Identificação de fatores de risco para bulimia nervosa em universitárias

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1 abr. mai. jun. l 2009 l O XV, º 57 l TEG ÇÃO 177 Identificação de fatores de risco para bulimia nervosa em universitárias rita maria monteiro goulart*; stelamaris nani bafille** Resumo l Objetivo: Identificar a presença de fatores de riscos da bulimia nervosa em universitárias, realizar leitura psicológica sob a perspectiva da gestaltterapia dos aspectos mais incidentes da sintomatologia bulímica, bem como avaliar o estado nutricional das universitárias. Métodos: Fizeram parte do estudo 116 universitárias do 1º ano de graduação dos cursos de Nutrição e Direito de uma universidade no município de São Paulo, em 2004, o estado nutricional foi avaliado por meio das medidas de peso e altura (antropometria), utilizando como critério para diagnóstico o Índice de Massa Corporal (IMC). O risco para bulimia nervosa foi avaliado por meio da aplicação do Teste de Investigação Bulímica (BITE). Resultados: Verificou-se que 4,3% apresentaram risco para bulimia nervosa. Em relação ao estado nutricional, 6,9% apresentaram baixo peso, enquanto 13% apresentaram algum grau de sobrepeso. A tendência ao desenvolvimento de um equilíbrio neurótico repetitivo foi constatada entre as universitárias avaliadas. Conclusão: Para as universitárias identificadas como portadoras de risco para bulimia nervosa, há necessidade de encaminhamento e acompanhamento nutricional e psicológico, uma vez que se trata de um transtorno alimentar que necessita de atenção de equipe multidisciplinar. Palavras-chave l Estado nutricional e psicológico. Bulimia nervosa. Universitárias Title l Identification of risk factors for nervous bulimy in college women Abstract l Objective: To identify the presence of risk factors for bulimia nervosa in university, conducting psychological reading from the perspective of gestalttherapy of the most incidents of bulimic symptomatology and to assess the nutritional status of university. Methods: Study participants were 116 university students of 1st year undergraduate course in Nutrition and law at a university in São Paulo in 2004, the nutritional status was assessed by measuring weight and height (anthropometric), using as diagnostic criteria for body mass index (BMI). The risk for nervous bulimy was evaluated through the application of the Bulimic Investigatory Test (BITE). Results: It was found that 4.3% were at risk for nervous bulimy In relation to nutritional status, 6.9% were underweight, while 13% had some degree of overweight. The tendency to develop a repetitive neurotic equilibrium was established between the university evaluated. Conclusion: For the university identified as having risk factors for nervous bulimy, there is need for guidance and nutritional and psychological, since it is an eating disorder that needs attention from the multidisciplinary team. Keywords l Nutritional status and psychological. Nervous bulimy. University 1. introdução O termo "bulimia. é derivado da associação dos termos gregos bous (boi) ou bou (grande quantidade) e limus (fome), para designar um apetite descomunal, capaz de levar alguém a comer um boi inteiro. Esse estado de fome já fora identificado, na Grécia antiga, por Hipócrates, que a ele se referia por boulimos, como indicativo de fome doentia, Data de recebimento: 14/09/2009. Data de aceitação: 30/09/2009. * Nutricionista, doutora em Saúde Pública pela FSP-USP, docente na USJT. ritagoulart@yahoo.com.br. ** Psicóloga especialista em clínica, mestre em Psicologia da Saúde pela UMESP, docente na USJT. e na Inglaterra é reconhecido pela expressão binge-eating (Beglin; Fairburn, 1992), ou comer compulsivo. Presente em várias patologias, tais como hipertireoidismo, esquizofrenia, depressão atípica (Azevedo; Abuchaim, 1998), enquanto sintoma, a bulimia só foi reconhecida como uma síndrome específica em 1979 por Gerald Russel, que identificou em seus pacientes os meios de evitar os efeitos engordativos da comida: vômitos induzidos, abuso de purgativos e um medo mórbido de engordar. A partir de então, ela passou a ser denominada bulimia nervosa. Atualmente são considerados critérios diagnósticos para esse distúrbio (DSM-IV):

2 178 TEG ÇÃO goulart & bafille l Bulimia nervosa Episódios bulímicos: caracterizados pela ingestão de grande quantidade de comida; em um pequeno espaço de tempo (no máximo, 2 horas), acompanhada da sensação de descontrole sobre a ingestão alimentar. A ocorrência de tais episódios deve estar na média de duas vezes por semana, pelo período mínimo de três meses. Comportamentos compensatórios que compreendem o uso de laxantes, diuréticos, vômitos induzidos, que originam o tipo purgativo de bulimia; e dietas rígidas, jejuns ou excesso de exercícios, que definem o tipo não purgativo. Autoavaliação distorcida quanto à forma e peso corporal. Geralmente restrita às mulheres que apresentam peso normal, a bulimia pode ser acionada pelo desejo real ou imaginário de perda de peso, justificado pela insatisfação com a própria imagem corporal, seguida de episódios bulímicos realizados às escondidas e, segundo Waizberg (2000), acompanhados por sensações de culpa, vergonha, depressão e perda de controle. Os meios purgativos, então, seguem-se à necessidade de controlar o próprio peso, estando desta forma instalada a bulimia nervosa. Cada um dos aspectos utilizados como referência para diagnóstico tem sido alvo significativo de pesquisas tanto de ordem teórica como empírica. Os temas teóricos recaem sobre o entendimento e possível ampliação dos conceitos de tais aspectos, que alcançam a frequência e durabilidade dos episódios (Claudino; Borges, 2002), descontrole (Romano, 2002), quantidade e qualidade da ingestão de alimentos (Romano; Philippi, 2004). A incidência de todos ou alguns desses sintomas em diferentes grupos permeia outra parcela de pesquisas, que tanto esclarece a presença ou não da síndrome bulímica, como a tendência a ela (Bosi; Oliveira, 2004). Assim, a presença dos critérios, ou de algum deles, surge não só como meio de diagnóstico, mas também como elemento de risco da síndrome. Nesse sentido, dadas as dificuldades que imperam no trabalho com transtornos alimentares (recrutamento de casos, baixa prevalência do transtorno e instrumentos de boa qualidade para identificá-los), sugere-se o incremento de trabalhos no sentido de aumentar a amostragem de indivíduos com riscos de tais transtornos (Hay, 2002). O objetivo deste estudo foi identificar a presença de fatores de riscos da bulimia nervosa em universitárias, realizar leitura psicológica, sob a perspectiva da gestaltterapia, dos aspectos mais incidentes da sintomatologia bulímica, bem como avaliar o estado nutricional das universitárias. 2. materiais e métodos Foi desenvolvido um estudo transversal, em 2004, em uma universidade no município de São Paulo. Fizeram parte do estudo 116 universitárias que cursavam o 1º ano dos cursos de graduação em Nutrição (58) e Direito (58). Para avaliar o estado nutricional, utilizaram-se os dados antropométricos de peso e estatura. Para a verificação de peso, foi utilizada uma balança digital da marca Plenna com capacidade de 100 kg e divisão de 100 g. As universitárias foram pesadas descalças e com roupas leves, sem objetos nas mãos e nos bolsos, e adornos na cabeça. Para aferição da altura, foi fixada uma fita métrica na parede (sala de aula), e as alunas foram orientadas a encostar na parede com os pés unidos e com calcanhares, ombros e cabeça em ângulo reto, olhando para a frente, quando então foi medida a altura com a ajuda de uma régua colocada sobre a cabeça da estudante formando um ângulo reto com a parede. Para o diagnóstico nutricional, foi utilizado o Índice de Massa Corporal (IMC) expresso em kg/ m², conforme descrito: baixo peso IMC < 18,5; adequado IMC 18,5 a 24,9; sobrepeso IMC 25,0 a 29,9 e obesidade 30,0. Para identificação de fatores de riscos para a BN, foi utilizado o Teste de Investigação Bulímica (Bulimic Investigatory Test, Edinburgh BITE), desenvolvido e validado por Smith e Thelen (1987) e traduzido para o português por Cordás e Hochgraf (1993). O teste é constituído de 33 questões de autopreenchimento. O BITE consiste em duas subescalas de pontuação: a escala sintomática, para avaliar o grau dos sintomas presentes, e a

3 abr. mai. jun. l 2009 l O XV, º 57 l TEG ÇÃO 179 escala da gravidade, que fornece um índice da gravidade do comportamento compulsivo e purgativo, definido pela frequência em que ocorrem (Henderson; Freeman, 1987). Os Quadros 1 e 2 mostram as Escalas Sintomática e de Gravidade, de acordo com pontuação do BITE: Quadro 1 Escala sintomática de acordo com pontuação do BITE Pontos Classificação 0-9 Sem sintomas Hábito alimentar não usual Grupo subclínico > 20 Com sintomas Fonte: Henderson e Freeman Quadro 2 Escala de gravidade de acordo com pontuação do BITE Pontos Classificação 0-4 Insignificante 5-9 Significante clinicamente > 10 Alta gravidade Para análise estatística, utilizou-se o teste t de student, não pareado, que testa as diferenças significantes entre dois grupos com variância homogênea, em que os valores de p 0,05 representaram mudanças significantes. A pesquisa foi encaminhada ao Comitê de Ensino e Pesquisa da Universidade (Coep) em que o estudo foi realizado, e, após a aprovação, as universitárias foram convidadas a participar da investigação, com livre escolha para decidir. Todas aquelas que concordaram em participar do estudo assinaram um termo de consentimento. 3. resultados Do total de universitárias estudadas (n = 116), 80,1% foram classificadas como eutróficas, 6,9% apresentaram baixo peso e 13% apresentaram algum grau de excesso de peso. Em relação à faixa etária, houve maior prevalência de estudantes na faixa etária de 18 a 25 anos, que, somadas às estudantes com idade inferior a 18 anos, totalizaram 76,8%, o que caracteriza uma população jovem e, portanto, dentro da faixa de risco para o desenvolvimento de transtornos alimentares. O estudo investigou a opinião das estudantes em relação a seu peso, os resultados podem ser vistos na Tabela 1. A Tabela 1 mostra que 74,5% das estudantes que acreditam estar seu peso acima do adequado/ desejado apresentam estado nutricional normal, o que pode sugerir uma imagem corporal distorcida. Os resultados obtidos em relação à escala sintomática são mostrados na Tabela 2. A Tabela 2 mostra que a maior frequência de universitárias (50,9%) concentra-se na escala de pontos que varia de 0 9, portanto, que preenchem os limites normais de padrão alimentar, tal pontuação indicando a ausência tanto de compulsão alimentar quanto de BN. Os indivíduos que atingem uma pontuação maior de 20, neste estudo 4,3%, apresentam grande probabilidade para preencher o critério de BN, segundo o DSM-IV (1994), indicando um padrão alimentar altamente desorganizado e a presença de episódios compulsivos. Uma pontuação entre 15 e 19, encontrada em 17,2% das estudantes, indica a necessidade de entrevista, pois indivíduos nesta categoria podem refletir um grupo subclínico bulímico, seja na fase inicial do distúrbio ou no final do tratamento. Uma pontuação entre 10 e 14 sugere um hábito alimentar não usual, porém, insuficiente para preencher todos os critérios de BN (Henderson; Freeman, 1987). A pontuação 20, na escala sintomática, define a divisão da população em dois grupos: 20, alimentação desordenada positiva (AD+), e < 20, alimentação desordenada negativa (AD-). No grupo de estudantes de Nutrição, o percentual

4 180 TEG ÇÃO goulart & bafille l Bulimia nervosa Tabela 1. Distribuição de universitárias segundo IMC e opinião em relação ao seu peso atual. São Paulo, 2004 IMC Opinião em relação ao peso atual Adequado Acima Abaixo Nº % Nº % Nº % 18,5 3 6,7 0 0,0 5 45,5 > 18,5 24, , ,5 6 54,5 25,0 29,9 0 0,0 9 15,3 0 0,0 30,0 34,9 0 0,0 5 8,5 0 0,0 35,0 39,9 0 0,0 1 1,7 0 0,0 40,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 TOTAL (115) , , ,0 (%) 39,1 51,3 9,6 de estudantes AD+ (50,5%) foi maior do que no grupo de estudantes de Direito (49,5%), entretanto, a diferença não foi significativa (p > 0,05). A escala de gravidade mede a gravidade do comportamento compulsivo e purgativo, definido pela frequência com que estes ocorrem. Neste estudo os resultados são apresentados na Tabela 3. Na Tabela 3 verifica-se que 71,6% apresentam uma escala de pontuação < 5 pontos. Uma pontuação de 5 ou mais é considerada clinicamente significante, 10,3% das estudantes atingiram esta pontuação. Nesta escala, 10 indica alta gravidade, esta pontuação foi obtida por 18,1% das estudantes. Para ambas as pontuações, recomenda-se fazer entrevista psiquiátrica para um diagnóstico preciso (Henderson; Freeman, 1987). A pontuação 5, na escala de gravidade, define a divisão da população em dois grupos: 5, Tabela 3. Distribuição de universitárias segundo escala de gravidade. São Paulo, 2004 Escala gravidade (pontos) Número Porcentagem , , ,1 Total ,0 comportamento compulsivo e purgativo positivo (CCP+), e < 5, comportamento compulsivo e purgativo negativo (CCP-). No grupo de estudantes de Nutrição, o percentual de estudantes CCP+ (57,6%) foi maior do que no grupo de estudantes de Direito (42,4%), sendo esta diferença estatisticamente significativa (p < 0,05). 4. discussão Este estudo mostrou prevalência de risco para bulimia nervosa (4,3%) semelhante à de outros estudos realizados em diferentes países. A maioria dos estudos aponta um percentual entre 2% e 4% (Ballone, 2003). A BN ocorre com frequência aproximadamente similar na maioria dos países industrializados, incluindo os Estados Unidos, Canadá, Europa, Austrália, Japão, Nova Zelândia e África do Sul. Poucos estudos examinaram a prevalência da BN em outras culturas. Em amostras clínicas e populacionais, pelo menos 90% dos pacientes com BN são mulheres. A BN começa ao final da adolescência ou início da idade adulta. O percentual de mulheres com possibilidade de desenvolver BN foi maior no grupo de estudantes de Nutrição do que no grupo de Direito. A literatura refere maior incidência de distúrbios alimentares em alguns grupos ocupacionais: modelos, atrizes, atletas e nutricionistas parecem estar particularmente mais vulneráveis ao desenvolvimento

5 abr. mai. jun. l 2009 l O XV, º 57 l TEG ÇÃO 181 Tabela 2. Distribuição de universitárias segundo escala sintomática. São Paulo, 2004 Escala sintomática (pontos) Número Porcentagem , , , ,3 TOTAL ,0 de transtornos alimentares, seja pelo consumo alimentar deficiente ou excessivo (Nunes, 1998). Além destes fatores, pessoas já preocupadas com seu peso e imagem corporal optam por essa área de estudo justamente por terem um interesse pessoal pelo tema (Fiates; Salles, 2001), os resultados deste estudo apoiam esses achados. O esforço para compreender a BN inclui várias perspectivas teóricas e seus correlatos conceituais. Diferindo sobre o significado da doença, a psicanálise (Araújo, 2004), bem como o modelo cognitivo-comportamental (Silva, 1995) destacam-se. Recorremos, porém, ao aporte teórico gestáltico, para tecer a leitura dessa síndrome. A gestaltterapia, abordagem existencial/fenomenológica, concebe a visão do homem como um ser no mundo em constante relação com o que o cerca, num esforço contínuo para manter-se em equilíbrio. O que faz, buscando no campo organismomeio a satisfação de sua necessidade dominante, seja ela biológica ou psicológica. Tal intento realiza-se por meio da denominada autorregulação organísmica, que consiste na capacidade de o indivíduo tornar-se atento, deliberar e planejar sobre a necessidade dominante, bem como ir ao encontro, no meio, do que irá satisfazê-lo. Caso o faça priorizando o meio, em detrimento de sua própria necessidade, ainda assim temos a autorregulação, reconhecida como neurótica (Perls et al., 1997). De modo contrário, se modificar o meio, ajustá-lo à sua necessidade, para que possa assimilar o novo que foi buscar, teremos o ajustamento criativo, que consubstancia a autorregulação sadia (Yontef, 1998). O que implica dizer que podemos submeter-nos ou conformar-nos ao meio, em detrimento de nossa necessidade, ou adaptar o meio a nós ou às nossas necessidades. Permitimo-nos então admitir formas de equilíbrio orgânico/psíquico tanto neuróticas como sadias. Acrescente-se, ainda, que a existência de determinada forma tomada por um fenômeno não é ocasional, ocorre pela função que ela assegura (Perls et al., 1997). Ora, ao voltar-nos para o episódio bulímico, seguido de comportamentos purgativos, certificamo-nos da existência de uma forma, resta-nos questionar qual a sua função. A ingestão, desordenada e em grande quantidade, de alimentos em pequeno espaço de tempo sugere a ausência de seletividade, pelo indivíduo, do que buscar no meio, bem como de que essa forma não está a serviço de uma necessidade biológica (nada sacia). O que acaba, consequentemente, denunciando tanto uma falta de clareza ou perda de contato em relação à sua necessidade dominante (qualquer coisa serve). Junte-se, ainda, que os comportamentos purgativos favorecem a não assimilação do obtido no meio. Estas parecem ser sinalizações de que não há ajuste visível entre a necessidade do indivíduo e o meio, seja por ele aceitar indiscriminadamente o que o meio oferece, sem considerar sua necessidade dominante, seja por dificultar qualquer tipo de assimilação (como pode ajustar, se não assimila?). Tais fatos apontam para a forma com que o indivíduo intenta manter seu equilíbrio e que, por essa escolha, passa a ser neurótico. Por outro lado, não podemos pensar o equilíbrio como um estado permanente, haja vista o surgimento de diferentes necessidades, à medida que cada uma delas vai sendo satisfeita. Ao não conseguir, porém, sua satisfação, tal necessidade tende a retornar exigindo-a, o que faz por meio da repetição de uma determinada forma (Perls et al., 1997). Lembremo-nos de que a pessoa bulímica não tem contato com sua necessidade dominante, logo a impossibilidade de ela estar sendo satisfeita é tão imperiosa quanto a forma que utiliza para isto, o que é claramente diagnosticado pelo DSM IV.

6 182 TEG ÇÃO goulart & bafille l Bulimia nervosa Assim a compulsividade revela a existência de um equilíbrio neurótico repetitivo, expressando a tentativa de satisfazer ou solucionar necessidades pendentes. Como essa pesquisa envolve elementos de risco, é possível supor que estes sujeitos revelem a tendência a esse comportamento. 5. conclusão A partir dos resultados obtidos, pode-se concluir que 4,3% das universitárias avaliadas apresentaram risco para BN, o que aponta para a necessidade de encaminhamento para equipe multiprofissional e posterior tratamento. Em relação ao estado nutricional, 6,9% apresentaram baixo peso, enquanto 13% apresentaram algum grau de sobrepeso, o que sugere a necessidade de orientação e acompanhamento nutricional. Ao considerar o ser humano como alguém que busca o equilíbrio por meio da satisfação de suas necessidades físicas, orgânicas, emocionais e biológicas, na relação com o meio, apontamos a possibilidade de esse equilíbrio tomar a forma neurótica, justamente quando se sujeita ao meio. O conjunto de alguns critérios diagnósticos da bulimia (episódios bulímicos, frequência e comportamentos purgativos) revela uma das expressões possíveis dessa forma, na medida em que sinaliza a impossibilidade de o indivíduo ajustar o meio às suas necessidades, tendo em vista a dificuldade de discriminá-las e a aceitação indiferenciada do que o meio oferece, apesar de não o assimilar. Observamos ainda que a repetição dessa mesma forma delineia a tentativa de o indivíduo locupletar as necessidades, que, insatisfeitas, requerem sua completude, reiniciando-se o ciclo compulsivo. A tendência ao desenvolvimento de um equilíbrio neurótico repetitivo foi constatada entre as universitárias deste estudo, necessitando de atendimento por equipe multidisciplinar constituída, no mínimo, de psiquiatra, nutricionista e psicólogo. Agradecimentos As acadêmicas de Nutrição Adriana do Carmo Nascimento e Fernanda Banduk Cury pelo auxílio na coleta de dados. Referências bibliográficas AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). 4. ed. Washington (DC), ARAÚJO, B. C. Aspectos psicológicos da alimentação. In: PHILIPPI, S. T.; ALVARENGA, M. Transtornos alimentares: uma visão nutricional. São Paulo: Manole, AZEVEDO, A. M. C.; ABUCHAIM, L. Bulimia nervosa: classificação diagnóstica e quadro clínico. In: NUNES, M. A. A et al. Transtornos alimentares e obesidade. Porto Alegre (RS): Artmed, BALLONE, G. J. Bulimia nervosa. In: PsiqWeb, Internet. Disponível em < html>. Revisto em BEGLIN, S. J.; FAIRBURN, C. G. What is Meant by the Term Binge? Am. J. Psych., 149, 1992, p BOSI, M. L. M.; OLIVEIRA, F. P. Comportamentos bulímicos em atletas adolescentes corredoras de fundo. Rev. Bras. Psiquiatria., v. 26, n. 1, 2004, p CLAUDINO, A. M.; BORGES, M. B. F. Critérios diagnósticos para os transtornos alimentares: conceitos em evolução. Rev. Bras.Psiquitr., 24 (supl. 3), dezembro de 2002, p CORDAS, T. A.; HOCHGRAF, P. B. O BITE : instrumento para avaliação da bulimia nervosa [versão para o português de The BITE : Tool for Evaluation of Bulimia Nervosa]. J. Bras. Psiquiatr., 42 (3), abril de 1993, p FIATES, G. M. R.; SALLES, R. K. Fatores de risco para o desenvolvimento de distúrbios alimentares: um estudo em universitárias. Rev. Nutr., 14 (supl.), Campinas, 2001, p HAY, P. J. Epidemiologia dos transtornos alimentares: estado e desenvolvimento futuros. Rev. Bras. Psiquiatr., v. 24, supl. 3, São Paulo, HENDERSON, M.; FREEMAN, C. P. L. A Self-Rating Scale of Bulimia: The BITE. Brit. J. Psychiatry, 150, 1987, p NUNES, M. A. A. Transtornos alimentares e obesidade. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1998, 215 p. PERLS, F. S.; HEFFERLINE, R.; GOODMAN, P. Gestaltterapia. São Paulo: Summus, ROMANO, E. C. B. Bulimia nervosa: o que os pacientes nomeiam compulsão? Dissertação de Mestrado. São Paulo: FSP-USP, ROMANO, E. C. B.; PHILIPPI, S. T. O que é compulsão alimentar? O que é um episódio bulímico? In: PHILIPPI, S. T.; ALVARENGA, M. Transtornos alimentares: uma visão nutricional. São Paulo: Manole, 2004, p

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