Palavras-chave: Doença de Parkinson; Hidroterapia; Qualidade de Vida Independência Funcional.

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1 AVALIAÇÃO DA INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL E QUALIDADE DE VIDA DOS PACIEN- TES PARKINSONIANOS SUBMETIDOS AO TRATAMENTO HIDROTERÁPICO UTILIZAN- DO O MÉTODO HALLIWICK VALUATION OF FUNCTIONAL INDEPENDENCE AND QUALITY OF LIFE OF THE PA- TIENTS WITH PARKINSON DISEASE SUBMITTED TO HIDROTHERAPEUTICS TREATMENT USING HALLIWICK METHOD Daniela da Rosa Nunes *; Fernando Soldi, Esp. ** *Acadêmica de Fisioterapia da UNISUL Universidade do sul de Santa Catarina, Tubarão-SC, ** Fisioterapeuta e Professor Fisioterapia Neurológica da UNISUL. Palavras-chave: Doença de Parkinson; Hidroterapia; Qualidade de Vida Independência Funcional. RESUMO O objetivo do estudo é avaliar a influência do método Halliwick sobre a independência funcional e qualidade de vida dos pacientes com a Doença de Parkinson (DP). Participaram do estudo 4 indivíduos com DP (2 masculino, 2 feminino), estágio Hoehn e Yahr 2,5 (3) e 3 (1), média de idade 72 anos, média de tempo de diagnóstico do Parkinson de 7.75 anos. Foram utilizados os seguintes instrumentos de medidas: Questionário de qualidade de vida WHOQOL-bref; a Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson - UPDRS; Teste de Equilíbrio de Berg e o Inventário de Depressão de Beck. Os atendimentos foram realizados no período de março a maio de 2004 na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, completando em média 10.5 atendimentos. A média do questionário WHOQOL-bref antes/depois foi de 85/84.25, sendo que 1 obteve melhora nos domínios físico, psicológico e social, 1 manteve sua pontuação e 2 tiveram pequeno decréscimo. A UPDRS apresentou melhora na média de pontuação antes/depois de 50/ Quanto ao teste de equilíbrio de Berg, dois indivíduos obtiveram melhora na pontuação reduzindo o risco de quedas. Dois indivíduos obtiveram melhora no escore do Inventário de Depressão de Beck. Conclui que o Método Halliwick melhorou a independência funcional e o quadro depressivo dos pacientes pertencentes à pesquisa, embora não tenha modificado de forma expressiva na qualidade de vida, enfatizando a necessidade de uma equipe de reabilitação. Endereço para correspondência: Daniela da Rosa Nunes, Rua Antônio Hülse, 114, Dehon, Tubarão SC, Tel: (48) (48) daniela nunes@hotmail.com

2 Abstract The objective of this study is to evaluate the influence of Halliwick Method on functional independence and the quality of life of the patients with Parkinson Disease (PD). 4 individuals with PD (2 male, 2 female) had participated of the study, stage Hoehn and Yahr 2,5 (3) and 3 (1), average of age 72 years, average of diagnosis time of Parkinson of 7.75 years. The following instruments of measures had been used: Life Quality Questionnaire WHOQOL-bref; Scale of Evaluation for Parkinson Disease UPDRS; Berg Balance Test and the Beck Inventory Depression. The attendance had been carried through in the period from March to May, 2004 in the Clinical School of Physiotherapy of UNISUL, completing in average 10.5 attendances. The average of the questionnaire WHOQOL-bref, before/after was of 85/84.25, that 1 of them got improvement in its physical, psychological and social control, another 1 kept its punctuation and two of them got lessening. The UPDRS showed a better punctuation before/after 50/ About the Berg Balance Test, two of them had gotten improvement in the punctuation reducing the risk of falls. Two individuals had gotten improvement in the punctuation of the Beck Inventory Depression. This study has conclude that Halliwick Method has improved the functional and the depression situation of the patients that had been in this research. However, it has not been modified in a significant quality of life, emphasizing the necessity of a rehabilitation team. Key words: Parkinson Disease s, Hidrotherapy, Functional Independence, Quality of Life, Introdução Com o aumento da expectativa de vida dos seres humanos, ultimamente vem se realizando pesquisas interessadas pelos processos patológicos que alteram as funções cognitivas e motores à medida que as pessoas envelhecem [1]. A doença de Parkinson é um distúrbio degenerativo e progressivo do sistema nervoso central que envolve os gânglios da base [2], tendo como manifestações clínicas: rigidez, bradicinesia, tremor, alterações posturais, alterações de equilíbrio, da marcha entre outros. Estas manifestações acabam interferindo na realização das atividades da vida diária dos pacientes, sendo estas essenciais para a manutenção do bem estar físico e psicológico [2]. Nas últimas décadas, com o aumento da expectativa de vida e conseqüentemente o aumento de doenças crônicas, a questão qualidade de vida do ser humano tem adquirido cada vez mais importância no

3 mundo científico, ou seja, há uma maior preocupação com os benefícios que poderão ser acrescentados para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes. E através do desenvolvimento de instrumentos é possível verificar se os objetivos desejados foram alcançados pelos tratamentos realizados [3]. Nos programas de reabilitações fisioterápicos, um dos objetivos a ser alcançado é a independência funcional do paciente, ou seja, fazer com que este realize atividades da vida diária sem que necessite de ajuda. A hidroterapia é um recurso fisioterápico que utiliza as propriedades físicas da água para proporcionar uma boa resposta fisiológica e terapêutica como, fortalecimento, relaxamento da musculatura, redução da dor, aumento da amplitude de movimento, condicionamento cardiovascular entre outras. Existem várias técnicas e métodos que podem ser utilizados na hidroterapia. O método escolhido para a realização da pesquisa foi o Halliwick é uma técnica que utiliza exercícios terapêuticos que enfatizam a independência do paciente dentro da água. População e amostra Participaram do estudo 4 pacientes pertencentes a ambos os sexos (2 do sexo feminino e 2 do sexo masculino) com idade média de 72 anos, possuindo como diagnóstico a Doença de Parkinson. Todos os pacientes estavam inscritos na lista de espera da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL campus Tubarão. O Teste de equilíbrio de Berg é composto de quatorze itens classificados em 0 a 4. Para examinar este teste foram somados os resultados dos quatorze itens e comparados os resultados através de gráficos e tabelas. O declínio das pontuações dessa escala está associado a um risco elevado de quedas. O Inventário de Depressão de Beck para avaliar a depressão da população do estudo. Este Inventário aborda vinte um grupos de afirmações, onde cada grupo contém quatro afirmações (0, 1, 2, 3). Para analisar este questionário foram somadas as afirmações escolhidas pelos pacientes e comparados os resultados através de tabelas e gráficos. Os pacientes que atingiram 30 a 63 pontos neste inventário possuem depressão grave, de 19 a 29 pontos depressão de moderada a grave, de 10 a 18 depressão de leve a moderada, já os pacientes que atingiram menos que 10 pontos correspondem à ausência de depressão ou depressão mínima. O Questionário de Qualidade de vida WHOQOL bref aplicado nos pacientes com a DP para verificar a qualidade de vida dos mesmos. Este questionário é composto de vinte seis questões fechadas, sendo duas questões gerais de qualidade de vida e as demais vinte quatro representam vinte quatro facetas que compõem o instrumento original WHOQOL-100. Foram avaliados quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. Para analisar este questionário foram somados os escores obtidos em cada domínio e comparado através de tabelas os resultados pré e pós-teste.

4 Foi utilizado a Escala Unificada de Avaliação para Doença de Parkinson UPDRS. Esta escala possibilita o profissional avaliar de maneira concreta e mais objetiva o possível, os sinais e sintomas da doença assim como, as complicações dos tratamentos. Ela é formada de seis seções, sendo que a primeira avalia o estado mental, o comportamento e o estado emocional do paciente. A segunda parte avalia a capacidade de realizar as atividades diárias do dia-a-dia. A terceira seção avalia a motricidade, já a quarta seção refere-se a complicação da terapia. A quinta parte é uma versão da escala de Hoehn e Yahr onde inclui os estágios intermediários da doença e a sexta e última seção corresponde a escala de Schwab e England que analisa as atividades da vida diária. Para analisar esta escala foram somadas as afirmações condizentes com o quadro do paciente e os resultados foram comparados através de tabelas. Os atendimentos foram realizados semanalmente, 2 dias da semana no horário das 18:30 horas às 19:30 horas, ou seja uma hora de atendimento, totalizando em média 10,5 sessões. Onde se trabalhou 8 pontos do programa de 10 pontos: ajuste mental, desprendimento, controle da rotação longitudinal, controle da rotação sagital, controle da rotação horizontal, empuxo, equilíbrio, turbulência e deslizamento. No mês de maio foram aplicados os instrumentos de medida e comparados o resultados pré e pós-teste. Resultados Os pacientes com a doença de Parkinson possuem dificuldades em manter o equilíbrio durante a marcha e em reequilibrar-se quando desestabilizados. Estes problemas posturais contribuem para o declínio da sua independência [4]. A tabela II e na figura 1 mostram as pontuações obtidas pelos pacientes no teste de equilíbrio de Berg. Tabela II Dados referentes aos resultados do Teste de equilíbrio de Berg Nome teste teste A pontos 42 pontos B pontos 53 pontos C pontos 50 pontos D pontos 39 pontos Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, Como podemos perceber os pacientes A e C apresentaram melhoras expressivas relacionadas ao equilíbrio, sendo que o indivíduo A apresentou no pré-teste 32 pontos, ou seja, um risco de quedas próximo dos 100%. Com esta deficiência no equilíbrio os ajustes compensatórios necessários para que seja recuperado o mesmo, estão comprometidos e se o paciente chegar a cair as respostas protetoras estarão ausentes, podendo resultar em lesões graves como fraturas no colo do fêmur [2]. Já o paciente C que inicialmente estava com 45 pontos, no pós-teste apresentou 50 pontos na Escala de Berg, ou seja, apresentava cerca de 33% a 44% de risco de quedas, reduzindo, portanto esta porcentagem para 18% à 24%.

5 A melhora dos pacientes A e C pode ser justificada pelo ambiente dinâmico que a água proporciona, pois a mesma se encontra em constante movimento sendo necessário para todos os que entram neste meio a aquisição do controle e estabilidade. Além disso, é um ambiente excelente para trabalhar a melhora das reações de equilíbrio, pois a perda deste ocorre de forma mais lenta devido à densidade mais alta associado ao efeito de resistência que água fornece permitido desta maneira um tempo maior para que o paciente reaja, de modo que exista sensação de segurança e obtenção de melhor controle. Principalmente exercícios que aumentam a instabilidade na água e proporcionam maiores movimentos de tronco e cabeça, fazendo com que o paciente compreenda e reaprenda o controle postural [5]. Os pacientes B e D apresentaram declínio na pontuação na Escala de equilíbrio de Berg. As reduções nas pontuações destes indivíduos foram nas questões de alcance funcional, virar e olhar para trás. Justamente os movimentos mais difíceis para os pacientes com a doença de Parkinson realizarem [2]. O indivíduo D apresentou redução de pontuação na questão onde deveria executar a passagem de sentado para a postura vertical. Esse declínio pode ser justificado pela dificuldade de iniciar o movimento, ou seja, pela acinesia que é uma das características da doença de Parkinson, ou então esta perda pode estar relacionada com a progressão da doença, pois à medida que ela evolui as reações posturais se tornam cada vez mais comprometidas [2]. Além disso, o paciente B realizou apenas oito atendimentos, onde o mesmo teve 4 faltas justamente próximo ao período em que a piscina estava com problemas técnicos e foram cancelados quatro atendimentos, desta forma este pode ser mais um motivo contribuinte para a melhora não expressiva do equilíbrio. O gráfico 1 mostra as pontuações obtidas pelos pacientes no Inventário de Depressão de Beck A B C D teste teste Figura 1 Representação Gráfica dos dados referentes ao Inventário de depressão de Beck em amostra de pacientes com a Doença de Parkinson Fonte: dados coletados pela autora, 2004.

6 Com relação à depressão a literatura relata que cerca de metade (54%) dos pacientes deprimidos com a DP se enquadra nos critérios de depressão maior enquanto que a outra metade (46%) apresenta depressão de leve a moderada [6]. Em nosso estudo podemos verificar que os quatros pacientes apresentaram uma média de 21,5 pontos no Inventário de Beck, enquadrando-se desta forma em depressão de moderada a grave. Analisando a figura 2, podemos observar que os indivíduos B e C apresentaram melhora expressiva do quadro depressivo. Estes mesmos indivíduos que antes se encontravam, de acordo com a sua pontuação no Inventário de Beck com depressão de moderada a grave, pode-se verificar que no pós-teste os mesmos enquadravam-se em depressão de leve a moderada. Os indivíduos B e C, apresentaram melhoras principalmente nas questões relacionadas à tristeza, autoestima e iniciativa. Essa melhora pode ser justificada pela realização de atendimentos em grupo, pois este propicia ao paciente mais confiança por intermédio do trabalho com outras pessoas, desenvolvimento de sentimentos de amizade, concentram-se menos nos seus próprios problemas, tornam-se mais extrovertidos, além de aumentarem a motivação, socialização e a habilidade de trabalhar com maior concentração [7]. A paciente D embora não tenha apresentado melhoras no quadro depressivo, teve grandes evoluções nas questões relacionadas à tristeza, desânimo quanto ao futuro, auto-estima e irritabilidade. Já o paciente A apresentou declínio no Inventário de Beck, piorando nas questões relacionadas à auto-estima, irritabilidade e sentimentos de culpa. Geralmente os pacientes com doença de Parkinson apresentam perda da iniciativa e da auto-estima, além do auto nível de ansiedade, pessimismo sobre o futuro, tristeza, irritabilidade, ideação de suicido e falta relativa de alucinações e idéias delirantes [7]. A qualidade de vida abrange seis domínios: o físico, psicológico, nível de independência, relações sociais, meio ambiente e aspectos espirituais [8]. Nessa pesquisa foram avaliados quatro dos seis domínios existentes: o físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. Na tabela III podemos observar os escores obtidos pelos pacientes em cada domínio no pré e pós-teste. Tabela III Escores obtidos no WHOQOL bref pertencentes a amostra da pesquisa. Domínios Indivíduo A Indivíduo B Indivíduo C Indivíduo D Prétesttesttesttesttesttesttestteste Físico Psicológico Relações Sociais Meio Ambiente Q. de QV Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, 2004.

7 Como podemos perceber em nosso estudo o indivíduo A teve declínio nas pontuações referentes aos domínios físico e relações sociais, mantendo as pontuações iniciais em psicológico e meio ambiente, porém melhorou nas duas questões gerais de qualidade de vida. O paciente B também apresentou redução nos domínios físico, psicológico e nas duas questões gerais de qualidade de vida, mas obteve melhora nas relações sociais, mantendo suas pontuações no domínio meio ambiente. Já o paciente C manteve suas pontuações em quase todos os domínios com exceção das relações sociais, onde o mesmo teve piora. O único paciente que melhorou de forma expressiva nos domínios foi o paciente D, onde apresentou melhora no domínio físico, psicológico, relações sociais, nas duas questões gerais de qualidade de vida, mantendo a mesma pontuação no domínio meio ambiente. Os pacientes depressivos com a DP, por melhor que tenha sido o resultado do tratamento obtido, invariavelmente ele se sente mal, não percebendo a melhora dos parâmetros motores [9]. Além disso, qualidade de vida é um termo complexo, pois sofre influência de vários fatores como: sócio-econômicos, afetivos, auto-estima, controle pessoal, patologias psicológicas ou biológicas entre outros, e a todo o momento a interação desses fatores estão sofrendo modificações [10]. Ao se observar os escores na tabela 3, fica evidenciado os valores discrepantes quando comparamos uma indivíduo ao outro, isso justifica-se pelo fato de as condições de vida dos pacientes serem diferentes, ou seja, nem todos tem o mesmo nível educacional, uma habitação digna, uma boa aposentadoria, várias oportunidades de lazer, isso faz com que ocorra uma variabilidade de experiências na velhice [10]. Os pacientes com Mal de Parkinson geralmente são encaminhados para a fisioterapia nos estágios mais avançados, quando se apresentam com deficiências e também com consideráveis dificuldades com a mobilidade e a independência funcional [10]. Com isso há necessidade de se avaliar de maneira concreta e mais objetiva possível, os sinais e sintomas da doença como também as complicações dos tratamentos. Na tabela IV estão presentes os escores obtidos na UPDRS de cada indivíduos pertencente à pesquisa. Tabela IV Escores obtidos na UPDRS pertencentes a amostra da pesquisa. Itens Paciente A Paciente B Paciente C Paciente D Prétesttesttesttesttesttesttestteste I - Exame Mental II - Ativ. da Vida Diária III - Exame Motor IV - Complicações na terapia V - Escala Hoehn e Yahr... 2,5 3 2,5 2, ,5 2,5 VI -Escala Schwab e England.. 50% 50% 80% 80% 70% 60% 40% 40% Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, 2004.

8 Podemos notar que no item I, ou seja, o exame mental os pacientes mantiveram os mesmo resultados no pré e pós-teste. O item II os paciente A, B, D melhoraram, principalmente nas questões relacionadas a quedas, freezing, e girar no leito. O paciente C manteve suas pontuações. Com relação ao exame motor os pacientes A e B obtiveram melhoras, mas não foram muito expressivas já os pacientes C e D pioraram neste item especialmente nas questões relacionadas à agilidade das pernas e aos movimentos de pronação e supinação de antebraço, podendo se justificar pela presença da bradicinesia que pode sofrer influência da rigidez e depressão [2]. O item IV os indivíduos A, B e D apresentaram melhoras e o paciente C manteve sua pontuação. Na escala de Hoehn e Yahr todos mantiveram os mesmo escores com exceção do paciente A que teve piora. Na Escala de Schwab e England os pacientes A, B e D mantiveram suas porcentagens, salvo o paciente C que teve piora. Conclusão Esta pesquisa mostrou que o método Halliwick, através dos seus padrões de aprendizado de movimentos físicos conseguiu influenciar na independência funcional dos pacientes pertencentes à pesquisa, principalmente nas questões relacionadas quedas, freezing, e girar no leito. Além disso, dois pacientes pertencentes a amostra do estudo obteve melhora no equilíbrio, e os outros dois embora não tenham melhorado apresentaram leve redução nas pontuações no Teste de equilíbrio de Berg. Quanto à depressão dois dos quatro pacientes pertencentes ao estudo obtiveram melhora do quadro clínico, os outros dois pacientes apresentaram declínios leves em seus escores. Com relação à variável qualidade de vida, este método não teve muita influência, talvez pela pequena quantidade de atendimentos realizados, ou então por não ter um instrumento validado para população parkinsoniana, sendo necessário uma equipe interdisciplinar para avalizar a qualidade de vida destes pacientes. É de suma importância deixar claro que o tratamento hidroterápico embora seja eficaz para os pacientes com a DP, devem completar as atividades ambulatoriais e domiciliares, sendo que o bom andamento da fisioterapia depende muito da atitude do terapeuta e do apoio dos familiares. Estes por sua vez deverão ser orientados a estimular o máximo à independência do paciente, mesmo que os movimentos sejam difíceis e lentos. Referências 1. Cohen, H. Neurociência para fisioterapeutas: incluindo correlações clínicas. 2. ed. São Paulo: Manole; O Sullivan, SB. Doença de Parkinson. In: O Sullivan, SB, Schimitz, TJ. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 3. ed. São Paulo: Manole; cap. 23, p

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