UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA AVALIAÇÃO DA INCLINAÇÃO DOS TUBOS DOS PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES DA PRESCRIÇÃO MBT LAWRENCE CUNHA RAMOS Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia São Paulo 2009

2 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA AVALIAÇÃO DA INCLINAÇÃO DOS TUBOS DOS PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES DA PRESCRIÇÃO MBT LAWRENCE CUNHA RAMOS Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia Orientador: Prof. Dr. Flávio Cotrim Ferreira São Paulo 2009

3 Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID R175a Ramos, Lawrence Cunha. Avaliação da inclinação dos tubos dos primeiros molares superiores da prescrição MBT. / Lawrence Cunha Ramos. -São Paulo, p.; anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) Universidade Cidade de São Paulo - Orientador: Prof. Dr. Flávio Cotrim Ferreira 1. Aparelhos ortodônticos. 2. Pré-molares. 3. Tubos. 4. Ortodontia. I. Ferreira, Flávio Cotrim. II. Título. BLACK D41 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, / / Assinatura:

4 FOLHA DE APROVAÇÃO Ramos, L. C. Avaliação do da inclinação dos tubos dos primeiros molares superiores da prescrição MBT [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; São Paulo, / / Banca Examinadora 1)... Julgamento:... Assinatura:... 2)... Julgamento:... Assinatura:... 3)... Julgamento:... Assinatura:... Resultado:...

5 Dedicatória Dedico este trabalho a minha amada esposa Isabela, pelo apoio, motivação, entusiasmo e compreensão do decorrer desta etapa de luta e conquista da minha vida profissional.

6 Agradecimentos Agradeço a DEUS, cuja presença sempre se fez constante em minha vida até o dia de hoje. A minha querida mãe Geizi Alves da Cunha Ramos, cuja abdicação e o amor permitiram que eu me desenvolvesse diante de todas as adversidades impostas pela vida. A minha esposa Isabela Poubel Chieppe, por todo o suporte que me tem dado desde o dia que nos conhecemos. As minha irmãs Sonaly e Eliana, e meus cunhados Haroldo e Renato, que fizeram papel extremamente importante na minha formação como ser humano. Aos meus sobrinhos Renata, Raquel, Rodolfo e Conrado pela alegria que trazem a minha vida e a vida de toda minha família, e pela coragem de estarem dentro da lista de meus primeiros pacientes de ortodontia. Ao meus sogros Sr. Nilton e D. Anna pelo apoio e exemplo de vida e luta. Aos meus colegas de mestrado Hassan, Caled, Gustavo, Tatiana, Elisangela, Patrícia, Luiza, Mariana, Barbara, Sérgio, Alessandro, Ana Maria, Fernanda e Rui pela agradável companhia durante estes anos, e pela saudade que já deixam. A Dona Linda, querida funcionária da clínica, pelo constante sorriso nas terças de manhã. Ao jovem Vinícius, do laboratório de microscopia de USP-SP, pela fundamental ajuda neste trabalho. A minha cunhada Clarice, pelas eficazes aulas de Autocad.

7 Aos professores Flávio Vellini, Helio, Anna Carla, Rívea, Karina, Daniela, Ana Cristina e Paulo pela sabedoria transmitida e pela amizade que ficou. Ao meu orientado Prof. Flávio Cotrim, pelos momentos de paciência, dedicação, idéias, histórias, amizade e conhecimento que a mim foram presenteados durante a realização deste trabalho. Muito obrigado.

8 Ramos, L. C. Avaliação do da inclinação dos tubos dos primeiros molares superiores da prescrição MBT [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; RESUMO Este estudo avaliou a precisão da inclinação de tubos pré-ajustados do primeiro molar superior, prescritos pela técnica MBT. Foram avaliados cento e vinte tubos de marcas comerciais presentes no mercado brasileiro: Abzil e Morelli nacionais, 3M Unitek, TP Orthodontics, Rocky Mountain Orthodontics (RMO), e American Orthodontics (AO) importadas. Utilizou-se um microscópio eletrônico de varredura (MEV) da marca Philips, modelo XL 30. As imagens obtidas foram analisadas, utilizando-se o software AutoCAD Foi mensurada a precisão da inclinação dos tubos por meio do ângulo formado pela base do tubo com a canaleta oclusal (APO) e do ângulo formado pela base do tubo com a canaleta cervical (APC), medidos na intersecção da linha base do tubo com as linhas laterais internas das canaletas, e da média entre os dois. De acordo com a análise estatística que determinou um índice de confiança de 95% para a média, apenas as marcas 3M Unitek, TP Orthodontics e American Orthodontics apresentaram sua médias dos ângulos dentro deste índice. Segundo os parâmetros definidos pela norma DIN as marcas 3M Unitek, TP Orthodontics e Morelli foram as únicas que obtiveram suas médias dentro dos parâmetros determinados Palavras chaves: Ortodontia, Tubos, Inclinação.

9 Ramos, L. C. Inclination evaluation of the first molar tubes on MBT prescription [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; ABSTRACT This study evaluated the precision of pre ajusted tubes inclination of first upper molar, prescribed by M.B.T technique. A hundred and twenty tubes were evaluated from different brands that are making the scene at the brazilian market: Abzil and Morelli (brazilian brands), 3M Unitek, TP Orthodontics, Rocky Mountain Orthodontics (RMO), and American Orthodontics (AO). A Philips eletronic microscope (XL model 30) was used. The images were analysed, using Autocad 2008 software. The precision of tubes` inclination was mesured through occlusal wall (API) and cervival wall (APC) angles, measured on the intersecction of the base line tube with lateral lines on inner side of the ducts, and the average between them. According to the statistics analyses that determined a safety margin of 95% for the average, only 3M Unitek, TP Orthodontics and American Orthodontics (AO) brands presented their angles average according to that index. According to the parameters defined by DIN standard, 3M Unitek, TP Orthodontics and Morelli was the only one that acquired their averages according to the limits defined. Key-words: Ortodontia, Tubos, Inclinação.

10 LISTA DE QUADROS TABELAS Quadro Relação de tubos que compuseram a amostra estudada, marca comercial, modelo e origem respectivas Tabela Análise do Erro do Método para o ângulo APO Tabela Análise do Erro do Método para o ângulo APC Tabela Comparação da média dos ângulos com os valores referência Tabela Medidas descritivas para média dos ângulos Tabela Resultados dos Teste de Mann-Whitney com correção de Bonferroni p.

11 LISTA DE FIGURAS Figura Laboratório de Microscopia e Força Atômica Figura Gabarito de Alumínio Figura Base de madeira com papel milimetrado colado e gabarito adaptado Figura Posicionamento dos tubos Figura Aspecto dos tubos colados em cada gabarito Figura Os 120 tubos distribuídos em 24 corpos de prova Figura MicroScópio Eletrônico de Varredura-Philips XL Figura 4,8 - Microscópio Eletronico de Varredura, Mesa de Controle e Técnico Operador Figura Imagem obtida pelo MEV de um tubo de cada marca comercial avaliada Figura Linha de referência Figura Pontos O1 e C Figura Pontos 02 e C Figura Pontos B1 e B Figura Todos os pontos de referência Figura Todos os pontos de referência em imagem obtida pelo MEV Figura Linhas cervical e oclusal, ângulos cervical e oclusal Figura Todos os pontos e linhas na imagem obtida pelo MEV p.

12 LISTA DE GRÁFICOS p. Gráfico Gráfico de dispersão entre os ângulos AP0 e APC Gráfico Gráfico de caixa para a média dos ângulos Gráfico Gráfico das amplitudes entre valores máximos e mínimos... 52

13 SUMÁRIO p. 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Material Amostra Material de Pesquisa Métodos Confecção do gabarito Posicionamento dos tubos Obtenção das imagens dos tubos Demarcação dos pontos de referência Traçado das linhas de referência e obtenção dos ângulos Mensuração da inclinação Análise estatística Estimativa do erro do método RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS ANEXOS... 73

14 1 INTRODUÇÃO

15 2 1 INTRODUÇÃO Para os ortodontistas adeptos das técnicas que utilizam aparelhos préajustados, a correta prescrição de inclinações e angulações dos dentes é fundamental, uma vez que todas as mecânicas ortodônticas possuem como meta o posicionamento correto dos dentes nos três planos do espaço. Desde Angle (1928) a posição do primeiro molar tem sido considerada essencial para o estabelecimento de uma boa oclusão. Tanto isto é verdade, que o autor definiu o correto posicionamento dos primeiros molares como a chave da oclusão. Stoller (1954), destacou que o posicionamento correto do primeiro molar superior, sua relação exata com o antagonista, sua inclinação axial e a sua rotação ideal na arcada são fundamentais para a obtenção de uma oclusão correta. Angle (1928) foi o criador da mecânica de Edgewise, na qual a inclinação do dente é obtida por meio da torção do fio retangular em torno do seu longo eixo, e da sua da adaptação na canaleta do bráquete. A evolução desta mecânica é conhecida como mecânica Straight-Wire e foi desenvolvida por Lawrence Andrews (1972). Nesta técnica a inclinação necessária para cada dente já estaria incorporada às canaletas dos bráquetes e tubos. Em um artigo intitulado As seis chaves da oclusão normal, definiu, a partir do exame da coroa clínica dos dentes de indivíduos portadores de oclusão normal, os objetivos que deveriam ser buscados para obtenção de uma oclusão ótima. Entre estes objetivos estava a relação dos molares, que afirmava que os primeiros molares permanentes superiores devem mostrar três pontos de contato evidentes com os dentes antagonistas; a superfície distal da crista marginal oclui com a superfície mesial da crista marginal mesial do segundo molar permanente inferior; a cúspide

16 Introdução 3 mésio-vestibular oclui dentro do sulco existente entre a cúspide mésio-vestibular e a mediana do primeiro molar inferior e finalmente a cúspide mésio-palatina adapta-se à fossa central do primeiro molar permanente inferior. Outra chave de oclusão se referia à inclinação das coroas constatando que a porção cervical do longo eixo da coroa dos incisivos superiores encontra-se por lingual à superfície incisal, aumentando a inclinação lingual progressivamente na região posterior; O autor relatou que as chaves eram interdependentes de um sistema estrutural e que serviam como base para a avaliação dos pacientes ortodônticos, sendo que a falha de uma ou mais chaves, indicaria uma oclusão inadequada. A partir das pesquisas de Andrews, vários trabalhos surgiram buscando uma evolução do tratamento com aparelhos pré-ajustados. Dentre estes destaca-se o trabalho de Roth (1987), que na busca de soluções a partir de sua experiência clínica, apresentou um único conjunto de bráquetes para terapia de casos com e sem extrações. Mais recentemente os ortodontistas McLaughlin, Bennett e Trevisi (1998) introduziram diversas alterações na angulação, inclinação, rotação e design dos braquetes e tubos. Batizando estas alterações como Filosofia de tratamento MBT, procuraram expressar nesta nova prescrição as modificações que se faziam necessárias para facilitar a mecânica ortodôntica, diminuindo a necessidade de dobras no fio e proporcionando boa oclusão funcional na finalização dos tratamentos. Considerando a importância da inclinação dos dentes e da posição correta do molar em uma oclusão balanceada,e da abrangência mundial da técnica MBT,

17 Introdução 4 tornam-se necessários estudos para avaliar a precisão com que as empresas nacionais e estrangeiras produzem os tubos desta técnica.

18 2 REVISÃO DE LITERATURA

19 6 2 REVISÃO DE LITERATURA Brodie (1933) explica que, quando for conectado o braquete de um dente a um arco de face lisa, é possível movimentá-lo de forma que o ápice da raiz se mova, enquanto o arco metálico torna-se o centro de rotação. O resultado dependerá apenas do controle das outras porções do arco metálico. Em comum com todas as formas de força, o torque responde a duas leis fundamentais: 1. a força atua em linha reta; 2. ação e reação são iguais e opostas. O autor ressalta que não há principio mecânico na ortodontia tão difícil para alcançar quanto o torque e deve ser estudado diligentemente antes de ser colocado em operação no paciente. Sua eficiência dependerá do conhecimento do operador da reação do tecido a várias forças e sobre isto se devem reiterar os princípios que governam essa ação: 1. se o arco é fixo tanto que seu eixo não possa desviar o resultado, haverá um movimento da raiz na direção oposta; 2. se for permitido que o arco metálico se movimente com os dentes, eles irão inclinar o dente tendo como base o ápice; 3. a força torque torna-se vestibular ou lingual quando movimentada dentro do plano de espaço; 4. no mais novo mecanismo, com todos os dentes bandados, a força torque sobre um dente pode resultar em uma força oposta de torque sobre os próximos dentes se estes estiverem no mesmo arco. Rauch (1959) escreveu sobre o torque e a suas aplicações na Ortodontia. Definiu o torque como a resultante da torção do arco retangular, onde o mesmo faz um esforço de destorcer-se quando inserido no braquete. O autor relatou a importância do correto manejo dessa força para uma boa finalização de um caso na técnica edgewise.

20 Revisão de literatura 7 Andreasson (1972) realizou estudos experimentais de comparação dos braquetes edgewise juntamente com todos os tipos de fios, para diferentes formas e secções, disponíveis no mercado da época em que realizou o experimento. Analisou também a forma de rotação existente em relação à largura dos braquetes, profundidade do conduto do braquete e o diâmetro do fio aplicado. Com o resultado da avaliação dos movimentos ortodônticos, o autor passou a preconizar os braquetes 0,018 x 0,025 como sendo os mais eficazes. Andrews (1972), estudando a oclusão dentária ideal, observou as características mais freqüentes e estabeleceu as seis chaves da norma de oclusão: 1) Relação dos molares os primeiros molares permanentes superiores devem mostrar três pontos de contato evidentes com os dentes antagonistas; a superfície distal da crista marginal do primeiro molar permanente superior contacta e oclui com a superfície mesial da crista marginal mesial do segundo molar permanente inferior; a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar permanente superior oclui dentro do sulco existente entre a cúspide mésiovestibular e a mediana do primeiro molar inferior e a cúspide mésio-palatina do primeiro molar permanente superior adapta-se à fossa central do primeiro molar permanente inferior. 2) Angulação das coroas a porção cervical do longo eixo de cada coroa encontrase distalmente à sua porção oclusal. 3) Inclinação das coroas a porção cervical do longo eixo da coroa dos incisivos superiores encontra-se por lingual à superfície incisal, aumentando a inclinação lingual progressivamente na região posterior; 4) Rotações não deve haver rotações dentárias indesejáveis.

21 Revisão de literatura 8 5) Contatos interproximais não deve haver espaços interproximais. 6) Curva de Spee deve apresentar-se plana ou suave. O autor relatou que as chaves eram interdependentes de um sistema estrutural e que serviam como base para a avaliação dos pacientes ortodônticos, sendo que a falha de uma ou mais chaves, indicaria uma oclusão inadequada.a terceira chave descreve a inclinação axial dos dentes e a inclinação da coroa com o ângulo formado entre a linha perpendicular ao plano oclusal e a tangente ao centro da coroa clínica. Desta forma, variando em graus positivos ou negativos de acordo com cada grupo de dentes avaliados. Para alcançar a inclinação desejada, o autor utilizou arcos retangulares em braquetes pré-torqueados provocando o movimento de torque. Meyer e Nelson (1978) escreveram sobre a teoria e prática no aparelho pré-ajustado edgewise. Os autores avaliaram a aplicação dos princípios biomecânicos, discorrendo que o torque em Ortodontia é uma força rotacional do dente em sentido vestibular ou lingual para se obter um encaixe perfeito dos dentes superiores com os inferiores no final do tratamento. Essa força de torque seria obtida pela interação do fio retangular nas canaletas retangulares dos braquetes, produzindo forças iguais em sentidos opostos, causando rotação do braquete. Por isso, afirmaram que o posicionamento final do dente dependeria da máxima expressão do braquete pré-ajustado em interação com um fio retangular de diâmetro igual ao da canaleta do braquete ("Fullsize"). Os autores afirmaram que era necessário o uso de fios "full-size" no final do tratamento para obter o torque desejado, já que fios retangulares de menor calibre produziriam uma folga na canaleta que alteraria o torque. Também afirmaram que a magnitude de variação de torque feita pelo posicionamento errado do braquete no dente, no sentido vertical, seria igual à variação de torque produzida pelo jogo existente entre a

22 Revisão de literatura 9 canaleta e o fio retangular no momento do encaixe. Por este motivo os autores relataram a importância dos braquetes pré-ajustados, sua interação com o fio retangular para a obtenção da inclinação dental desejada ao final do tratamento. O trabalho de Creekmore, realizado em 1979, enfatizou a importância da posição do braquete como fator de variação do torque. Relatou a relevância no movimento de inclinação, da folga existente entre a canaleta e o fio, e assim demonstrando o torque que está provocando a movimentação do dente. Afirmou também que há necessidade de fazer ajustes de inclinação, aplicando torque, no final do tratamento. As angulações se comportam diferentemente das inclinações. No caso de utilizar o braquetes gêmeo, os resultados não são muito diferentes independentemente da espessura do fio que é utilizado para o término do caso, porque os braquetes gêmeos são tão largos que a angulação será estabelecida até mesmo com fios finos. Para braquetes únicos, a folga é excessiva com fios finos, requerendo acabamento com um fio grosso do tamanho da canaleta. Mas para a obtenção da inclinação desejada faz muita diferença que os fios usados realizem o torque ao término do tratamento, independente do braquete único ou gêmeo. Ao ser utilizado uma canaleta.022 e terminando com um fio.018 x.025, a folga provocará uma perda de 15, e o fio deve estar ativado com a inclinação acima dos 15 para adquirir o movimento desejado. Segundo o autor, a tolerância industrial é de 2º de variação na obtenção da inclinação. Assim, tendo-se dois incisivos, um com inclinação muito vestibular e o outro com acentuada inclinação lingual, ao ser colocado um fio.018 x.025 em uma canaleta.018 x.025, o que é vestibularizado inclinará para lingual com 2 de tolerância. Já o que está inclinado para lingual receberá uma inclinação vestibular com 2 de tolerância. Sem um ajuste, os dois dentes estarão 4 fora do alinhamento um do outro. Assim, até mesmo no

23 Revisão de literatura 10 acabamento com um fio grosso na canaleta, os ajustes mostram-se necessários para compensar a folga entre o fio e a canaleta, e colocar os dentes em uma posição final adequada. Ao usar um fio.018 x.025 em uma canaleta.022, há 15º de perda. Assim, se for usado 7 de inclinação no incisivo central e 3 no lateral, nenhum destes dentes seria influenciado por um fio.018 x.025 em uma canaleta.022 x.028, porque a perda é maior que todos as inclinações presentes, quando da inserção do arco na canaleta. Ao colocar um fio.016 x.022 em uma canaleta.022, há quase 27 de perda pela folga existente. Com um fio.019 x.025 em uma canaleta de.022, há 10,5 de perda. Então, novamente, inclinações inferiores a 10,5 são ineficazes com um fio.019 x.025 em uma canaleta.022. Com um fio.021 x.028 haveria 2 de perda e começa a ter uma semelhança de um ajuste. E constatou que fio.017 x.025 tem 4.5 de perda em uma canaleta.018 de abertura, considerando que um fio.018 quadrado tem só 3 de perda. Assim, o controle do torque é melhor com um.018 quadrado que com um.017 x.025. Pois a razão do torque é primeiramente de colocar os dentes em sua inclinação ideall, conseguindo uma boa oclusão que tenha uma estética agradável. Porém, boa estética não assegura boa função. Ao se avaliar a precisão do aparelho ortodôntico, não só se deveriam considerar os braquetes e suas inclinações, mas também os arcos usados durante o tratamento, para correta ação do torque e posicionamento adequado dos dentes. Também estudando a quantidade de rotação do arco retangular em tubos molares, desta vez retangular pré ajustados, Lang, Sandrik e Kappler (1982) analisaram tubos de cinco fabricantes. Esta rotação refletia a quantidade de força de torque dissipada pela interação tubo arco. Houve variação entre a dimensão do lumen do tubo descrito pelo fabricante e a observada, e até mesmo na tolerância descrito

24 Revisão de literatura 11 pelo fabricante. O fio retangular possuiu liberdade de rotação no tubo com diferentes graus, dependendo do arco utilizado e do fabricante. Isto significa que inclinações ou angulações adicionais podem ser necessários. Com o objetivo de avaliar a variação de torque efetivo em função das arestas arredondadas dos fios retangulares, Sebanc et al. (1984) analisaram a folga existente entre 80 braquetes edgewise (40 com canaleta 0,018" x 0,025" e 40 com canaleta 0,022" x 0,028") de duas marcas comerciais, com relação a fios retangulares de três dimensões diferentes. Para cada canaleta foram testados 60 fios de aço (10 para cada tamanho), 30 de níquel-cobalto (10 para cada tamanho), e 20 de beta-titânio (10 para cada tamanho). Para a canaleta 0,018", foram utilizados fios de 0,016" x 0,016"; 0,016" x 0,022" e 0,017" x 0,025". Para a canaleta 0,022", foram utilizados fios de 0,018" x 0,025"; 0,019" x 0,025 e 0,021" x 0,025". As dimensões das canaletas foram mensuradas com um microscópio e as secções transversais dos fios retangulares com um micrômetro. Os autores observaram que os valores de largura e profundidade da canaleta foram maiores que aqueles prescritos pelos fabricantes, porém as alterações foram mínimas e não influenciariam significativamente nos valores das inclinações. Isso não aconteceria com os fios, já que o arredondamento das arestas poderia variar a inclinação de 0,2 até 12,9 para os diversos tipos de fios. Isso fez com que a porcentagem de contribuição desta relação no estabelecimento da inclinação variasse de 3% a 63%. Os autores encontraram que o "folga do fio na canaleta sempre foi maior que o calculado teoricamente. Esse jogo poderia ser tanto uma vantagem como uma desvantagem, sobretudo nos casos de compensações dentárias. Segundo os autores, o torque seria influenciado pelo jogo entre o fio e a canaleta e também pela tolerância da fabricação dos braquetes e fios, causando

25 Revisão de literatura 12 uma variação na inclinação desejada. Assim, recomendaram aos ortodontistas estarem prevenidos quanto às conseqüências produzidas por esses dois fatores. Em 1994, Odegaard, Meling e Meling pesquisaram a evolução do momento de torção nos aparelhos ortodônticos, investigando a quantidade de movimento entre braquetes e arco e a magnitude dos momentos de força em seis tipos diferentes de arcos retangulares, quando o torque é aplicado em um incisivo central individualmente. A perda observada entre arco e braquete foi de aproximadamente 5 entre arco de 0,018" x 0,025" e braquete de canaleta 0,018", e de aproximadamente 20 para arco de 0,016" x 0,022" numa mesma canaleta. O uso de ligaduras demonstrou que o efeito de torque pode ser observado mesmo que o movimento arco - braquete não tenha sido completamente eliminado. Os resultados demonstraram que a quantidade de perda entre o braquete e o fio, na torção para o movimento individual do dente, é consideravelmente maior que a quantidade esperada. Odegaard, Meling e Meling (1997) testaram pela torção quarenta tipos de fios de aço inoxidável retangulares e quadrados de diferentes tamanhos, fornecidos por cinco fabricantes distintos. O estudo simulou o que ocorre quando se aplica o torque a um único dente. Utilizaram braquetes padrões com canaletas equivalentes a 0,018 polegadas, com uma distância inter-braquete de 4mm. Os resultados demonstram que a variação na dimensão seccional cruzada e a borda chanfrada induzem a uma torção variável. Como exemplo, os fios de 0,016 x 0,022 polegadas apresentam uma média de torção de até 18,5 o, com um limite de 16,6 o a 20,4 o. Demonstraram que quando são utilizados os fios de 0,016 x 0,022 polegadas deve-se aplicar de 24,6 o a 29,2 o de torção para se obter 20 Nmm de torque. Esta variação ocorre principalmente devido a uma larga amplitude de torção. Como resultado, a predição de que um torque pré-determinado pode ser liberado

26 Revisão de literatura 13 torna-se incerta. E os fabricantes dos dispositivos geralmente não indicam suas tolerâncias e nenhuma norma é dada. Os resultados demonstram que, devido aos limites da atividade na torção dos fios de aço inoxidável, torna-se difícil a liberação precisa do momento torsional ou torque, baseado na condição presente na cavidade bucal. A inflexibilidade da torção varia consideravelmente entre os diversos grupos dimensionais, como resultado da variação da geometria seccional cruzada e das propriedades do material. Ugur e Yukay (1997) realizaram um levantamento das medidas das inclinações vestíbulo-lingual das coroas dentárias sobre modelos de gesso de oclusões normais e modelos ortodônticos pós-tratamento de casos tratados. Foram examinados grupos com oclusões normais, tratados com aparelho edgewise padrão e com os braquetes da técnica de Roth; cada um com 10 indivíduos, objetivando uma alteração nos valores do torque. Foram medidas, em modelos de estudo, as inclinações das coroas dos incisivos centrais aos segundos molares para os arcos dentários superior e inferior, a partir do plano oclusal funcional, e foram calculadas as inclinações dentárias médias. No grupo com oclusão normal, os incisivos centrais e laterais superiores apresentaram inclinação lingual; os incisivos centrais inferiores, inclinação leve para vestibular e os incisivos laterais inferiores para lingual; entretanto os desvios padrão dos valores médios foram elevados para os dentes anteriores superiores e inferiores. Os dentes posteriores superiores, de canino a molar, apresentaram uma inclinação lingual e os dentes posteriores inferiores apresentaram uma inclinação lingual progressivamente crescente, dos incisivos laterais aos molares. Nos grupos tratados, os incisivos centrais e laterais superiores apresentaram inclinação vestibular da coroa e os molares inferiores apresentaram maior inclinação lingual, quando comparados ao grupo com oclusão normal. Não foi

27 Revisão de literatura 14 observada variação significante entre os valores médios de torque nos grupos tratados com braquetes padrões edgewise e com a técnica de Roth. Em estudo feito por Odegaard, Meling e Meling (1998) demonstrou-se que, durante o tratamento ortodôntico, o fio desenvolve combinações complexas de forças lineares, momentos e binários. Por exemplo, a aplicação de torque ao canino durante a movimentação distal pode ocasionar interações de força caso o dente incline distalmente em direção ao local da extração. Este estudo analisou o efeito de binários de segunda ordem e angulações do braquete na aplicação do torque em um único dente. Utilizando-se um aparelho teste para simular a aplicação de torque em um único dente, foram testados fios de aço inoxidável.016 x.022 polegadas com torção longitudinal, simultaneamente a quantidades fixas de binários de segunda ordem ou graus fixos de segunda ordem na angulação do braquete. A aplicação de um binário de segunda ordem, por meio de um braquete em um fio com torção, produz um binário de terceira ordem, visto que as paredes do encaixe do braquete exercem forças no fio, tendendo a eliminar a sua torção. Geralmente, este binário de terceira ordem será pequeno, visto que a distância entre os dois componentes do binário é pequena. Portanto, pode apresentar um efeito de restrição na interação fio/braquete de terceira ordem. Os resultados demonstraram que a aplicação de binários de segunda ordem ou a angulação do braquete proporciona um aumento no torque quando o fio apresenta uma torção inferior a 22º. Devido à folga, um fio com torção de 18 o em uma canaleta de braquete de.018 polegadas não exerce qualquer torque, a menos que se submeta a um binário de segunda ordem. Portanto, em uma situação in vivo em que há a interação de forças, a ação real do torque pode ser substancialmente menor do que o previsto pelos modelos teóricos que apenas consideram o mecanismo de terceira ordem. O efeito de restrição dos binários de

28 Revisão de literatura 15 segunda ordem diminuiu quando o torque gerado pela torção longitudinal tornou-se bem maior do que o torque dos binários de segunda ordem. Estes binários de segunda ordem de magnitudes biologicamente aceitáveis apresentaram pouco efeito na magnitude do torque após se eliminar os problemas dos binários de terceira ordem. Odegaard, Meling e Seqner (1998) relatam que os fabricantes de braquetes não declaram qual o método usam quando medem a altura da canaleta do mesmo (dimensão vertical); ou colocam as tolerâncias das dimensões das canaletas em seus catálogos de produtos ou em suas etiquetas. É de interesse dos ortodontistas tem o conhecimento sobre a exatidão das canaletas dos braquetes, permitindo aplicações de torque mais corretas. Também é de interesse ter conhecimento da eficiência dos vários métodos usados na produção de braquetes ortodônticos. As técnicas modernas ortodônticas utilizam com maior freqüência braquetes préajustados. Debates têm levantado o tema que trata do correto ângulo de inclinação, e os ortodontistas podem discutir as variações nas canaletas de poucos graus. Isto pode ser corrigido do ponto de vista teórico, mas, se tais diferenças não fazem sentido, é importante que os fabricantes dêem informações adicionais acerca de seu produto para permitir que os ortodontistas façam as correções dos desvios para valores normais. Entretanto, isto levanta a importância da questão do controle de qualidade. Com o objetivo de aferir os efeitos da morfologia dentária na inclinação e na angulação dos braquetes, Miethke e Melsen (1999) avaliaram 28 modelos de gesso de jovens que tinham todos os dentes na boca excetuando os terceiros molares. Os autores colocaram braquetes pré-ajustados de base retangular em cada dente de acordo com o prescrito pela técnica de Andrews e mediram o contorno de

29 Revisão de literatura 16 todos os dentes em três pontos diferentes (mesial, centro e distal). O dente com maior curvatura foi o primeiro molar inferior, seguido pelos pré-molares inferiores, primeiros molares superiores, pré-molares superiores, incisivos superiores e finalmente os incisivos inferiores. Alguns braquetes pré-ajustados trariam a curvatura do dente na base para facilitar o posicionamento correto, mas uma curvatura excessiva poderia causar erros. Em vista disso, os autores alteraram a posição dos braquetes em sentido vertical em 0,2 mm; 0,4 mm; 1 mm; 1,5 mm para ver se isso alteraria o torque, a inclinação resultante e angulação do dente. Eles concluíram que seria necessário considerar a morfologia dental para aperfeiçoar o posicionamento do braquete. Uma variação nesse posicionamento, em sentido vertical, de até 0,4 mm teve influência modesta na inclinação considerada pelo autor este como inerente às canaletas, porém variações maiores alterariam a inclinação de 2 a 10, dependendo do dente em questão. Kusy e Whitley, em 1999, examinaram as dimensões das canaletas de 24 braquetes de 8 marcas diferentes e encontraram 3 canaletas menores e 20 maiores que as dimensões prescritas pelo fabricante. A maior canaleta de.018" mediu 16% a mais do que prescrevia a técnica e a maior canaleta de.022" mediu 8% a mais do que o relatado pela fábrica. Fischer-Brandies et al. (2000) investigaram a influência da secção transversal e do formato da aresta do fio, além da dureza estrutural na transmissão do torque entre o fio e o braquete. Mencionaram que os resultados de vários estudos das deficiências dos dispositivos Straight-wire se basearam nos dados de fabricação e na folga entre o fio e o braquete. Esta folga ocorreria devido à conformação das arestas dos fios e à inconsistência dimensional dos braquetes e fios. Os autores avaliaram cinco marcas comerciais diferentes de fios de secção quadrangular de aço inoxidável em três dimensões (.016" X.016",.016" X.022" e.017" X.025"), os quais foram inseridos em

30 Revisão de literatura 17 braquetes edgewise com canaleta.018". Torções diferentes foram incorporados aos fios. Os resultados mostraram que as canaletas apresentaram acréscimo de tamanho de 0,8% dos valores informados pelos fabricantes. A média da folga fio-braquete medida foi entre 0,8 e 7,5 maior. Os autores concluíram que uma padronização dos sistemas de fio-braquete, que informassem essa folga, seria desejável. McLaughlin, Bennett e Trevisi (2002) relataram que de 1993 a 1997 trabalharam com o sistema padrão de braquetes Straigh-Wire e que por mais de 15 anos desenvolveram e aperfeiçoaram a técnica de tratamento com base na mecânica de deslize e nas forças leves e contínuas. Após terem estabelecido um sistema muito bem sucedido de mecânicas de tratamento, McLaughlin e Bennett passaram a trabalhar com Trevisi (1993) no planejamento de um sistema de braquetes, que se ajustasse a suas filosofias de tratamento e superassem as limitações do aparelho Straight-Wire original. Fizeram uma revisão do trabalho de Andrews e utilizaram vários resultados de outras pesquisas provenientes de estudos em pacientes orientais. No sistema MBT, a forma retangular dos braquetes foi substituída pela rombóide. Tal procedimento reduziu o volume de cada braquete e estabeleceu linhas referenciais nos planos horizontal e vertical, resultando em uma maior precisão na instalação dos braquetes. A inclinação na base foi uma característica muito importante da primeira e segunda geração de braquetes préajustados. Não havia tecnologia disponível que permitisse adequar as canaletas às posições corretas em relação às superfícies vestibulares das coroas, sem inclinação na base. Os sistemas modernos de braquetes, incluindo o sistema MBT, foram desenvolvidos utilizando a computação gráfica (CAD) e sistemas computadorizados (CAM). Primeiramente, o computador localizou o local exato da canaleta nos braquetes, em relação às distâncias de in/out e à posição de torque de cada dente.

31 Revisão de literatura 18 Logo após a determinação desta posição, o computador preparou as áreas de encaixe, otimizando o desenho dos braquetes. Além disso, para que os dentes possam deslizar suavemente, costumam-se utilizar na técnica MBT os fio de aço inoxidável x na canaleta 0.022, tendo em vista que um arco muito espesso dificulta o deslizamento. Esses arcos têm uma folga de aproximadamente 10º, dependendo da qualidade de fabricação dos braquetes, dos arcos e arredondamento de suas extremidades ou de seu campo de ação. Como resultado desta relativa ineficiência dos braquetes, foi necessário, na técnica MBT, inserir torque adicional nos braquetes dos incisivos, molares e pré-molares inferiores, para que os objetivos clínicos pudessem ser atingidos com mínimo de dobras nos arcos. Sendo, no caso dos molares superiores, recomendado -14 o de inclinação. Casassa (2002) explicou que existe uma folga entre a canaleta do braquete e o fio que traria alterações na expressão efetiva da inclinação. A inclinação efetiva poderia ser expresso matematicamente subtraindo da inclinação inserida no braquete o ângulo de folga existente entre a canaleta e o fio. Assim, quando fosse inserido um fio.021 x.025" numa canaleta de.022 x.025", e a inclinação prescrita é de 7 com uma folga de 2,9, a inclinação real seria de 4,1 e não de 7, conforme estaria expresso no braquete. O autor ressaltou que a folga aumenta quando o fio é menor que a canaleta, assim seriam necessários fios que preenchessem totalmente a canaleta para poder obter a inclinação expressa nos braquetes. Simioni (2002) realizou um estudo qualitativo com intuito de comparar diversas marcas e modelos de braquetes ortodônticos metálicos com canaletas de para incisivos centrais superiores, de acordo com a lisura de superfície de suas canaletas. O objetivo foi a análise microscópica da rugosidade das canaletas de braquetes ortodônticos metálicos, a fim de verificar quais modelos e marcas

32 Revisão de literatura 19 apresentavam uma maior resistência ao deslizamento, devido ao atrito produzido pela superfície irregular da canaleta. Os braquetes que apresentaram canaletas com alta rugosidade foram Morelli Nickel Free prescrição Roth e TP Twin-Edge prescrição Edgewise. Já os braquetes que apresentaram canaletas com rugosidade média foram Abzil Lancer Kirium prescrição Roth, Abzil Lancer Prescrição Edgewise, Morelli prescrição Edgewise, Ormco Mini Diamond prescrição Roth, Ormco Mini Ormesh prescrição Roth, TP Nu-Edge prescrição Roth e Unitek Victory prescrição MBT. Finalmente, o braquete que apresentou canaleta com baixa rugosidade foi o Unitek Full Size prescrição MBT. Thiesen et al. (2003) pesquisaram sobre a importância e o controle da inclinação no tratamento ortodôntico. Eles acreditavam que a habilidade do profissional em controlar adequadamente a inclinação determinaria um caso tratado artisticamente, que apresentaria um belo e agradável sorriso, dentes com posições axiais características e posições harmônicas. Os autores mencionaram que a inclinação poderia ser classificado quanto ao segmento ou região do arco dentário, quanto à intensidade, quanto à distribuição da intensidade e quanto ao sentido de movimentação. Os autores descreveram que a aferição da inclinação poderia ser mesurada de duas formas distintas: no alicate (inclinação real) ou no dente (inclinação relativa). Eles realçaram que nem sempre a inclinação verificada no alicate corresponderia à inclinação que estaria no dente. Isso aconteceria, por exemplo, quando a inclinação vestibular dos elementos dentários excedesse a inclinação vestibular dada no alicate. Sugeriram também que a posição dos incisivos deveria ser avaliada no inicio da retração, para se incorporar a quantidade adequada de inclinação e, assim, favorecer o movimento lingual da raiz. Gioka e Eliades (2004) estudaram a variação da inclinação nos aparelhos préajustados. Os autores analisaram variáveis relacionadas às propriedades dos materiais

33 Revisão de literatura 20 como: resistência e elasticidade; a inabilidade do arco para preencher a canaleta do braquete, em virtude das diferenças dimensionais; irregularidades provenientes do processo industrial de fabricação dos braquetes, impedindo o encaixe apropriado; diferenças na dureza das ligas dos fios; variações entre a inclinação real e a informada pelos fabricantes; e os métodos de ligação, que influiriam na folga arco-canaleta e na liberação do torque. Os autores relataram que as variações de morfologia e de tamanho das coroas dentárias em diferentes populações ou até mesmo no próprio arco também seriam fatores consideráveis em relação ao torque. Com isso, uma prescrição fixa para todos os pacientes seria questionável. Outro fator a ser considerado seria quanto à primeira geração de braquetes plásticos estéticos, que provocariam preocupações por causa da deformação plástica e incapacidade de transferir torque ao dente. As preocupações minimizaram-se com os braquetes cerâmicos e de plásticopolicarbonato com reforço de fibra que aumentaram a dureza dos aparelhos. Porém, ao induzirem-se altas tensões de torque, poderia haver alterações, pois exames feitos em canaletas de braquetes metálicos observaram deformações internas e marcadas (entalhadas) acompanhadas por alterações dimensionais. Além disso, a ação da flora oral e de seus subprodutos e variações de temperatura também poderiam alterar a integridade da superfície dos braquetes. Segundo os autores, a dureza do arco poderia modular a transferência das cargas que surgiriam da ativação de um fio encaixado na canaleta pré-ajustada. No caso de um fio de níquel-titânío, a expressão do torque diminuiria porque alguma ativação seria dissipada como deformação elástica. Quanto aos métodos de ligação, os autores comentaram que o relaxamento da força das ligaduras elásticas faria com que o encaixe do fio na canaleta ficasse flexível e incompleto. Os autores concluíram que uma prescrição de alta inclinação deveria ser selecionada para suprir a falta clínica da expressão do torque.

34 Revisão de literatura 21 Com o objetivo de analisar as propriedades físicas e mecânicas que direta ou indiretamente influenciariam na efetividade da aplicação do torque, Kapur-Wadhwa (2004) avaliou as prescrições de inclinação, as condições de superfície, o material e o desenho dos braquetes. Com relação ao material constituinte do braquete, comentou que os braquetes metálicos não fraturariam, porém os cerâmicos fraturariam sob cargas que deformam. Os braquetes cerâmicos seriam menos tolerantes às falhas de superfície que os metálicos, e essas falhas poderiam contribuir para a variabilidade da inclinação. Os braquetes de titânio apresentaram estabilidade estrutural superior em relação aos de aço inoxidável convencionais sob forças de torção. Quanto ao desenho, alguns fatores contribuiriam para interferir na integridade do braquete: ponto de aplicação da força, tamanho e tipo de aleta, tamanho e desenho da canaleta, reforço de metal na canaleta de braquetes estéticos, canaleta vertical e junção corpo-base. O contato entre o fio e a canaleta do braquete seria maior em canaletas estreitas e fios de arestas afiadas comparadas a canaletas mais largas e fios de arestas arredondadas. O reforço metálico nas canaletas de braquetes cerâmicos fortaleceria a estrutura dos mesmos para que o torque pudesse ser aplicado como nos braquetes metálicos. Relatou ainda que o torque efetivo dependeria da tolerância dos fabricantes e do ângulo da aresta dos fios. O clínico deveria estar atento ao grau de folga para modificar o plano de tratamento para cada caso. As melhorias na fabricação teriam aumentado a resistência dos braquetes às forças torsionais. Além disso, alguns fatores seriam importantes para determinar a inclinação: posição normal do dente, distância do braquete à borda incisal da coroa, tamanho da canaleta (braquetes.018 preservariam mais o torque que canaletas.022 ), variação de morfologia dentária, precisão na colocação do braquetes. Neste estudo o autor concluiu que podem ser requeridas algumas dobras de terceira ordem no acabamento para a finalização do tratamento ortodôntico.

35 Revisão de literatura 22 Kusy (2004) avaliou a influência da largura das canaletas e sua abertura a fim de verificar a efetividade da ação dos fios ortodônticos, o efeito da angulação do torque e as medidas das forças friccionais. O ângulo de contato crítico por liga é definido pelas dimensões da base do fio, a abertura e largura da canaleta, e diminui ou aumenta sua ação, de acordo com a variação dessas medidas. O autor também relata que as combinações de fio braquete que usam uma canaleta de 0,5mm métrico, podem ter um pouco de vantagem com respeito ao torque, considerando a filosofia atual que forças leves e contínuas são mais favoráveis. Cornejo (2005), em seu estudo, fez um levantamento bibliográfico sobre os fatores que podem alterar a inclinação ; forma de colagem, folga entre o fio e a canaleta, formas de fio, as formas de canaletas em braquetes pré-ajustados. Foi sobre este último item que desenvolveu sua pesquisa, avaliando a inclinação existente em braquetes de pré-molares na técnica MBT das marcas comerciais: Abzil, Morelli, American Ortodontics, TP Ortodontics, 3M Unitek e Ortho Organizers. Foram feitas imagens dos braquetes utilizando a microscopia óptica, sobre estas imagens foram obtidos os pontos e traçadas as linhas. Desta forma, obteve os ângulos da parede do assoalho da canaleta os quais foram usados no seu estudo. Na avaliação dos dados das seis marcas avaliadas, concluiu que os valores médios para os pré-molares superiores e inferiores pesquisados encontram-se dentro do prescrito pela técnica MBT. Exceto a American Ortodontics nos três grupos, a Morelli nos pré-molares inferiores e a TP Ortodontics nos pré-molares superiores. No entanto, no teste de variância entre as marcas, a Morelli apresentou diferença com as outras cinco marcas. Streva (2005), preocupada em saber o quanto o processo de fabricação dos braquetes poderia estar influindo no tratamento ortodôntico, realizou estudo para

36 Revisão de literatura 23 avaliar a inclinação dos braquetes de caninos de seis marcas comerciais verificando se as mesmas estavam de acordo com a prescrição da técnica MBT - desenvolvida por McLaughlin, Bennett e Trevisi. Utilizando-se de imagens obtidas por um microscópio ótico, avaliou o ângulo formado entre o assoalho da canaleta e a base do braquete. Os valores médios de inclinação para os braquetes de caninos superiores e inferiores avaliados neste trabalho, encontraram-se em sua maioria dentro dos valores prescritos pela técnica MBT, exceto os da marca Morelli, em relação aos braquetes de caninos superiores e das marcas American Orthodontics e Ortho Organizer os braquete de caninos inferiores apresentaram diferenças estatisticamente significantes. Com objetivo de avaliar a qualidade dos materiais ortodônticos, que é de fundamental importância para ter sucesso em um tratamento ortodôntico, Bóbbo (2006) realizou uma pesquisa analisando seis marcas de braquetes de incisivos, em aço inoxidável na técnica MBT, desenvolvida por McLaughlin, Bennett e Trevisi. As imagens foram capturadas por microscopia ótica, sobre as quais foram feitas as medidas, comparando os valores prescritos pela técnica, que são de 17 o para os incisivos centrais superiores, 10 o para os incisivos laterais superiores e -6 o para os incisivos inferiores com os resultados obtidos. Também foram comparados os valores médios e os desvios-padrão da inclinação entre as diferentes marcas comerciais, onde concluiu que, com relação aos incisivos centrais superiores, a marca Morelli apresentou média com diferença estatisticamente significante do prescrito e em relação as demais marcas, menos com a Abzil. Nos incisivos laterais superiores, a Morelli apresentou diferença estatisticamente significante quando comparada com as outras cinco marcas comerciais; os braquetes da American Orthodontics apresentaram diferenças quando comparados a Abzil, Ortho

37 Revisão de literatura 24 Organizers e 3M Unitek. Nos incisivos inferiores, a marca Abzil apresentou média com diferença estatisticamente significante quando comparada com a American Orthodontics e 3M Unitek, e a marca American Orthodontics mostrou diferença estatisticamente significante com relação à TP Orthodontics. Gomes Filho (2007) avaliou, através de imagens de microscopia eletrônica, a precisão das inclinações inseridas nos bráquetes de incisivos superiores e inferiores da prescrição da terapia bioprogressiva de Ricketts, ele avaliou os modelos Ricketts Standart fabricado pela empresa Abzil, Ricketts Discovery fabricado pela empresa Dentaurum, Standart Ricketts System fabricado pela empresa Forestadent, Generus Ricketts fabricado pela empresa GAC, Ricketts fabricado pela empresa Morelli e Integra-Ricketts fabricado pela empresa RMO. Ele utilizou 360 braquetes, 20 de cada marca, sendo 120 para incisivos centrais superiores, 120 para incisivos laterais superiores e 120 para incisivos inferiores. E concluiu que existe notável divergência no torque fabricado pelas diversas marcas em relação ao prescrito pela técnica estudada; no entanto, estas diferenças foram menores para os braquetes da marca RMO. As marcas Abzil e GAC mostram médias mais divergentes da prescrição de torque em todos os ângulos avaliados. Verificaram-se resultados mais heterogêneos na marca Morelli, principalmente em comparação à menor variabilidade das marcas Dentaurum, RMO, GAC. Conclui-se que a marca RMO apresentou o maior equilíbrio de resultados positivos. Zanesco (2008) realizou um comparativo dos valores das inclinações dos braquetes utilizando um aparelho chamado perfilômetro ou medidor de perfil, ele examinou 150 braquetes metálicos da prescrição Roth, de cinco marcas comerciais: Morelli, Abzil, 3m Unitek, GAC e Dentaurum; correspondente ao dentes: incisivos centrais superiores direitos e esquerdos, incisivos laterais superiores direitos e

38 Revisão de literatura 25 esquerdos, e caninos superiores direitos e esquerdos e concluiu que não existiu uma condição de maior ou menor precisão de um único fabricante e que todos ficaram muito próximos às considerações no comparativo com a prescrição original de Roth. Segundo citado por Zanesco (2008), a norma DIN é uma norma elaboradora de parâmetros mínimos de produtos, sendo determinada pela comissão de Padronização Ortodôntica Alemã, que a dividiu em duas normas em produtos para ortopedia maxilar que integram a série DIN 13971(Anexo 2): DIN Odontologia Fios para ortopedia maxilar Parte 1 DI Odontologia Produtos para ortopedia maxilar Parte 2 A norma DIN é válida para elementos de fixação para a sustentação de arcos que são utilizados no tratamento ortodôntico por intermédio de aparelhos fixos. Ela define medidas, ensaios, materiais e identificação dos elementos de fixação (braquetes e tubos), bem como os graus de tolerância e os métodos de mensuração. Vellini-Ferreira (2008) cita que o binário no plano sagital, sendo realizado por um fio retangular de um aparelho fixo no interior do canal de encaixe do braquete, é transmitido ao dente gerando nele uma tendência de rotação. O binário vestíbulo-lingual produzido no interior do braquete por um fio retangular é denominado de torque. O autor comenta que o torque é imprescindível para realizar movimentos horizontais ou oblíquos que preservam a inclinação do dente, sendo um dos movimentos mais complexos da ortodontia. Diante desta revisão de literatura, reforça-se a necessidade de se avaliar qual a precisão na fabricação dos acessórios ortodônticos disponíveis no

39 Revisão de literatura 26 mercado, para que o profissional conheça todos os fatores que possam influenciar na qualidade do tratamento que ele oferece.

40 3 PROPOSIÇÃO

41 28 3 PROPOSIÇÃO O presente estudo se propõe a avaliar tubos de primeiro molar superior, com dimensões de x 0.028, da prescrição MBT, de diferentes marcas comerciais, com os seguintes objetivos: 1. Definir os valores da inclinação vestíbulo-lingual dos tubos das marcas comerciais 3M Unitek, Abzil, American Orthodontics, Morelli, Rocky Mountain Orthodontics, TP Orthodontics e a amplitude entre os valor mínimo e máximo dentro da cada marca; 2. Analisar se os valores aferidos encontram-se em consonância com a inclinação vestíbulo-lingual prescrita para a técnica MBT, diante das análises estatísticas e segundo a norma DIN 13971; 3. Comparar estatísticamente os valores médios e os desvios padrão das inclinações entre as seis marcas comerciais avaliadas.

42 4 MATERIAL E MÉTODOS

43 30 4 MATERIAL E MÉTODOS Esta pesquisa foi submetida a avaliação da Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo e aprovada em reunião no dia 14 de agosto de 2008, com o protocolo de numero , (Anexo 1). Os métodos observados nesta pesquisa foram baseados na pesquisa de Gomes Filho (2007). 4.1 Material Amostra A amostra deste experimento foi composta por 120 tubos de primeiro molar superior direito permanente para soldagem, com dimensão de x0.028 fabricados na prescrição MBT, de seis empresas distintas, disponíveis para comercialização no mercado brasileiro (Quadro 4.1). A amostra total foi dividida em 6 grupos de 20 tubos cada, definidos segundo o fabricante a que pertencia cada tubo. Quadro Relação de tubos que compuseram a amostra estudada, marca comercial, modelo e origem respectivas MARCA COMERCIAL MODELO ORIGEM Morelli Sistema MBT duplo Brasil Abzil MBT Duplo G Brasil American Orthodontics MBT Duplo USA Rocky Mountain Orthodontics MBT-MIM USA 3M UNITEK Victory USA TP Orthodontics Double MBT USA

44 Material e métodos Material de Pesquisa Para desenvolver a pesquisa, foram utilizados os seguintes materiais: 24 barras de alumínio retangular, com ângulos retos precisos, na dimensão de 30mm x 5mm x 15mm. Cola adesiva a base de éster de cianocrilato, da marca Super Bonder. Base de madeira na dimensão de 11,5 x 7cm com uma perfuração de 150 x 5mm. Folha de papel milimetrado. Fio de aço inoxidável, de secção retangular, de dimensão 0,019 x 0,025, da marca Morelli - Brasil Software autocad 2008, Apache Software Foundation-USA. Microscópio Eletrônico de Varredura (MEV), marca Philips, modelo XL Métodos Os testes da precisão dos tubos avaliados foram realizados no Departamento de Engenharia Metalúrgica e Materiais, Laboratório de Microscopia Eletrônica e Força Atômica, pertencente à Universidade de São Paulo USP ( Figura 4.1 ), sendo utilizada a abordagem quantitativa por meio da técnica de pesquisa laboratorial.

45 Material e métodos 32 Figura 4.1 : Laboratório de Microscopia e Força Atômica Decidiu-se pela realização do experimento dentro dos padrões do teste duplo-cego. Para tanto foi solicitado a uma pessoa que não participou da pesquisa para separar os tubos em sacos plásticos com um código que não pudesse ser identificado pelo pesquisador durante o processo de colagem, captação e mensuração das imagens dos tubos. Somente após terem sido montadas as tabelas com os valores, é que foram reveladas as correspondências do código com a marca comercial.

46 Material e métodos Confecção do gabarito Inicialmente foram seccionadas barras de alumínio de 5 mm x 15mm no comprimento de 30mm. Essas barras serviram como gabarito para fixação dos tubos (Figura 4.2). Em cada gabarito foram colados 5 tubos de primeiro molar superior direito na superfície lateral (5mm), de forma que, quando o gabarito esteve deitado, os tubos estavam apresentando suas faces mesiais. Figura 4.2- Gabarito de Alumínio Posicionamento dos tubos Para uniformizar a colagem dos tubos, foi utilizada uma base de madeira onde foi confeccionada uma canaleta na largura de 5mm, na qual os gabaritos foram adaptados durante o processo de colagem. Sobre a madeira foi colada uma folha de papel milimetrado com linhas perpendiculares e paralelas à canaleta, servindo como guia para colagem dos tubos na superfície lateral do gabarito (Figura 4.3) com auxilio de segmentos de fio de aço inoxidável, de secção retangular, dimensão 0,019 x 0,025. Foram colados outros cinco fios no lado oposto em posições préestabelecidas, que atravessaram sobre a canaleta servindo de guia aos tubos no

47 Material e métodos 34 momento da colagem, ficando com uma extremidade livre (Figura 4.4). Desta forma, manteve-se um padrão de posicionamento dos mesmos e facilitou-se a remoção do gabarito ao final da colagem (Figura 4.5). Para colagem dos tubos foi utilizada cola adesiva composta de éster de cianocrilato, da marca Super Bonder, a qual foi selecionada por manter a superfície seca, sendo uma das características necessárias para o processo de obtenção da imagem no MEV. Com este conjunto de procedimentos, obteve-se uma colagem da base do tubo lateralmente ao gabarito e perpendicular à sua base, de forma que, quando se deitava o gabarito na superfície de leitura do microscópio, a lateral dos tubos ficava de perfil. Assim, os tubos foram fixados corretamente permitindo uma melhor captura da imagem para mensuração do ângulo da inclinação. Por fim, obtivemos os 24 corpos de prova com os 120 tubos fixados nos gabaritos. (Figura 4.6). Figura Base de madeira com papel milimetrado colado e gabarito adaptado.

48 Material e métodos 35 Figura Posicionamento dos tubos Figura Aspecto dos tubos colados em cada gabarito.

49 Material e métodos 36 Figura Os 120 tubos distribuídos em 24 corpos de prova Obtenção das imagens dos tubos. O gabarito contendo os tubos foi posicionado na mesa de um MEV- Microscópio Eletrônico de Varredura (Figuras 4.7 e 4.8). O MEV é um instrumento versátil e usado rotineiramente para a análise microestrutural de materiais sólidos. Apesar da complexidade dos mecanismos para a obtenção da imagem, o resultado é uma imagem de muito fácil interpretação (Gomes Filho, 2007). O aumento máximo conseguido pelo MEV fica entre o Microscópio Ótico (MO) e o Microscópio Eletrônico de Transmissão (MET). A grande vantagem do MEV em relação ao microscópio ótico é sua alta resolução, na ordem de 2 a 5 nm (20-50 A o ). O foco do microscópio foi ajustado em cada tubo para que o perfil do mesmo apresentasse-se o mais nítido possível, com um aumento de 35 vezes em relação ao tamanho real em toda a sua extensão. As imagens obtidas foram armazenadas no computador do microscópio e

50 Material e métodos 37 posteriormente transferidas para outro microcomputador portátil, da marca Acteon com configuração Intel Celeron M e 512 mb de memória, onde foram analisadas por um software autocad 2008, processadas e mensuradas. Figura Microcópio Eletrônico de Varredura-Philips XL 30 Figura 4,8 - Microscópio Eletronico de Varredura, Mesa de Controle e Técnico Operador Os procedimentos realizados junto ao microscópio contaram com um operador, técnico do Departamento de Microscopia Eletrônica e Força Atômica, com experiência no uso do equipamento, sendo acompanhado e orientado pelo ortodontista que realizou a pesquisa, durante todo o período de coleta de dados. Desta forma foram obtidas todas as imagens dos 120 tubos. A seguir são apresentadas as imagens que ilustram um tubo de cada marca comercial avaliada na pesquisa. (Figura 4,9)

51 Material e métodos 38 Morelli Abzil American Orthodontics Rocky Mountain Orthodontics 3M Unitek TP Orthodontics Figura Imagem obtida pelo MEV de um tubo de cada marca comercial avaliada Demarcação dos pontos de referência. Alguns pontos e linhas foram utilizados para determinar, com exatidão, os ângulos que representam a inclinação dos tubos. Foram empregados os seguintes pontos (figura 4.10 até 4.13):

52 Material e métodos 39 Determinação da linha de referência: Com a imagem da face mesial dos tubos visível no programa AutoCad 2008 determinou-se uma linha de referência coincidente com a base da canaleta do tubo.(figura 4.10) Figura Linha de referência Determinação dos pontos C1 e O1: Traçou-se uma linha paralela à linha de referência, projetada 0,15 mm para o interior da canaleta. Os pontos de interseção desta paralela com as paredes da canaleta foram nomeados ponto C1 (na face cervical da canaleta) e ponto O1 (na face oclusal da canaleta). (Figura 4.11) Figura Pontos O1 e C1

53 Material e métodos 40 Determinação dos pontos C2 e O2: Traçou-se uma linha paralela à linha de referência, projetada 0,60 mm para o interior da canaleta. Os pontos de interseção desta paralela com as paredes da canaleta foram nomeados ponto C2 (na face cervical da canaleta) e ponto O2 (na face oclusal da canaleta).(figura 4.12) Figura Pontos 02 e C2 Determinação dos pontos B1 e B2: Estes pontos foram demarcados na aresta do corpo de prova, junto à extremidade oclusal do tubo (B1) e cervical do tubo (B2), sendo que o corpo de prova corresponde à superfície do dente (Figura 4.13). Figura Pontos B1 e B2

54 Material e métodos 41 Deste modo, obtiveram-se todos os pontos de referências demarcados na imagem, permitindo o traçado das linhas que determinam os ângulos avaliados. (Figuras 4.14 e 4.15) Figura Todos os pontos de referência Figura Todos os pontos de referência em imagem obtida pelo MEV.

55 Material e métodos Traçado das linhas de referência e obtenção dos ângulos Linha B: A base do tubo foi definida pela linha B, formada pela união dos pontos B1 e B2. Linha C: A parede cervical da canaleta do tubo foi definida pela linha C, formada pela união dos pontos C1 e C2. Linha O: A parede oclusal da canaleta do tubo foi definida pela linha O, formada pela união dos pontos O1 e O2. As duas paredes formadas pelas linhas C e O representam a canaleta que recebe o fio ortodôntico e, portanto, quando avaliadas em relação à linha B, firmam o ângulo da parede cervical (APC) e o ângulo da parede incisal (API) definindo a inclinação vestíbulo-lingual (Figura 4.16 e 4.17).

56 Material e métodos 43 Figura Linhas cervical e oclusal, ângulos cervical e oclusal Figura Todos os pontos e linhas na imagem obtida pelo MEV

57 Material e métodos Mensuração da inclinação. Foi utilizado o software Auto CAD 2008 para fazer a mensuração dos ângulos que representam a inclinação, sendo utilizada uma casa decimal. Dos valores obtidos para o ângulo APC e para o angulo APO de cada tubo, foram obtidas as médias aritméticas e então os valores foram comparados com os parâmetros de torque prescritos pela Filosofia MBT. Estes resultados e suas interpretações, proporcionaram uma visão mais nítida sobre a precisão da inclinação nos tubos da Filosofia MBT, disponíveis no mercado brasileiro. 4.3 Análise estatística A análise estatística objetivou comparar os vários grupos pesquisados. Os dados foram descritos em tabelas e gráficos com os parâmetros de média e desvio padrão. Foi realizada a análise descritiva dos dados (mediana, média, desvio padrão, mínimo e máximo) e intervalos de 95 % de confiança para a média. São apresentadas as comparações dos ângulos entre as marcas, onde foi utilizado o teste de Mann-Whitney com correção de Boferroni. 4.4 Estimativa do erro do método Para avaliar a confiabilidade dos resultados desta pesquisa, foi realizada uma nova medição de todos os tubos da amostra. Estas novas medições também foram mensuradas quanto à inclinação vestíbulo lingual, seguindo exatamente o mesmo protocolo realizado no experimento original. Este procedimento transcorreu 20 dias

58 Material e métodos 45 após a coleta inicial dos dados obtidos na pesquisa, e foram então comparados com os dados pertinentes ao experimento original. Foi utilizado o teste de Wilcoxon para detecção do erro sistemático e a fórmula de Dahlberg, onde: erro = 2 d 2n d = diferença entre 1 a. e 2 a. medições n = número de braquetes repetidos

59 5 RESULTADOS

60 47 5 RESULTADOS Este estudo avaliou a precisão das inclinações das canaletas de tubos préajustados dos primeiros molares superiores, prescritos pela técnica MBT. Foram avaliados cento e vinte tubos de 6 marcas comerciais (20 de cada) presentes no mercado brasileiro: Abzil e Morelli, nacionais, American Orthodontics (AO), TP orthodontics, Unitek (3M) e Rocky Mountain Orthodontics (RMO), importadas. Foram medidas as inclinações dos ângulos APC e APO e também a média entre os dois. A medição de toda a amostra foi refeita após 20 dias, para se avaliar o erro intra examinador. Foi convencionado usar uma casa decimal após a vírgula. O valor prescrito, para a inclinação vestíbulo-lingual dos tubos de molares superiores da técnica MBT é de 14 graus. Procuramos, como valor ideal em nossas mensurações, o valor de 76 graus, que representa 90 graus (nenhum movimento de inclinação transferido para o dente), menos os 14 graus prescritos pelo fabricante. Na primeira parte do relatório é apresentada a análise do erro do método. Foi aplicado os testes de Wilcoxon para a detecção do erro sistemático e a fórmula da n = 2 d Dalhberg para mensuração do erro aleatório ( i 1 i, em que d i é a diferença entre 2n a primeira e a segunda mediação e n é o tamanho da amostra). Esta análise foi realizada para os dois ângulos mensurados (APO e APC). Na sessão seguinte foi feita análise descritiva dos dados em que são apresentadas tabelas com medidas descritivas (mediana, média, desvio padrão, mínimo e máximo) e intervalos de 95% de confiança para a média (para comparar com o valor de referencia dos fornecedores). Também são apresentados gráficos de caixas.

61 Resultados 48 Na última sessão são apresentadas as comparações dos ângulos entre as marcas. Foi utilizado o teste de Mann-Whitney com correção de Bonferroni para múltiplas comparações. Os testes Mann-Whitney e Wilcoxon são testes não-paramétricos equivalentes aos testes paramétricos t-student e t-student pareado, porém não precisam da suposição de normalidade dos dados. Quando os dados não atendem a suposição de normalidade esses testes se mostram mais eficientes. As medidas dos ângulos API e APC não apresentaram normalidade (foi aplicado o teste de normalidade de Shapiro-Wilks e para as ambos o valor p do teste foi menor que 0,0001, portanto, há evidências para se rejeitar a hipótese de normalidade). Por este motivo optou por utilizar testes não-paramétricos. O software estatístico utilizado foi o Stata 8.0. O nível de significância adotado nos testes é de 5%. Análise do Erro do Método As Tabelas 5.1 e 5.2 apresentam os resultados da análise do erro do método para os ângulo APO e APC. A Diferença consiste na média da Medida 2 menos a média da Medida 1. Para o ângulo APO houve diferença significativa entre as duas medições para as marcas AO e TP, ou seja, presença de erro sistemático. As segundas medições apresentaram maiores valores comparadas às primeiras medições. O erro aleatório variou entre 0,32º e 0,55º.

62 Resultados 49 Já para o ângulo APC houve diferença entre as medições para as marcas AO, RMO e TP. Nos três casos, as segundas medições apresentaram, em geral, maiores valores. O erro aleatório varia entre 0,38º e 0,65º. A presença deste erro não invalida o método, tendo em vista que as medidas de erro aleatório são de baixa grandeza quando se extrapola o estudo para sua aplicação clínica. Tabela Análise do Erro do Método para o ângulo APO marca Medida 1 Medida 2 Diferença Teste Wilcoxon Média Dp média dp média valor p Erro de Dahlberg 3M 74,57 1,10 74,53 1,11-0,04 0,8081 0,36 ABZIL 73,88 2,36 73,74 2,18-0,14 0,3407 0,52 AO 73,31 1,69 73,93 1,49 0,62 0,0001* 0,32 Morelli 77,63 2,97 77,52 2,69-0,11 0,5243 0,45 RMO 75,74 3,44 75,85 3,00 0,11 0,4430 0,55 TP 75,12 2,78 75,48 2,42 0,36 0,0194* 0,47 *Diferença significativa ao nível de 5% Tabela Análise do Erro do Método para o ângulo APC marca Medida 1 Medida 2 Diferença Teste Wilcoxon Média Dp média dp média valor p Fórmula de Dahlberg 3M 75,44 1,28 75,46 1,65 0,02 0,7793 0,41 ABZIL 74,07 2,37 73,95 2,52-0,12 0,7650 0,65 AO 74,55 1,90 74,83 1,61 0,28 0,0104* 0,48 Morelli 76,83 3,55 76,77 3,10-0,06 0,6538 0,63 RMO 74,71 3,52 75,00 3,22 0,30 0,0151* 0,38 TP 75,34 2,90 75,80 2,64 0,46 0,0042* 0,50 *Diferença significativa ao nível de 5%

63 Resultados 50 Análise Descritiva Para a análise dos dados foram consideradas apenas as primeiras medições. A figura a seguir apresenta o gráfico de dispersão entre os ângulos APC e APO. Como era de se esperar, há uma forte correlação (associação) entre os dois ângulos. O coeficiente de correlação de Pearson é igual a 0,83. Este coeficiente avalia a associação linear entre duas características contínuas, varia entre -1 e 1, quanto mais perto 1, mais forte é a associação positiva entre essas duas variáveis. Coeficiente de Correlação de Pearson = 0,83 Ângulo API - graus Ângulo APC - graus Gráfico Gráfico de dispersão entre os ângulos AP0 e APC. A tabela 5.3 mostra a comparação dos valores médios encontrados, seus respectivos desvios padrão, com os valores de referência prescritos pela técnica.

64 Resultados 51 Tabela Comparação da média dos ângulos com os valores referência marca N média dp lim inf lim sup Valor referência Diferença 3M 20 75,2 3,4 73,7 76,7 76-0,8 ABZIL 20 74,0 2,1 73,0 74,9 76-2,0 AO 20 77,2 3,2 75,8 78, ,2 Morelli 20 75,0 1,1 74,5 75,5 76-1,0 RMO 20 73,9 1,7 73,2 74,7 76-2,1 TP 20 75,2 2,8 74,0 76,5 76-0,8 Tabela Medidas descritivas para média dos ângulos. marca Ângulo Médio IC 95% pra média N mediana média dp mínimo máximo lim inf lim sup 3M 20 74,9 75,2 3,4 69,5 83,5 73,7 76,7 ABZIL 20 73,4 74,0 2,1 71,1 81,0 73,0 74,9 AO 20 76,6 77,2 3,2 73,5 84,9 75,8 78,6 Morelli 20 75,2 75,0 1,1 73,0 76,5 74,5 75,5 RMO 20 73,9 73,9 1,7 70,1 78,2 73,2 74,7 TP 20 74,7 75,2 2,8 72,3 83,7 74,0 76,5 Analisando a média entre os Ângulos APO e APC, observamos uma variação na média dessa medida de 74,0º (dp = 2,1º) para a marca ABZIL até 77,2º (dp = 3,2 º) para a marca AO. As marcas que apresentaram intervalos de 95% confiança que não abrangem o valor de referência foram ABZIL, Morelli e RMO.

65 Resultados 52 Ângulo médio graus M ABZIL AO Morelli RMO TP Gráfico Gráfico de caixa para a média dos ângulos O gráfico 5.3 mostra claramente e amplitude encontrada dentro de cada marca comercial. A que apresentou menor amplitude entre valor máximo e mínimo foi a Morelli com uma amplitude de 3,5 o, seguida pelas marcas RMO com uma amplitude de 8,1 0, Abzil com uma amplitude de 9,1 o, AO e TP com amplitude de 11,4 o, e 3M com uma amplitude de 14 o. Amplitude de valores encontrados para a média(em graus) 75 Valor Mínimo Valor Padrão Valor Máximo 50 Morelli RMO Abzil AO TP 3M Gráfico 5.3- Gráfico das amplitudes entre valores máximos e mínimos.

66 Resultados 53 Comparando as marcas Como já foi dito os ângulos APO e APC e a média dos dois não apresentou normalidade. Por este motivo a análise se direcionou para a utilização de testes não paramétricos. Para comparar as marcas foi aplicado o teste de Mann-Whitney e como se trata de comparações múltiplas (são 6 marcas que implicam em 15 comparações 2 a 2) foi utilizado a correção de Bonferroni para comparações múltiplas. Essa correção é aplicada da seguinte maneira, uma vez fixada o nível de significância do teste em 5% (por exemplo) divide-se esse valor pelo número de comparações que serão feitas. Como são 15 comparações no total, divindo 5% por 15 temos 0,33%. Portanto, para que no final o nível de significância das múltiplas comparações seja mantido em 5%, cada teste individual será analisado a um nível de significância de 0,33%, ou seja, a diferença será considerada significativa quando o valor p observado for igual ou menor a 0,0033. A Tabela 5.5 apresenta os resultados do Teste de Mann-Whitney. Para o ângulo APO foi encontrada diferença significativa entre as marcas ABZIL e AO, AO e Morelli e AO e TP. Para o ângulo APC nenhum das comparações apresentou significância estatística. E para o valor médio dos ângulos houve diferença entre as marcas ABZIL e AO e AO e RMO. Em todos os casos em que houve diferença significativa a marca AO foi a que apresentou maiores valores, em geral, para os ângulos analisados.

67 Resultados 54 Tabela Resultados dos Teste de Mann-Whitney com correção de Bonferroni Teste de Mann-Whitney Comparações Ângulo APO Ângulo APC Ângulo Médio valor p valor p valor p 3M x ABZIL 0,0303 0,7762 0,1104 3M x AO 0,0482 0,0582 0,0385 3M x Morelli 0,2557 0,0678 0,6263 3M x RMO 0,0094 0,9245 0,1761 3M x TP 0,4651 0,4486 1,0000 ABZIL x AO <0.0001* 0,0051 0,0004* ABZIL x Morelli 0,0382 0,0097 0,0043 ABZIL x RMO 0,7147 0,2281 0,6071 ABZIL x TP 0,0656 0,1330 0,1296 AO x Morelli 0,0002* 0,2391 0,0284 AO x RMO < ,0465 0,0003* AO x TP 0,0029* 0,2232 0,0275 Morelli x RMO 0,0060 0,0637 0,0090 Morelli x TP 0,9784 0,1439 0,2132 RMO x TP 0,0230 0,4980 0,1297 *Diferença significativa ao nível de 5% Correção de Bonferroni α* = 0,05/15 = 0,0033

68 6 DISCUSSÃO

69 56 6 DISCUSSÃO Os fatores mais importantes em um tratamento ortodôntico são, sem dúvida, um correto diagnóstico e um eficiente plano de ações clínicas. Dentro deste planejamento escolhido pelo ortodontista a eleição de uma mecânica adequada para a movimentação dentária merece destaque. Também é primordial que o profissional conheça profundamente todos os recursos e limitações da mecanoterapia escolhida, assim como tenha domínio sobre os conceitos físicos e biológicos aplicados a ela. Ferreira (2008) descreveu detalhadamente a oclusão e o equilíbrio dos dentes, ponderando que são temas essenciais para que se possa compreender melhor a movimentação ortodôntica e sua metas, na busca da promoção de um tratamento individualizado e adequado a cada paciente. Em Ortodontia, a efetividade dos movimentos dentais está na dependência de um conjunto de fatores, que podem interferir no planejamento ortodôntico e conseqüentemente nos resultados desejados para este tratamento. A anatomia facial e o aspecto cefalométrico do paciente avaliado determinarão seu tipo facial, assim como suas necessidades de mudanças estéticas e funcionais (LINQUIST, 1958; ARAMAKI et al, 2003), determinando variações no planejamento do tratamento, assim como na angulação e na inclinação desejadas dos dentes do caso planejado (LANGLADE,1993). O surgimento do aparelho Straight-Wire (1ª geração de braquetes préajustados) foi um marco na especialidade. Andrews projetou um novo sistema com angulação e inclinação inseridas nos braquetes. A partir deste, surgiram às outras gerações de braquetes. Utilizando a técnica Straight-Wire os resultados são mais consistentes, com conseqüente diminuição no tempo das consultas e

70 Discussão 57 tratamentos mais rápidos, pois não são necessárias as dobras nos fios (ANDREWS, 1983). Os braquetes totalmente ajustados da técnica Straight-Wire de Andrews apresentam canaletas anguladas e bases com espessura e inclinação de acordo com cada dente. As bases inclinadas permitem alcançar o posicionamento vestíbulolingual apropriado, desde que o braquete esteja corretamente posicionado. As bases também foram contornadas vertical e horizontalmente para permitir o ajuste dos braquetes às superfícies vestibulares dos dentes (ANDREWS, 1976; MEYER e NELSON, 1978). Toda a mecânica da técnica Straight-Wire, parte do princípio fundamental do correto posicionamento dos acessórios ortodônticos em cada dente, pois segundo Andrews (1989), quando os braquetes estivessem corretamente posicionados nas coroas, suas canaletas estariam tão mal posicionadas quanto os dentes. Ao se utilizar, gradativamente, fios sem dobras, de calibre progressivamente maior, os dentes ficariam alinhados. Além do correto posicionamento dos braquetes torna-se necessária a avaliação da coroa clínica com relação à anatomia e ao contorno da superfície vestibular, uma vez que estas características não são uniformes o suficiente para se padronizar os braquetes como presumia o conceito da técnica Straight-Wire original. Caso haja uma variação anatômica, o posicionamento do braquete pode ser indevidamente alterado no sentido vertical e isso refletiria em diferentes fatores de posicionamento (DELLINGER, 1978; MAGNESS, 1978; ANDREWS, 1990; McLAUGHLIN e BENNETT, 1995; MIETHKE, 1997; VAN LOENEN, 2005). A partir das pesquisas de Andrews, vários trabalhos surgiram buscando uma evolução do tratamento ortodôntico com aparelhos pré-ajustados. Dentre estes, destacamos o trabalho de Roth (1987), que na busca de soluções a partir de sua

71 Discussão 58 experiência clínica, apresentou um único conjunto de bráquetes para terapia de casos com e sem extrações. Mais recentemente os ortodontistas McLaughlin, Bennett e Trevisi (1998) introduziram diversas alterações na angulação, inclinação, rotação e design dos braquetes e tubos. Batizando estas alterações como Filosofia de tratamento MBT, procuraram expressar nesta nova prescrição, as modificações que se faziam necessárias para facilitar a mecânica ortodôntica, diminuindo a necessidade de dobras no fio e proporcionando boa oclusão funcional na finalização dos tratamentos. A importância da incorporação do torque e o controle do mesmo no tratamento ortodôntico levam os ortodontistas a se preocuparem e aprofundarem seus conhecimentos, pois uma finalização ortodôntica com uma inclinação vestíbulolingual correta é muito importante para uma intercuspidação satisfatória e uma estabilidade estética e funcional (THIENSEN, REGO, MENEZES e RIZZATO, 2003). Entretanto, é importante ressaltar o desconhecimento da maioria dos praticantes da ortodontia, acerca dos princípios mecânicos que regem a movimentação dentária. Um erro recorrente na linguagem ortodôntica padrão é se confundir inclinação vestíbulo-lingual dos dentes com o termo torque. Segundo Meyer e Nelson (1978) o torque, em Ortodontia, é uma força rotacional do dente em sentido vestibular ou lingual para se obter um encaixe perfeito dos dentes superiores com os inferiores no final do tratamento. Segundo Hewitt (2002), uma força atuando sobre um corpo que tenha a possibilidade de girar em torno de um ponto fixo, pode produzir rotação. A medida da eficiência de uma força no que se refere à tendência de fazer um corpo girar em relação a um ponto fixo chama-se torque, cuja medida se expressa em Nm ou Newton vezes metro, também conhecido como

72 Discussão 59 momento de força. A inclinação axial dos dentes, então, seria o resultado da torção obtida a partir da expressão do torque, esta sim medida em graus. Andrews (1972) conceituou a inclinação axial dos dentes e a inclinação da coroa como ângulos formados entre a linha perpendicular ao plano oclusal e a tangente ao centro da coroa clínica. As inclinações e os angulações executados durante um tratamento são de fundamental importância no posicionamento dos dentes de acordo com as necessidades do caso planejado (THIESEN et al. 2003). As inclinações e os angulações incluídos em cada braquete são específicos ao que determina a técnica ortodôntica para seus objetivos (MELING,ODEGAARD e MELING, 1997). Os braquetes pré-ajustados têm em sua precisão um dos elementos fundamentais na determinação do posicionamento dos dentes. Pois os principais objetivos dos braquetes pré-ajustados são facilitar o tratamento clínico, diminuindo o tempo de tratamento e a necessidade de ajuste (compensações) nos arcos de finalização do tratamento (LANG,1982; THISEN et al., 2003; KANG et al., 2003). O presente estudo se propôs a avaliar tubos de primeiro molar superior do lado direito, com dimensões de x 0.028, da prescrição MBT, de diferentes marcas comerciais, através de microscopia eletrônica de varredura, com os objetivos de definir os valores da inclinação vestíbulo-lingual dos tubos das marcas comerciais 3M Unitek, Abzil, American Orthodontics, Morelli, Rocky Mountain Orthodontics, TP Orthodontics; analisar se os valores aferidos encontram-se em consonância com a inclinação vestíbulo-lingual prescrita para a técnica MBT e comparar estatísticamente os valores médios e os desvios padrão das inclinações entre as seis marcas comerciais avaliadas

73 Discussão 60 Cornejo (2005), Streva (2005), Bóbbo (2006), realizaram pesquisas semelhantes, utilizando microscopia óptica para avaliar a precisão com que eram fabricados os bráquetes da Filosofia MBT de várias marcas disponíveis no mercado brasileiro. Concluíram que alguns fabricantes possuíam grandes variações entre a inclinação vestíbulo-lingual das canaletas dos braquetes e a prescrição da técnica. Este achado é de fundamental valor para o ortodontista que utiliza a mecânica straight-wire e que ao escolher um determinado produto, deve confiar na precisão de sua fabricação. Gomes Filho (2007), trabalhando na mesma linha de pesquisa, comparou a precisão das inclinações dos braquetes da técnica de Ricketts utilizando um Microscópio Eletrônico de Varredura (MEV) e concluiu que existe notável divergência das inclinações fabricadas pelas diversas marcas em relação ao prescrito pela técnica estudada. Comparado com o MO, a grande vantagem do MEV está na facilidade de preparação das amostras. Entretanto, não são apenas estas características que fazem do MEV uma ferramenta tão importante e tão usada na análise dos materiais. A elevada profundidade de foco (imagem com aparência tridimensional) e a possibilidade de combinar a análise microestrutural com a microanálise química são fatores que em muito contribuem para o amplo uso desta técnica.(gomes FILHO 2007) De acordo com a literatura, a inclinação presente em um braquete ou tubo pode ser avaliado de duas formas: mensurando-se os ângulos formados entre as paredes laterais da canaleta e a base do braquete ou tubo (MEYER e NELSON,1978; SEBANC,1984; Gomes Filho,2007), ou ainda pelo ângulo formado entre o assoalho da canaleta e a base do braquete ou tubo (STREVA, 2005;

74 Discussão 61 BÓBBO, 2006). No entanto, após a revisão da literatura, também se observou que a metodologia utilizada para avaliar a inclinação que apresentou resultados mais confiáveis foram as que avaliaram as paredes laterais da canaleta (SEBANC et al. 1984; KAPUR-WADHWA, 2004; KUSY, 2004). Os trabalhos que utilizaram o assoalho da canaleta apresentaram maior limitação de sua precisão, pois mesmo que o fio encoste no assoalho da mesma, não possibilita uma avaliação geométrica da ação do torque (KANG, et al, 2003). Tal método de mensuração parece ser de menor influência porque, no momento desta ação, o material que prende o fio à canaleta, elástico ou amarrilho, forma uma ligação frágil e incompleta (GIOCA, 2004; ODEGAARD,MELING e MELLING, 1994), e desta forma não promove a ação mais completa do torque. Portanto, diante destas duas formas de avaliação, esta pesquisa foi realizada buscando avaliar o ângulo formado entre as paredes laterais da canaleta e a base do braquete, por ser considerada a forma mais apropriada precisa e com maior associação com os resultados clínicos. Quando o fio retangular é encaixado na canaleta do braquete com uma força de torque ativa, ele se desloca até encontrar dois pontos de apoio para efetivar sua ação, que é chamado de ângulo crítico (KANG et al. 2003; GIOKA e ELIADES, 2004; KUSY, 2004). Este fator ocorrerá mais efetivamente nas paredes laterais, onde é possível fazer o cálculo geométrico da folga entre fio e canaleta, e assim se obter o valor do torque que efetivamente atuará na movimentação do dente (GIOCA, 2004; CREECKMORE, 1979). No presente estudo foram medidas as inclinações das canaletas com a base denominadas de ângulos APO e APC e calculadas as médias entre os dois. Foi convencionado o uso de uma casa decimal. O valor ideal é 76 graus, este valor

75 Discussão 62 representa 90 graus (nenhum movimento de inclinação transferido ao dente), somado aos 14 graus prometido pelo fabricante, como inclinação prescrita a ser transferida ao primeiro molar superior. A mensuração de toda a amostra foi refeita após 20 dias, para se avaliar o erro intra-examinador. Para se analisar o erro do método, foram aplicados testes estatíscos de Wilcoxon e a fórmula de Dalhberg para mensuração do erro aleatório. Os resultados obtidos mostraram um erro aleatório de 0,32 a 0,55 graus para o ângulo APO e de 0,38 a 0,65 graus para o ângulo APC. Estes valores, por serem de pequena grandeza, não invalidam o método ao se extrapolar a aplicação clínica do presente estudo. Foram realizadas análises descritivas (mediana, média, desvio padrão, mínimo e máximo) com intervalos de 95% de confiança para a média. Ao se verificar a correlação entre os angulos das canaletas ( APO e APC), utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson, uma forte associação entre os dois angulos foi encontrada. Portanto foram comparadas as médias obtidas entre os dois ângulos para se analisar as inclinações dos tubos, as comparações com o valor de referência, os valores máximos e mínimos e a comparação entre as marcas. Ao se analisar as tabelas ( x) e os gráficos de caixa (x), observamos que existem variações entre os resultados angulares obtidos dentro de cada marca comercial. Verificase assim que tubos fabricados por uma mesma empresa, mostram nítidas diferenças em torno do valor prescrito pela técnica MBT. Para melhor ponderar este quesito, utilizaremos como referencial a amplitude entre os valores máximos e os valores mínimos de cada uma das marcas. Do ponto de vista clínico, uma grande amplitude entre o valor máximo e o valor mínimo da inclinação vestíbulo-lingual dos tubos, pode promover, ao longo da terapia

76 Discussão 63 ortodôntica, uma assimetria de posicionamento dos molares. Este fato, associado a outros fatores relativos à mecânica e ao paciente, pode acarretar interferências oclusais, facetas de desgaste no esmalte, reações pulpares, patologias periodontais e o desvio da postura mandibular. Cientes destes fatos, os ortodontistas devem dedicar grande esforço para preservar a simetria do arco dental, fato que pode ser facilitado pelo emprego de dispositivos ortodônticos com baixo índice de falhas. A principal intenção deste estudo foi avaliar a relação entre as médias obtidas pelos ângulos das canaletas APO e APC com o valor padrão da prescrição (Tabelas 5 e 6). Pode-se observar que as marcas 3M Unitek e TP Orthodontics mostraram a média mais proxima do valor ideal, ambas mostrando uma diferença de 0,8 graus, seguidas pela marca Morelli que apresentou uma diferença de -1,0 graus, depois a marca American Orthodontics com uma diferença de +1,2 graus, a marca Abzil com uma diferença de -2,0 graus e por fim a marca Rocky Moutain Orthodontics com uma diferença de 2,1 graus. Levando-se em consideração os parâmetros determinados pela norma DIN 13971, que considera como aceitável para a inclinação das canaletas dos acessórios ortodônticos, uma variação de um grau para mais ou para menos, as marcas 3M Unitek, TP Orthodontics e Morelli se enquadram neste padrão quando se avaliam os valores médios das inclinações entre as duas canaletas. A Tabela 5.7 apresenta os resultados do Teste de Mann-Whitney. Para o ângulo APO, foi encontrada diferença significativa entre as marcas ABZIL e AO, AO e Morelli, assim como para AO e TP. Para o ângulo APC nenhuma das comparações apresentou significância estatística. Para o valor médio dos ângulos, houve diferença entre as marcas ABZIL e AO e entre AO e RMO.

77 Discussão 64 Em todos os casos em que houve diferença significativa, a marca AO foi a que apresentou, em geral, maiores valores para os ângulos analisados. Cornejo (2005), Streva (2005) e Bóbbo (2006) avaliaram, através de microscopia óptica, bráquetes de diferentes marcas comerciais e diferentes técnicas, encontrando uma grande imprecisão e variação entre os fabricantes. Gomes Filho(2007) também avaliando bráquetes, por meio de microscopia eletrônica, verificou a falta de padrão no processo de fabricação dos braquetes nas marcas por ele avaliadas. Portanto os trabalhos citados acima, mesmo que utilizando acessórios diferentes, de marcas diferentes e técnicas diferentes, obtiveram conclusões semelhantes, acerca de uma falta de padrão e precisão na fabricação entre os diferentes fabricantes, o que vem corroborar com os resultados obtidos no presente estudo, que ao analisar diferentes marcas de tubos através de microscopia eletrônica verificou o grande grau de variabilidade de medidas, dentro de uma mesma marca e também entre marcas diferentes. É notável a diferença entre os valores encontrados para as diversas marcas, tanto ao se avaliar separadamente os ângulos de cada canaleta, o que mostra que o paralelismo desejado entre as mesmas não ocorre, quanto ao se avaliar a média entre estes ângulos, o que mostra que os valores de algumas marcas muitas vezes não se enquadram dentro da prescrição. Estas variações trazem implicações diretas no cotidiano clínico do ortodontista que opta pela mecânica pré ajustada, pois os resultados clínicos esperados nâo se efetivam diante desta imprecisão nos acessórios, tendo como consequência o comprometimento de todo o tratamento no que diz respeito a uma correta oclusão dos pacientes, a estabilidade e a qualidade do tratamento.

78 Discussão 65 O ortodontista deve, portanto, estar preparado para corrigir tais deficiências incorporando dobras no fio, o que traz maior gasto de tempo clínico e menor previsibilidade, prolonga o tempo de tratamento e ainda o torna mais caro ao paciente. Diante de todo o contexto apresentado, fica evidente a importância deste estudo, que serve como um alerta a todos os fabricantes para buscarem o aprimoramento dos processos de fabricação dos acessórios ortodônticos. Serve também como um alerta a todos os ortodontistas, que devem buscar sempre uma avaliação criteriosa dos resultados obtidos no seu tratamento, utilizando bráquetes pré-ajustados, e também aumentar sua fontes de informações no momento da escolha da marca a ser usada. Finalmente, podemos dizer que os ortodontistas devem buscar treinamento prático, de modo a estarem aptos para realizar dobras e manobras mecânicas complementares buscando oferecer aos seus pacientes um tratamento correto e eficaz.

79 7 CONCLUSÕES

80 67 7 CONCLUSÕES De acordo com a metodologia empregada neste trabalho e considerando a análise estatística dos resultados: 7.1 Nos tubos da prescrição MBT das marcas analisadas, os valores médios verificados para a média dos ângulos das canaletas foram: 3M Unitek: - 14,8 0 ; Abzil: - 16,0 0 ; American Orthodontics: - 12,8 0 ; Morelli: - 15,0 0 ; Rocky Mountain Orthodontics: - 16,1 0 ; TP Orthodontics: - 14,8 0. A marca Morelli apresentou uma amplitude de 3,5 o entre os valores máximos e mínimos, seguida pelas marcas RMO com 8,1 0, Abzil com 9,1 o, AO e TP com 11,4 o, e 3M com 14 o. 7.2 De acordo com a análise estatística que determinou um índice de confiança de 95% para a média, apenas as marcas 3M Unitek, TP Orthodontics e American Orthodontics apresentaram sua médias dos ângulos dentro deste índice. Segundo os parâmetros definidos pela norma DIN as marcas 3M Unitek, TP Orthodontics e Morelli foram as únicas que obtiveram suas médias dentro dos parâmetros determinados. 7.3 Para o valor médio dos ângulos houve diferença entre as marcas ABZIL e AO e AO e RMO. Em todos os casos em que houve diferença significativa a marca AO foi a que apresentou, maiores valores para os ângulos analisados.

81 REFERÊNCIAS

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86 ANEXOS

87 ANEXO 1 Anexos 74

88 Anexos 75 ANEXO 2 Norma DIN

89 Anexos 76

90 Anexos 77

91 Anexos 78

92 Anexos 79

93 Anexos 80

94 Anexos 81