PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE DOENÇAS CRÔNICAS PGDC DIABETES MELLITUS

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1 As doenças crônicas não transmissíveis-dcnt constituem um dos maiores problemas de saúde pública atualmente e segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) a glicemia elevada é o terceiro fator, em importância, da causa de mortalidade prematura. Caracterizam por apresentar, de forma geral, longo período de latência, etiologia não elucidada totalmente, lesões irreversíveis e complicações que acarretam graus variáveis de incapacidade e perda da qualidade de vida, com limitação para as atividades de vida diária 1,2. O diabetes compõe um dos principais fatores de risco para morbimortalidade, tendo sua prevalência associada, na maioria dos casos, ao estilo de vida da população. Essa condição, requer intervenções baseadas em processos de construção de relações para implementação do cuidado, através da gestão de serviços e acolhimento para a construção do conhecimento, de modelos de cuidado e na utilização de instrumentos, normas e equipamentos tecnológicos associadas as mudanças de estilo de vida, em um processo de cuidado contínuo 2,3. Categorizadas como distúrbios macrovasculares e microvasculares, as complicações crônicas decorrentes do diabetes destacam-se por lesões de longo prazo, com disfunções e falências, associadas principalmente à insuficiência renal, doença cardiovascular, cegueira e amputação não traumática de membros inferiores. As amputações constituem um evento sentinela e requerem habilidade dos sistemas de saúde em rastrear, estratificar e tratar os pacientes que apresentam alto risco para lesão e os que já desenvolveram as úlceras ². De acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, as características da morbidade associadas ao diabetes têm mudado. A doença tem sido responsabilizada, por contribuir para agravos, direta ou indiretamente, no sistema musculoesquelético, digestório, função cognitiva e saúde mental, além de ser associado a diversos tipos de câncer ². Para os serviços de saúde, o tratamento em caso de complicações crônicas representa um grande impacto econômico, com crescentes custos, perda da produtividade, cuidados prolongados requeridos para o tratamento, maiores taxas e maior tempo de hospitalização, além de interferir financeiramente e diminuir de forma significativa a qualidade de vida do beneficiário e de seus familiares. Página 1 de 9

2 Neste cenário, a medicina preventiva caracteriza-se como uma estratégia de articulação transversal que objetiva a melhoria na qualidade de vida e a redução dos riscos à saúde 6. Visando a necessidade de intervenção multiprofissional para estes beneficiários, o setor de Medicina Preventiva da UNIMED Chapecó UNIVIDA iniciou em abril de 2016 o Programa de Gerenciamento de Doenças Crônicas PGDC, com o objetivo de acompanhar e monitorar os beneficiários portadores de diabetes para controle de suas condições de saúde, melhora na qualidade de vida, evitando e tratando possíveis complicações. Nesta mesma linha de cuidado, como suplementar ao programa, têm-se por objetivo manter os beneficiários já participantes e integrar novos portadores de Diabetes Mellitus através da análise do BI, do percentual de Hemoglobina Glicada, para acompanhamento e monitoramento personalizado a estes beneficiários pelo risco de complicação e descompensação. 1. O PROGRAMA O Programa de Gerenciamento de Doenças Crônicos - PGDC do Univida-Unimed Chapecó, através de um conjunto de ações e medidas, busca o acolhimento e a garantia da continuidade terapêutica monitorada com ações de promoção, prevenção e reabilitação para todos os usuários portadores de Diabetes, por meio de um processo de atendimento integral e multiprofissional, com ferramenta de referência e contrarreferência. A elegibilidade dos novos beneficiários, se inicia com a busca na base de dados laboratoriais através do sistema Business Intelligence (BI), selecionando todos os beneficiários que apresentam resultados de percentual de hemoglobina glicada 7% no último ano. A partir da classificação, inicialmente será realizado, pela enfermagem, um primeiro contato com os usuários e/ou familiares que apresentam percentual de hemoglobina glicada 10%, devido ao alto índice de complicações, para apresentação do programa e condutas necessárias para participação e no decorrer os demais beneficiários serão convidados a participar. Ao concordar com a participação, através de um Termo do Adesão TER 007/00 UNA, é realizado inicialmente o atendimento e a avaliação de enfermagem FOR.UNA.0022/00 pela equipe do Univida. Neste atendimento é traçado o perfil, identificando as principais necessidades e demandas do beneficiário, um exame físico detalhado dos pés FOR.UNA.0023/00 e também a aplicação do questionário de FOR.UNA.0029/00 e o referenciado ao atendimento médico. Página 2 de 9

3 O acompanhamento do atendimento com médico endocrinologista e/ou médico do NAPS, é realizado através da referência FOR.UNA.0026/00 e contrarreferência de atendimento FOR.UNA.0027/00 encaminhada pelo profissional com o resumo clínico e, quando necessário a indicação de outros profissionais especialistas, nas áreas de Cardiologia, Oftalmologia, Nefrologia Angiologia/Cirurgia Vascular, Ortopedia e outros profissionais que definir necessários, visando atender as necessidades geradas e limitações, outros especialistas O atendimento pelos profissionais solicitados é gerenciado pela equipe do programa, agendamento de consultas, monitorado presença e a supervisão da participação do usuário nas ações, através de telemonitoramento para garantir a terapêutica adequada. O atendimento multiprofissional é realizado por meio de e orientações em saúde e instrumentos de avaliação dos profissionais Endocrinologista, Enfermagem, Nutricionista, Psicólogo, Educador Físico e Farmacêutico e outras especialidades quando observada à necessidade. Através da assistência humanizada e integral e da conscientização e envolvimento do beneficiário no autocuidado, todos os atendimentos buscam estimular a auto responsabilidade na prevenção, promoção e reabilitação em saúde. Esse processo de desenvolvimento do autocuidado, consiste em uma das principais ferramentas no tratamento do diabetes, pois abrange aspectos essenciais como, a automonitorização da glicemia capilar, insulinoterapia domiciliar, uso correto da medicação, adoção das prescrições para um plano alimentar adequado, a realização de exercícios físicos e o cuidado com os pés. No decorrer do processo o beneficiário é envolvido nas atividades multiprofissionais, em formato de grupos. Essas ações buscam fortalecer a relação com a equipe e reconhecer os aspectos familiares, econômicos, sociais e culturais que podem influenciar no tratamento, auxiliando no esclarecimento de dúvidas e preocupações, planejando em conjunto ações em saúde e promovendo o desenvolvimento da autonomia e do empoderamento do beneficiário sobre suas próprias condições e seu papel central no autocuidado, além de gerar motivação através do contato com outros beneficiários, troca de experiências e estímulo ao enfrentamento da doença. A participação no programa é possível através da busca no BI, do Encaminhamento Médico ao PGDC FOR 008/00 UNA, da Ficha de Indicação dos serviços Unimed ao PGDC FOR 009/00 UNA que poderá ser encaminhada pelos profissionais da rede, exceto médicos, e a Ficha de Autoindicação FOR 007/00 UNA, estes documentos encontram-se disponíveis aos médicos Página 3 de 9

4 cooperados e colaboradores no Intranet da Unimed e no APP dos cooperador e ao beneficiário no site da Unimed Chapecó Univida. 2. EQUIPE A Equipe do Programa é composta por profissionais médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, educador físico, nutricionista, psicólogo e farmacêutico. 3. OBJETIVOS Fornecer suporte clínico e multiprofissional com acompanhamento e monitoramento aos beneficiários portadores de diabetes; Fortalecer e incentivar o acompanhamento de beneficiário por seu médico assistente, articulando informações e ações desenvolvidas pelo programa; Promover educação em saúde, visando estimular a responsabilidade no autocuidado, com objetivo de controlar níveis glicêmicos, incentivar hábitos saudáveis e a prevenção e o tratamento das complicações crônicas da doença, melhorando a qualidade de vida e também a sustentabilidade financeira da operadora. 4. CRITÉRIOS PARA PARTICIPAÇÃO Para participar do Programa é necessário: Ser beneficiário do sistema Unimed Chapecó; Portador de Diabetes Mellitus; Assinar o termo adesão e participação ao Programa; Comparecer nos agendamentos realizados com os profissionais; Participação ativa do usuário e familiar no plano terapêutico; Participação nas atividades e ações em grupo; Atender aos contatos da equipe do programa para monitoramento. A adesão ao Programa não tem qualquer custo adicional ao plano de saúde. Os atendimentos com profissionais terão o custo conforme contrato do plano de saúde. A participação no programa não substitui o atendimento com médico assistente, apenas complementa sua atuação. A participação no Programa é Página 4 de 9

5 livre, nenhum beneficiário e/ou familiar é obrigado a participar. Da mesma forma, ele tem o direito de desligar-se do Programa quando considerar conveniente, basta entrar em contato com a equipe responsável no setor de Medicina Preventiva, de forma presencial ou através de contato telefônico, pelo número e assinar o Termo de Desistência TER 008/00 UNA. O Programa será suporte à atuação do médico assistente e a equipe fica à disposição para troca de informações e possíveis intervenções necessárias. 5. GERENCIAMENTO DOS BENEFICIÁRIOS O gerenciamento do beneficiário é registrado no prontuário eletrônico, utilizando o Software de gestão em saúde SoulMV e é realizado através de telemonitoramento e de forma presencial. Todos os atendimentos e agendamentos serão gerenciados e a terapêutica monitorada, com registro de informações no prontuário sobre o estado de saúde, níveis glicêmicos, uso de medicações e necessidades. O prontuário contém todo plano de acompanhamento do usuário, alimentado de acordo com a linha de cuidado adotada. Com a gestão do prontuário a equipe poderá acompanhar as condutas clínicas, as prescrições, o desenvolvimento e a efetividade das ações propostas, dentro do programa, readequando caso necessário. 6. AÇÕES PROPOSTAS As ações propostas para o desenvolvimento do programa, são de acordo com a capacidade de cada beneficiário e incluem: Construção de um plano multiprofissional de cuidados individualizado, com revisão periódica, para alterações necessárias de acordo com as condições de saúde e experiências; Oficinas de promoção ao autocuidado para o beneficiário e familiar, encorajando-o no processo de automonitorização da glicemia capilar, aplicação de insulina e avaliação dos pés. Cronograma de exercícios físicos e educativos para reabilitação e manutenção fisiológica e funcional; Orientações em saúde através de atividades informativas e educativas com equipe multiprofissional com materiais impressos e uso de tecnologias para facilitar o acesso à informação; Página 5 de 9

6 Oficinas de preparo e adesão à alimentação e hábitos saudáveis; Atividades de auxílio no enfrentamento da doença, autocuidado, apoio familiar, estado de saúde emocional, atividades em grupo; Orientação farmacêutica quanto à terapia medicamentosa; Monitoramento dos processos de efetividade de referência e contrarreferência; Vigilância e busca ativa aos beneficiários faltosos; Telemonitoramento de referência e contrarreferência, registro dos testes glicêmicos, uso de medicações e estado de saúde; Uso de dados, indicadores e pesquisa de satisfação FOR.UNA.0028/00, para avaliação da qualidade e efetividade das ações realizadas. 7. DIVULGAÇÃO DO PROGRAMA As informações relacionadas ao funcionamento do Programa estão descritas na Cartilha "Programa Gerenciamento de Doenças Crônicas Diabetes Mellitus", que contém os critérios para participação, permanência e desistência e o Termo de Adesão (registro que comprova formalmente o consentimento do beneficiário em participar do Programa). Para divulgar o programa aos médicos cooperados e colaboradores o Univida disponibiliza no Intranet da Unimed e no APP dos cooperados e também no site da Unimed Chapecó Univida de acesso aos beneficiários. 8. ANÁLISE DOS RESULTADOS DO PROGRAMA O gerenciamento do programa fornece indicadores clínicos e laboratoriais para análise quantitativa e qualitativa permitindo o diagnóstico da efetividade das ações realizadas através da assistência integral ao paciente em sua terapêutica, levando em consideração a satisfação do beneficiário. Representa também uma importante ferramenta de gestão eficiente dos recursos financeiros em saúde, permitindo quantificar a redução de custos relacionados às internações e admissão no pronto atendimento devido complicações. Os indicadores estão descritos na Tabela1. A avaliação realizada por meio de indicadores é capaz de determinar a eficiência, a eficácia e a Página 6 de 9

7 efetividade dos processos de trabalho em saúde e os resultados obtidos com a implementação das ações que buscam impedir ou interceptar os efeitos da doença, sua evolução ou mesmo a reabilitação do beneficiário, evitando sua incapacidade. Um complemento importante da análise dos resultados é a satisfação dos beneficiários em se perceber como sujeitos ativos nos processos de melhoria da qualidade de vida e saúde. Tabela 1.0 INDICADORES META Taxa de readmissão dos pacientes durante a participação no Programa (relacionado ao CID). Taxa de efetividade na prevenção de admissão recorrentes ao Pronto Atendimento durante a participação no Programa (relacionado ao CID). Taxa de beneficiários que reduziram seu nível de Hemoglobina Glicada após adesão ao Programa. Taxa de satisfação dos participantes do Programa. ITEM DE CONTROLE Taxa de beneficiários portadores de DM com comorbidades associadas (HAS, colesterol, triglicerídeos, cardiopatia e outras). Taxa de adesão dos beneficiários para realização exercícios físicos regularmente ( 2x por semana). Taxa de beneficiários que evoluíram para infarto agudo do miocárdio durante a participação no programa. Taxa de beneficiários que evoluíram para acidente vascular cerebral durante a participação no Página 7 de 9

8 ITEM DE CONTROLE programa. Taxa beneficiários que desenvolveram lesão de pé diabético, após adesão ao programa. Taxa de beneficiários que se submeteram a amputações decorrentes de úlceras de pé diabético, após adesão ao Programa. Taxa de telemonitoramento realizado aos beneficiários participantes. Taxa de mortalidade relacionada ao DM dos beneficiários participantes. 9. CRITÉRIOS PARA EXCLUSÃO DO PROGRAMA Beneficiários que não aceitem participar do Programa; Beneficiários que não sigam as normas e orientações do Programa; Beneficiários inclusos que queiram desistir do Programa; Beneficiários que se recusarem a seguir as orientações dos profissionais do Programa; Beneficiários exclusos do plano de saúde; Beneficiários acamados sem condições de comparecer as atividades; Não assinatura do termo de adesão por parte do beneficiário ou responsável. Página 8 de 9

9 10. REFERÊNCIAS 1. Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil). Manual técnico para promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças na saúde suplementar / Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil). 4. ed. rev. e atual. Rio de Janeiro : ANS, p 2. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes / Organização José Egídio Paulo de Oliveira, Renan Magalhães Montenegro Junior, Sérgio Vencio. São Paulo : Editora Clannad, Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica : diabetes mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília : Ministério da Saúde, p. : il. (Cadernos de Atenção Básica, n. 36) 4. Manual de Atenção Integral à Saúde do Sistema Unimed. Organização, CAS Comitê de Atenção Integral à Saúde. Volume 1. Realinhamento das Ações de Promoção à Saúde e de Prevenção de Riscos e Doenças. São Paulo, Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas nas redes de atenção à saúde e nas linhas de cuidado prioritárias / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília : Ministério da Saúde, p. : il. 6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política nacional de promoção da saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Brasília : Ministério da Saúde, p. (Série B. Textos Básicos de Saúde). 7. MICHELS, Murilo José et al. Questionário de Atividades de Autocuidado com o Diabetes: tradução, adaptação e avaliação das propriedades psicométricas.arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 54,n. 7,p , Oct Available from < 8. Sociedade Brasileira de Diabetes. Manual de Nutrição Profissional da Saúde. Departamento de Nutrição e Metabologia da SBD. São Paulo Página 9 de 9