Retalhos homodigitais nas perdas de substância distais *

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1 Retalhos homodigitais nas perdas de substância distais * JEFFERSON BRAGA SILVA 1, PEDRO MARTINS 2, MONIK FRIDMAN 3 RESUMO As perdas de substância digitodistais volares apresentam-se com freqüência nos traumatismos de mão. De janeiro de 1994 a julho de 1997, 46 retalhos homodigitais (Tranquilli 12; Hueston 10; ilha unipediculado 20; Kutler 4) foram realizados nas perdas de substância distais volares, excluindo o polegar. A idade média foi de 28 anos (extremos 18-58) e o tempo de seguimento médio pósoperatório, de 12 meses. Os autores analisaram o avançamento obtido, a sensibilidade e a intolerância ao frio de cada retalho utilizado: Tranquilli (0,4cm/8mm/6); Kutler (0,3cm/10mm/3); Hueston (1,0cm/9mm/5); ilha unipediculado (1,5cm/8mm/6). O retalho em ilha unipediculado mostrou-se nitidamente superior em todos os aspectos analisados. Os autores consideram que a utilização de retalhos homodigitais constitui a alternativa de primeira escolha na reconstrução da extremidade digital. Unitermos Retalho homodigital; digitodistal; sensibilidade SUMMARY Homodigital flaps for loss of distal substance The losses of volar distal digital substance are frequent in cases of hand traumatism. From January 1994 to July 1997, 46 homodigital flaps (Tranquilli 12; Hueston 10; island pediculate 20; Kutler - 4) were carried out in cases of losses of distal volar substance, excluding the thumb. The aver- * Trab. realiz. no Serv. de Ortop. e Traumatol., Cirurg. Plást. do Hosp. São Lucas PUCRS, e na Clínica SOS-Mão, Porto Alegre. 1. Precep. da Resid. Méd. do Hosp. São Lucas PUCRS e Diretor da Clínica SOS-Mão, Porto Alegre. 2. Chefe do Serv. de Cirurg. Plást. do Hosp. São Lucas PUCRS. 3. Chefe do Serv. de Ortop. do Hosp. São Lucas PUCRS. Endereço para correspondência: Jefferson Braga Silva, Clínica SOS-Mão, Rua Dona Laura, 354/ Porto Alegre, RS. Tel/fax: (051) age age was 28 years (extremes 18-58) and the average postoperative follow-up period was 12 months. The authors have analyzed the advancement obtained, sensitivity and intolerance to cold in every flap. Tranquili (0.4 cm/8 mm/6); Kutler (0.3 cm/10 mm/3); Hueston (1.0 cm/9 mm/5). The island unipedicled has markedly proven to be the best in every aspect analyzed. The authors believe that the use of homodigital flaps is the best choice for finger tip reconstruction. Key words Homodigital flap; digital-distal; sensitivity INTRODUÇÃO As perdas de substância (PDS) digitodistais volares são freqüentes nos traumatismos da mão. Essas lesões ocasionam um duplo problema terapêutico: a necessidade de oferecer cobertura tegumentar de boa qualidade e restaurar sensibilidade funcional. Vários tipos de cobertura cutânea foram descritos (2,3,7,10,21, 24,26,32,33). A indicação cirúrgica dependerá do tipo e extensão da lesão e dígito envolvido. A técnica com suas indicações, vantagens e desvantagens será analisada descritiva e retrospectivamente em uma série de 46 retalhos homodigitais Tranquilli-Leali, Hueston, ilha unipediculado e Kutler às digitodistais volares. MATERIAIS E MÉTODOS Entre janeiro de 1994 e julho de 1997, 46 retalhos homodigitais foram realizados no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas PUCRS e Clínica SOS-Mão, Porto Alegre, RS. A idade média foi de 28 anos (extremos de 18-58). O tempo de seguimento médio pós-operatório foi de 12 meses (6-40 meses). Retalho de Tranquilli-Leali (12 8 masc., 4 fem.; 4, indicador; 4, médio; 2, anular; 2, mínimo). Descrito inicialmente por Tranquilli-Leali em 1935 (33) e posteriormente popularizado por Atasoy et al. (2). Indicado nas lesões distais transversais e oblíquas. O avançamento médio é de 0,5cm. É 906 Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 11 Novembro, 1998

2 RETALHOS HOMODIGITAIS NAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA DISTAIS Fig. 1 Caso 1. Perda de substância pulpar, 3º dígito, mão dominante, masculino, 13 anos. Fig. 2 Caso 1. Realizado retalho de Tranquilli- Leali, pós-operatório. Fig. 3 Caso 1. Resultado comparativo com a mão contralateral. planejado um retalho de forma triangular palmar sobre a falange distal, com o vértice ao nível da prega de flexão da articulação interfalangiana distal (IFD). A dissecção é realizada por descolamento e avançamento, fixando-o por meio de uma agulha hipodérmica ou pontos de fio não absorvível. Retalho de Hueston (10 5 masc., 5 fem.; 4, indicador; 3, médio; 3, anular). Descrito por Hueston (21), permite a cobertura de PDS transversais e oblíquas. É um retalho em L com incisão longitudinal na borda lateral do dígito, seguida por incisão transversal ao nível da prega de flexão, permitindo a rotação e cobertura da lesão. A zona doadora, em forma de triângulo, poderá ser coberta por enxerto de pele ou cicatrização dirigida. Retalho em ilha unipediculado (20 15 masc., 5 fem.; 8, indicador; 6, médio; 6, anular). A idéia original de um retalho unipediculado foi de Littler (26), porém heterodigital. Joshi, em 1974 (22), descreveu um retalho em ilha dorsolateral para cobertura de PDS da polpa digital. Demarca-se uma ilha de pele volar proximal e contígua à PDS. Identificação e dissecção do pedículo por incisão de Brunner (4) até a prega pro- ximal da articulação metacarpofalângica (MF). O ganho obtido poderá chegar a 2cm. A área doadora é coberta por enxerto de pele parcial ou total. O procedimento finaliza-se com imobilização em posição intrinsic plus. Retalho de Kutler (4 2 masc., 2 fem.; 2, anular; 2, mínimo). Descrito em 1947 (24), consiste de dois retalhos triangulares laterais e simétricos, suturados na linha média, para amputações transversais. A incisão desses não deve estender-se além da prega de flexão distal da articulação IFD. O deslocamento com posterior tração avançará os retalhos sobre a parte amputada com a sutura sendo realizada na linha média. O defeito na área doadora é fechado bilateralmente em forma de Y. RESULTADOS Nessa série de 46 retalhos homodigitais às PDS digitodistais volares foi realizada uma análise descritiva. Acreditamos que seja necessário evocar três aspectos importantes: avançamento, sensibilidade e intolerância ao frio (quadro 1). QUADRO 1 Avançamento, sensibilidade e intolerância ao frio Tranquilli (12) Kutler (4) Hueston (10) Ilha unip. (20) Avançamento 0,5/0,4 0,4/0,3 1,5/1,0 2,0/1,5 máx./média Sensibilidade 7/8mm 9/10mm 8/9mm 7/8mm mín./média Intoler. frio 6/12 3/4 5/10 6/20 Avançamento avançamento conseguido, em centímetros máx avançamento máximo média avançamento médio Sensibilidade 2 PD discriminação aos dois pontos estática mín mínimo ao 2 PD média discriminação aos 2 PD, média Intoler. frio intolerância ao frio, referida pelo paciente Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 11 Novembro,

3 Fig. 4 Caso 2. Perda de substância multidigital, masculino, 24 anos, visão volar. Fig. 5 Caso 2. Visão dorsal. Fig. 6 Caso 2. Retalho de Tranquilli-Leali, 5º dígito. Fig. 7 Caso 2. Retalho de Hueston, dorsal com proteção do leito ungueal por lâmina de silicone. Fig. 8 Caso 2. Retalho de Kutler. Fig. 9 Caso 2. Resultado, visão volar. Não se observou diferença estatisticamente significativa referente à idade dos pacientes em estudo. A intolerância ao frio foi incapacitante a ponto de prejudicar a atividade quotidiana de dez pacientes que referiam esse desconforto. Não se observou melhora com o tempo de seguimento pós-operatório. DISCUSSÃO Devido à importância das PDS digitodistais, a cobertura cutânea deverá adequar-se ao tipo e extensão da lesão, dígito e paciente envolvidos. Diversos tipos de cobertura cutânea já foram descritos, variando desde a cicatrização dirigida (1,29), enxertia cutânea (20,30), retalhos homo ou heterodigitais (11,12,14,15,17,28) e até sofisticadas técnicas microcirúrgicas (5,13,16,18,25). A enxertia cutânea deverá ser reservada à PDS em zona 1 (figura 1), em polpa não dominante. Apresenta como desvantagens a retração cicatricial, aderência a estruturas subjacentes e pobre qualidade sensitiva. As reconstruções microcirúrgicas necessitam rigoroso critério em sua indicação (13,25). Os retalhos do tipo dedo-cruzado (8,32) ou tenariano (10) têm o inconveniente de necessitar dois procedimentos cirúrgicos e ser deficientes em termos de sensibilidade discriminativa (9, 19,23,26,27). Cohen & Cronin (6) preconizaram a neurorrafia primária entre um nervo digital seccionado da polpa e um ramo sensitivo dorsal do dedo doador, quando se trata de retalho do tipo dedo-cruzado para polpa digital. O emprego de retalhos homodigitais oferece cobertura cutânea de boa qualidade e, principalmente, sensível (9,11,15,17,31). O retalho descrito por Tranquilli-Lealli (33) apresentava a inconveniência de ter moderado avanço, o que limita, em muito, suas indicações. É indicado preferencialmente em zona 2, transversal, ou caso em que PDS foi oblíqua e assimétrica. O retalho proposto por Kutler (24) também foi indicado para PDS em zona 2, mas se torna impossível em defeitos assimétricos. Apresenta várias desvantagens que fazem desse um retalho pouco utilizado. Necrose parcial ou total poderá ser causada por sutura sob tensão ou dissecção traumática. Há relatos de 70% dos pacientes apresentarem hipersensibilidade na linha de sutura e insensibilidade no retalho (7). O retalho de Hueston permite cobertura de pequenas PDS transversais e oblíquas distais. Apesar de a descrição original indicá-lo para perdas volares, seu princípio pode ser aplicado para PDS dorsais. É referida sensibilidade de boa qualidade, mas com arco de rotação limitado (14,21). O defeito triangular secundário à rotação do retalho pode ser preenchido por enxertia de pele parcial ou total. O retalho em ilha unipediculado neurovascular homodigital oferece boa sensibilidade e avanço significativo. Há pos- 908 Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 11 Novembro, 1998

4 RETALHOS HOMODIGITAIS NAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA DISTAIS Fig. 10 Caso 3. Perda de substância em polpa radial, indicador, mão dominante, masculino, 26 anos. Fig. 11 Caso 3. Retalho homodigital em ilha neurovascular. Fig. 12 Caso 3. Pós-operatório imediato. Fig. 13 Caso 3. Resultado funcional. sibilidade de ser incluída pele dorsal (22). Poderá ser utilizado na PDS em zona 2 ou 3. Funcionalmente, a principal complicação é o déficit de extensão da IFP, especialmente nos casos de dissecções extensas para obter maior avanço. O dígito deverá ser imobilizado em posição intrinsic plus por dez dias (IFP e IFD: 0º; MF; 45-60º) na tentativa de evitar essa complicação. Em conclusão, o emprego de retalhos homodigitais constitui a alternativa de primeira escolha dentro do arsenal terapêutico para cobertura de lesões digitais. A indicação cirúrgica de um retalho em particular dependerá de vários fatores, reunidos no quadro 2. Infelizmente, qualquer tentativa de sistematização de determinado procedimento ocasionará sempre uma falta de res- QUADRO 2 Fatores para indicação cirúrgica de determinado retalho Topografia da lesão? Gerais? Regionais? Dígito? Polpa dominante? Mão dominante? Transversal, oblíqua? Idade? Hábito (tabagismo, álcool)? Profissão? Lazer? Lesão associada, mesmo dígito? Lesão associada, uni ou pluridigital? posta a determinada situação, mas cremos que uma linha direcional deverá ser seguida para que possamos oferecer um melhor resultado funcional ao paciente. REFERÊNCIAS 1. Allen, M.J.: Conservative management of fingertip injuries in adults. The Hand 12: , Atasoy, E., Iokimidis, E., Kasdan, M.L. et al: Reconstruction of the amputated fingertip with triangular volar flap. J Bone Joint Surg [Am] 52: , Beasley, R.: Reconstruction of amputated finger tips. Plast Reconstr Surg 44: , Brunner, J.M.: The zig-zag volar digital incision for flexor tendon surgery. Plast Reconstr Surg 40: , Buncke, H.J. & Rose, E.H.: Free toe to fingertip neuro vascular flaps. Plast Reconstr Surg 63: , Cohen, B.E. & Cronin, T.D.: An innervated cross-finger flap for fingertip reconstruction. Plast Reconstr Surg 72: , Conolly, W.B. & Goulston, E.: Problems of digital amputations: a review of 260 patients and 301 amputations. Aust N Z J Surg 43: , Curtis, R.M.: Cross finger pedicle flaps in hand surgery. Ann Surg 145: , Dellon, A.L. & Kallman, C.H.: Evaluation of functional sensation in the hand. J Hand Surg 8: , Flatt, A.E.: The tenar flap. J Bone Joint Surg [Br] 39: 80-85, Foucher, G. & Braga da Silva, J.: The use flaps in treatment of fingertips injuries. World J Surg 15: , Foucher, G., Braga da Silva, J. & Boulas, J.: Reposition-flap technique in finger tip injuries: review of 21 cases. Ann Chir Plast Esthet 37: , Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 11 Novembro,

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