Técnica Cirúrgica II

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1 Técnica Cirúrgica II

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3 Conteúdo Introdução... 5 Material... 5 Indicações... 5 Contra-Indicações... 5 Condições Gerais de Uso... 6 Precauções... 6 Informações para o Paciente... 6 Complicações... 7 Precauções a adotar caso seja necessária sua remoção... 7 Descarte... 7 Restrições... 7 Advertências... 8 Cuidados Especiais... 8 Implantes Instrumentais Técnica Cirúrgica Posicionamento do Paciente Preparo Pré-Cirúrgico Identificação do Ponto de Entrada do Pedículo Preparação do Pedículo para Colocação dos Parafusos Inserção do Parafuso Pedicular Introdução dos Ganchos Colocação do Gancho Pedicular Pequeno Gancho Laminar Ganchos Transversos Moldagem das Hastes Longitudinais Introdução dos Clamps Colocação das Travas de Fixação Simples Derrotação das Hastes Compressão Distração Aperto Final das Travas de Fixação Simples Quebra da Rosca do Parafuso Colocação do Sistema DTT Remoção dos Implantes... 55

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5 Introdução O Spinecall Sistema de Fixação da Coluna Vertebral Spinestahl foi desenvolvido para aplicação em cirurgias da coluna vertebral, tendo a finalidade de promover a estabilização, fixação e correção temporária ou permanente dos segmentos torácico, lombar e sacral, de acordo com a indicação de uso. O Spinecall Sistema de Fixação da Coluna Vertebral Spinestahl é composto por Parafuso Pedicular, Ganchos Laminares, Gancho Pedicular, Parafuso de Fixação do Gancho Pedicular, Ganchos Transversos, Gancho Fechado, Trava Dupla do Gancho Fechado, Trava de Fixação Simples, Clamp, Presilha DTT, Trava da Presilha DTT, Haste DTT e Haste Longitudinal. Estes dispositivos ao serem implantados, compõem um sistema com uma estrutura mecânica que tem o objetivo de proporcionar uma estabilização do segmento da coluna vertebral afetada, com conseqüente artrodese. Material Liga de Titânio 6Al4V ASTM F136/ABNT NBR ISO Indicações O Spinecall Sistema de Fixação da Coluna Vertebral Spinestahl tem a finalidade de promover a estabilização, fixação e correção temporária ou permanente dos segmentos torácico, lombar e sacral da coluna vertebral. As patologias principais para as quais a sua utilização é recomendada são as seguintes: Doenças severas de disco intervertebral, principalmente as degenerativas; Espondilolisteses e Espondiloses; Doença Lombar Degenerativa; Instabilidade primária ou iatrogênica; Estenoses; Fraturas da coluna toracolombar; Deformidades severas, tais como escolioses idiopáticas e congênitas; Pseudoartroses; Revisões de Cirurgias; Oncologia - ressecção de tumores. Contra-Indicações As contra-indicações podem ser relativas ou absolutas e devem ser levadas em conta pelo médico quando tomar a sua decisão. A escolha de um determinado dispositivo deve ser cuidadosamente observada em relação à avaliação geral do paciente. As circunstâncias relacionadas abaixo podem reduzir as chances de se obter um resultado bem sucedido: Qualquer anormalidade presente que afete o processo normal de remodelamento ósseo, incluindo, mas não limitando a: osteoporose severa envolvendo a coluna, absorção óssea, osteopenia, tumores primários, infecções ativa no local ou certo distúrbio de metabolismo que afetem a osteogênese; Qualidade ou quantidade insuficiente de osso que impediriam a fixação rígida do implante; Histórico anterior de infecção; Paciente que apresentar infecção sistêmica; Se houver inflamação local no sítio do osso; 5

6 Se o paciente apresentar suspeita ou confirmação de alergia ou intolerância ao material; Se o paciente apresentar doença de evolução rápida nas articulações ou síndromes de absorção óssea como, por exemplo, doença de Paget, osteopenia, osteoporose, osteomielite, etc. Na presença de déficits neural/vascular ou patologia associada que posteriormente possa ser lesada pelo uso do implante; Obesidade. Paciente acima do peso ou obeso pode produzir cargas sobre o implante que podem levar à falha de fixação dos implantes; A critério médico: se o paciente pesar mais de cem quilos (100Kg) e menos que trinta quilos (30Kg); Gravidez; O uso é contra-indicado para pacientes que apresentem outras condições médicas, cirúrgicas ou psicológicas que possam impedir os benefícios da cirurgia de fixação interna, tais como a presença de tumores, anomalias congênitas, aumento não-explicado de índice de sedimentação, aumento da contagem de leucócitos ou desvio significativo na contagem diferencial de leucócitos. As utilizações, nos casos acima, podem provocar afrouxamento precoce do componente por excesso de solicitação, fratura por fadiga do implante, infecção ou luxação. Condições Gerais de Uso Precauções Os produtos deverão seguir cuidadosamente os procedimentos adequados, deverão ser esterilizados de acordo com o procedimento padrão adequados, antes de cada cirurgia. Deverá ser tomado todo o cuidado necessário ao manusear o produto, este não poderá sofrer qualquer tipo de choque mecânico, pois poderá comprometer a qualidade do mesmo. Utilizar somente instrumental de fabricação Spine Implantes. Não utilizar o produto caso apresente qualquer tipo de irregularidade, ou seja, danificado. O produto é de uso exclusivo dos profissionais da área médica hospitalar, devidamente treinados e orientados para utilizarem de maneira adequada o sistema. É necessária a realização de uma avaliação minuciosa do paciente a fim de garantir o sucesso do processo do implante. A escolha do implante é de suma importância, pois o sucesso da cirurgia aumenta com a seleção correta. O cirurgião deve discutir todas as limitações físicas e psicológicas inerente ao uso do implante com o paciente. Isto inclui o regime de reabilitação, fisioterapia e uso de aparelho ortopédico apropriado de acordo com a prescrição médica. A discussão particular deve ser direcionada às questões de carregar peso prematuramente, níveis de atividades, e a necessidade de acompanhamento médico periódico. É aconselhável fazer um acompanhamento radiográfico durante o pós-operatório, com a finalidade de comparar a situação pós-operatória inicial e detectar evidências a longo prazo relacionadas com mudanças na posição, afrouxamentos ou fissuras dos componentes. Informações para o Paciente O paciente deve ser alertado sobre os riscos cirúrgicos e quanto aos possíveis efeitos adversos. O paciente deve ser alertado de que o dispositivo não pode e não imitará a flexibilidade, força, confiabilidade ou durabilidade do osso normal saudável, de que o implante pode quebrar ou ser danificado em conseqüência de atividade vigorosa ou trauma, e de que o dispositivo pode vir a precisar ser substituído no futuro, se o paciente estiver envolvido em uma profissão ou atividade que aplique pressão descomedida sobre o implante, podendo causar falha do dispositivo. Pacientes que fumam demonstram ter uma maior incidência de falha de união. Tais pacientes devem ser aconselhados sobre este fato e advertidos sobre as conseqüências em potencial. Para pacientes com doenças degenerativas, a progressão da doença degenerativa pode estar tão avançada no momento do implante que poderá haver uma substancial diminuição da expectativa de vida útil da aplicação. Em tais casos, dispositivos ortopédicos podem ser considerados somente como uma técnica paliativa ou para proporcionar alívio temporário. 6

7 Complicações Uma nova cirurgia para retirar ou substituir os implantes pode ser necessária a qualquer momento por solicitação. Se os implantes não forem removidos, as seguintes complicações podem ocorrer: desgaste por movimentos repetitivos ou erosão em conjunto com a reação ou dor localizada do tecido; migração resultando em lesão do tecido macio ou articulações; risco de lesão causada por trauma acidental no período pós-operatório; desprendimento ou desmontagem do dispositivo resultando em lesão; arqueamento, desprendimento ou quebra do dispositivo, que possa dificultar ou impedir sua remoção; dor, desconforto ou sensações anormais devido à presença do dispositivo; possível aumento do risco de infecção; perda óssea causada pela blindagem. É de responsabilidade do médico a avaliação clínica do paciente. Precauções a adotar caso seja necessária sua remoção Caso seja necessária a remoção do implante adotar os seguintes procedimentos: preservar tecidos adjacentes e causar danos mínimos; monitorar radiologicamente; histórico clínico do implante/paciente; verificação funcional do implante pré-remoção; registro de remoção (raios-x, tomografia axial computadorizada - CAT e fotografia); estudo microbiológico do tecido circundante; amostra de fluído e tecido para exame histórico; identificação do implante removido; rotulagem do implante para identificação futura; solicitar e enviar para esterilização todos os instrumentais necessários para a extração do implante; não reutilizar um implante retirado, mesmo que apresente boas condições; os implantes, após retirados devem ser cuidadosamente limpos e desinfetados, utilizando intensa lavagem com água, solução aquosa de 70 a 80% de etanol ou isopropanol com subseqüente tratamento ultra-sônico ou enzima proteolítica ou solução 1:100 de hipoclorito de sódio. Descarte Os produtos danificados durante a utilização não devem ser implantados e devem ser descartados assim como os produtos removidos. Para inutilizar o produto deve-se deformar o seu formato com o uso de serra, alicate ou martelo e descartar junto ao lixo hospitalar, conforme estabelecido em legislação específica para estabelecimentos de saúde e boas práticas hospitalares. Produtos desqualificados ou removidos nunca podem ser reutilizados. Procedimentos para o processamento de implantes removidos utilizados em pacientes com suspeita clínica de DCJ ou vdcj (Doença de Creutzfeldt-Jakob), conforme Resolução - RDC n 305, de 14 de novembro de 2002 Imersão em hidróxido de sódio (NaOH) * IN (um normal) por uma hora; Esterilização em autoclave gravitacional a 132 C por uma hora (tempo de exposição); O produto removido resultante da atenção a pacientes com suspeita de DCJ ou vdcj deverão ser acondicionados em sacos brancos leitosos, impermeáveis, resistentes, duplos, identificados como RESÍDUO BIOLÓGICO; Materiais pérfuro-cortantes deverão estar contidos em recipientes estanques, rígidos e com tampa; O produto removido deve ser encaminhado para incineração. Restrições Não apresenta. Implantes para coluna têm sido usados por muitos anos sem incidências de efeitos adversos reportados, desde que verificadas as precauções, advertências e contra indicações. Estes implantes reduzem a necessidade de inventário, pois existe similaridade com produtos fabricados nos principais países do mundo como Estados Unidos, Inglaterra, França, Itália, Japão, sendo todos aprovados pelas organizações da Saúde de cada país. 7

8 Fica de responsabilidade do médico a escolha adequada do implante para cada paciente considerando o peso, atividade física, idade e condições da estrutura óssea. Advertências Material Médico Hospitalar - Não Estéril - Uso Único O implante é fornecido não estéril. Esterilizá-lo em Autoclave Hospitalar antes do uso de acordo com o procedimento padrão. Os implantes do Spinecall Sistema de Fixação da Coluna Vertebral Spinestahl devem ser introduzidos no paciente através do uso do Instrumental para colocação do Spinecall Sistema de Fixação da Coluna Vertebral Spinestahl. Os implantes nunca devem ser reutilizados. Uso Único. Embora possa parecer que um implante não foi danificado, a tensão prévia pode ter originado imperfeições que reduziriam o tempo útil num re-implante. O médico ortopedista ou neurocirurgião deverá instruir o paciente das limitações do seu implante e dos perigos das pressões excessivas exercidas pelo corpo sobre o implante, até que haja uma adequada consolidação do osso. Pelo fato de que diferentes fabricantes utilizarem diferentes materiais, pela variação de tolerâncias e especificações de fabricação e pelos distintos parâmetros de design, os componentes do sistema não devem ser usados juntamente com componentes de qualquer sistema semelhante de outro fabricante. Fatores que devem ser analisados antes da cirurgia: Nível de atividade física do paciente. Atividades excessivas podem levar a falha do implante; Peso do paciente, pois um paciente muito pesado pode produzir sobrecarga sobre o implante; O parafuso deve ser colocado em osso sem fratura (em condições de receber o implante sem comprometer sua função); Alcoolismo ou problemas mentais do paciente podem levá-lo a ignorar as limitações ou precauções no uso do implante; Enfermidades degenerativas podem diminuir consideravelmente a vida útil esperada de um implante ou mesmo a sua consolidação; Sensibilidade a corpos estranhos. Analisar a compatibilidade dos biomateriais (implantes) a serem utilizados na cirurgia com a estrutura óssea do paciente. A presença do implante pode causar dor, desconforto ou sensações anormais. Nenhum implante deve ser reutilizado, pois é praticamente impossível detectar o seu estágio de fadiga; É proibida a mistura de implantes de diferentes fabricantes; Deve-se anotar o código de número de lote de cada implante utilizado; A não consolidação ou a consolidação retardada da estrutura óssea pode levar a quebra do implante. Cuidados Especiais Os implantes não são esterilizados. Remova o implante da sua embalagem antes da esterilização; todos os implantes deverão ser limpos e esterilizados antes de serem utilizados. A limpeza deverá ser feita manualmente, ou de forma ultra-sônica, e de acordo com as especificações definidas pelo fabricante do equipamento do hospital. Embora os produtos sejam fornecidos adequadamente limpos, o manuseio e armazenamento inadequado podem comprometer sua limpeza, é indicada uma lavagem com detergente enzimático, devidamente aprovado pelos órgãos competentes e utilizado conforme as instruções do seu fabricante. O produto deve ser seco e embalado conforme as técnicas aprovadas pelos CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar) do estabelecimento de saúde. O produto não deve ser lavado com sabão de coco, detergente ácido ou qualquer outro agente de limpeza que possa promover alterações nas características superficiais do produto. Deverão ser evitados os produtos ou instrumentos corrosivos (esponjas abrasivas e escovas de metal). Recomenda-se verificar se os instrumentos estão em boas condições e se estão funcionando corretamente antes de utilizá-los durante a cirurgia. 8

9 Procedimentos de esterilização recomendados para os dispositivos médicos fornecidos sem esterilização Esterilize os implantes através de procedimentos de autoclave por vapor normalmente utilizado no hospital. Também podem ser utilizados outros métodos e ciclo de esterilização. Contudo, os indivíduos ou os hospitais que não estiverem utilizando o método recomendado deverão validar o método alternativo através de técnicas laboratoriais apropriadas. Os componentes do Spinecall Sistema de Fixação da Coluna Vertebral Spinestahl são fornecidos não estéreis. Antes da sua utilização, todos os componentes devem ser esterilizados utilizando os seguintes parâmetros: MÉTODO Vapor Vapor Vapor CICLO Pré-vácuo Gravitacional Gravitacional TEMPERATURA 132 a 135 C 121 a 123 C 132 a 135 C TEMPO DE EXPOSIÇÃO 10 minutos 40 minutos 25 minutos Seguir orientação técnica do fabricante do equipamento (Autoclave) e os procedimentos padrões para esterilização em produto médico hospitalar. 9

10 Implantes Registro ANVISA nº Descrição Código Desenho Parafuso Pedicular 4x20mm Parafuso Pedicular 4x25mm Parafuso Pedicular 4x30mm Parafuso Pedicular 4x35mm Parafuso Pedicular 4x40mm Parafuso Pedicular 4x45mm Parafuso Pedicular 4x50mm T T T T T T T Parafuso Pedicular 5x20mm Parafuso Pedicular 5x25mm Parafuso Pedicular 5x30mm Parafuso Pedicular 5x35mm Parafuso Pedicular 5x40mm Parafuso Pedicular 5x45mm Parafuso Pedicular 5x50mm Parafuso Pedicular 5x55mm Parafuso Pedicular 5x60mm Parafuso Pedicular 5x70mm Parafuso Pedicular 5x80mm Parafuso Pedicular 5x90mm Parafuso Pedicular 5x100mm Parafuso Pedicular 5x110mm Parafuso Pedicular 5x120mm Parafuso Pedicular 5x130mm T T T T T T T T T T T T T T T T Parafuso Pedicular 6x30mm Parafuso Pedicular 6x35mm Parafuso Pedicular 6x40mm T T T

11 Parafuso Pedicular 6x45mm Parafuso Pedicular 6x50mm Parafuso Pedicular 6x55mm Parafuso Pedicular 6x60mm Parafuso Pedicular 6x70mm Parafuso Pedicular 6x80mm Parafuso Pedicular 6x90mm Parafuso Pedicular 6x100mm Parafuso Pedicular 6x110mm Parafuso Pedicular 6x120mm Parafuso Pedicular 6x130mm T T T T T T T T T T T Parafuso Pedicular 7x30mm Parafuso Pedicular 7x35mm Parafuso Pedicular 7x40mm Parafuso Pedicular 7x45mm Parafuso Pedicular 7x50mm Parafuso Pedicular 7x55mm Parafuso Pedicular 7x60mm Parafuso Pedicular 7x70mm Parafuso Pedicular 7x80mm Parafuso Pedicular 7x90mm Parafuso Pedicular 7x100mm Parafuso Pedicular 7x110mm Parafuso Pedicular 7x120mm Parafuso Pedicular 7x130mm T T T T T T T T T T T T T T Parafuso Pedicular 8x30mm Parafuso Pedicular 8x35mm Parafuso Pedicular 8x40mm Parafuso Pedicular 8x45mm T T T T

12 Parafuso Pedicular 8x50mm Parafuso Pedicular 8x55mm Parafuso Pedicular 8x60mm Parafuso Pedicular 8x70mm Parafuso Pedicular 8x80mm Parafuso Pedicular 8x90mm Parafuso Pedicular 8x100mm Parafuso Pedicular 8x110mm Parafuso Pedicular 8x120mm Parafuso Pedicular 8x130mm T T T T T T T T T T Gancho Laminar Pequeno T Gancho Laminar Médio T Gancho Laminar Grande T

13 Gancho Pedicular Pequeno T Gancho Transverso Direito T Gancho Transverso Esquerdo T Gancho Fechado T Trava Dupla do Gancho Fechado T Parafuso de Fixação do Gancho Pedicular 2,7x16mm T

14 Parafuso de Fixação do Gancho Pedicular 2,7x18mm Parafuso de Fixação do Gancho Pedicular 2,7x20mm Parafuso de Fixação do Gancho Pedicular 2,7x22mm Parafuso de Fixação do Gancho Pedicular 2,7x24mm Parafuso de Fixação do Gancho Pedicular 2,7x26mm Parafuso de Fixação do Gancho Pedicular 2,7x28mm Parafuso de Fixação do Gancho Pedicular 2,7x30mm Parafuso de Fixação do Gancho Pedicular 2,7x32mm T T T T T T T T Trava de Fixação Simples T Clamp T Presilha DTT T Trava da Presilha DTT T

15 Haste DTT 25mm Haste DTT 30mm Haste DTT 35mm Haste DTT 40mm Haste DTT 45mm Haste DTT 50mm Haste DTT 55mm Haste DTT 60mm T T T T T T T T Haste Longitudinal 5,5x40mm Haste Longitudinal 5,5x50mm Haste Longitudinal 5,5x60mm Haste Longitudinal 5,5x70mm Haste Longitudinal 5,5x80mm Haste Longitudinal 5,5x90mm Haste Longitudinal 5,5x100mm Haste Longitudinal 5,5x110mm Haste Longitudinal 5,5x120mm Haste Longitudinal 5,5x130mm Haste Longitudinal 5,5x140mm Haste Longitudinal 5,5x150mm Haste Longitudinal 5,5x200mm Haste Longitudinal 5,5x220mm Haste Longitudinal 5,5x250mm Haste Longitudinal 5,5x300mm Haste Longitudinal 5,5x350mm Haste Longitudinal 5,5x400mm Haste Longitudinal 5,5x450mm Haste Longitudinal 5,5x500mm Haste Longitudinal 5,5x550mm T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

16 Haste Longitudinal 5,5x600mm Haste Longitudinal 5,5x650mm Haste Longitudinal 5,5x700mm Haste Longitudinal 5,5x750mm Haste Longitudinal 5,5x800mm T T T T T

17 Instrumentais Descrição Código Desenho Localizador de Pedículo I Prob para Cortical I Pinça para Colocação de Haste I Moldador de Haste I Alicate de Aproximação I Moldador in Vivo Esquerdo I Alicate de Derrotação I Alicate de Pega I

18 Compressor I Distrator I Palpador de Pedículo I Chave para Trava DTT com Pinça I Template 300mm I Template 500mm I Prob/Medidor de Profundidade 2,4mm I Prob/Medidor de Profundidade 3,3mm I Prob/Medidor de Profundidade 4,2mm I

19 Chave de Bloqueio I Chave de Imobilização I Quebrador de Rosca com Êmbolo Pinça para Colocação de Trava I I Chave de Colocação de Parafuso I Impactor de Clamp I Pinça para Colocação da Presilha DTT I

20 Alicate de Aproximação Esquerdo I Localizador de Pedículo com Anel I Chave de Aproximação I Chave de Contra Torque I Moldador in Vivo "L" Direito I

21 Moldador in Vivo "L" Esquerdo I Alicate de Pressão I Moldador in Vivo Direito I Abridor de Lâmina I Abridor de Pedículo I Impactor de Gancho I Formão para Faceta I Chave do Parafuso do Gancho Pedicular I

22 Técnica Cirúrgica Posicionamento do Paciente O paciente é deitado de bruços com os quadris flexionados e as pernas ajustadas de forma a proporcionar o alinhamento sagital desejado. Os nervos periféricos são protegidos apropriadamente e o paciente é preso à mesa. A preparação cirúrgica e colocação de campos cirúrgicos são realizados da maneira rotineira. Preparo Pré-Cirúrgico É realizada uma incisão longitudinal posterior. Para um bom campo cirúrgico e fácil acesso a instrumentais, a incisão deve se estender a um nível (ou raramente dois níveis) além do local de fusão pretendido. Se o planejamento cirúrgico inclui uma fusão posterolateral, o processo espinhal e os arcos posteriores devem ser expostos sub-periostealmente até a base do processo transverso. Os músculos são separados para expor os dois canais para-vertebrais e permitir a exposição das extremidades do processo transverso. A região axilar do sacro também deve ser bem exposta. Se o planejamento cirúrgico prevê somente a fusão posterior, o campo de exposição pode ser limitado à base do processo transverso. Identificação do Ponto de Entrada do Pedículo Neste primeiro estágio do procedimento, a localização do ponto de entrada do pedículo é feitas da maneira padrão. Para isso utiliza-se o Localizador de Pedículo (I ). Pontos de Entrada Torácico: o ponto de entrada dorsal fica na intersecção da linha vertical que atravessa o meio da parte convexa de cada processo articular e de uma linha horizontal traçada da metade até a terceira parte superior do processo transverso. Esta intersecção fica geralmente 2mm abaixo da extremidade da cartilagem articular e no mesmo nível da pequena crista horizontal do osso. Grandes variações ocorrem em diferentes segmentos da coluna dorsal (alta, média e inferior). A utilização de equipamentos de imagem (arco cirúrgico) é aconselhada (Fig. 1). Pontos de Entrada Lombar: o ponto de entrada lombar fica na intersecção da linha vertical que atravessa o espaço de união da faceta e a linha horizontal que atravessa o meio da base no processo transverso. Estas duas linhas se intersectam na pequena crista do osso cortical, o que torna essa intersecção um ponto de referência confiável e seguro, uma vez que tal ponto não é articulado e, portanto não é afetado por deformidades osteo-artríticas. Eventualmente, as facetas articulares encontram-se recobertas por proeminentes formações osteofíticas, dificultando a identificação exata desta pequena crista óssea (Fig. 2). Pontos de Entrada Sacral: o ponto de entrada sacral fica no quadrante inferior da superfície articular de S1, a poucos milímetros abaixo da margem axilar do sacro, que deve estar bem exposto (Fig. 3). 22

23 Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 23

24 Preparação do Pedículo para Colocação dos Parafusos Uma correta preparação do trajeto para passagem do parafuso pedicular deve ser feita antes da inserção. Este procedimento é realizado em três fases: 1. Remover uma porção da pequena crista cortical previamente identificada, expondo a estrutura esponjosa do osso que se encontra abaixo da crista a ser removida. 2. O ponto de entrada é preparado com instrumento de punção, o Prob para Cortical (I ), que deverá ser introduzido cerca de 10mm, correspondente ao comprimento da ponta do Prob (Fig. 4). 3. O trajeto é aberto pelo Prob/Medidor de Profundidade (I /I /I ). A ponta do Prob/Medidor deve ser mantida na posição medial. Inserir o Prob/Medidor de Profundidade no orifício de entrada (Fig. 5). Fig. 4 24

25 Fig. 5 Com pressão controlada em uma série de curtos movimentos rotatórios e firmes, o Prob/Medidor de Profundidade é inserido até o pedículo (Fig. 6). O Prob/Medidor de Profundidade seguirá o trajeto que apresentar menor resistência (estrutura esponjosa do osso) sem romper a parede do pedículo, enquanto o osso esponjoso do pedículo será compactado. O osso osteoporótico da cortical do pedículo apresenta risco aumentado de ruptura pelo Prob/Medidor de Profundidade em todos os planos. Deve-se utilizar maior cautela nestes pacientes. Quando a inserção estiver completa, obtém-se o comprimento apropriado do parafuso através da escala localizada no Prob/Medidor de Profundidade (Fig. 7). 25

26 Fig. 6 Fig. 7 26

27 Antes da inserção do parafuso pedicular, o pedículo deve ser testado com o Palpador de Pedículo (I ) para verificar se não ocorreram rompimentos corticais durante o procedimento. A ponta do Palpador de Pedículo deve deslizar em direção contrária à parede cortical em todos os lados, até ser parada repentinamente pela estrutura esponjosa compactada do osso (Fig.8). Fig. 8 Inserção do Parafuso Pedicular O Parafuso Pedicular é inserido com o auxílio da Chave de Colocação do Parafuso (I ). A cabeça do Parafuso é inserida na Chave de Colocação do Parafuso (Fig. 9). Depois de inserido o Parafuso Pedicular, para liberar a Chave de Colocação do Parafuso pressione o êmbolo (Fig. 10). 27

28 Fig. 9 Fig. 10 Insira o Parafuso no Pedículo. (Fig. 11). Fig.11 28

29 É importante lembrar que os Parafusos Pediculares não devem ser removidos ou desencaixados para ajuste de profundidade. Portanto, insira cada parafuso alinhando-o em relação aos parafusos adjacentes, para assegurar que uma linha regular será seguida corretamente pela Haste Longitudinal (Fig. 12). Fig. 12 Introdução dos Ganchos Além dos Parafusos Pediculares, o Spinecall Sistema de Fixação da Coluna Vertebral Spinestahl é composto por diversos modelos e tamanhos de Ganchos: Gancho Laminar (Pequeno, Médio e Grande), Gancho Pedicular Pequeno, Gancho Transverso (Direito e Esquerdo). Os Ganchos são usados alternativamente, em casos, em que os parafusos pediculares não podem ser utilizados (variação anatômica, região pedicular comprometida, entre outros). Colocação do Gancho Pedicular Pequeno Para localizar o Pedículo utilize o Abridor de Pedículo (I ) (Fig. 13). O Gancho Pedicular Pequeno é inserido com o auxílio da Chave de Colocação do Parafuso (I ). A cabeça do Gancho é inserida na Chave de Colocação do Parafuso (Fig. 14). Depois de inserido o Gancho Pedicular Pequeno, para liberar a Chave de Colocação do Gancho pressione o êmbolo (Fig. 15). 29

30 Fig. 14 Fig.15 30

31 Introduza o Gancho Pedicular Pequeno (Fig. 16). Fig. 16 Se necessário, utilizar o Impactor de Gancho (I ) para posicionar o Gancho corretamente (Fig. 17 e 18). Fig

32 Fig. 18 O Gancho Pedicular Pequeno é fixado com o Parafuso de Fixação do Gancho Pedicular, para isso utilize a Chave do Parafuso do Gancho Pedicular (I ) (Fig. 19 e 20). Fig

33 Fig. 20 Gancho Laminar Para localizar a lâmina utilize o Abridor de Lâmina (I ); e para a colocação do Gancho Laminar utilize a Chave de Colocação do Parafuso (I ) e o Impactor de Gancho (I ) (Fig. 21 e 22). Fig

34 Fig. 22 Os Ganchos Laminares não necessitam de fixação com parafusos. Ganchos Transversos Para localizar e descolar o processo transverso utilize o Abridor de Lâmina (I ); e para a colocação do Gancho Transverso utilize a Chave de Colocação do Parafuso (I ) e o Impactor de Gancho (I ) (Fig. 23 e 24). Fig

35 Fig. 24 Os Ganchos Transversos não necessitam de fixação com parafusos. Moldagem das Hastes Longitudinais O comprimento da Haste Longitudinal deve ser de acordo com a necessidade. A Haste Longitudinal é moldada, com o auxílio do Moldador de Haste (I ) quando necessário, para tomar a forma mais próxima do ideal, ao contorno da espinha desejado, lordótico na coluna lombar e cifótico na coluna torácica. Para facilitar a moldagem da Haste Longitudinal deve-se utilizar os Templates de 300 e 500mm (I e I ) (Fig. 25). Os Templates são hastes flexíveis, fáceis de moldar. Fig

36 Moldar a Haste Longitudinal a partir da referência obtida nos Templates. Para isso encaixe a Haste Longitudinal na região entre as roldanas do Moldador (Fig. 26). Atenção: Fig. 26 Somente as Hastes Longitudinais podem ser moldadas, sendo que o limite para a moldagem das hastes é a própria curvatura normal da coluna. è válido ressaltar, no entanto, que as Hastes Longitudinais, não podem ser moldadas/dobradas em ângulos agudos, riscadas ou deformadas. Além disso, a moldagem nunca pode ser revertida, ou seja, uma vez moldado, o produto para saúde não pode ser novamente moldado para sua forma original, podendo ocasionar fratura ou falha do sistema de fixação. Caso seja necessário, realizar a moldagem in situ das Hastes Longitudinais pode ser usado Moldadores in Vivo para alcançar manobras de correção incremental final. Deve-se tomar cuidado para não efetuar dobras exageradas de modo a evitar a concentração de tensão e marcas na Haste. São fornecidos dois tipos de Moldadores in Vivo: Moldador in Vivo Direito/Esquerdo (I e I ) (Fig. 27) e o Moldador in Vivo "L" Direito/Esquerdo (I e I ) (Fig. 28). 36

37 Fig. 27 Fig

38 Inserção da Haste Longitudinal Posicione a Haste Longitudinal junto à região raiada dos parafusos pediculares ou dos Ganchos com o auxílio da Pinça para Colocação de Haste (I ) (Fig. 29). Fig

39 Introdução dos Clamps Para facilitar o posicionamento correto da Haste Longitudinal junto aos parafusos pediculares ou Ganchos para colocação dos Clamps, podem-se utilizar alguns modelos de instrumentais: Alicate de Aproximação Direito (I ) ou Alicate de Aproximação Esquerdo (I ) Encaixar o Alicate de Aproximação na Haste e na Base do Parafuso ou Gancho (Fig. 30). Fig. 30 Aproximar a Haste Longitudinal ao Parafuso ou Gancho e colocar o Clamp (Fig. 31). Fig. 31 Chave de Aproximação (I ) A Chave de Aproximação pode ser usada para aproximar a Haste Longitudinal da cabeça do parafuso (Fig. 32). 39

40 Fig. 32 Os Clamps são colocados com o auxílio do Impactor de Clamp (I ). Encaixe Clamp no Impactor de Clamp (Fig. 33) e em seguida monte-o no Parafuso ou Gancho e na Haste Longitudinal (Fig. 34). Fig

41 Fig. 34 Com o Clamp colocado, empurre o sacador na direção da seta para liberar o Impactor de Clamp (Fig. 35). Fig

42 Repita a mesma operação para a colocação de todos os Clamps (Fig. 36). Fig. 36 Colocação das Travas de Fixação Simples Após os Clamps serem colocados, as Travas de Fixação Simples são colocadas com o auxílio da Pinça para Colocação de Trava (I ). A Trava de Fixação Simples é encaixada na Pinça para Colocação de Trava (Fig. 37). Fig

43 As Travas de Fixação Simples são introduzidas e é realizado o aperto inicial. A Trava de Fixação Simples se encaixa facilmente quando apropriadamente alinhada. Uma Trava alinhada de forma incorreta irá exibir resistência durante o rosqueamento inicial. Se isso ocorrer, a Trava deve se retirada completamente do parafuso e posicionada adequadamente. O alinhamento da Pinça de Colocação de Trava em relação ao corpo do parafuso deve ocorrer a fim de garantir um funcionamento apropriado da Trava (Fig. 38 e 39). Fig. 38 Fig

44 Derrotação das Hastes Com as Travas de Fixação semi-apertadas, realiza-se a derrotação das Hastes com o auxílio do Alicate de Derrotação (I ) ou o Alicate de Pressão (I ). Prenda o Alicate de Derrotação ou de Pressão à Haste Longitudinal no sentido transversal. Rode a Haste até a posição desejada e aperte as Travas de Fixação (Fig. 40 e 41). Fig

45 Fig. 41 Compressão Esse procedimento é menos comum, pois há risco de fechamento do orifício (forame) e da compressão da raiz nervosa. A compressão é realizada na parte convexa da curva. Todo procedimento de compressão leva a deformidade da cifose na coluna lombar, e ao aumento da lordose fisiológica na coluna lombar. Para compressão é utilizado o Compressor (I ). Encaixe o Compressor na Haste Longitudinal e comprima (Fig. 42). 45

46 Fig. 42 Distração É condicionada na concavidade da curva, e irá alargar o espaço do disco e aumentar o orifício (forame), eliminando a compressão na raiz nervosa. O Distrator é aplicado entre duas vértebras adjacentes, ou às vezes em duas vértebras separadas por uma terceira. Todo procedimento de distração leva a deformidade em cifose na coluna lombar, e ao aumento da cifose fisiológica na coluna torácica. Para distração é utilizado o Distrator (I ). Encaixe o Distrator na Haste Longitudinal e distraia (Fig. 43). Fig

47 Aperto Final das Travas de Fixação Simples Após a quantidade de correção desejada ter sido obtida, o aperto final das Travas de Fixação pode ser realizado. Para realização do aperto final das Travas de Fixação são utilizadas as Chave de Bloqueio (I ), Chave de Imobilização (I ) e Chave de Contra Torque (I ). Posicione a Chave de Contra Torque sobre a Haste Longitudinal (Fig. 44); imobilize o Parafuso encaixando a Chave de Imobilização no sextavado do Parafuso ou Gancho (Fig. 45). Com a Chave de Bloqueio faça o aperto final das Travas de Fixação (Fig. 46). Fig

48 Fig. 45 Fig

49 Quebra da Rosca do Parafuso Após o aperto final da Travas de Fixação Simples, é necessário realizar a quebra da rosca do Parafuso ou Gancho. Para isso, utiliza-se o Quebrador de Rosca com Êmbolo (I ). Encaixe o Quebrador de Rosca com Êmbolo na rosca do Parafuso ou Gancho (Fig. 47) e incline-o longitudinalmente até quebrar a rosca (Fig. 48). Fig. 47 Fig. 48 Para liberar a ponta, basta pressionar o êmbolo do Quebrador de Rosca (Fig. 49). 49

50 Na Fig. 50 todas as roscas dos parafusos quebradas. Fig. 49 Fig

51 Colocação do Sistema DTT Em certas situações, o Sistema DTT deve ser aplicado para prover rigidez ao sistema, ou para distribuir melhor as cargas mecânicas entre os pedículos das vértebras. O tamanho da Haste DTT deve ser definido para que o seu comprimento seja suficiente, e possa prover fixação adequada para todo o sistema. O Sistema DTT é composto pela Presilha DTT, Trava da Presilha DTT e Haste DTT (Fig. 51). As Presilhas DTT são posicionadas em cada Haste na localização desejada e Hastes DTT são colocadas sobre as Presilhas e Travas da Presilha DTT são utilizadas para fixar o conjunto Presilha DTT/Haste DTT. Fig. 51 Posicione a Presilha DTT utilizando a Pinça para Colocação da Presilha DTT (I ) (Fig. 52). Fig

52 Posicione a Haste DTT utilizando também a Pinça para Colocação da Presilha DTT (Fig. 53). Fig. 53 Para colocação e aperto das Travas da Presilha DTT utiliza-se a Chave para Trava DTT com Pinça (I ). Encaixe o sextavado da Trava da Presilha DTT no sextavado da Chave para Trava DTT com Pinça (Fig. 54). 52

53 Em seguida, encaixe a Pinça da Chave na cabeça da Trava DTT. Introduza a Trava da Presilha DTT na Haste DTT e Presilha DTT (Fig. 54). Fig

54 Aperte a Trava da Presilha DTT (Fig. 55) e na Fig. 56 o Sistema DTT colocado. Fig. 55 Fig

55 Remoção dos Implantes Caso houver necessidade de remoção dos implantes: Afrouxe e remova as travas das Presilhas DTT usando a Chave para Trava DTT com Pinça (I ), retire as Hastes DTT e em seguida as Presilhas DTT. Afrouxe e remova as Travas de Fixação Simples usando a Pinça para Colocação de Trava (I ). Remova os Clamps e as Hastes Longitudinais. Afrouxe e remova os Parafusos Pediculares ou Ganchos usando a Chave de Colocação de Parafuso (I ). 55

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58 Spine Implantes Importação e Exportação Ltda. Rua 27, Jardim Mirassol CEP Rio Claro - SP Tel.: (19) Fax: (19)