Roteiro. Novas aplicações em Hematologia. Evolução da Hematologia. Histórico. Histórico. Evolução da Automação em Hematologia

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1 Roteiro Prefeitura Municipal de Brusque Novas aplicações em Hematologia 1º Simpósio Dr. Verner Willrich de Medicina Laboratorial Brusque, 23 de agosto de 2008 Evolução da Automação em Hematologia Histórico Tecnologia Novas aplicações Cenários Impacto da tecnologia na solução de problemas Validação da rotina Principais causas de problemas nos resultados automatizados Otimização de processos Estudo de casos clínicos Conclusão Histórico Evolução da Hematologia Zacharias Jansen lentes num tubo aumento 3 9 x Antonie van Leeuwenhoek ( ) - lente feita à mão, ajustável - aumento x Câmara de Burker Histórico Evolução da Automação em Hematologia Determinação precisa do diâmetro do eritrócito humano Jurin Diferenciação dos leucócitos Paul Ehrlich Características estruturais Células granulares e agranulares Características químicas Células granulares» Basofílicas» Acidofílicas» Neutrofílicas um núcleo polimorfonuclear Paul Ehrlich Procedimentos Procedimentos manuais manuais Até 1960 Linha do tempo 1

2 Procedimentos manuais Contagem de leucócitos, eritrócitos, dosagem de hemoglobina e determinação do hematócrito Cálculo dos índíces hematimétricos Contagem diferencial de 100 células no microscópio Contagem de Plaquetas pelo método de Fonio até 1960 Valores calculados Hgb x 3 = Hcto RBC x 3 = Hgb RBC x 9 = Hct Evolução da Automação em Hematologia Décadas de Início da semi-automação da contagem de células Princípio da Impedância elétrica 2 parâmetros em 10 minutos Procedimentos Procedimentos manuais manuais Até 1960 Anos 70 Contadores Contadores semi semi automatizados automatizados Linha do tempo Determinação elétrica das células sangüíneas Aprimoramento dos equipamentos Resultados mais rápidos, menos trabalhosos, mais confiáveis TOA CC-1001 CC parâmetros em 90 seg. Impedância Parâmetros determinados por impedância Curva de distribuição das hemácias Eritrócitos Curva de distribuição das plaquetas Plaquetas Lei de Ohm: V = R x I Curva de distribuição leucocitária Baseado na obstrução da passagem da corrente elétrica O pulso gerado é diretamente proporcional ao tamanho da partícula Leucócitos 2

3 Eritrócitos e Plaquetas Eritrócitos e Plaquetas Discriminadores flutuantes Histograma de plaquetas 100% PL PU Histograma de eritrócitos RL RU Histograma de plaquetas PL PU 100% Histograma de eritrócitos RL RU 20% RBC PLT 2-6 fl fl fl fl 20% PLT 2-6 fl fl PLT RBC RBC fl fl Eritrócitos e Plaquetas Eritrócitos e Plaquetas Discriminadores flutuantes Histograma de plaquetas PL PU 100% Histograma de eritrócitos RL RU Histograma de plaquetas 100% PL PU Histograma de eritrócitos RL RU 20% PLT 2-6 fl fl PLT RBC RBC fl fl 20% RBC PLT 2-6 fl fl fl fl Histograma de plaquetas e eritrócitos Alterações na distribuição Os histogramas propiciam análise visual das populações de células Dupla população eritrocitária VCM: tamanho dos eritrócitos Microcitose 3

4 Evolução da Automação em Hematologia Automação da contagem diferencial Contagem diferencial de 3 partes Impedância Procedimentos Procedimentos manuais manuais Contadores Contadores semi semi automatizados automatizados Contagem Contagem diferencial diferencial de 3 3-partes partes Linfócitos Neutrófilos Mistas Eosinófilos Basófilos KX-21N Até 1960 Anos 70 Anos 80 Linha do tempo Monócitos Contagem diferencial de 3 partes Princípio de Impedância elétrica Neutrofilia Histograma WBC Exemplos Linfocitose Histograma WBC Antes da reação: um único leucócito e três eritrócitos Reativo lisante Depois da reação: o leucócito se contrai e os três eritrócitos são completamente lisados Resultados WBC LYM% MXD% NEUT% x 10 9 /L 8.1% 7.9% 84.0% Diferencial Band Seg Lymph Mono Eo Baso 8 % 77 % 7 % 7 % 1 % 0 % Resultados WBC LYM% MXD% NEUT% 7.9 x 10 9 /L % 15.8% 19.5% Diferencial Band Seg Lymph Mono Eo Baso Aty-Lym 4 % 20 % 64 % 4 % 5 % 0 % 3 % (x 400) Diagnóstico clínico: Neutrofilia Diagnóstico clínico: Linfocitose (x 1000) Pico proeminente e distribuição mais larga (NEUT%) na região dos grandes leucócitos. Nos casos de linfopenia, ocorrerá uma curva similar Pico agudo na região de linfócitos (LYM%). Nos casos de neutropenia, ocorrerá uma curva similar Monocitose Exemplos Eosinofilia Avançando no processo de automação... Histograma WBC Histograma WBC Hematócrito Resultados WBC LYM% MXD% NEUT% 7.7 x 10 9 /L F1 * 13.2% F2 * 37.7% 49.1% Diferencial Stab Seg Lymph Mono Eo Baso Met Aty-Lym 8 % 37 % 17 % 35 % 1 % 0 % 1 % 1 % Resultados WBC LYM% MXD% NEUT% 4.3 x 10 9 /L 18,3% + 62,2% 19.5% Diferencial Stab Seg Lymph Mono Eo Baso My Met Aty-Lym 1 % 19 % 20 % 9 % 47 % 1 % 1 % 1 % 1 % Detecção da altura de pulsos cumulativos O hematócrito é medido somando o volume de cada célula que passa pela abertura Volume constante volume constante Diagnóstico clínico: Monocitose (x 1000) Monócitos, os maiores leucócitos do sangue normal, ficam menores que os neutrófilos devido ao reativo lisante. No histograma, eles se posicionam na região das células de tamanho médio (MXD%). Diagnóstico clínico: Eosinofilia (x 1000) Eosinófilos e basófilos, são granulócitos como os neutrófilos, mas ficam menores devido a sua contração na presença do reativo lisante. No histograma, eles se posicionam na região das células de tamanho médio, junto com os monócitos. Portanto, eosinofilia ou monocitose devem ser diferenciados manualmente. = Pulso gerado de eritrócitos 4

5 Avançando no processo de automação... RDW Curva de distribuição de eritrócitos RDW-CV Homem: 11,9-12,9% Mulher: 11,6-14,7% RDW-SD Homem: 39,9-46,3 fl Mulher: 36,9-50,2 fl Avançando no processo de automação... Dosagem de hemoglobina Método SLS-HGB Reativo livre de cianeto Atóxico Ecologicamente correto Minimiza os interferentes em amostras: Com lipemia Com leucocitose Com proteínas elevadas Cálculo dos índices hematimétricos Evolução da Automação em Hematologia Volume Corpuscular Médio VCM (fl) = HCT (%) RBC (x 10 6/ ul) Hemoglobina Corpuscular Média HCM (pg) = HGB (g/dl) RBC (x 10 6/ ul) Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média CHCM (g/dl) = HGB (g/dl) HCT (%) Procedimentos Procedimentos manuais manuais Até 1960 Anos 70 Contadores Contadores semi semi automatizados automatizados Anos 80 Contagem Contagem diferencial diferencial de 3 3-partes partes Anos 90 Contagem Contagem diferencial diferencial de 5 5-partes partes Linha do tempo Analisadores hematológicos com diferencial de 5-partes Diversas combinações de tecnologias Citometria de Fluxo Fluorescente Sistema óptico de detecção Citometria de fluxo Impedância Condutividade Citoquímica Laser Laser Semicondutor (λ = 633 nm) Espelho Dicróico ico Foto Multiplicador (Fluorescência) Foto Multiplicador (Luz desviada lateralmente) Célula de Fluxo Foto Diodo (Luz desviada frontalmente) 5

6 Citometria de Fluxo Fluorescente Citometria de fluxo fluorescente Análise celular Neutrófilo Eosinófilo Basófilo Monócito Linfócito Neutrófilo Eosinófilo Basófilo Monócito Linfócito 2 átomos de nitrogênio endocíclicos produzem sinais de luz "brilhantes" Amplificação da fluorescência da ligação com os ácidos nucléicos Excitação e emissão do comprimento do onda com o uso de laser semicondutor Fluorescência: corante Polimetina Sem corar Corante fluorescente Fluorescência (conteúdo de RNA/DNA) Citometria de Fluxo Fluorescente XE-2100 Plus/D e XT-1800/2000 Canal DIFF Luz dispersa frontal Volume celular Canal WBC/Baso Luz dispersa lateral Complexidade interna Luz dispersa lateral (estrutura interna celular) Canal WBC DIFF XS-1000i Populações anormais Citometria de fluxo fluorescente CBC + DIFF + + Gráfico de dispersão do Canal WBC DIFF Posicionamento celular para uma população normal Linfócitos Fantasmas RBC Basófilos Monócitos Neutrófilos Eosinófilos 6

7 Limitações da contagem diferencial manual Reprodutibilidade das contagens diferenciais Quantas células Estatística Com o que se está comparando Como está o esfregaço Onde está se realizando a contagem Qual é o padrão Realidade Esfregaço sangüíneo Neutrófilos e Monócitos Distribuição irregular das células Qualidade da coloração Limitações da contagem manual Rumke C.L. The statistical expected variability in differential leucocyte counting en Kopke JA Differential Leucocyte Counting CAP 1978 Bacus JW. The observer error in peripheral blood leucocyte classification Am J Clin Path 1973, 59, Talstad I, Problems in microscopic and automatic differentiation of blood and cell suspensions Scand J Haematol, 1981, 26, Bentley S.A. Quality control and the differential leucocyte count. Clin Lab Haemat, 1990, 12 Suppl 1, Kopke JA, Dotson MA, Shifman MA, A critical evaluation of the manual/visual differential leucocyte counting method Blood Cells, 1985, 11, Goossens W, Van Hove L, Verwilghen RL, Monocyte counting, discrepancies in results obtained with differential automated instruments, J Clin Pathol, 1991, 44, Canal DIFF Citometria de fluxo fluorescente Canal NRBC Canal RET Reticulócitos Canal RET Plaquetas ópticas 7

8 Citometria de fluxo fluorescente Canal de contagem de eritroblastos Contagem de Eritroblastos Corrige automaticamente as contagens de leucócitos e linfócitos Estes parâmetros ficam marcados com símbolo & Citometria de fluxo fluorescente Canal de Reticulócitos e Plaquetas Ópticas Contagem de Plaquetas Ópticas Canal RET Reticulócitos Luz dispersa frontal Volume celular Fluorescência - Conteúdo de DNA/ RNA Canal RET Plaquetas ópticas Além disso tudo... Canal IMI Corrente Direta e Radiofrequência Além disso tudo... Canal IMI Corrente Direta e Radiofrequência Radio frecuencia Densidade celular Fantasmas Fantasmas Plaquetas agregadas Bandas Granulocitos inmaturos Blastos Corriente directa celular Volume Radio frecuencia Densidade celular Fantasmas Fantasmas Plaquetas agregadas Bandas Granulocitos inmaturos Blastos Corriente directa Volume celular 8

9 Evolução da Automação em Hematologia O que são novos parâmetros? Parâmetros adicionais ao Hemograma Procedimentos Procedimentos manuais manuais Contadores Contadores semi semi automatizados automatizados Contagem Contagem diferencial diferencial de 3 3-partes partes Contagem Contagem diferencial diferencial de 5 5-partes partes Novos Novos parâmetros parâmetros e Automa Automação ão total total Aprovados pelo FDA (Food and Drug Administration) Realizados por um analisador hematológico Sem reagente adicional Aplicação laboratorial ou clínica Até 1960 Anos 70 Anos 80 Anos 90 Anos 2000 até hoje Linha do tempo Expansão para novos parâmetros Parâmetros: Contagem automatizada de granulócitos imaturos IG % e # Contagem automatizada de Granulócitos Imaturos - IG Contagem de Plaquetas Reticuladas IPF Conteúdo de Hemoglobina dos Reticulócitos RET- He Plataforma tecnológica única Tecnologia de Citometria de Fluxo Fluorescente Softwares específicos Contagem automatizada de granulócitos imaturos Software IG Master Quantifica células imaturas da linhagem mielóide Metamielócitos Mielócitos Promielócitos Contagem de granulócitos imaturos - IG Fluorescência Conteúdo de RNA/DNA Canal DIFF Luz dispersa lateral Complexidade interna celular 9

10 Contagem diferencial de 6-partes Contagem de granulócitos imaturos Laboratorio clínico central do hospital da Universidade de Kyoto Aplicação laboratorial Aplicação clínica Impacto direto na rotina Diminuição de contagens manuais Aumento da quantidade de amostras liberadas automaticamente Diminuição da digitação de resultados Menor quantidade de erros Diminuição do tempo para liberação de resultados LABORATORY BOTTLENECK A presença de granulócitos imaturos no sangue é um indicador para o diagnóstico precoce de sepse Immature Myeloid Cell Detection (IMI, IG) as a Predictive Marker in Adult Sepsis - Axel Nierhaus Immature Granulocyte Measurement Using the Sysmex XE Relationship to Infection and Sepsis M. Ali Ansari- Lari, MD, PhD, thomas S. Kickler, MD, and Michael J. Borowitz, MD, PhD Referências bibliográficas Evaluation of the diagnostic performance of the Sysmex XT-2000i automated hematology analyser in the detection of immature granulocytes - CENCI A M(Ospedale S. Agostino, Modena, Ita), MACONI M(Azienda Ospedaliera Arcispedale Santa Maria Nuova,Reggio Emilia, Ita), CASOLARI B(Ospedale S. Agostino, Modena, Ita) Inmature granulocytes, inmature myeloid cells and outcome in adult severe sepsis and septic shock Evaluation of the Automated Immature Granulocyte Count (IG) on Sysmex XE-2100 Automated Haematology Analyser vs. Visual Microscopy (NCCLS H20-A) - Th WEILAND, H.K., ALKMAN and H H EIHN (Central Laboratory, Barmbek General Hospital, R-benkamp 148, D-22291, Hamburg, Germany, Institute for Laboratory Medicine, Medical Microbiology and Hospital Hygiene, LBK Hamburg, Stiegkamp 3, Hamburg, Germany and Sysmex Europe GmbH, Norderstedt, Germany Flow Cytometric Method for Enumeration and Classification of Reactive Immature Granulocyte Populations - FUJIMOTO H(Sysmex Corp., Kobe, Jpn) SAKATA T(Sysmex Corp., Kobe, Jpn) HAMAGUCHI Y(Sysmex Corp., Kobe, Jpn) SHIGA S(Kyoto Univ., Kyoto, Jpn) TOHYAMA K(Kyoto Univ., Kyoto, Jpn) ICHIYAMA S(Kyoto Univ., Kyoto, Jpn) WANG F-S(Loma Linda Univ. School Of Medicine, California) HOUWEN B(Loma Linda Univ. School Of Medicine, California) Contagem de plaquetas reticuladas IPF % e # 10

11 Plaquetas Reticuladas Plaquetas reticuladas Medula Óssea Sangue Periférico Análogas aos reticulócitos da série eritrocítica Ingraham e Coopersmith (1969): estudos em cães Plaquetas jovens, recentemente liberadas pela medula óssea, com conteúdo de RNA citoplasmático RNA Imaturas Megacariócito Maduras New Methilene Blue + microscopia óptica Plaquetas reticuladas São mais densas e reativas que as plaquetas maduras * Contribuem na avaliação da supressão e consumo plaquetário ** Refletem a velocidade de trombopoiese O conteúdo de RNA nas plaquetas está correlacionado com a atividade megacariocítica Presentes em diferentes patologias * McCabe e col., 2004; Mohan e col., 2006 ** Saxon e col., 1998 Determinação da Fração das Plaquetas Imaturas - IPF Volume celular Canal de reticulócitos IPF Fluorescència Exemplos de casos Exemplos de casos Normal ITP/PREG Platelet count 227 (x10 9 /L) Platelet count 74 (x10 9 /L) IPF 3.4% IPF 53.8% Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI) Anemia Aplástica (AA) IPF IPF Platelets Platelets Abe e col.,

12 Contagem de plaquetas reticuladas Aplicação Clínica Diferenciar as causas de trombocitopenia Falha da medula óssea Plaquetas reticuladas(%) baixas Aumento da produção devido ao consumo ou destruição Plaquetas reticuladas(%) altas A Clinical Evaluation of High Fluorescent Platelet Fraction Percentage in Thrombocytopenia Thomas S. Kickler, MD, Sinichiro Oguni, and Michael J. Borowitz, MD, PhD Artigos sobre aplicações das Plaquetas Reticuladas Aumento de Plaquetas Reticuladas - PR(%) - em pacientes submetidos à diálise (Himmelfarb e col., 1997) Aumento de Plaquetas Reticuladas - PR(%) - em pacientes com Insuficiência Renal Crônica tratados com rhuepo (Tàssie e col., 1998) Aumento de Plaquetas Reticuladas - PR(%) - nos acidentes vasculares cardioembólicos (Nakamura e col., 2002) Diminuição de Plaquetas Reticuladas - PR(%) - em pacientes com LMA, AA e trombocitopenia induzida quimioterapia(watanabe e col, 1997) Aumento de Plaquetas Reticuladas - PR(%) - trombocitemia essencial (Harrison e col., 1998) Aumento de Plaquetas Reticuladas - PRs (%) - em pacientes com hipertiroidismo (Stiegler e col., 1998) Aumento significativo das Plaquetas Reticuladas - PR(#) - na crise vaso oclusiva (CVO) nas Síndromes Falciformes (Noronha e col., 2007) Conteúdo de hemoglobina nos reticulócitos RET-He Conteúdo de Hemoglobina dos Reticulócitos RET- He (pg) Diagnóstico da deficiência funcional de ferro Estoques de ferro estão completos, mas o ferro não está disponível para ser usado na síntese de hemoglobina Anemia de doença crônica Reticulocyte hemoglobin equivalent (ret He) and assessment of iron-deficient states C. Brugnara, B. Schiller, J. Moran Reticulócitos no sangue periférico Estágio 1 (0,1%) Estágio 2 (7%) Estágio 3 (32%) Estágio 4 (61%) Reticulócitos são precursores dos eritrócitos A presença de reticulócitos no sangue demonstra a atividade eritropoiética da medula óssea Reticulócitos com conteúdo de hemoglobina < 28 pg são chamados de reticulócitos citos hipocrômicos A presença de reticulócitos citos hipocrômicos no sangue demonstra a deficiência na síntese de hemoglobina na medula óssea A diminuição do conteúdo de hemoglobina nos reticulócitos está relacionada com a deficiência de ferro Boa correlação com a coloração de Azul da Prússia da medula óssea Conteúdo de Hemoglobina nos Reticulócitos RET-He Aplicação Clínica Quantidade real de ferro para a síntese de hemoglobina na medula óssea Detecção precoce do nível da deficiência de ferro, quando os marcadores bioquímicos podem sofrer interferência pelos quadros de infecção, inflamação ou gravidez Monitora a terapia com eritropoetina nos pacientes com anemia crônica Usado em testes anti-dopping nas olimpíadas de Atenas 12

13 Referências na literatura Análise automatizada da eritropoese Thomas C, Thomas L: Biochemical markers and hematologic indices in the diagnosis of funcional iron deficiency - Clin. Chem. 2002,48:1066 Franck S, Linssen J, Messinger M, Thomas L: Potential utility of RET-Y in the diagnosis of ironrestricted erythropoesis - Clin. Chem. 2004,50:1240 Hinzmann R: Iron metabolism, iron deficiency and anaemia from diagnosis to treatment and monitoring Sysmex Journ. Intern. 2003, 13:65 RBC 3 Primeira dimensão RBC maduros RBC/ HCT/ VCM/ HCM/ CHCM Segunda dimensão Informação da produção de RBC RET# Fração imatura dos reticulócitos-irf Terceira dimensão Informação funcional de RBC RET-He E ainda tem mais... Contagem automatizada de leucócitos e eritrócitos em líquidos corporais Líquor - LCR Fluídos corporais Peritonial Pleural Sinovial pré-tratado con hialuronidase Automação da preparação de lâminas SP-1000i Serviço remoto Opções de identificação Temos que fazer contagem diferencial e análise morfológica manual!! Micro amostras Confecção de lâminas otimizada SP-1000i Pré-fix extra Fácil Operação 13

14 Automação da confecção e coloração do esfregaço Hematologia em constante evolução... DESENVOLVIMENTO TECNOLÓGICO e laboratórios com grande volume para laboratórios com pequeno volume Sistematização: linhas de automação HST CellaVision Automação da microscopia Morfologia Digital Automatizada DM96/DM8 Evolução da Automação: além da tecnologia, depende também de como ela é utilizada Cenários 14

15 Anos 80 Bons tempos!!! Procedimentos manuais ou semiautomatizados Laboratórios convivendo em relativa tranquilidade Pouca disponibilidade de equipamentos Predomínio de pacientes particulares Grande quantidade de colaboradores Pouca pressão em custos Anos 90 Fomos à luta!!! Expansão da automação em Hematologia Código de barras/ interfaciamento Aprimoramento das tecnologias Liberação automática de resultados Aumento da produtividade Investimento em treinamento Aumento da quantidade de clientes assistidos por planos de saúde Pressão por diminuição de custos Aumento da competitividade Associação de laboratórios Cenário atual Bons tempos!!! Que não voltam mais... Sistematização Portfolio abrangente Novas tecnologias e parâmetros Aumento da produtividade Educação Necessidade de diminuição de custos Fusões e aquisições de laboratórios Disposição geográfica variada Mercado dinâmico e altamente competitivo 15

16 Revisão dos paradigmas Existem soluções!!! melhores que essa... Qualidade a qualquer custo Qualidade a um custo adequado Qualidade ao menor custo possível Inovar Empresas competentes Diminuir custos Laboratórios Qualidade Tecnologia Conhecimento Empresas competentes Foco no cliente Processos otimizados Impacto da utilização da tecnologia na solução de problemas Validação da rotina Implementação adequada Calibrado corretamente Protocolo de testes baseado em protocolos de orgãos normatizadores como o CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) - NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards), CLIA (FDA), entre outros

17 Validação da rotina Validação da rotina Controle de qualidade Monitorização da rotina Colaboradores capacitados e treinados Controle de qualidade Controle comercial: alto, baixo e normal Gráficos Levey-Jennings Avaliação dos resultados Controle Comercial Programa de controle de qualidade Sysmex-Streck KX-21N Programa inter-laboratorial para os controles comerciais de referência Os laboratórios recebem relatórios mensais com comparações entre os resultados do laboratório e um grupo de usuários do mesmo tipo de equipamento e do mesmo lote de controles Relatório de fácil interpretação Dados estatísticos Gráficos de Levey-Jennings Sysmex Insight Insight Programa interlaboratorial de avaliação da qualidade(cq) em tempo real disponível 24 horas por dia Relatório mensal do comportamento do analisador Relatórios completos e fáceis de interpretar Gráficos Reportes numéricos Validação da rotina Controle de qualidade Monitorização da rotina Médias dos normais: XM Reprodutibilidade 17

18 Reprodutibilidade Validação da rotina Controle de qualidade Monitorização da rotina Colaboradores capacitados e treinados Educação Lembrar que... Treinamento Fornecimento de conhecimentos, métodos ou técnicas com objetivos isolados em busca de resultados breves Um conhecimento dura por volta de 3 meses Uma reciclagem vale 2 anos Educação Visa o desenvolvimento, aperfeiçoamento do homem para o seu crescimento, tanto pessoal como profissional Diferenciação EDUCAÇÃO Pessoas Validação da rotina Controle de qualidade Monitorização da rotina Colaboradores capacitados e treinados Avaliação dos resultados Avaliação dos resultados Conhecimento do equipamento Análise dos histogramas e dos gráficos de populações leucocitárias Sensibilidade dos alarmes Sensibilidade = Liberação automática 18

19 Avaliação dos resultados Conhecimento do equipamento Análise dos histogramas e dos gráficos de populações leucocitárias Sensibilidade dos alarmes A tecnologia pode auxiliar na solução dos problemas? Microscopia Monitora a qualidade do resultado automatizado Controle de Qualidade Principais causas de problemas dos resultados automatizados Problemas de coleta e armazenamento coagulação parcial amostra diluída (cateter) excesso de anticoagulante EDTA hemólise acentuada aquecimento ou congelamento da amostra sangue coletado há mais de 48 horas ou em condições inadequadas de armazenamento transporte Principais causas de problemas dos resultados automatizados Problemas de coleta e armazenamento Contagens de plaquetas agregação plaquetária induzida pelo EDTA Agregados plaquetários Interferem na contagem de plaquetas Vortex Principais causas de problemas dos resultados automatizados Problemas de coleta e armazenamento Contagens de plaquetas agregação plaquetária induzida pelo EDTA satelitismo plaquetário Coletar a amostra em anticoagulante citrato Aquecer a 37ºC 19

20 Satelitismo plaquetário Interfere na contagem de plaquetas Vortex Coletar a amostra em anticoagulante citrato Principais causas de problemas dos resultados automatizados Problemas de coleta e armazenamento Contagens de plaquetas agregação plaquetária induzida pelo EDTA satelitismo plaquetário filamentos de fibrinas ou microcoágulos Aquecer a 37ºC Filamentos de fibrina ou microcoágulos Interferem na contagem global de leucócitos e de plaquetas Avaliar quantidade e impacto no resultado Principais causas de problemas dos resultados automatizados Problemas de coleta e armazenamento Contagens de plaquetas agregação plaquetária induzida pelo EDTA satelitismo plaquetário filamentos de fibrinas ou microcoágulos interferência de micrócitos, esquizócitos, plaquetas gigantes e grumos de plaquetas Interferências na Contagem de Plaquetas por Impedância Contagem de Plaquetas Ópticas Falsamente aumentadas Falsamente diminuídas Fragmentos de RBC Plaquetas Gigantes Micrócitos Agregados Plaquetários 20

21 Contagem de Plaquetas por Impedância x Plaquetas Ópticas obtidas por Fluorescência Referência Macrotrombócitos VPM = 15 PLT-I = 68 Manual = 130 PLT-O =135 Micrócitos VCM = 52 PLT-I = 166 Manual = 252 PLT-O = 267 Optical fluorescent platelet counting has reduced manual review rate of flagged impedance platelet counts from 29 % to less than 8% Johns Hopkins Hospital Esquizócitos VCM 71 PLT-I = 146 Manual = 41 PLT-O = 31 Principais causas de problemas dos resultados automatizados Trombocitose acentuada Problemas de coleta e armazenamento Contagens de plaquetas Contagens muito elevadas de plaquetas e leucócitos Linearidade de plaquetas: 0 até /mm³ Pode ultrapassar a linearidade da contagem de plaquetas Diluir a amostra com diluente do equipamento, calculando diluição para valor intermediário dentro da linearidade do equipamento Leucocitose acentuada Linearidade de leucócitos: de 0 até /mm³ Pode ultrapassar a linearidade da contagem global de leucócitos Interfere na dosagem de hemoglobina, devido à turbidez do plasma Diluir a amostra com diluente do equipamento, calculando diluição para valor aproximado de leucócitos (ex: : diluir 1:5) Principais causas de problemas dos resultados automatizados Problemas de coleta e armazenamento Contagens de plaquetas Contagens muito elevadas de plaquetas e leucócitos Aglutinação de eritrócitos por crioaglutininas 21

22 Crioaglutininas Interferem na contagem global de eritrócitos e nos índices hematimétricos Aquecer por 15min. a 37ºC Repassar a amostra aquecida no equipamento Principais causas de problemas dos resultados automatizados Problemas de coleta e armazenamento Contagens de plaquetas Contagens muito elevadas de plaquetas e leucócitos Aglutinação de eritrócitos por crioaglutininas Lipemia Após aquecimento Lipemia Interfere no resultado de hemoglobina e nos índices hematimétricos Substituir o plasma cuidadosamente pelo diluente do equipamento ou por solução fisiológica Principais causas de problemas dos resultados automatizados Problemas de coleta e armazenamento Contagens de plaquetas Contagens muito elevadas de plaquetas e leucócitos Aglutinação de eritrócitos por crioaglutininas Lipemia Presença de eritroblastos circulantes Eritroblastos - NRBC Eritroblastos (NRBC) Histograma WBC Interfere na contagem global de leucócitos e na diferencial de linfócitos Resultados WBC WL* LYM% WL* MXD% WL NEUT% 56.1 x 10 9 /L 42.7% (x 1000) Caso: Eritroblastos Ortocromáticos NRBC = 1352/100 WBC Esta é uma amostra com eritroblastose. O vale entre a região dos células lisadas (eritrócitos) e a dos leucócitos pequenos invadiram os limites, o que gerou o alarme WL. A maioria dos NRBC são contadas como leucócitos. A contagem global de leucócitos deve ser corrigida: Contagem de WBC corrigida = contagem de WBC x 100 (100 + contagem de NRBC *) * Contagem de NRBC: quantidade de NRBC em 100 leucócitos 22

23 ID IPU XE-2100 ID IPU XE-2100 ID IPU XE-2100 ID SP-100 Contagem de eritroblastos no XE-2100 Canal NRBC Otimização de processos Correção da contagem de leucócitos e linfócitos Corrige automaticamente as contagens de leucócitos e linfócitos Estes parâmetros ficam marcados com símbolo & Processos Passos envolvidos Advia #1 Waste Barrel Advia #2 Advia #3 Waste Barrel Drain Waste Barrel Advia Parts & Tools Revisão de processo QC & QW Exceptions Trash DI H20 Advia Reagents Avaliar fluxo de trabalho STA Reagents Hematology Drain Processing Special Heme Flow Trash Heme Samples Hct Fuge Trash Ves-Matic Diff 20 Setup UA Cups Daily Purple Tubes Body Fluid Cyto Prep Fuge Manuals Trash Supplies Microscopy Shred Trash Trash Trash Sakura Blood Gases Trash Atlas Processos Pós-melhoria MOLIS WAM Drain Cella Vision DI H20 Drain Revisão de processo Avaliar fluxo de trabalho Procurar alternativas Diagrama Proposto Processing Hematology Sysmex HST-Expert Line TS-1000 Drain QC & QW Exceptions Sysmex Reagents Special Heme Flow Trash Heme Samples Hct Fuge Trash Ves-Matic Diff 20 Setup UA Cups Body Fluid Cyto Prep Fuge Manuals Trash Supplies Microscopy Shred Trash Trash UF-100 Trash Sakura Blood Gases Trash 23

24 Processos Revisão de processo Avaliar fluxo de trabalho Procurar alternativas Avaliar continuamente possibilidades de melhoria Revisão de processo Processos Avaliar fluxo de trabalho Procurar alternativas Avaliar continuamente possibilidades de melhoria Avaliar os passos de maior impacto Retirar os passos desnecessários Processos Casos clínicos Revisão de processo Avaliar fluxo de trabalho Procurar alternativas Avaliar continuamente possibilidades de melhoria Avaliar os passos de maior impacto Retirar os passos desnecessários Visão global Caso 1: Adulto, 61 anos, sexo masculino Caso 1: Adulto, 61 anos, sexo masculino Paciente com diagnóstico de LMC Ph+ (Leucemia mielóide crônica com cromossomo Philadelphia positivo) 24

25 Microscopia Durante o acompanhamento... Presença de escalonamento da linhagem granulocítica Aumento da contagem de basófilos Microscopia Leucemia mielóide aguda LMA-M2 30% de blastos Blastos grandes Basofilia citoplasmática Cromatina frouxa Nucléolos aparentes Caso 2: Adulto, 32 anos, sexo masculino Caso 2: Adulto, 32 anos, sexo masculino Paciente com febre persistente, calafrios, dor muscular, náusea e vômito Ao exame clínico apresentava hepatoesplenomegalia 25

26 Microscopia Plasmodium falciparum Eritrócitos intensamente parasitados Caso 3: Adolescente, 16 anos, sexo feminino Caso 3: Adolescente, 16 anos, sexo feminino Paciente com sintomas de febre baixa, fadiga, dor de garganta, gânglios infartados Microscopia Mononucleose infecciosa 26

27 Canal DIFF Parâmetro de investigação - Other Alarme: linfócitos atípicos Contagem diferencial de 7- partes Fluorescência Conteúdo de RNA/DNA Conclusão Por que automatizar? Hemograma Grande quantidade de parâmetros Informações quantitativas e qualitativas Diferentes metodologias: Exame complexo - Contagens globais, contagens diferencial e absoluta de leucócitos, dosagem, medição de volume do eritrócito, índices e análise ao microscópio Outros grandes motivos Qualidade Melhora a precisão e exatidão Aumenta confiabilidade dos resultados Reduz o erro humano Melhora a documentação Produtividade Reduz o T.A.T. 27

28 Outros grandes motivos Mensagem final Eficiência Reduz necessidade de recursos Reduz repetições Segurança Reduz contato com material biológico L.E.R. Nunca ande pelo caminho traçado, pois ele conduz somente até onde os outros foram Alexander Graham Bell Aperfeiçoamento Atualização profissional Muito Obrigada 28