaço da membrana periodontal. Por este motivo, há a necessidade da remodelação das fibras periodontais que acompanham a reorganização e remodelação do osso alveolar, pois o processo pode demorar de 2 a 6 meses, ocorrendo movimentações dentais após 12 meses da remoção do aparato ortodôntico ativo. A estabilidade do paciente ortodôntico deverá ser um dos principais objetivos para que o tratamento tenha êxito. Para alcançar tal objetivo, o ortodontista

12 11 deverá ter conhecimentos práticos sobre a estabilidade. Muitos ortodontistas tendem a esconder os fracassos, e quando os fracassos são ignorados ou não documentados, as novas gerações de ortodontistas são educadas crendo que a estabilidade não é um problema. A estabilidade se relaciona com as forças que atuam sobre os dentes e, portanto, é um problema neuromuscular. Neste sentido, a morfologia é secundária. Entretanto, com as alterações morfológicas, os dentes, ossos e músculos respondem com padrões diferentes e produzem alterações nas forças que atuam sobre os dentes. A contenção é a continuação do plano de tratamento e requer o mesmo tipo de pensamento analítico que se usa para estabelecer os objetivos específicos do planejamento no início do tratamento. A contenção ortodôntica nasceu do medo, pois os ortodontistas tinham medo que depois de corrigidos os dentes voltassem à posição de origem, a menos que medidas preventivas fossem tomadas. Esse temor tinha razão de ser e permanece válido até hoje. A definição funcional de contenção para a ortodontia pode ser expressa como: a manutenção dos dentes em posições estéticas e funcionais ideais. 2 PROPOSIÇÃO

13 12 O presente trabalho tem por objetivo avaliar, através da revisão de literatura, o posicionamento de autores a respeito da utilização de contenção após o tratamento ortodôntico, tipo e tempo em que os aparelhos de contenção devam permanecer em uso, bem como a eficiência e as indicações desses auxiliares de imobilização, tendo como fonte de dados artigos, sites e livros, utilizando como palavra chaves: contenção, estabilidade, tratamento ortodôntico. 3 REVISÃO DA LITERATURA

14 CONSIDERAÇÕES SOBRE OS FATORES QUE AFETAM A ESTABILIDADE PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO Litowitz (1948) afirmou que tratamentos terminados em fase de grande potencial de crescimento apresentam menos recidivas. Mudanças pós-tratamento acontecidas nos dentes podem ser ocasionadas por uma adaptação dento alveolar fisiológica abrangendo vários aspectos, como as alterações efetuadas na forma original dos arcos dentários durante o tratamento. Pois, a forma e a largura do arco inferior devem ser mantidas durante o tratamento ortodôntico (RIEDEL, 1960). Segundo Richardson (1967), a presença dos terceiros molares e o seu papel no apinhamento dos incisivos inferiores tem sido discutida há mais de um século e os argumentos pró e contra se dividem. Entretanto, o autor afirmou que o papel desses dentes como causadores de apinhamento pós-tratamento pode ser considerado de menor importância. Edwards (1970) sugeriu a fibrotomia das fibras gengivais para permitir que os tecidos tensionados fiquem livres para uma reinserção das mesmas em uma posição passiva no pós-tratamento ortodôntico. Peck e Peck (1972) afirmaram que as dimensões dos incisivos inferiores estão correlacionadas às recidivas no tratamento do apinhamento. Os autores defendem a redução de suas dimensões a uma determinada proporção no intuito de aumentar a estabilidade.

15 14 Epker e Fish (1977) relataram que os resultados conseguidos com a associação do tratamento ortodôntico e o tratamento cirúrgico em casos severos de mordida aberta anterior são clinicamente gratificantes, quanto à estabilidade da correção da má oclusão e a melhora na aparência do paciente. Segundo Merville e Diner (1982), a mordida aberta anterior é considerada como uma má oclusão muito difícil de ser corrigida e principalmente de estabilidade pouco duradoura, após o término do período de correção ortodôntica. Segundo Artun (1984), após a movimentação ortodôntica e tratamento da má oclusão há uma tendência de retorno dos dentes às posições iniciais. Esta tendência, chamada recidiva, pode ser eliminada com a utilização de contenções. Dentre os fatores de instabilidade mais comuns pode-se citar: diagnóstico incorreto, avaliação errada no desenvolvimento vertical dento alveolar, sutural e esquelético, falta de controle vertical no tratamento ortodôntico, aumento da altura facial pós cirurgia, hábitos associados a língua e posição do côndilo após cirurgia. Reitzik et al. (1990) realizaram um trabalho com 16 pacientes com mordida aberta anterior submetidos ao tratamento ortodôntico combinado ao cirúrgico. Concluíram que há grande estabilidade nos casos tratados cirurgicamente e sugeriram a utilização da cirurgia ortognática como recurso necessário ao tratamento dos pacientes adultos que apresentam grande envolvimento esquelético na composição da má oclusão. Para Little et al. (1992), as influências dos fatores ambientais e da neuro- musculatura têm grande influencia na estabilidade pós-tratamento ortodôntico e advertem que os dentes que durante o tratamento necessitaram de grandes

16 15 inclinações para vestibular ou lingual estão mais propensos à recidiva. Acrescentam que quando a inclinação dos incisivos inferiores forem o objetivo do tratamento, a contenção permanente é sempre indicada. Para Nanda e Nanda (1992), qualquer mudança que ocorra durante a contenção pode atenuar, exagerar ou manter uma relação dento esquelética. De acordo com esses autores é muito importante prestar atenção no padrão de crescimento e selecionar aparelhos de contenção condizentes com a fase. O tipo e duração da contenção dependem do estágio de desenvolvimento do paciente e da previsão do crescimento residual, após o término do tratamento ortodôntico. Os autores observaram o efeito causado pelas mudanças no crescimento póstratamento sobre as estruturas dento-faciais em pacientes tratados ortodonticamente que podem prejudicar a sua estabilidade. Não faz sentido avaliar o crescimento no planejamento e depois relegá-lo a um segundo plano após o tratamento ter sido feito. Usualmente o tratamento é considerado terminado após a intercúspidação final, sem tomar cuidado com uma eventual maturação esquelética do paciente. Uma outra hipótese levantada pelos autores é de que o ortodontista pensa que nada mais pode ser feito durante o pós-tratamento para modificar o padrão de crescimento do paciente. O fato é que muitos pacientes na fase final de tratamento podem estar caminhando para o surto de crescimento puberal e outros nem mesmo chegaram até ele. Portanto, a displicência em não reconhecer o contínuo efeito do crescimento dento alveolar após a finalização de um tratamento, tanto na estética como na relação dentária, podem por em perigo a estabilidade do caso.

17 16 O posicionamento dentário e o estabelecimento da oclusão funcional, isto é, a diferença entre máxima intercúspidação habitual (MIH) e a relação cêntrica (RC) foi considerada estatisticamente significante, embora clinicamente considerada de influência moderada na recidiva do apinhamento dentário pós-tratamento (WEILAND, 1994). De La Cruz et al. (1995) alertaram que mesmo com as dimensões originais dos arcos pré-tratamento sejam mantidas, não significa garantia de estabilidade pós-tratamento. Uma contenção orientada é necessária para ajustar a dentição às mudanças tardias do crescimento e amadurecimento do equilíbrio muscular. Uma contenção dinâmica em longo prazo garantirá, também, uma estabilidade em longo prazo (ZACHRISSON, 1998). 3.2 RECIDIVAS VERSUS CONTENÇÕES PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO As recidivas nos tratamentos ortodônticos, principalmente de mordidas abertas esqueléticas, tanto corrigidas através da Ortodontia e Ortopedia Facial, como com Cirurgia Ortognática acontecem com freqüência em função da concomitância dos fatores etiológicos, principalmente pela dificuldade de se controlar o padrão esquelético (SUBTELNY; SAKUDA, 1964).

18 17 Estripeant et al. (1989) encontraram 42,9% de recidiva nos pacientes com tratamento da mordida aberta anterior e relataram que os resultados obtidos em seu estudo sugeriram que a recidiva foi proveniente de alterações dentoalveolares, especialmente a extrusão dos dentes posteriores, após a cirurgia ortognática e o término da terapia ortodôntica. Para Nanda e Nanda (1992), o maior foco de atenção na fase de contenção é colocado na manutenção das corretas posições dentárias finais e não nas compensações eventuais necessárias a evitar mudanças futuras que poderão acontecer no complexo dento esquelético, tanto no sentido vertical como horizontal. A contenção deve ser individualmente selecionada baseada na morfologia dento facial antecipando a magnitude e direções de crescimento do paciente ao invés de se utilizar o aparelho de rotina preferido pelo profissional. O objetivo da contenção ortodôntica pode ser definido como: manutenção dos dentes em posições estáticas e funcionais ideais. O tempo de permanência da contenção está relacionado à idade do paciente, características e severidade da má oclusão, hábitos e outros fatores etiológicos, mecânica empregada e experiência clínica do ortodontista (CIRUFFO; NOUER, 1998). As contenções ortodônticas inferiores podem ser fixas ou removíveis. Há uma tendência geral dos ortodontistas optarem pela contenção fixa, devido às dificuldades de adaptação, estética e ao movimento da língua que pode levar ao desajuste do aparelho removível (KAPLAN, 1988). Heier et al. (2001) afirmaram que a maior desvantagem no uso de contenções ortodônticas fixas está na dificuldade de higienização dessas áreas, pois

19 18 estas se tornam propícias ao acúmulo de placa bacteriana e conseqüentemente cálculo, podendo levar à inflamação gengival e maiores danos ao periodonto ao longo do tempo. Esta situação estaria diretamente relacionada com a utilização das contenções convencionais, principalmente, por estas dificultarem o acesso direto do fio dental às áreas próximas à gengiva. Com a finalidade de facilitar a higiene das áreas proximais, as contenções modificadas foram idealizadas e desenhadas de maneira que as dobras no fio de contenção permitam o livre acesso ao fio dental. Estes modelos de contenção modificada parecem facilitar a higiene desta região e têm sido indicados por apresentarem esta vantagem (CERNY, 2001). De acordo com Bicalho e Bicalho (2002) é difícil prever os casos que irão apresentar recidiva, ou o tempo de contenção necessário, por este motivo a contenção por tempo indefinido tem sido recomendada, com o intuito de manter os resultados finais alcançados pós-tratamento ortodôntico A contenção móvel tem como desvantagem a necessidade de cooperação do paciente na sua utilização e de exigir substituição quando utilizado por tempo prolongado, apesar de não interferir na higiene bucal. 3.3 TIPOS DE CONTENÇÃO Contenção Removível Proffit et al. (1991) citaram como a contenção removível mais comum a contenção de Hawley, designado como aparelho removível ativo na década de 1920.

20 19 Constituído de grampos nos molares e um arco externo característico com alças de ajuste, transpondo de canino a canino. Uma das funções da contenção é de fechar os espaços da banda entre os incisivos. O arco externo do aparelho consegue excelente controle dos incisivos. Segundo Gianelly (2001), para evitar movimentos dentários indesejáveis, as contenções maxilares e mandibulares são inseridas no dia da remoção do aparelho. Esses aparelhos de contenção somente controlam os posicionamentos dentários intra-arco; nenhum mecanismo geralmente é usado para reter o relacionamento inter-arcos. As contenções são quase sempre circunferênciais no arco maxilar, e no arco mandibular a contenção padrão de Hawley. Usa-se acrílico no arco labial das contenções para auxiliar na retenção das mesmas na região dos incisivos. Outro aparelho removível bastante usado é o Essix, uma placa de acrílico prensada a vácuo sobre um modelo. Após a confecção da placa, o segmento anterior, do canino a canino, é recortado para ser usado como contenção. Esses aparelhos são indicados apenas para uso durante a noite, o que os torna atraentes tanto para o paciente quanto para o ortodontista. Joondeph (2002) afirmou que aparelhos de contenção fixos podem ser usados para conter mais rigidamente as áreas de recidivas em potencial e reduzir a dependência da colaboração do paciente. O desenvolvimento dos materiais de colagem facilitou a confecção de contenções segmentadas que unem dois ou mais dentes, para manter a posição dentária intra-arco. O fio usado para tal tipo de contenção deve ser flexível o suficiente para permitir o movimento dentário fisiológico. Contenções coladas podem, igualmente, ser usadas efetivamente, para segurar os espaços das extrações fechados, se houver recidiva. Aparelhos

21 20 removíveis podem ser confeccionados para assentar-se sobre a contenção colada, a fim de minimizar o potencial de recidiva nos outros planos de espaço e manter a relação inter-arcos. Eventualmente, as contenções fixas devem ser removidas, e cuidados devem ser dados à confecção de contenções removíveis, para serem usadas assim que necessário sobre a base, a fim de minimizar a recidiva a longo prazo e as mudanças após o desenvolvimento. A contenção de Hawley é um dos dispositivos mais usados pelo ortodontista clínico. A porção palatina ou lingual geralmente é constituída de acrílico e pode cobrir completamente a mucosa palatina ou ser construída em forma de ferradura, contatando as superfícies linguais dos dentes e um pouco da mucosa palatina. Um arco vestibular confeccionado com fio redondo de aço inoxidável de 0,020 à 0,036 polegadas é confeccionado, para contatar as superfícies vestibulares dos quatro ou seis dentes anteriores superiores. Se for confeccionada para cruzar incisalmente a área de contato entre o canino e o incisivo lateral, interferências oclusais ou na mordida nesta região dos caninos inferiores poderão ser minimizadas. Deve-se incluir contenção sobre a superfície vestibular dos caninos, para prevenir sua extrusão ou vestibularização. Grohmann (2003) descreveu os posicionadores de uma só peça como aparelhos bimaxilares de material elástico. Eles aproveitam a mobilidade dental incrementada imediatamente depois da retirada dos aparelhos fixos. Com esse dispositivo podem ser realizados correções muito delicadas das más posições dentais tanto intra como intermaxilares. O posicionador é confeccionado a partir de um setup dos dentes (modelo em cera do posicionamento ideal dos dentes), realizado no laboratório, conforme FIG. 01. As férulas macias individuais também podem servir como aparelhos de contenção, e são confeccionadas baseadas num setup, da mesma maneira que o posicionador. O retentor de Hawley é um

22 21 dispositivo caracterizado por apresentar um arco vestibular soldado aos grampos de retenção, conforme FIG. 02. É um dos dispositivos de contenção mais usados, servindo especialmente para a maxila. Seu uso é recomendado até que se consiga alcançar a adaptação funcional normal. O retentor contornado é um dispositivo caracterizado por um arco vestibular circundante, que está conectado à área de acrílico palatina através de um fio interdental entre os pré-molares. A placa não possui ganchos na área dental posterior que possam interferir com a oclusão. O retentor de Hawley modificado por Van der Linden, ao contrário dos retentores de Hawley convencionais, não têm elementos de retenção na área dental posterior. A função da retenção é executada no canino e no molar, e com isso as partes metálicas não interferem com a oclusão. Desta maneira, os dentes podem engrenarse verticalmente sem nenhum tipo de trava. O formato especial da dobra em U, cuja parte retentiva está localizada na mesial, caracteriza o arco vestibular modificado. Quando a dobra em U é confeccionada de maneira que o fio passe pelo ponto de contato entre o canino e o incisivo lateral, existe uma menor possibilidade de uma interferência oclusal com o canino inferior. O retentor Spring é um aparelho removível utilizado especialmente para o setor ântero-inferior. Para uma melhor retenção, esse retentor é protegido lingual e vestibularmente por um escudo de acrílico. Tem conformação especialmente delicada, deixando livre a oclusão posterior, de maneira que os dentes possam engrenar verticalmente. Graças aos escudos acrílicos nos quatros dentes anteriores, pode-se corrigir se necessário, rotações dentais mínimas,ou pequenos apinhamentos, com um set-up da zona anterior elaborado previamente.

23 22 FIGURA 01 - Foto de modelo em gesso (set-up) com o Posicionador. FONTE: GROHMANN, p.33. FIGURA 02 - Fotos vista frontal de contenção de Hawley (A) superior; (B) inferior A FONTE: GROHMANN, p.34. B Lima e Oliveira (2003) propuseram uma contenção ativa para pacientes que apresentavam uma má oclusão de mordida aberta esquelética anterior com crescimento remanescente. Para a construção do aparelho de contenção ativa é necessário que se faça uma montagem em articulador em Relação Cêntrica para

24 23 que possa ser definida a altura dos apoios oclusais, os quais devem intervir na dimensão vertical do paciente. São construídos dois blocos de cera entre os dentes posteriores com a altura adequada para levantar a mordida do paciente 3 a 4mm. Os dois blocos encerados serão unidos por duas alças com o desenho de duas barras transpalatinas baixas, cuja função será de receber a pressão da língua favorecendo ainda mais a intrusão dos segmentos posteriores. Um arco vestibular de Hawley modificado é delineado de forma contínua, iniciando-se na mesial do 1º pré-molar superior de um lado até a face mesial do 1º pré-molar do lado oposto. Acrescenta-se ainda um arco construído com um fio da mesma espessura do arco vestibular que será justaposto às faces palatinas dos dentes anteriores. Após, acrilização o aparelho é colocado novamente no articulador para os ajustes finais, conforme FIG.03. Os autores, ainda afirmaram que, dentre os dispositivos mais usados em um tratamento ortodôntico para se obter um controle vertical posterior temos a barra transpalatina, a ancoragem extrabucal com tração alta, conforme FIG.04; e a placa de mordida ( Bite block ), conforme FIG. 05, todos associados aos aparelhos ortodônticos fixos. Dentre os fatores de instabilidade mais comuns podemos citar: diagnóstico incorreto, sobretudo, quando a avaliação do desenvolvimento vertical dentoalveolar, sutural e esquelético, deficiência no controle vertical durante o tratamento ortodôntico, crescimento remanescente com predominância vertical, hábitos associados à língua e finalmente, a posição do côndilo na fossa após a cirurgia.

25 24 A B C FIGURA 03 Fotos intrabucal e de modelos. (A) Vista oclusal da placa de contenção ativa Hawley Bite Block ajustada na boca; (B -C)Vistas laterais direita e esquerda da placa de contenção ativa Hawley- modificada associada a um Bite Block. FONTE: LIMA; OLIVEIRA, p.82. FIGURA 04 Foto intrabucal de Barra Transpalatina dupla e AEB com tração alta. FONTE: LIMA; OLIVEIRA, p.80.

26 25 FIGURA 05 Foto intrabucal da placa Bite Block adaptada na boca. FONTE: LIMA; OLIVEIRA, p.80. Caricati et al. (2005) citaram um aparelho contensor removível de material termoplástico em substituição aos contensores fixos ou para ser usado em concomitância com a contenção fixa 3x3, chamado Osamu, (nome do seu criador), O contensor Osamu está indicado principalmente para contenção intra-arcos, tanto superior como inferior, embora também seja usado para corrigir posições dentárias individuais, durante a fase de contenção. A seqüência da confecção laboratorial da contenção fixa 3x3 Osamu, é a seguinte: plastificadora aquecida de acordo com as instruções do fabricante e a placa de silicone posicionada, aquecida e adaptada ao modelo com pressão a vácuo. O excesso de material deve ser eliminado com ajuda de uma tesoura, respeitando as delimitações feitas no modelo e posteriormente é realizado o acabamento, conforme FIG.06, após a placa rígida é aquecida e posicionada na plastificadora. Nesse momento, a cola é espalhada sobre a camada de silicone no modelo para sua melhor aderência à camada externa, a qual é pressionada sobre a camada interna de silicone. O excesso de material é então removido com disco de aço e o polimento final é realizado com a broca para

27 26 acabamento, conforme FIG. 07. Os autores destacaram como vantagem da contenção Osamu a facilidade de construção laboratorial, a aplicação simplificada por ser um aparelho removível, custo reduzido, ausência de interferência na fala, boa aceitação pelos pacientes por ser estético, higienização simples e o paciente tem a liberdade de usar a contenção por períodos predeterminados, como por exemplo, para dormir. FIGURA 06 Foto de contensor de Osamu na sua forma clássica, com cobertura oclusal e incisal demarcando o limite para a confecção da placa. FONTE: CARICATI et al., p

28 27 FIGURA 07 Fotos de contensores de Osamu. Excesso de material eliminado com ajuda de uma tesoura, respeitando as delimitações feitas no modelo. Placa de Osamu, após acabamento final. FONTE: CARICATI et al., p Contenção Fixa Knierin (1973) descreveu uma técnica de contenção inferior de canino a canino sem bandas, onde se fazia ataque ácido na superfície lingual dos caninos e aplicação de resina para prender o fio. O objetivo era prevenir rotações dos incisivos, alteração na distancia inter-caninos e não comprometer a estética. Kaplan (1988) afirmou que para manter o fechamento de diastema mediano ou de um espaço de extração em adultos e manter a correção de rotações severas é necessário o uso de um retentor fixo. Lew (1989) apresentou um método para a contenção fixa. As modificações introduzidas permitiram, em um período de mais de cinco anos de acompanhamento e observação, casos bem solucionados, inclusive de diastemas, sem qualquer efeito

29 28 deletério periodontal ou dentário. O autor descreveu um método de contenção 3X3 inferior, conforme FIG.08. Inicialmente, é feita a moldagem dos dentes inferiores com alginato em moldeira parcial. O molde é vazado com gesso ortodôntico. Sobre o modelo é feito o contorno da papila lingual, com o auxílio de uma lapiseira, para destacar a coroa dos dentes. Em seguida, utilizando os alicates 139 e o de Nance no primeiro degrau (2mm de altura), confeccionamos os V s na mesma altura. Iniciamos sempre pela lingual do dente 33, com fio redondo de 0.6mm/ O fio deve estar a uma distância de aproximadamente 1 mm da papila lingual dos incisivos inferiores. Estando prontos os cinco v s, é preciso fazer o ajuste passivo na lingual das coroas e aplicar o Microetcher na porção do fio que irá receber a resina para a colagem. O jateamento com o Microetcher irá produzir microperfurações no fio, facilitando a retenção da resina. Terminada esta fase, leva-se a contenção até o modelo de gesso, posicionando a barra no local adequado no modelo de forma passiva e com toque em todas as superfícies linguais dos caninos e incisivos. Com a cera pegajosa fluida, fixa-se a contenção ao gesso pela região dos caninos. Com a contenção fixada sobre o modelo, confecciona-se o posicionador feito de Optosil-Xantopren, o qual tem como finalidade manter a contenção aderida à face lingual dos dentes dentro da boca, para que sejam feitas as duas primeiras colagens na face lingual dos caninos inferiores. Em seguida, remove a cera da lingual dos caninos inferiores, ficando o posicionador preso à barra. O procedimento de colagem tem início com a remoção da placa bacteriana da face lingual através de profilaxia com taça de borracha, pedra-pomes e água. Nos casos em que mais retenção é desejada, utiliza-se o Microetcher sobre a superfície dentária antes da aplicação do ácido. Em seguida, remove-se o ácido, processa-se a secagem e a aplicação de selantes em todas as faces linguais. Inicia-se a colagem

30 29 pela face lingual dos caninos inferiores. O passo seguinte é remover o posicionador e colar as outras faces linguais dos quatro incisivos com resina fotopolimerizável (Tetric Flow). Indica-se o uso desta resina micro híbrida por ser mais fluida, facilitando assim a união do fio ao esmalte. Deve-se aplicar uma fina camada desta primeira resina e fotopolimerizá-la por dez segundos em cada dente. Em seguida, adiciona-se outra camada fina da resina híbrida (Tetric Ceram), para aumentar a resistência da colagem. Para finalizar, o teste com o fio ou fita dental, conforme FIG.08 certifica a possibilidade da sua utilização pelo paciente, sem interferência de problemas, tais como retenção do fio nos espaços ou altura inadequada da barra. Além disso, é importante verificar o término da resina na região cervical. Este deverá terminar em zero grau para que não haja uma área de retenção mecânica para a placa bacteriana. O cuidado com o término da resina facilitará também a higienização por parte do paciente utilizando uma escova tipo Bitufo. Na confecção da contenção superior existe uma diferença em relação à inferior, em decorrência da largura do freio palatino entre os incisivos centrais. FIGURA 08 Fotos intrabucais de barra de contenção palatina inferior e o teste com fio dental. FONTE: LEW, 1989.

31 30 Para Nanda e Nanda (1992), uma situação de difícil manutenção é a correção de giroversões severas, nas quais estão indicadas contenções fixas póstratamento. Como ainda não podemos prever os casos que irão apresentar recidiva, nem o tempo de contenção considerado suficiente para uma manutenção do resultado à longo prazo, a contenção por tempo indefinido é necessária se quisermos manter os resultados finais alcançados com o tratamento ortodôntico ativo. Proffit (1993) afirmou que na contenção são vários os tipos de retentores que podem ser utilizados: removíveis, fixos, passivos e ativos. Os retentores fixos precisam ser sistematicamente monitorados, não apenas pelo deslocamento, mas também por problemas higiênicos que podem induzir o acúmulo de placa bacteriana, com conseqüente formação de tártaro e doença periodontal. Os aparelhos removíveis não interferem na higiene, mas têm a desvantagem de necessitar da cooperação do paciente na sua utilização, além de necessitarem de substituição quando são utilizados por tempo prolongado. A contenção fixa é justificada em pacientes com fissura de lábio ou palato nos quais pode ser usada uma prótese como retentor, e o mesmo procedimento pode ser aplicado, quando existe a presença de problemas periodontais. Para o controle das recidivas de Classes II e III pode ser usado um aparelho funcional, enquanto os incisivos que estão apinhados podem ser realinhados com aparelho de Barrer (sempre em conjunto com o desgaste interproximal), ou uma modificação deste. Para manter o fechamento de um diastema mediano ou de um espaço de extração em adultos, e para manter um espaço pôntico ou a correção de rotações severas, é necessário um retentor fixo. Esse retentor deve ser flexível para permitir o movimento fisiológico das

32 31 unidades dentárias em contenção. Os retentores colados diretamente são usualmente colocados por lingual e têm como principal vantagem a sua estética. Bearn (1995) concluiu que a garantia da contenção pós-tratamento ortodôntico através da fixação ocorrerá somente, enquanto o aparato estiver presente. Removida a contenção, o paciente estará novamente sujeito a todas as variáveis determinantes da oclusão. Por tudo isto, considera-se a contenção fixa um método mecanicamente satisfatório para contenções por longos períodos. Logo, para que seja também clinicamente aceitável, é importante que não apresente efeitos deletérios à saúde dentária e periodontal. O autor citou cinco estudos relacionando a higiene e os contensores fixos colados. Os períodos de observação destes estudos variaram consideravelmente. A observação mais curta foi de quatro meses e a mais longa, de 103 meses. Nenhum destes estudos encontrou qualquer evidência de aumento na doença periodontal ou na descalcificação do esmalte em relação à contenção lingual colada. Isto mostra que a contenção fixa é um método eficaz e inofensivo de manutenção dos resultados obtidos. Di Matteo et al. (1997) buscaram informações sobre os recursos empregados como contenção do segmento ântero-inferior, especialmente em tratamentos com extrações de pré-molares. Procuraram, também, avaliar a efetividade dos recursos de contenção e se algum grau de desarmonia dos incisivos inferiores poderia ser aceito como normal fisiológico. Pelo que puderam coletar, com base na literatura, e nas informações pessoais, concluíram que: A) existem diversas indicações e recursos com finalidade de contenção do segmento dentário ânteroinferior. Dentre eles, merecem destaque as contenções fixas com barra de canino; B) não há consenso quanto à efetividade dos recursos e tempo de duração da

33 32 contenção. Há mesmo aqueles que preconizam contenções permanentes; C) há uma tendência com base em índices de avaliação de apinhamento, de aceitar-se o apinhamento anterior inferior, a um dado nível, como característica normal da dentição humana. Gianelly (2001) citou que se tornou popular o uso das contenções fixas para a região dos incisivos inferiores, de canino a canino. Um sistema compreende a colocação de um fio flexível passivo de canino a canino, fixado com resina a cada incisivo. Essas contenções, que mantém as unidades dentárias bem posicionadas, costumam ser usados na região dos incisivos inferiores. Contudo, essas contenções fixas são passiveis de problemas. A resina pode quebrar-se, permitindo a movimentação do dente. A higiene pode se tornar um desafio devido ao acúmulo de placa no fio e nas regiões inter-proximais, o que chega até a fechá-las. Uma vez colocada a contenção fixa é deixada ali por anos. A definição sobre o tempo de uso vai depender de uma avaliação clinica individual. Deve-se indicar para pacientes adultos, que têm uma higienização adequada e se comprometem a mantê-la. Bicalho e Bicalho (2002) apresentaram um modelo de contenção fixa com um aparelho, que foi bem aceito pelos pacientes, mesmo em períodos mais prolongados de contenção, pois permite o uso normal do fio ou fita dental. Isto proporciona ao paciente a condição adequada para a manutenção da saúde periodontal. Ainda, segundo os autores, o aparelho também é indicado para pacientes com sérias perdas ósseas que necessitam de contenção permanente. A confecção é simples e poderia ser indicado para as mais variadas combinações, por exemplo, 3x3 superior e inferior, 2x2 superior, ou ainda, 1x1 superior.

34 33 Para Joondeph (2002), nos casos envolvendo erupção ectópica de dentes ou a presença de dentes supranumerários requerem tempo de contenção variado, geralmente prolongado, um dispositivo de contenção fixa ou permanente, como o Inlay lingual unidos nos incisivos centrais superiores ou a soldagem de Inlay sobre os dentes vizinhos ou contenções linguais coladas. A correção da maloclusão da Classe II divisão 2 geralmente pede contenção prolongada, para permitir a adaptação da musculatura. Estes casos podem ter algum aumento na largura dos intercaninos inferiores, mantida fora da contenção. Os casos com espaços consideráveis ou generalizados podem requerer contenção permanente após o fechamento de espaços ter sido completado. Os casos de rotação severos (particularmente em adultos) ou má posição vestibulolingual severa podem necessitar de contenção permanente como a fornecida pelas contenções coladas. Os espaços entre incisivos centrais superiores em oclusões normais requerem, ás vezes, contenção permanente em adultos. De acordo com Grohmann (2003), os retentores permanentes chamados de barra 3-3, para a região inter-canina, são dispositivos permanentes usados para a estabilização da região anterior. Confeccionados com fios trançados (Twist-flex 0175 ), são fixados com resina aos dentes anteriores, conforme FIG.09. São utilizados como retentores depois do fechamento de um diastema. O retentor fixo pré-fabricado é composto de um pedaço de fio pré-contornado, em cujas extremidades encontram-se bases com redes, que são cimentadas na superfície lingual dos caninos. A parte do fio que existe entre eles é adaptada às superfícies linguais antes da cimentação. É usado para evitar um apinhamento anterior, e para manter o alinhamento dos incisivos inferiores.

35 34 A B FIGURA 09 - Fotos intrabucais oclusais de contenção permanente (1) fio Twist-flex 0175 (A) superior, (B) inferior. FONTE: GROHMANN, p.38. Silva Filho et al. (2005) afirmaram que o protocolo de contenção mais difundido na prática é a placa removível de Hawley para o arco dentário superior, ou similar termoplástico, durante cerca de 1 ano e a contenção fixa colada por lingual para o arco dentário inferior, conhecida como 3X3, 4X4 ou 5X5, usada por longa duração ou mesmo indefinidamente. As contenções inferiores removíveis também são usadas entre os ortodontistas americanos; porém são pouco divulgadas. A contenção lingual fixa 3X3 inferior, com colagem direta, constitui a forma de contenção mais utilizada para o arco dentário inferior, provavelmente pela sua facilidade operacional em relação ao ganho que oferece. Entre as suas variações, pode estender-se até o primeiro ou segundo pré-molar, recebendo então a denominação de 4X4 ou 5X5, respectivamente, com a intenção principal de garantir o ponto de contato entre o canino e o segundo pré-molar nos casos de extração de primeiros pré-molares, e ser aplicada também para os dentes superiores, englobando menos dentes, como o contensor fixo 2X2 ou o 1X1, nos casos específicos de irregularidades ou diastemas pré-existentes no arco superior. Quando no arco dentário superior, pode estar associada à contenção palatina removível. Entre essas variações pode também incorporar alças que emergem das superfícies

36 35 interproximais, privilegiando a higiene interproximal. De conotação estética, outra variação tem sido a utilização do Ribbond, ou fibra de vidro, empregado de praxe para esplintagens na Periodontia, em substituição aos fios de aço. Uma coisa é certa. Por ser invisível e fixa, a contenção 3X3 é bem aceita pelo paciente e eficiente. Por outro lado, por estar na região lingual e cervical dos incisivos e caninos inferiores, dificulta em muito os procedimentos de higiene bucal. A despeito dessa principal desvantagem, e na ausência de um estudo longitudinal a longo prazo, os poucos estudos pertinentes não reconhecem problemas periodontais irreversíveis atribuídos a essa contenção. No entanto, constitui boa conduta a profilaxia profissional periódica para preservar boas condições periodontais. As consultas para controle da contenção 3X3 devem ser agendadas semestralmente. A contenção fixa inferior 3X3 deve apresentar as seguintes características: Tangenciar a superfície lingual de todos os dentes incluídos na contenção; Ser confortável o suficiente para passar imperceptível ao paciente; O adesivo deve ter superfície regular e lisa para não provocar irritação na ponta da língua; Alívio nas papilas interproximais, para permitir a livre passagem do fio dental, para garantir higiene interproximal, e para evitar o contato do metal com o tecido mole e permitir a livre passagem do fio dental, para uma higiene interproximal adequada, bem como de instrumentos periodontais para eventual raspagem e polimento coronário. Ao final do tratamento ortodôntico os dentes apresentam-se alinhados na linha do rebordo alveolar e prontos para receber a contenção lingual fixa, neste caso o 3X3. A instabilidade crítica na região ântero-inferior tem levado muitos profissionais a confeccionar e colar a mencionada contenção previamente à remoção do aparelho

37 36 fixo, com a intenção de perpetuar o posicionamento imposto aos incisivos e caninos pela mecanoterapia. A permanência do aparelho oferece uma solução fácil e hábil para garantir a fixação da barra metálica à superfície dentária, na área onde será colada, facilitando em muito o procedimento de colagem direta, propriamente dita. A imobilização da barra 3X3 pode ser garantida com fio dental ou fio de amarrilho. Essa imobilização evita frustrações no momento da adaptação da barra de contenção e substitui a necessidade das colagens indiretas ou semi-indiretas. A barra metálica pode ser confeccionada com fio compacto 0,6mm ou com fio ortodôntico trançado específico, com espessura de.015 a.020 ; de eficiência indistinta. O comprimento do fio deve ter perto de 35mm, variando de paciente para paciente, de acordo com o diâmetro mesiodistal dos dentes em questão. O segmento de fio deve ser contornado sobre o modelo de gesso recém-obtido, no laboratório, ou diretamente na clínica, na superfície dentária. Esse contorneamento é conseguido com auxílio de um alicate 139 de tal modo que, ao final, o fio deve assentar passivamente na superfície lingual dos dentes inferiores, caninos e incisivos, evitando a liberação de força sobre estes dentes uma vez fixada a contenção. O segmento de fio uma vez contornado deve estar bem assentado na superfície lingual dos incisivos e caninos inferiores, procurando tangenciar a maior superfície desses dentes. Nas suas extremidades o fio deve ser dobrado na região de caninos para evitar o deslizamento do fio dentro da resina polimerizada. Uma vez contornada a contenção inicia-se o preparo das superfícies dentárias que irão receber o adesivo para fixação da barra. O condicionamento da superfície de esmalte inicia-se com a profilaxia com pedra pomes e água e, na seqüência, aplica se o ácido fosfórico durante 30 segundos de acordo com as instruções do fabricante, aplicação do adesivo, seguido de jatos de ar para a evaporação do

38 37 solvente e homogeneização da superfície pelo agente de união. Remoção do ácido, lavagem com água abundante e secagem completa para receber o adesivo de esmalte. O esbranquiçamento reflete a área desmineralizada provocada pelo condicionamento ácido. Polimerização do adesivo com a aplicação da luz, dez segundos em cada face. A resina pode ser melhor adaptada com um pincel para evitar desconforto para o paciente assim como futuras infiltrações. A superfície da resina deve ser o menos irregular possível para evitar o acúmulo de placa bacteriana. Como a contenção é invisível por estar na superfície lingual, a eleição da cor da resina não interfere na qualidade do procedimento. Com a barra imobilizada, a resina composta é aplicada sobre a barra, fixando-a ao dente. A barra deve ficar centralizada na coroa clínica lingual e longe pelo menos cerca de 2mm das papilas gengivais para permitir a livre passagem do fio dental, o acesso das cerdas da escova e o acesso de instrumentos periodontais para remoção de eventuais depósitos de placa e cálculo. Fixação completa da contenção fixa inferior 3X3. Observe que a contenção se apóia no centro da coroa clínica, posicionada de maneira a contemplar três objetivos: Favorecer uma boa higienização pelo paciente, não impedindo ou dificultando a passagem do fio dental pelo espaço interproximal e tão pouco a higienização com as cerdas da escova ou a raspagem terapêutica com instrumentos periodontais; Afastar o fio de aço da gengiva marginal para impedir a irritação pelo contato físico; Tornar-se imperceptível ao paciente, com a intenção de coibir os movimentos dentários pós-tratamento ortodôntico entre os dentes incluídos na colagem.

39 38 A barra de contenção 3X3 é removida quando o prazo estipulado pelo profissional para reduzir o potencial de recidiva é vencido ou quando a condição periodontal exige uma profilaxia sem a presença do aparelho contensor. A suspensão inclui a remoção do adesivo com pedras especiais e a retirada de barra de contenção com ajuda de um instrumento interposto entre a barra e a superfície da remoção da contenção fixa inferior 3X3 não é necessário mais do que uma broca de remoção do adesivo e do instrumental removedor de excesso para retirada da barra. A broca elimina o adesivo sobre a barra, facilitando a retirada da contenção (SILVA FILHO et al., 2005). Shirasu et al. (2007) em estudos com o propósito comparar os parâmetros periodontais após a utilização de dois tipos de contenções ortodônticas fixas: contenção convencional 3x3 plana (fio ortodôntico 0,8mm retilíneo fixado apenas nos caninos contralaterais) e a contenção modificada (fio ortodôntico 0,6mm com dobras permitindo o livre acesso do fio dental e fixado em todos os dentes do segmento anterior), conforme FIG.10. Utilizaram quinze voluntários, sendo primeiramente com a contenção convencional por seis meses. Após um intervalo de quinze dias, foi instalada a contenção modificada, utilizada pelo mesmo período de tempo. Antes de cada fase os voluntários passaram por raspagem e alisamento radicular dos dentes e orientação de higiene bucal. Ao final de cada fase os seguintes parâmetros foram avaliados: índice de placa dentária, índice gengival e índice de cálculo dentário. Além disso, foi realizada a mensuração do cálculo no fio da contenção e todos os voluntários responderam a um questionário sobre a utilização, aceitação e conforto dos dois tipos de contenções. Os autores concluíram que o índice de placa e o índice gengival foram maiores para a contenção modificada (p<0,05), nas faces linguais e proximais. O mesmo ocorreu para o índice

40 39 de cálculo nas regiões proximais (p<0,05). O índice de cálculo ao longo do fio também foi maior (p<0,05) para a contenção modificada. Todos os voluntários relataram que a contenção convencional foi mais confortável na utilização. Desta maneira, concluiu-se que a contenção convencional apresentou melhores resultados que a contenção modificada, de acordo com parâmetros periodontais estabelecidos. A B FIGURA 10 Fotos intrabucais de contenções ortodônticas fixas (A) contenção convencional 3x3 plana; (B) contenção modificada. FONTE: SHIRASU et al., p TEMPO DE USO DA CONTENÇÃO Kaplan (1988) notificou que, após a colocação do aparelho de contenção, visitas periódicas devem ser feitas para conferir o aparelho e a saúde dos tecidos circundantes, seguindo-se uma diminuição da freqüência durante os dois a três anos posteriores e, após isso, uma visita anual seria suficiente.

41 40 Little et al. (1988) interrogaram-se em uma pesquisa, com as seguintes perguntas: Em que tempo será seguro remover a contenção? Em que idade não irá mais haver mudanças no alinhamento inferior? Uma vez completado o crescimento, podemos assumir que o alinhamento será mantido?. Com o propósito de obter respostas, avaliaram a evolução do tratamento ortodôntico em adolescentes, através das mudanças pós-contenção, durante várias décadas de vida do adulto, e determinaram se o progresso da recidiva estacionou e quando. O enfoque dos estudos de pós-contenção centralizou-se no arco mandibular na relação inter-arcos, sobremordida e overjet. A suposição era de que o alinhamento do arco inferior determinava a forma e o alinhamento do arco maxilar. O estudo foi conduzido para determinar se existia uma época em que a estabilidade do alinhamento dental final era alcançada. Houve uma observação subjetiva de que mudanças oclusais continuavam a ocorrer ao longo dos cinco a dez anos do período pós-contenção, com variação no grau e na taxa, e que estas mudanças continuavam, após cessado o crescimento. A amostra consistiu de 31 casos com extração dos quatro prémolares, submetidos a tratamento ortodôntico pela técnica de Edgewise, e com contenção pós-tratamento. Todos os casos possuíam registros de quatro etapas: pré-tratamento, final do tratamento, dez anos pós-contenção e vinte anos póscontenção, os quais foram acessados para avaliar a estabilidade e a recidiva do alinhamento mandibular anterior. Nenhum dos casos recebeu fibrotomia circunferêncial e supra-cristal no sentido de evitar rotações. No período prétratamento, o índice de irregularidade era em torno de 7mm; no final do tratamento o alinhamento dos dentes anteriores inferiores foi aceitável, com variação mínima. Dez anos pós-tratamento apresentou uma irregularidade de +5mm, o que não foi aceitável. De dez a vinte anos pós-contenção todos os casos apinharam, uns mais

42 41 que os outros. O apinhamento tende a aumentar durante os dez a vinte anos póscontenção, embora em menor grau do que no período pós-contenção de dez anos. Somente 10% dos casos alcançaram alinhamento mandibular aceitável clinicamente, no final do estágio dos registros de diagnóstico. Nos dez a vinte anos póscontenção, a maioria dos aumentos de apinhamento foi discreta, porém o grau de apinhamento para um caso individual não foi previsível. Um fator que foi constantemente previsível foi à diminuição contínua do arco mandibular, que aconteceu com o tempo no período pós-contenção. O único modo de assegurar um alinhamento satisfatório pós-contenção era provavelmente o uso de contenção fixa ou removível por toda a vida. Os ortodontistas não deveriam assumir que a estabilidade acontecerá, porém deveriam assumir que a instabilidade provavelmente será o padrão. Com tal postura poderão planejar contra mudanças indesejáveis e preveni-las. Lima et al. (1994) afirmaram que são divergentes as opiniões dos autores em relação ao tempo de contenção. Existem diversas opiniões e condutas quanto ao tempo de contenção bem como ao método de interrupção que estão relacionados às seguintes variáveis: idade do paciente, características e severidade da maloclusão, hábitos e outros fatores etiológicos, mecânica empregada e experiência clínica do ortodontista. Sadowsky et al. (1994) avaliaram uma amostra de 22 casos ortodônticos, previamente tratados, e estudaram a estabilidade a longo prazo. Todos os casos foram tratados sem extração pela técnica de Edgewise, e estavam sem contenção por no mínimo cinco anos. Foram obtidos dados dos modelos de estudo, porém, quatorze, dos vinte e dois casos, tinha radiografia cefalométrica longitudinal. O

43 42 tempo de contenção com a barra lingual fixa foi 8,4 anos. O índice de irregularidade pré-tratamento era de 8mm no arco maxilar e 5,2mm no arco mandibular; ao término de tratamento, era de 0,9mm e 1,0mm, respectivamente, e na fase de contenção era de 2,0mm e 2,4mm, respectivamente. A resolução do índice de irregularidade foi realizada sem avanço de incisivos ou movimento distal do molar mandibular, porém, ambos os arcos foram ampliados transversalmente. Durante a fase de póstratamento, todas as variáveis mostraram recidivas, com exceção dos caninos maxilares e pré-molares, quando expandidos. Porém, o segmento anterior mandibular demonstrou alinhamento relativamente bom, a longo prazo, que segundo os autores pode ter sido um reflexo da contenção mandibular prolongada. Segundo Haines e Willians (1995), a duração da contenção deve ser escolhida individualmente para cada caso, numa decisão que envolva paciente, pais e ortodontista. Para Melrose e Millet (1998), não há indicações claras sobre o período ideal de contenção para cada caso. Segundo esses autores existem grandes variações nos protocolos de contenção entre os clínicos e a duração ideal da contenção para a maioria dos casos tratados ortodonticamente ainda permanece indeterminada. Segundo Grohmann (2003), o tempo da contenção depende do diagnóstico inicial e da escolha do método terapêutico utilizado. No final da contenção com aparelhos removíveis, recomenda-se a retirada progressiva, visando obter um resultado eficaz. A retirada progressiva ocorre da seguinte maneira: primeiro o uso do dispositivo o dia todo, depois durante 15 horas, após uso noturno, uma noite em duas, duas noites por semana e, finalmente uma noite por semana.

44 43 Assim, o profissional terá controle sobre a estabilidade da correção, e se houver necessidade pode mudar as diversas fases do plano de tratamento. Geralmente a contenção tem duração de um a dois anos. Esse tempo corresponde, freqüentemente a metade do tempo de tratamento ativo. Segundo Caricati et al. (2005), os protocolos de contenção póstratamento ortodôntico mais convencionais incluem a placa de Hawley superior e a contenção fixa inferior, com tempos variáveis de uso. Via de regra, a placa de Hawley é usada por um período de um ano enquanto a contenção fixa inferior estende-se de 3 a 5 anos. Mas, não está descartada a possibilidade de uso eterno, se a estabilidade perene é almejada.

45 44 4 DISCUSSÃO Artun (1984) definiu a recidiva como uma tendência de retorno dos dentes às posições iniciais, após a movimentação ortodôntica no tratamento, podendo ser eliminada com a utilização de contenções. Segundo Gianelly (2001), as contenções maxilares e mandibulares são inseridas no dia da remoção do aparelho para evitar movimentos dentários indesejáveis. Sendo que esses aparelhos de contenção somente controlam os posicionamentos dentários intra-arco; nenhum mecanismo geralmente é usado para reter o relacionamento inter-arcos. Joondeph (2002) afirmou que aparelhos de contenção fixos podem ser usados para conter mais rigidamente as áreas de recidivas em potencial e reduzir a dependência da colaboração do paciente A presença dos terceiros molares e o seu papel no apinhamento dos incisivos inferiores tem sido discutida há mais de um século e os argumentos pró e contra se dividem. Entretanto, Richardson (1967) afirmou que o papel desses dentes como causadores de apinhamento pós-tratamento pode ser considerado de menor importância. Riedel (1960) acrescentou que, muitas mudanças pós-tratamento que ocorrem nos dentes podem ser ocasionadas por uma adaptação dento alveolar fisiológica abrangendo vários aspectos, como as alterações efetuadas na forma original dos arcos dentários durante o tratamento, pois, a forma e a largura do arco inferior devem ser mantidas durante o tratamento ortodôntico, com o intuito de tentar evitar recidivas.

46 45 Edwards (1970) sugeriu a fibrotomia das fibras gengivais para permitir que os tecidos tensionados fiquem livres para uma reinserção das mesmas em uma posição passiva no pós-tratamento ortodôntico. Peck e Peck (1972) acrescentaram que as dimensões dos incisivos inferiores estão correlacionadas às recidivas no tratamento do apinhamento. Os autores defendem a redução de suas dimensões a uma determinada proporção no intuito de aumentar a estabilidade. A mordida aberta anterior é considerada como uma má oclusão muito difícil de ser corrigida e principalmente de estabilidade pouco duradoura, após o tratamento ortodôntico (MERVILLE; DINER, 1982). Também, para Subtelny e Sakuda (1964), as recidivas nos tratamentos ortodônticos, principalmente de mordidas abertas esqueléticas, tanto corrigidas através da Ortodontia e Ortopedia Facial, como com Cirurgia Ortognática acontecem com freqüência pela dificuldade de se controlar o padrão esquelético. Estripeant et al. (1989) encontraram 42,9% de recidiva nos pacientes com tratamento da mordida aberta anterior e relataram que os resultados obtidos em seu estudo sugeriram que a recidiva foi proveniente de alterações dentoalveolares, especialmente a extrusão dos dentes posteriores, após a cirurgia ortognática e o término da terapia ortodôntica. Lima e Oliveira (2003) também propuseram uma contenção ativa, para pacientes que apresentavam uma má oclusão de mordida aberta esquelética anterior com crescimento remanescente.

47 46 Já para Little et al. (1992), as influências dos fatores ambientais e da neuro-musculatura têm grande influência na estabilidade pós-tratamento ortodôntico e advertem que as unidades dentárias que durante o tratamento necessitaram de grandes inclinações para vestibular ou lingual estão mais propensos à recidiva. Entretanto para Nanda e Nanda (1992), qualquer mudança que ocorra durante a contenção pode atenuar, exagerar ou manter uma relação dento esquelética. De acordo com esses autores é muito importante prestar atenção no padrão de crescimento e selecionar aparelhos de contenção condizentes com a fase. De La Cruz et al. (1995) alertaram que mesmo com as dimensões originais dos arcos pré-tratamento sejam mantidas, não significa garantia de estabilidade pós-tratamento. Nanda e Nanda (1992); Ciruffo e Nouer (1998) advertiram que o maior foco de atenção na fase de contenção é colocado na manutenção das corretas posições dentárias finais e não nas compensações eventuais necessárias, a evitar mudanças futuras que poderão ocorrer no complexo dento esquelético, tanto no sentido vertical como horizontal. O objetivo da contenção ortodôntica pode ser definido como: manutenção dos dentes em posições estáticas e funcionais ideais. Little et al. (1988) interrogaram-se em uma pesquisa, com as seguintes perguntas: Em que tempo será seguro remover a contenção? Em que idade não irá mais haver mudanças no alinhamento inferior? Uma vez completado o crescimento, podemos assumir que o alinhamento será mantido?. Com o intuito de responder a essas perguntas avaliaram, em estudos, a evolução do tratamento ortodôntico em

48 47 adolescentes, através das mudanças pós-contenção, durante várias décadas de vida do adulto, e determinaram se o progresso da recidiva estacionou e quando. Lima et al. (1994) afirmaram que são divergentes as opiniões dos autores em relação ao tempo de contenção. Existem diversas opiniões e condutas quanto ao tempo de contenção bem como ao método de interrupção que estão relacionados às seguintes variáveis: idade do paciente, características e severidade da maloclusão, hábitos e outros fatores etiológicos, mecânica empregada e experiência clínica do ortodontista. Já para os autores Nanda e Nanda (1992); Ciruffo e Nouer (1997) a definição do tempo de permanência da contenção está relacionado aos seguintes fatores: idade do paciente, características e severidade da má oclusão, hábitos e outros fatores etiológicos, mecânica empregada e experiência clínica do ortodontista. Contrario a Bicalho e Bicalho (2002), que argumentaram que é difícil prever os casos que irão apresentar recidiva, ou o tempo de contenção necessário, por este motivo a contenção por tempo indefinido deve ser a recomendada, com o intuito de manter os resultados finais alcançados pós-tratamento ortodôntico. Também para Nanda e Nanda (1992), a contenção por tempo indefinido é necessária se quisermos manter os resultados finais alcançados com o tratamento ortodôntico ativo, pois ainda não se pode prever os casos que irão apresentar recidiva, nem o tempo de contenção considerado suficiente para uma manutenção do resultado a longo prazo.

49 48 Também, Bearn (1995) concluiu que a garantia da contenção póstratamento ortodôntico através da fixação ocorrerá somente, enquanto o aparato estiver presente, ao ser removida a contenção, o paciente estará novamente sujeito a todas as variáveis determinantes da oclusão. Por tudo isto, considera-se a contenção fixa um método mecanicamente satisfatório para contenções por longos períodos. Kaplan (1988) acrescentou que, após a colocação do aparelho de contenção, visitas periódicas devem ser feitas para conferir o aparelho e a saúde dos tecidos circundantes, seguindo-se uma diminuição da freqüência durante os dois a três anos posteriores e, após isso, uma visita anual seria suficiente. Haines e Williais (1995) concordaram que a duração da contenção deve ser escolhida individualmente para cada caso, numa decisão que envolva paciente, pais e ortodontista. Já para Melrose e Millet (1998) não há indicações claras sobre o período ideal de contenção para cada caso. Segundo esses autores existem grandes variações nos protocolos de contenção entre os clínicos e a duração ideal da contenção para a maioria dos casos tratados ortodonticamente ainda permanece indeterminada. Segundo Grohmann (2003), o tempo da contenção depende do diagnóstico inicial e da escolha do método terapêutico utilizado. No final da contenção com aparelhos removíveis, recomenda-se a retirada progressiva, visando obter um resultado eficaz.

50 49 Segundo Caricati et al. (2005), os protocolos de contenção pós-tratamento ortodôntico mais convencionais incluem a placa de Hawley superior e a contenção fixa inferior, com tempos variáveis de uso. Via de regra, a placa de Hawley é usada por um período de um ano enquanto a contenção fixa inferior estende-se de 3 a 5 anos. Mas, não está descartada a possibilidade de uso eterno, se a estabilidade perene é almejada. Proffit (1993) afirmou que na contenção são vários os tipos de retentores que podem ser utilizados: removíveis, fixos, passivos e ativos. Em estudos sobre o tipo de contenção, Heier et al. (2001) afirmaram que a maior desvantagem no uso de contenções ortodônticas fixas está na dificuldade de higienização da área. Já para Bicalho e Bicalho (2002), a contenção móvel tem como desvantagem a necessidade de cooperação do paciente na sua utilização e de exigir substituição quando utilizado por tempo prolongado, apesar de não interferir na higiene bucal. Concordando Proffit et al. (1991) citaram como a contenção removível mais comum a contenção de Hawley, designado como aparelho removível ativo na década de Knierin (1973) descreveu uma técnica de contenção inferior de canino a canino sem bandas, com o objetivo era prevenir rotações dos incisivos, alteração na distancia inter-caninos e não comprometer a estética.

51 50 Para Nanda e Nanda (1992), uma situação de difícil manutenção é a correção de giroversões severas, nas quais estão indicadas contenções fixas póstratamento. Gianelly (2001) citou que tornou popular o uso das contenções fixas para a região dos incisivos inferiores, de canino a canino. Essas contenções, que mantém as unidades dentárias bem posicionadas, costumam ser usados na região dos incisivos inferiores. Contudo, essas contenções fixas são passiveis de problemas. A resina pode quebrar-se, permitindo a movimentação da unidade dentária. A higiene pode se tornar um desafio devido ao acúmulo de placa no fio e nas regiões interproximais, o que chega até a fechá-las. Uma vez colocada a contenção fixa é deixada ali por anos. A definição sobre o tempo de uso vai depender de uma avaliação clinica individual. De acordo com Grohmann (2003), os retentores permanentes chamados de barra 3-3, para a região inter-canina, são dispositivos permanentes usados para a estabilização da região anterior. Silva Filho et al. (2005) afirmaram que o protocolo de contenção mais difundido na prática é a placa removível de Hawley para o arco dentário superior, ou similar termoplástico, durante cerca de 1 ano e a contenção fixa colada por lingual para o arco dentário inferior, conhecida como 3X3, 4X4 ou 5X5, usada por longa duração ou mesmo indefinidamente. As contenções inferiores removíveis também são usadas entre os ortodontistas americanos; porém são pouco divulgadas. A contenção lingual fixa 3X3 inferior, com colagem direta, constitui a forma de contenção mais utilizada para o arco dentário inferior, provavelmente pela sua facilidade operacional em relação ao ganho que oferece.

52 51 Gianelly (2001) afirmou que deve ser indicado para pacientes adultos, que têm uma higienização adequada e se comprometem a mantê-la. Bicalho e Bicalho (2002) apresentaram um modelo de contenção fixa que foi bem aceito pelos pacientes, mesmo em períodos mais prolongados de contenção, pois permite o uso normal do fio ou fita dental

53 52 5 CONCLUSÃO Após revisão da literatura, concluiu-se que: O objetivo mais importante no tratamento ortodôntico é a estabilidade das correções alcançadas com sucesso. Se o tratamento não estabelecer uma oclusão normal, os dentes não permaneceram em suas posições, ocorrendo recidivas. Os tipos de recidiva ortodôntica incluem: o apinhamento ou o espaçamento dos dentes, o retorno do transpasse horizontal e vertical aumentados e a instabilidade das correções da relação de molar de Classe II e de Classe III. Evitar recidivas é prioridade em todo tratamento ortodôntico, devendo ser levada em consideração desde a fase do planejamento com um bom diagnóstico, mantendo o controle do tratamento seguindo com o planejamento indicado com uma combinação adequada dos meios terapêuticos.

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