FATORES RELACIONADOS À OCORRÊNCIA DE EVENTOS ADVERSOS EM UTI: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

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1 FATORES RELACIONADOS À OCORRÊNCIA DE EVENTOS ADVERSOS EM UTI: UMA REVISÃO INTEGRATIVA FERNANDES, E.C.S¹; OLIVEIRA, I.F² ; SOARES, K.D.A³ ; COUTINHO, M. D 4 ; Enfermeira-UESPI, Pós-graduanda Enfermagem em Terapia Intensiva-UNIPÓS 1. Enfermeira-UESPI, Pós-graduanda Enfermagem em Terapia Intensiva-UNIPÓS 2. Enfermeira-UESPI, Pós-graduanda Enfermagem em Terapia Intensiva-UNIPÓS³ Enfermeira-UESPI 4. RESUMO Introdução: A segurança do paciente é a garantia de o usuário dos serviços de saúde estar livre de sofre qualquer tipo de dano quando interagir com qualquer serviço de saúde e atribuir a ocorrência dos eventos adversos à diversos fatores. Nesse contexto, questiona-se: Quais os principais fatores que põe em risco a segurança do paciente em UTIs? A resposta a esta questão poderá trazer contribuições aos gestores e enfermeiros intensivistas para o uso de ferramentas de medida considerando a necessidade de prevenção desses eventos e soluções mais oportunas, para a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem. A presente revisão tem por objetivo identificar os fatores relacionados à ocorrência de eventos adversos em UTI segundo as evidências científicas. Metodologia: : Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Os dados foram coletados por meio de buscas nas bases MEDLINE, LILACS, BDENF e IBECS, utilizando os descritores segurança do paciente, danos, unidades de terapia intensiva e enfermagem. Foram encontrados 52 artigos nas referências levantadas e, após a leitura dos resumos, a amostra para o estudo foi composta por trinta e sete artigos. Resultados e Discussão: Resultou-se na identificação das seguintes categorias temáticas: Tempo de internação, Carga de trabalho de enfermagem, Complexidade do ambiente UTI e Falta de métodos educativos e sim punitivos de notificação. Conclusões: Conclui-se que esta pesquisa pode identificar evidências de quatro variáveis como sendo fatores de risco para a ocorrência de EAs em UTI, fatos estes que implicam diretamente na assistência prestada e na segurança do paciente. Reforça-se a importância em atuar frente aos problemas em busca de soluções que proporcionem melhorias para a prática clínica e que fortaleçam a segurança do paciente em UTI.

2 Palavras-chave Segurança do paciente; danos; unidade de terapia intensiva e enfermagem. ABSTRACT Introduction: Patient safety is the assurance that the health care user is free of suffering any kind of harm when interacting with any health service and assigning the occurrence of adverse events to various factors. In this context, it is questioned: What are the main factors that jeopardize patient safety in ICUs? The answer to this question may provide contributions to managers and nurses intensivists for the use of measurement tools considering the need to prevent these events and more timely solutions to improve the quality of nursing care. The objective of the present review is to identify the factors related to the occurrence of adverse events in the ICU according to the scientific evidence. Methodology: This is an integrative review of the literature. The data were collected through searches in the databases MEDLINE, LILACS, BDENF and IBECS, using the descriptors "patient safety", "damages", "intensive care units" and "nursing". We found 52 articles in the references and, after reading the abstracts, the sample for the study consisted of thirty - seven articles. Results and Discussion: The following thematic categories were identified: "Time of hospitalization", "Nursing work load", "Complexity of the ICU environment" and "Lack of educational methods but punitive notification". Conclusions: It is concluded that this research can identify evidence of four variables as risk factors for the occurrence of AEs in ICU, facts that directly implicate the care provided and patient safety. It reinforces the importance of acting in the face of problems in search of solutions that provide improvements to clinical practice and that strengthen patient safety in the ICU. Keywords - Patient safety; damage; intensive care unit and nursing. INTRODUÇÃO No ambiente hospitalar, um dos maiores desafios dos gestores é garantir a segurança do paciente e, na análise dos indicadores que expressam a qualidade da

3 assistência prestada, deve-se considerar a investigação dos Eventos Adversos (OLIVEIRA, GARCIA e NOGUEIRA, 2016). O emprego desses indicadores, possibilita aos profissionais de saúde monitorar e avaliar os eventos que acometem os pacientes, os trabalhadores e as organizações, apontando, como consequência, se os processos e os resultados organizacionais vêm atendendo às necessidades e expectativas dos pacientes (LIMA e BARBOSA, 2015). A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um local onde os eventos adversos merecem atenção particular, levando em consideração que o paciente grave apresenta características que o tornam mais vulneráveis a erros. (DUTRA et. al, 2017). O dano, por sua vez, é entendido como o comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, portanto, ser físico, social ou psicológico. Destaca-se que quando ocorre uma circunstância que poderia resultar, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente, esta é denominada incidente. O incidente que causa dano é definido como evento adverso (RIBEIRO, SILVA e FERREIRA, 2016). A segurança do paciente é a garantia de o usuário dos serviços de saúde estar livre de sofre qualquer tipo de dano quando interagir com qualquer serviço de saúde e atribuir a ocorrência dos eventos adversos à diversos fatores (MASSOCO; MELLEIRO, 2015). Nesse contexto, questiona-se: Quais os principais fatores que põe em risco a segurança do paciente em UTIs? A resposta a esta questão poderá trazer contribuições aos gestores e enfermeiros intensivistas para o uso de ferramentas de medida considerando a necessidade de prevenção desses eventos e soluções mais oportunas, para a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem. A presente revisão tem por objetivo identificar os fatores relacionados à ocorrência de eventos adversos em UTI segundo as evidências científicas. METODOLOGIA O estudo consiste em uma revisão integrativa da literatura, a qual é um método de pesquisa que permite a incorporação de evidências na prática clínica. Esse método tem por finalidade reunir e sintetizar resultados de pesquisa sobre um delimitado tema ou questão, de maneira sistemática e ordenada, contribuindo para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado (MENDES, 2008).

4 A revisão integrativa é composta por cinco etapas: formular a questão norteadora; coleta de dados (escolha bases, períodos, critério inclusão exclusão); avaliação; análise e interpretação dos dados; apresentação dos resultados (MENDES, 2008). Para guiar a revisão foi formulada a seguinte questão norteadora: Quais os principais fatores que põe em risco a segurança do paciente em UTI? A captação dos artigos foi feita na Biblioteca Virtual de Saúde incluido as seguintes bases de dados: Medical Literature Analyse and Retrieval Sistem on-line (Medline), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Banco de Dados de Enfermagem (BDENF) e Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS). O acesso foi on-line, no mês de julho de 2018 utilizando-se os descritores: segurança do paciente, danos, unidades de terapia intensiva e enfermagem. Constituíram critérios de inclusão previamente definidos para a seleção dos artigos: publicações em português, inglês e espanhol, com texto completo e disponível nas bases de dados selecionadas no período compreendido entre RESULTADOS E DISCUSSÕES Nos Resultados foram encontrados 52 artigos na sua totalidade nos quais após análise prévia da observância aos critérios de inclusão, e considerando a leitura exploratória, apresentou uma amostra de 37 artigos, os quais foram submetidos a uma leitura minuciosa e sistemática para identificar a problemática em questão. Após a leitura observou-se que quanto às abordagens metodológicas, prevaleceu à pesquisa qualitativa e entre as temáticas apresentadas destacaram-se: tempo de internação; carga de trabalho de enfermagem; complexidade do ambiente UTI; e a falta de métodos educativos e sim punitivos de notificação. Na primeira categoria Tempo de Internação : Maior o tempo, maior a chance de incidência de Eas. A ocorrência de EAs, além de prolongar o tempo de internação, é demasiadamente onerosa ao sistema de saúde, podendo elevar o custo em até 200,5% (SERAFIM et. al, 2017). Além de aumentar o número de dias de internação dos pacientes e, consequentemente, os custos e reduz a quantidade de vagas disponíveis para outros pacientes que necessitam do mesmo tipo de assistência (DUTRA et. al, 2017).

5 Evidenciou que os EAs mais graves ocorreram em pacientes idosos, com maior permanência e tempo de ventilação invasiva na UTI. Também observou que as mortes evitáveis foram associadas aos EAs (TOFFOLETTO et. al, 2016). Podemos constatar de forma concisa da literatura que quanto maior o tempo de internação maior será a ocorrência de EAs, devido ao maior tempo de exposição do cliente à riscos no ambiente intensivo, a grande rotatividade de profissionais assistindo esses clientes entre inúmeros fatores que influenciam esses eventos. Além de que, o aumento do tempo de internação leva à maiores custos hospitalares e estaciona a rotatividade de leitos em UTI. Então, reduzir constitui uma importante medida para a prevenção de EA, além de implicar na redução de custos. Na segunda categoria Carga de trabalho de enfermagem : O NAS tem por objetivo demonstrar a carga de trabalho de enfermagem, através da soma das atividades realizadas pela equipe de enfermagem a pacientes críticos descritas no instrumento, que representam a porcentagem de tempo gasto por um membro da equipe de enfermagem ao longo de 24 horas, correspondendo cada ponto do NAS a 14,4 minutos consequentemente (SERAFIM et. al, 2017). A relação entre a ocorrência de um ou mais EAs e a carga de trabalho não foi estatisticamente significativa os dados encontrados em diferentes estudos que afirmam que, quanto maior o índice do NAS, maior o número de EAs relacionados a assistência à saúde. Uma outra pesquisa demonstrou que o aumento da carga de trabalho de enfermagem, mensurada pelo NAS médio no período de internação pode elevar a chance de incidência de Eas (SERAFIM et. al, 2017). A carga de trabalho de enfermagem pode ser definida como elementos do processo de trabalho que interatuam dinamicamente entre si e com o corpo do trabalhador, gerando um processo de adaptação que se traduz em desgaste. Entretanto, ignorar a importância de sua mensuração pode causar impacto negativo na qualidade e na segurança da assistência prestada aos pacientes, devido à maior probabilidade de ocorrência de EA (OLIVEIRA, GARCIA e NOGUEIRA, 2016). As principais causas para a ocorrência dos EAS são atribuídas a falhas humanas, e essas falhas estão intimamente ligadas à sobrecarga de trabalho (DUTRA et. al, 2017). Contudo, pode se perceber uma grande variação na literatura quanto ao fator carga de trabalho e a ocorrência de EA, os estudos em relação ao NAS não mostraram resultados siginificativos não considerando como um fator principal para a ocorrência

6 de EA, enquanto outros relaciona o aumento da carga de trabalho com diminuição da qualidade da assistência e segurança do paciente favorecendo a ocorrência de EA, com isso podemos constatar a importância de pesquisa nessa área, para avaliar o grau de impacto que a carga de trabalho tem em relação à ocorrência de eventos adversos. É relevante também os recursos humanos está atento no dimensionamento do setor, pois a grande maioria do pessoal de enfermagem concentra mais de um emprego, tem alta rotatividade frente à baixa remuneração habitualmente posta ou as condições de trabalho na instituição e elevado nível de estresse favorecendo a ocorrência de falhas na assistência ao paciente pela equipe profissional. Na terceira categoria Complexidade do ambiente UTI : A UTI apresenta fatores que podem aumentar o risco de EAs, como a grande diversidade de medicações e procedimentos técnicos que são realizados, o grande número de profissionais que prestam atendimento aos pacientes, a utilização de equipamentos complexos, a dinâmica de trabalho própria da unidade, aliadas a gravidade do quadro clínico da maioria dos pacientes (DUTRA et. al, 2017). Os erros relacionados à terapia medicamentosa foram citados em apenas 9% dos EAs, índice este considerado abaixo do esperado. Esses são os principais EAs em UTI; entretanto, apenas 5% a 10% são notificados (SERAFIM et. al, 2017). Os eventos adversos relacionados com a medicação compreendem os erros que provoquem danos em qualquer etapa da medicação. Por exemplo, se um paciente com infecção deixa de receber uma dose da antibioticoterapia pode não ter piora clínica, porém caracteriza evento adverso relacionado com um erro de omissão de dose. Esse lapso pode levar a uma resistência do microorganismo ao antibiótico em uso (FERREIRA et. al, 2014). A ocorrência de EAs relacionados aos equipamentos na UTI guarda nexos com três tipos de causas: uso inapropriado do equipamento, presente quando o profissional o maneja de modo errado; falha do equipamento, relacionada a problemas de fabricação que repercutem no seu funcionamento ou na sua adequada utilização; e falha da equipe, que envolve comportamento de violação de práticas padronizadas para a correta utilização dos equipamentos pelos profissionais (RIBEIRO, SILVA e FERREIRA, 2016). A UTI é um ambiente de alta complexidade e restrito devido à gravidade dos pacientes e possuir um alto risco de infecções. É um ambiente que requer um

7 cuidado especial devido ao grande aparato tecnológico, consequentemente exije dos profissionais um conhecimento e manejo correto dos mesmo, possui também uma gama de medicações e procedimentos que requer uma dinâmica multiprofissional levando sempre em consideração a segurança do paciente, muitos estudos relatam ser um ambiente estressante pela sua complexidade favorecendo a ocorrência de EAs, daí a importância de buscar se aperfeiçoar e manter atenção redobrada. Na quarta categoria Falta de métodos educativos e sim punitivos de notificação : A cultura de punição intrínseca às instituições de saúde e seus profissionais dá força para o número reduzido de notificações de EAs. Em grande parte dos serviços de saúde, a notificação de EAs é feita por enfermeiros, com identificação do profissional, fato que mesmo, quando a instituição não prevê ações punitivas, gera vergonha e culpa, sendo assim uma das causas da subnotificação (SERAFIM et. al, 2017). A maioria dos enfermeiros referiu a presença de punições aos profissionais nas UTIs, destacando a advertência verbal, como o tipo de punição mais predominante, seguido de punições mais severas como suspensão e demissão. Desta forma, os profissionais temendo serem punidos não relatam os eventos adversos, prevalecendo a subnotificação (DUTRA et. al, 2017). Na análise sistêmica dos erros, o objetivo não é o de identificar o culpado para punilo, mas conhecer como o erro se engendrou. Isto não quer dizer que haja desresponsabilização do sujeito, já que características individuais também são analisadas, como atitudes desleixadas e despreocupadas (RIBEIRO et. al, 2016). Com esse enfoque, a melhor maneira de combater erros no serviço de saúde é com a educação continuada. Podemos observar que o maior erro dos serviços de saúde é culpar, expor e realizar ações punitivas com quem pratica uma ação indesejável, pois desse modo, só estaram inibindo o profissional de admitir seus erros, ou seja diminuído as notificações de EAs e aumentando as chances de um posterior erro. Deste modo, o método de notificação anônima de EA é considerado ação fundamental na obtenção de informações de falhas e para a diminuição do número de ocorrências visando uma implantação de cultura de segurança nas instituições de saúde, cujo foco está em procurar as falhas sistêmicas e não culpados para punir. Sua incidência deve ser trabalhada em conjunto com a educação continuada com o objetivo de criar uma prática de segurança não punitiva, anônima e eficiente, com treinamentos constantes, em especial em UTIs.

8 CONCLUSÕES O desenvolvimento desta pesquisa pode identificar evidências de quatro variáveis como sendo fatores de risco para a ocorrência de EAs em UTI, fatos estes que implicam diretamente na assistência prestada e na segurança do paciente. A partir desse ponto, reforça-se a importância em atuar frente aos problemas em busca de soluções que proporcionem melhorias para a prática clínica e que fortaleçam a segurança do paciente em UTI. Pode-se incluir a adoção de boas práticas, baseadas em evidências científicas, realização de treinamentos e de educação continuada com todos os profissionais envolvidos no processo de cuidado ao paciente. Compete ao enfermeiro de terapia intensiva cuidar da pessoa nas diversas situações críticas, de maneira integrada e contínua com os integrantes da equipe de saúde, desse modo o enfermeiro de unidade de terapia intensiva necessita pensar criticamente analisando os problemas e buscando soluções para os mesmos, garantindo sempre sua prática dentro dos princípios éticos e bioéticos da profissão. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DUTRA, D. D. et al. Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva: estudo bibliométrico. Rev. Online de Pesquisa Cuidado é Fundamental, Rio de Janeiro, v. 9, n. 3, p , jul./set FERREIRA, P. C. et. al. Eventos adversos vesus erro de medicação: percepções da equipe de enfermagem atuante em terapia intensiva. Rev. De Pesquisa Cuidado é Fundamental, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, p , abr./jun LIMA, C. S. P.; BARBOSA, S. F. F. Ocorrência de eventos adversos como indicadores de qualidade assistencial em unidade de terapia intensiva. Rev. Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p , mar./ abr MASSOCO, E. C. P.; MELLEIRO, M. M. Comunicação e segurança do paciente: percepção dos profissionais de enfermagem de um hospital de ensino. Revista Mineira de Enfermagem, Minas Gerais, v. 19, n. 2, p , mar./jun MENDES KDS, SILVEIRA RCCP, GALVÃO CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm. 2008;17(4): OLIVEIRA, A. C.; GARCIA, P. C.; NOGUEIRA, L. S. Carga de trabalho de enfermagem e ocorrência de eventos adversos na terapia intensiva: revisão

9 sistemática. Rev. Esc. Enfermagem USP, São Paulo, v. 50, n. 4, p , mar./jun RIBEIRO, G. S. R.; SILVA, R. C.; FERREIRA, M. A. Tecnologias na terapia intensiva: causas dos eventos adversos e implicações para a enfermagem. Rev. Bras. Enfermagem, Rio de Janeiro, v. 69, n. 5, p , set./out RIBEIRO, G. S. R. et. al. Deslizes, lapsos e enganos no uso de equipamentos por enfermeiros na unidade de terapia intensiva. Rev. da Escola de Enfermagem da USP. São Paulo, v. 50, n. 3, p , abr./nov SERAFIM, C. T. R. et al. Gravidade e carga de trabalho relacionadas a eventos adversos em UTI. Rev. Bras. Enfermagem, Botucatu, v. 70, n. 5, p , fev./ago TOFFOLETTO, M. C. et. al. Fatores relacionados à ocorrência de eventos adversos em pacientes críticos. Rev. Bras. Enfermagem, Rio de Janeiro, v. 69, n. 6, p , nov./dez