IV Ciclo Científico da Faculdade São Paulo FSP, 2017 ATUAÇÃO FISIOTERAPEUTICA NA SINDROME DE FRAGILIDADE

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1 ATUAÇÃO FISIOTERAPEUTICA NA SINDROME DE FRAGILIDADE Alex Blank de Paula 1 Ana Carla Pivato Vieira 2 Denise Vieira dos Santos 3 Stéfany da Silva Delmondes 4 Thauana Luara Araujo Paixão 5 Thiago de Lima Torres 6 RESUMO Já foram descritas várias teorias sobre envelhecimento, visto que este é um processo multifatorial, complexo, que não possui fatores específicos, no entanto no dicionário pode ser definido como o processo de se tornar mais velho, sofrer modificações que resultam da passagem do tempo, incluindo aquelas que ocorrem desde o nascimento até a morte de cada ser vivo. Esse trabalho teve como objetivo fazer uma análise sobre a importância da fisioterapia na síndrome da fragilidade. O presente estudo busca informações sobre como deve ser a atuação Fisioterapêutica nesses casos, tratando-se de uma revisão bibliográfica coletando informações secundárias com informações coletadas diante de materiais consultados. 1 Acadêmico do Curso de Fisioterapia Faculdade São Paulo- -alexblank0696@outlook.com. 2 Acadêmico do Curso de Fisioterapia Faculdade São Paulo- -anapivato@gmail.com. 3 Acadêmico do Curso de Fisioterapia Faculdade São Paulo- - dena_vsantos@hotmail.com. 4 Acadêmico do Curso de Fisioterapia Faculdade São Paulo- -stefanyabsoluta@gmail.com. 3 Acadêmico do Curso de Fisioterapia Faculdade São Paulo- -tahunaluara@hotmail.com. 6 Orientador e Professor da Faculdade São Paulo- -thiagotorres@facsaopaulo.edu.br.

2 Palavras chaves: Idosos. Fragilidade. Fisioterapia. ABSTRACT: have already been described several theories about aging, since this is a multifactorial process, complex, which has no specific factors, however in the dictionary can be defined as the process of becoming older, suffer modifications resulting from the passage of time, including those that occur from birth until the death of every living being. This work had as objective to make an analysis on the importance of physiotherapy in the frailty syndrome. The present study seeks information about how should be the acting therapy in these cases, a literature review collecting information with secondary information collected before materials consulted. Key words: Elderly. Fragility. Physical therapy. 1. INTRODUÇÃO Fragilidade pode-se conceituar como algo fraco, ou sensível, no caso de idosos se caracteriza como uma síndrome clínica, que pode ser identificada por perda de peso involuntária, exaustão, fraqueza, diminuição da velocidade da marcha, do equilíbrio e diminuição da atividade física. Este estudo se propõe a relatar a atuação fisioterapêutica na síndrome da fragilidade, e para esses fins foram utilizados materiais bibliográficos como livros, artigos e revistas referentes ao tema. É sabido que diante das atividades exercidas durante as atividades diárias é comum intuir que as pessoas com o passar do tempo apresentam com perca das suas funções e conforme passam os anos essa capacidade acabam aumentando, assim é comum perceber que os idosos apresentam uma certa fragilidade quando se propõe a eles. A fragilidade está associada à idade, embora não seja resultante exclusivamente do processo de envelhecimento, já que a maioria dos idosos não se torna frágil obrigatoriamente (MACEDO, 2008). Fragilidade pode ser considerada quando, sob condições de estresse, um indivíduo tem reduzida sua habilidade para executar importantes práticas de atividades instrumentais de vida diária (MARLEY, 2006).

3 Assim a fragilidade é uma pré incapacidade, mas precisa ser distinta da incapacidade de realizar algo que é comum a sua vida diária, a fragilidade não significa incapacidade funcional e que apresenta um conjunto de elementos que compõe a síndrome da fragilidade a qual será descrito a seguir, tendo como base registros de pesquisadores sobre tais elementos. Diante do agito do dia a dia e das inúmeras atividades desenvolvidas que envolvem o movimento do corpo pode ocasionar sérios danos, assim se faz necessário principalmente na idade mais avançada, que saibamos como reduzir os riscos de acidentes que envolvem a mobilidade e a exaustão muscular, bem como evitar acidentes prejudicando a locomoção de forma adequada e segura. A temática aqui abordada é relevante devido à necessidade que a sociedade tem em melhorar a condição de vida ao chegar na melhor idade, apresentando informações coerentes para que não prejudique a qualidade de vida quando idoso (MACEDO, 2008). 2. METODOLOGIA Assim a presente produção trata-se de uma pesquisa bibliográfica com coleta de dados secundários, possui delineamento de referencial bibliográfico, publicados em artigos científicos e/ou bases literárias, pesquisadas em bases de dados da Scielo, PUBMED e Google Acadêmico. 3. DEFININDO FRAGILIDADE O envelhecimento populacional é hoje ocorrência mundial1. No Brasil a população de 60 anos ou mais passou de 1,7 milhões em 1940 para 14,5 milhões em A velocidade do processo demográfico é um abalo econômico e de saúde e requer decisões consistentes de entidades específicas. Com a idade o corpo torna-se vulnerável, conferindo risco à qualidade de vida, sobrecarga de cuidadores e altos custos com saúde. Toda essa vulnerabilidade pode estar relacionada à Síndrome da Fragilidade (SF). As definições em relação à Síndrome da Fragilidade variam consideravelmente. Hogan et al. definem a SF como dependência em atividades de vida di- ária (AVD), vulnerabilidade e doenças. A Classificação como dependência em AVD; comprometimento dos mecanismos de homeostase; déficit cognitivo; doença crônica incapacitante; envelhecimento; diminuição

4 da força muscular; mobilidade e equilíbrio. observam que fragilidade é uma entidade multidimensional, resultante da interação de fatores biológicos, psicológicos e sociais no curso de vida. O conceito mais aceito a descreve como síndrome geriátrica de caráter biológico e natureza multifatorial caracterizada por um estado de vulnerabilidade fisiológica, por diminuição de reserva e resistência aos estressores devido declínios cumulativos dos múltiplos sistemas fisiológicos. Para a classificação da SF, foi proposto um fenótipo com cinco indicadores: perda de peso não intencional, auto-relato de fadiga, diminuição da força de preensão, redução da atividade física, diminuição da velocidade da marcha. De acordo com o fenótipo, o idoso é frágil quando apresenta três ou mais componentes, pré-frágil um ou dois e não-frágil nenhuma. Este fenótipo apresenta validade interna e de critério. Existem poucos dados sobre a incidência e prevalência da SF. Isso pode ser devido à falta de consenso de sua definição. A SF pode ser um precursor fisiológico e fator etiológico na incapacidade, independente de comorbidades. Foi demonstrado que idosos frágeis apresentam risco aumentado à incapacidade, quedas, hospitalizações e morte3. Os idosos pré-frágeis se encontram em risco intermediário de apresentar estes desfechos nos próximos três ou sete anos. Além disso, apresentam risco duas vezes maior de se tornarem frágeis. Assim, por esta relação causal entre a SF e ocorrência de desfechos prejudiciais e a escassez dos estudos na população brasileira, é relevante avaliar suas características e prevalência em idosos brasileiros. Os estudos que avaliam a prevalência da SF são em idosos de serviços de saúde. É importante a realização de estudos em outras populações como os grupos de convivência (GC), já que aumentam no Brasil. Os GC favorecem o bem-estar físico, psicológico e social, evitando a baixa qualidade de vida e depressão10. Assim, é possível que o perfil de fragilidade seja diferente nesta população. Apesar disto, não foi encontrado nenhum estudo que avaliasse a SF e fatores associados a ela em GC. Um maior conhecimento sobre o tema contribuirá para um trabalho mais efetivo, que evite a progressão e previna a SF. Assim, os objetivos deste estudo foram avaliar o nível de fragilidade em idosos participantes de um GC e avaliar a correlação entre fragilidade, incapacidade e quedas (DO CARMO, 2011). O risco de diversos episódios como quedas, em ambientes comuns como corredores dentre outros, bem como incontinência urinária, hospitalização e até morte são decorrentes da fragilidade termo empregado na prática para assinalar, em meio a população de idosos, aqueles que apresentam características clínicas atribuídas ao envelhecimento, associado à existência de comorbidades, como por exemplo, diminuição

5 da massa e da força muscular, bem como esgotamento, adulteração do passo e do equilíbrio, anorexia, perda de peso progressiva. A fragilidade está relacionada à idade, porém não deve ser resultante exclusivamente do processo de envelhecimento, uma vez que as doenças crônicas tendem a surgir nas fases mais avançadas da vida. Macedo, 2008, p. 178 traz que nos indivíduos, a fragilidade indica uma condição prevalente em mulheres, caracterizada por alto risco para conseqüências adversas, quedas, incapacidade, hospitalização, institucionalização e morte. Mas esta não pode ser considerada apenas algo exclusivo as mulheres mas elas são as maiores vítimas, além disso outros autores a definem como um estado clinico de vulnerabilidade relacionadas a fatores estressantes. Fragilidade é considerada, por muitos autores, estado clínico de vulnerabilidade aos fatores estressantes que resultam no declínio das reservas fisiológicas, com subseqüente diminuição da eficiência da homeostase. Nos indivíduos, a fragilidade indica uma condição prevalente em mulheres, caracterizada por alto risco para conseqüências adversas, quedas, incapacidade, hospitalização, institucionalização e morte (FRIELD, 2003 p.178). Assim uma condição leva a outra, uma vez que possui a síndrome da fragilidade a pessoa está pré-disposta a ter possíveis quedas que levam a necessidade de hospitalização que considerando a gravidade pode levar a morte o paciente, assim é necessário que se tenha um diagnóstico e após este realizado orientações sobre como evitar tais problemas então é nesse momento que se dá a necessidade da intervenção fisioterapêutica. Epidemiologia Existem ainda poucos dados disponíveis sobre a incidência e prevalência da Síndrome da Fragilidade em idosos, principalmente pela falta de consenso de uma definição que possa ser utilizada como screening em diferentes populações. A partir de dados do Cardiovascular Health Study, estimou-se que em uma população com idade superior a 65 anos, 6,3% dos idosos tinham o fenótipo de fragilidade. Entre os Arquivos Brasileiros de Ciências da Saúde, Macedo C, Gazzola JM, Najas M frágeis, 68,5% eram mulheres. Houve evidência do aumento de prevalência de fragilidade com a idade. Recentemente em outro estudo epidemiológico com mulheres de 65 a 79 anos, em que os critérios de fragilidade foram bem observados, evidenciou-se a relação entre fragilidade e

6 doença cardíaca isquêmica, acidente vascular encefálico (AVE), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial e a osteoartrite. A prevalência de incapacidades físicas foi maior entre os frágeis, quando comparado aos não-frágeis. O aumento no risco de fragilidade associou-se positivamente com baixo nível socioeconômico, antecedente de doença isquêmica cardíaca, DM, fratura de quadril, DPOC, osteoartrite, AVE e depressão (SANTOS, 2008). Idosos pré-frágeis encontram-se em risco intermediário de apresentar desfechos clínicos como aumento na dificuldade de AVD e queda. Os resultados deste estudo corroboraram este achado. Neste estudo, o grupo pré-frágil relatou necessitar de mais assistência em ABVD e AIVD. O aumento da dificuldade na realização destas atividades pode levar ao aumento da dependência e contribuir para o aparecimento da SF. Além disso, estes idosos apresentaram mais quedas e medo de cair. As quedas podem gerar consequências como fraturas, aumento da dependência, medo de novas quedas, restrição de atividades, institucionalização, aumento da morbidade e mortalidade, além de repercutir entre os cuidadores e familiares. Assim, considerando as repercussões que o declínio funcional, ocorrência e medo de quedas podem trazer para a saúde do idoso, é importante estratégias de intervenção para prevenir estes desfechos e suas consequências. Apesar de ter sido encontrada correlação significativa entre o perfil de fragilidade e as ABVD e AIVD, estas foram baixas. Isto demonstra que, fragilidade e dependência funcional não são a mesma entidade, pois há idosos frágeis que não exibem incapacidade, embora os dois conceitos estejam relacionados. A fragilidade pode prever a incapacidade e a incapacidade pode agravar a fragilidade, mas são entidades com prognósticos diferentes e exigem medidas específicas de prevenção e intervenção 3.2 Do diagnóstico Alguns pesquisadores ainda estão procurando formas para definir a questão da fragilidade uma vez que ainda não possui uma forma de diagnosticar a mesma com exames laboratoriais, então são necessários informações coletadas através de observação nas atividades diárias, assim a fragilidade pode ser diagnosticada através de alguns sintomas visualizados diante do cotidiano do idoso e outros marcadores laboratoriais que também indicam um caso de fragilidade. Até o momento não existem exames laboratoriais específicos para o diagnóstico de fragilidade. Marcadores laboratoriais estariam

7 relacionados com a fisiopatologia da síndrome, associados ao declínio nutricional, alterações neuroendócrinas, alterações músculo-esqueléticas, hematológicas e imunológicas. Os marcadores laboratoriais que podem estar presentes na Síndrome da Fragilidade são: albumina; pré-albumina; transferrina, ceruplasmina, folato, zinco e vitaminas; colesterol total e frações; triglicérides; IGF-1-GH; insulina de jejum e após teste de tolerância à glicose; IL-6; proteína C-reativa; dímero D; fibrinogênio; marcadores genéticos: single nucleotide polymorphism (SNP) e mutação de DNA mitocondrial. (FERRUCCI, 2004, p. 52). Diante de alguns exames, porém não exclusivos para o diagnóstico da fragilidade se tem informações que induzem a este diagnóstico mas vale ressaltar que os exames não são específicos para sua identificação e tratam de exames que apresentam indícios de um caso de fragilidade. Diante destes resultados são considerados alguns elementos para diagnosticar e para isso é necessário que se considere algumas características e não quando apenas um dos exames der alterado. Suplementos nutricionais O estado nutricional é freqüentemente comprometido nos idosos frágeis. Inúmeros são os fatores que podem ser responsáveis por esse quadro, como: o efeito colateral de medicamentos, o comprometimento visual, a diminuição do paladar, a diminuição do olfato, os problemas dentários, a diminuição da salivação, a depressão, o isolamento social, o alcoolismo, a anorexia, a incapacidade física, as dificuldades financeiras ou sociais e as doenças crônicas avançadas20. Um dos suplementos nutricionais mais discutidos para o uso na Síndrome da Fragilidade é a creatinina. Isso porque ela tem um possível efeito de elevar o depósito de fosfocreatina no músculo, além de poder aumentar níveis de adenosina tri-fosfato (ATP) e fosfocreatina durante o exercício. Os efeitos benéficos potenciais desse tipo de intervenção, parecem ocorrer especialmente quando a suplementação nutricional está associada ao exercício físico. A literatura não dispõe de estudos com ênfase na função muscular propriamente dita Arquivos Brasileiros de Ciências da Saúde, v.33, n. 3, p Síndrome da fragilidade no idoso: importância da fisioterapia O picolinato de cromo, outra substância utilizada anedoticamente para definição da função muscular, mostrou-se ineficaz em idosos, tanto para o ganho de massa muscular quanto para redução da massa adiposa (MACEDO, 2008).

8 Considera-se frágil aquele indivíduo que apresentar três ou mais características discutidas anteriormente, e, pré-frágil àquele com uma ou duas dessas características. As manifestações clínicas mais frequentes na Síndrome da Fragilidade são: perda de peso não intencional, fraqueza muscular, fadiga, percepção de exaustão, anorexia, inatividade física e alterações de marcha e equilíbrio. Individualmente, cada uma das manifestações clínicas é preditora de uma série de eventos adversos, relacionados com a Síndrome da Fragilidade, como o declínio funcional, institucionalização, quedas e morte. (FERRUCCI, 2004, p. 52). Dessa forma há a necessidade de que sejam consideradas as condições supracitadas para o diagnóstico, principalmente quando precoce na intenção de amenizar os riscos decorrentes da fragilidade considerando que a mesma pode ser até fatais para isso é necessário um acompanhamento de um profissional, porém este ainda é um assunto que requer estudos e maior divulgação diante da população, uma vez que estes termos não são comuns na sociedade e podem até apresentar os sintomas, mas em algumas situações são vistas como normais na fase idosa (SANTOS, 2008) O baixo desempenho em alguns testes, como testes funcionais de performance, velocidade da marcha, avaliação do equilíbrio estático, medida do tempo para se levantar cinco vezes de uma cadeira e a força de preensão palmar, mostrou um risco independente de declínio funcional futuro, mesmo entre indivíduos funcionalmente independentes As medidas de função física parecem integrar os efeitos das múltiplas facetas da saúde e do envelhecimento, como condicionamento físico, impacto de diversas doenças e estado emocional. Como um sinal vital, ela seria um indicador que poderia refletir os efeitos desses diversos processos fisiológicos e fisiopatológicos na funcionalidade do indivíduo (FRIED, 2001, p.56).

9 Assim como os exames laboratoriais podem ser indicadores da síndrome da fragilidade, uma série de testes podem levar a comprovação da presença da síndrome ou podem ser descarada esta possibilidade. Embora não há exames específicos que levem a um diagnóstico precoce e simples são vários os sintomas que podem apontar para essa possibilidade, surge então a necessidade de estar tendo um acompanhamento profissional para reduzir os riscos e ainda conhecimento dos sintomas para uma vida mais saudável e segura. Em 1991, Tinetti e Speechley 21, em estudo sobre quedas em idosos frágeis e não frágeis, sugeriram uma classificação de fragilidade, na qual existiam critérios para tal (idade superior a 80 anos, anormalidades na marcha e equilíbrio, ausência ou infrequência de caminhada, uso de sedativos, diminuição na força de ombros e joelhos, disfunção de membros inferiores e perda da visão proximal) e para não fragilidade ou vigor (idade inferior a 80 anos, cognição intacta, exercícios físicos freqüentes e visão proximal boa). Os idosos eram considerados frágeis se possuíssem pelo menos quatro critérios de fragilidade e apenas um critério de vigor. Idosos não frágeis deveriam possuir pelos menos três critérios de vigor e dois ou menos critérios de fragilidade. Idosos que não se encaixassem em nenhum destes grupos seriam classificados em um grupo de transição. Partindo da visão que fragilidade não pode ser caracterizada apenas como incapacidade física, Paw et al. (1999)22 operacionalizaram-na como inatividade física combinada com uma ingestão energética menor do que 7,6 MJ por dia ou perda de peso maior do que 4 Kg nos últimos cinco anos ou índice de massa corporal menor do que 23,5 Kg/ m2. Neste estudo, a inatividade física combinada com a perda de peso foi considerada a melhor definição operacional de fragilidade, pois foi essa combinação foi capaz de discriminar os idosos comunitários com o pior perfil de saúde (maior número de doenças, pior autopercepção de saúde e de nível de atividade física) e com maior incapacidade funcional (maior nível de dependência, menor força de preensão, de velocidade de marcha, de equilíbrio de pé e sentado). Outro grupo de pesquisadores em envelhecimento e fragilidade, formado por Rockwood et al., definiram fragilidade como uma complexa interação de problemas médicos e sociais, resultando na diminuição da capacidade de responder ao estresse associado ao declínio no desempenho funcional 11,14. Rockwood et al. (1994)14 propuseram um modelo dinâmico de fragilidade, no qual fatores positivos como saúde, práticas saudáveis, recursos financeiros, suporte familiar bem como fatores negativos como doenças, incapacidades físicas e mentais, dependências de terceiros, sobrecarga dos cuidadores interagiriam-se determinando idosos saudáveis ou frágeis. Se

10 os aspectos positivos excedessem os aspectos negativos, os idosos seriam saudáveis. Se os aspectos negativos sobrepusessem aos aspectos positivos, os idosos não poderiam permanecer independentes e viver na comunidade, sendo estes idosos frágeis institucionalizados. Existiria ainda uma terceira situação na qual haveria um equilíbrio precário entre aspectos positivos e negativos caracterizando os idosos frágeis que vivem na comunidade. Este grupo de pesquisadores reconhece, também, que a fragilidade possui componentes físicos e mentais, o que permite um melhor entendimento dos complexos fatores que leva a desfechos adversos em pessoas idosas 8,12. Para operacionalizar esta definição de fragilidade foi proposto um esquema de classificação baseado na Escala de Condição Geriátrica, utilizada para identificar idosos hospitalizados que necessitavam de uma intervenção geriátrica especializada 12. De acordo com esta escala, a fragilidade poderia ser leve (apenas leve déficit cognitivo, ou auto-relato de incapacidade em pelo menos uma atividade de vida instrumental com função cognitiva normal, medida pelo teste mini-mental), moderada (demência leve ou auto-relato de incapacidade em atividades de vida diária com função cognitiva normal) ou grave (demência grave, ou auto-relato de incapacidade em atividades de vida diária pessoais, independente de déficit cognitivo) 8. De acordo com estes critérios de Rockwood et al., 71,3% dos idosos do estudo Fitness and Frailty in Older Adults apresentavam apenas incapacidade funcional, 14,4% apresentavam apenas déficit cognitivo e 14,3% apresentavam ambos. Entre aqueles com fragilidade moderada ou severa, a incapacidade funcional e cognitiva eram mais comuns, ocorrendo em 28,1% (SANTOS, 2008). 2.2 A Importância Das Intervenções Diante de estudos realizados tem sido comprovado que a atividade física tornase benéfica para os idosos que apresentam a síndrome da fragilidade, então o tratamento fisioterapêutico torna-se um aliado na redução de riscos e no aumento do desempenho e melhoramento na condição da saúde da população idosa, pois aumenta reduz a perda da massa muscular que leva a outros sintomas como a perda de equilíbrio e o movimento. Silva, (2006) traz que É fundamental que durante o processo de envelhecimento, ocorra a maior concentração possível de massa muscular para que se possa retardar a perda inexorável decorrente dela mesma e assim promover menor impacto sobre a qualidade de vida dos idosos.

11 Assim é fundamental exercícios que possam melhorar a massa muscular, mas é primordial que o mesmo seja acompanhado e indicado por um profissional para não prejudicar ainda mais o caso diagnosticado, será nessas circunstancias que entra a atuação do fisioterapeuta que conduzira o tratamento na intenção de melhorar a força muscular. Entre os idosos pesquisados, evidenciou-se o predomínio de idosos frágeis, sendo a maioria do sexo feminino, com maior nível de dependência pela MIF e AIVD. Ainda observou-se que quanto maiores os níveis de fragilidade, idade e número de morbidades maior será o nível de dependência dos idosos. Atualmente, não existe um consenso sobre a definição de fragilidade, o que torna difícil a identificação, porém, sabe-se que o impacto para a vida do idoso afeta sua qualidade de vida, a independência funcional e sua própria autonomia. Avaliar e identificar no idoso a síndrome de fragilidade e a incapacidade funcional constituem um problema atual para os profissionais de saúde atuarem na implementação de programas específicos, a fim de minimizar os efeitos de fragilidade e suas conseqüências (FHON, 2012). Nesse sentido Fiatarone, 1990, apresenta que o treinamento do exercício físico resistido tem sido cada vez mais indicado para idosos, como uma maneira eficaz e segura de melhorar a força muscular e a capacidade funcional. Pois a capacidade do músculo de gerar forças é explicado a partir do princípio de sobrecarga, assim este trabalho para o aumento da massa muscular é basicamente uma sobrecarga através de exercícios que levam a uma atividade diferente do que o músculo está acostumado a suportar. As atividades que envolvem exercícios aeróbicos levam a um melhoramento do equilíbrio e da marcha evitando assim quedas com maior frequencia, e ocasionado assim diversos problemas futuros como escoriações e fraturas que levam a sérias complicações que já são mais freqüentes nos idosos. CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante das pesquisas realizadas puderam ser constatadas que embora seja frequente um caso de síndrome de fragilidade o mesmo não é diagnosticado e principalmente conhecido como sendo uma questão de saúde pois em sua grande maioria são consideradas normais os sintomas nos idosos e por falta de conhecimento não são procurados tratamentos com profissionais par que os riscos decorrente da fragilidade sejam amenizados.

12 Apesar de ser um problema de saúde a síndrome de fragilidade não dispõe de apenas um tipo de exame para ser diagnosticado e sim da observação de uma série de fatores que possam a levar ao seu diagnóstico, dentre eles sintomas que podem estar presentes durante a execução de atividades cotidianas. Nesse sentido podem ser ressaltado a importância da divulgação em meio a sociedade para que a síndrome da fragilidade possa ser diagnosticada com maior brevidade e principalmente a conscientização de que o acompanhem neto de um profissional os riscos podem ser amenizados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DO CARMO, Lívia Viegas; DRUMMOND, Luciene Penna; ARANTES, Paula Maria Machado. Avaliação do nível de fragilidade em idosos participantes de um grupo de convivência. Fisioterapia e Pesquisa, v. 18, n. 1, p , FERRUCCI L, Guralnik JM, Studenski S, Fried LP, Cutler GB Jr, Walston JD et al. Designing randomized, controlled trials aimed at preventing or delaying functional decline and disability in frail, older persons: a consensus report. J Am Geriatr Soc FHON, Jack Roberto Silva et al. Síndrome de fragilidade relacionada à incapacidade funcional no idoso. Acta Paul Enferm, v. 25, n. 4, p , FIATARONE M, Marks EC, Ryan ND, Meredith CN, Lipsitz LA, Evans WJ. Highintensity strength training in nonagenarians. Effects on skeletal muscle. JAMA FRIED LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Scie Med S MACEDO, Camila, MARIA Juliana Gazzola, NAJAS Myrian. Síndrome da fragilidade no idoso: importância da fisioterapia. Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP)

13 2008. Disponível em< files.bvs.br/upload/s/ /2008/v33n3/a pdf> ultimo acesso em 15/10/2016 MORLEY JE, Haren MT, Rolland Y, Kim MJ. Frailty. Med Clin North Am 2006; SANTOS, Erika Goncalves Silva. Perfil de fragilidade em idosos comunitários de Belo Horizonte: um estudo transversal SILVA TAA, Frisoli Jr A, Pinheiro MM, Szejnfeld VL. Sarcopenia and aging: aspects and therapeutic options. Rev Bras Reumatol 2006.