PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

Transcrição

1 EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA VARA CÍVEL DA COMARCA DE ANTÔNIO CARLOS DE SOUSA, brasileiro, casado (convivente em regime de união estável), professor, portador do RG n , devidamente inscrito no CPF/MF sob o n , antonio@ .com, neste ato representado por sua esposa MARIA DE LOURDES DE SOUSA, brasileira, casada, professora, portadora do RG n , devidamente inscrita no CPF/MF sob o n , ambos residentes e domiciliados na Praça João Mendes n. 62, Centro, São Paulo, nesta Capital, CEP , vêm, mui respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, por seu advogado que esta subscreve (Procuração ad judicia em anexo) propor AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER em face de OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, pessoa jurídica de Direito Privado, inscrita no CNPJ sob o n., com sede na Rua n., no Bairro, endereço eletrônico plano@gmail.com.br, nesta Capital, CEP, pelos motivos de fato e de direito abaixo aduzidos: 1. Em 02/02/02, o autor firmou contrato de prestação de serviço médico-hospitalar com a ré. Trata-se do contrato de plano de saúde n. [...] com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar. É importante

2 salientar que o pagamento das mensalidades do plano de saúde encontra-se em dia. 2. O autor ficou enfermo no dia 20/02/2019 e teve de ser internado em estado de emergência, porque foi acometido de uma doença chamada de angina do peito. Essa enfermidade causa dor ou desconforto transitório localizado na região anterior do tórax, percebido como uma sensação de pressão, aperto ou queimadura. Por esse motivo, o autor ainda se encontra internado no Hospital [...], que é conveniado da ré, sob os cuidados médicos. 3. A Diretoria do Hospital informou ao autor que a ré glosou as contas hospitalares referentes ao seu tratamento e que ele deveria arcar com todas as despesas que atingem o valor de R$ ,00 (cento e cinquenta mil reais). A ré recusa-se a pagar o tratamento do autor sob a alegação de doença preexistente. 4. Doença preexistente é a patologia que o paciente sabia ser portador ou sofredor à época de seu ingresso na operadora do plano de saúde. Ora, Excelência, o autor não sabia que tinha angina do peito. A principal causa da angina do peito é a doença arterial coronária, isto é, a presença de placas de gordura (ateromas) na parede das artérias do coração. 5. Os últimos exames médicos realizados pelo autor não indicam nenhuma patologia relacionada com angina do peito. O autor afirma peremptoriamente que não sofria de doença arterial coronária, quando firmou o contrato de prestação de serviço-médico hospitalar com a ré. Ademais, as cláusulas do contrato de prestação de serviço médico-hospitalar não excluem o tratamento de angina de peito nem informam sobre carência ou doença preexistente. Na verdade, o contrato é silente sobre o assunto. 7. O contrato de prestação de serviço médico-hospitalar é regido pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n /90). A prestação de serviço médico-hospitalar é um contrato firmado entre o beneficiário e o fornecedor. Assim, tem-se de um lado o consumidor que, de acordo com o art. 2º do CDC, é toda pessoa física que adquire ou utiliza serviço. Por sua vez, o

3 fornecedor é toda pessoa jurídica que comercializa prestação de serviço, consoante o art. 3º do CDC. 8. A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça leciona o seguinte: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Infere-se, portanto, que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas à luz da lei consumerista para saber se elas não são nulas ou abusivas. Se forem nulas ou abusivas, devem ser excluídas ou modificadas pelo Poder Judiciário. 9. A leitura do contrato de plano de saúde não informa o autor sobre limitação ou exclusão de tratamento de angina do peito. Nem mesmo explicações sobre doenças preexistentes. O art. 4º, caput, do CDC traz em seu bojo o princípio da transparência nas relações jurídicas estabelecidas entre o consumidor e o fornecedor. Por sua vez, o inciso III desse mesmo artigo dispõe sobre a boa-fé e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores: A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios: III - harmonização dos interesses dos participantes das relações de consumo e compatibilização da proteção do consumidor com a necessidade de desenvolvimento econômico e tecnológico, de modo a viabilizar os princípios nos quais se funda a ordem econômica (art. 170, da Constituição Federal), sempre com base na boa-fé e equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 10. Dentre os objetivos da Política Nacional das Relações de Consumo, além da transparência e harmonia das relações de consumo, destacam-se o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde, segurança e melhoria da sua qualidade de vida.

4 11. A transparência e harmonia das relações de consumo é ponto fundamental para a validade do negócio jurídico. Nenhum direito ou obrigação contratual deve ficar obscuro ou deixar de ser registrado nas cláusulas contratuais. O vocábulo transparência transmite a ideia de passagem de luz, ou seja, as cláusulas contratuais devem ser redigidas de modo que aquilo que está por detrás fica inteiramente visível. Outra característica contratual é a harmonia das relações de consumo. Significa que deve haver concordância ou acordo entre os contratantes. 12. O legislador consumerista empregou as palavras transparência e harmonia para indicar que o contrato de prestação de serviço médico-hospitalar deve ter cláusulas redigidas de forma clara a fim de que o consumidor possa entendê-las para concordar com elas. Isso é harmonia e transparência nos contratos de planos de saúde. 13. Negar cobertura integral ao tratamento do autor sob a alegação de doença preexistente ofende o princípio da transparência. Além desse princípio, há o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde, segurança e melhoria da sua qualidade de vida. Esses elementos constituem a boa-fé objetiva nas relações contratuais. A boafé objetiva é a lealdade estabelecida entre os contratantes. É o desejo de cumprir o pactuado. Enquanto o beneficiário paga as mensalidades do plano de saúde, a operadora deve assegurar-lhe tratamento necessário para sua recuperação. 14. Trouxe ainda o legislador consumerista como direito básico do consumidor a informação adequada e clara sobre os diferentes serviços sobre suas características. O art. 6º, inc. III, do CDC explicita que: São direitos básicos do consumidor: III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem. 15. O direito de informação é tão importante na relação de consumo que foi erigido à categoria de princípio, transformando-se, portanto, no

5 princípio da informação. O dever de informar tornou-se princípio fundamental no Código de Defesa do Consumidor juntamente com o princípio da transparência. O fornecedor está obrigado a informar o consumidor sobre as vantagens e desvantagens da prestação de serviço colocada no mercado. (NUNES, Rizzatto. Curso de direito do consumidor. 11.ed. São Paulo: Saraiva, 2017, p. 183). 16. O Superior Tribunal de Justiça entende que na relação contratual de plano de saúde entre consumidor e fornecedor, por se tratar de um contrato de trato sucessivo e prazo indeterminado, aplicam-se nessa avença os princípios da transparência, da informação, além da boa-fé. Nesse sentido: Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ambos instrumentos normativos incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. São essenciais, portanto, tanto na formação quanto na execução da avença, a boa-fé entre as partes e o cumprimento dos deveres de informação, de cooperação e de lealdade (arts. 6º, III, e 46 do CDC). Recurso especial não provido. (REsp /PR, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/12/2014, DJe 02/02/2015) 17. Repise-se, portanto, que a alegação da ré em glosar as faturas do hospital referente ao tratamento do autor é ato ilícito por desrespeito aos princípios da transparência, da informação e da boa-fé nas relações contratuais. do CDC que assim preleciona: 18. Trata-se de má-prestação de serviço tipificado no art. 20 O fornecedor de serviços responde pelos vícios de qualidade que os tornem impróprios ao consumo ou lhes diminuam o valor, assim como por aqueles decorrentes da

6 disparidade com as indicações constantes da oferta ou mensagem publicitária, podendo o consumidor exigir, alternativamente e à sua escolha: I - a reexecução dos serviços, sem custo adicional e quando cabível. 20. O contrato de plano de saúde tornou-se impróprio às necessidades do autor pelo vício de qualidade, ou seja, pela negativa da cobertura de tratamento, glosando as faturas e impondo a responsabilidade de pagá-las ao beneficiário. Tem-se, assim, caracterizado o vício de qualidade, podendo o autor requerer a execução contratual do serviço médico-hospitalar sem qualquer custo adicional. 21. Por fim, a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça afirma que: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. 22. Excelência, quando o autor firmou contrato de prestação de serviço médico-hospitalar, a ré não exigiu exames médicos prévios, por isso não pode negar-lhe tratamento sob a alegação de doença preexistente. Compete-lhe então provar a má-fé do autor o que se afirma categoricamente que nunca houve. Em nenhum momento, o autor ocultou doença preexistente para obter vantagem na prestação de serviço médico-hospitalar. 23. Por esses motivos, a alegação de doença preexistente por parte da ré não subsiste, sendo que a recusa ao pagamento e ao tratamento do autor afronta diretamente o direito dele em ser assistido e desrespeita a relação contratual firmada entre eles. Isto posto requer a Vossa Excelência que se digne de declarar a existência de vício na relação contratual para obrigar a ré a pagar não somente o valor de R$ ,00 (cento e cinquenta mil reais) referente a despesas médico-hospitalares, mas também todo o tratamento do autor,

7 condenando-a nas custas, despesas processuais e sucumbência, a fim de que se faça a costumeira Justiça. Nos termos do art. 319, inc. VII, do CPC, o autor não tem interesse na audiência de conciliação ou de mediação, uma vez que solicitou pagamento e cobertura do tratamento para a ré e não obteve resposta. Requer a inversão do ônus da prova, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, porque o objeto desta demanda versa sobre vício na prestação de serviço médico-hospitalar. Protesta provar o alegado por todos os meios de prova admitidos em direito, inclusive pela oitiva da parte contrária, oitiva de testemunhas, juntada de documento, laudo pericial e tudo o mais que se fizer necessário para o deslinde da causa. mil reais) para efeitos fiscais. Dá-se à causa o valor de R$ ,00 (cento e cinquenta Termos em que pede deferimento. Local e data. Assinatura, nome e OAB.