Multimorbidades nos desfechos de saúde em idosos

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1 Multimorbidades nos desfechos de saúde em idosos A presença de várias doenças crônicas no indivíduo idoso demanda particular atenção do clínico na hora de avaliar e tratar o paciente. Estudo realizado pela Faculdade de Medicina de Yale, que relacionou cinco doenças crônicas comuns a essa população, com quatro desfechos universais, esclarece sobre o efeito sinérgico entre as doenças e sua repercussão na funcionalidade do idoso POR VANESSA SOUZA SANTANA miolo.indd 18 16/12/11 17:26

2 CLÍNICA GERIÁTRICA: DOENÇAS CRÔNICAS O Brasil é um país que passou por um processo rápido e recente de envelhecimento populacional. A expectativa de vida aumentou de 33 anos para 68 anos durante o século 20 e, atualmente, os idosos já correspondem a mais de 10% da população. Projeções indicam que essa população será de 32 milhões de pessoas em 2020, o que colocará o país na sexta posição mundial em número de idosos. Esse avanço progressivo da expectativa de vida implica, no entanto, no aumento de morbidades por doenças crônicas não transmissíveis, que muitas vezes são incapacitantes e oneram custos com a saúde. O geriatra Márlon Aliberti, médico assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e coordenador do Hospital Dia da mesma instituição, tem em mente esses dados quando lembra que o envelhecimento só passou a ser discutido no País a partir da década de 1990 e ressalta que a geriatria surgiu nesse cenário como uma especialidade relativamente nova no Brasil. O século passado contribuiu com o aumento da expectativa de vida da população, diz ele. Que estes anos de vida sejam acrescidos de qualidade, autonomia e independência para os idosos, é isso que esperamos que aconteça neste século. Quase 50% dos indivíduos com idade superior a 60 anos convivem com quatro a cinco doenças crônicas. Esta é a média, segundo demonstram vários estudos am- bulatoriais atuais. Nas faixas etárias acima dos 80 anos, essa média é ainda maior. Mas Aliberti acrescenta que a população idosa é bastante heterogênea. Eu atendo idosos que têm apenas uma doença e acompanho outros que convivem com até dez. Da mesma forma, existem idosos que necessitam usar apenas um medicamento, diariamente, e outros que têm de tomar 17 drogas. Além dessa diversidade, o paciente idoso vem encaminhado com prescrições de especialistas, muitas vezes inadequadas para sua idade e suas condições fisiológicas, alerta o geriatra, acrescentando que, por isso, a avaliação individualizada do idoso é fundamental para o sucesso de diagnóstico e tratamento. Ele ressalta, ainda, que a idade, sozinha, não diz muito sobre o idoso e recomenda que o médico valorize a opinião do paciente sobre sua própria saúde, que procure conhecê-lo bem. Quantas medicações usa, quantas doenças tem, sua funcionalidade está preservada, qual sua independência e qualidade de vida? Esses são aspectos que o médico deve avaliar ouvindo o idoso. Abordagem global O manejo dessas morbidades, de forma isolada, aumentaria substancialmente os gastos com saúde, além de ser pouco efetivo para a melhora da qualidade de vida dos idosos, daí a importância da abordagem global desses pacientes, evidenciada pelos resultados do Cardiovascular Health Study. Trata-se de Nós nos preocupamos em prolongar a sobrevida, em reduzir a mortalidade, mas também temos de estar atentos para a funcionalidade do paciente, que depende da carga de doenças, da autopercepção de saúde e de sua participação ativa nas atividades do dia a dia PESQUISA MÉDICA Especial - CARDIOMETABOLISMO No miolo.indd /12/11 17:26

3 As cinco comorbidades estudadas influenciaram negativamente na autopercepção de saúde, mas as de maior impacto foram a insuficiência cardíaca crônica (ICC) e a depressão uma coorte multicêntrica que teve início em 1989, sob a coordenação da Faculdade de Medicina de Yale, em New Heaven, estado de Connecticut (Estados Unidos), com seguimento de idosos da comunidade, dos quais 57,5% eram mulheres e 14,4%, negros. O Cardiovascular Health Study já deu origem a 140 papers, entre eles este sobre a influência de multimorbidades nos desfechos de saúde em idosos, tema de nossa reportagem de capa. Os indivíduos pesquisados apresentavam uma ou mais das seguintes doenças crônicas: insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva, osteoartrite, depressão e déficit cognitivo. Para determinar o efeito das morbidades sobre o risco de morte, foi utilizado o modelo de regressão Cox*. Foram quatro os desfechos avaliados: autopercepção de saúde, funcionalidade, carga de sintomas e morte. Os pesquisadores usaram o teste de interação uma modalidade estatística que permite analisar a correlação entre duas ou mais variáveis e o impacto do ponto de vista das probabilidades de um fator influenciar no desfecho de outro para avaliar se o efeito da associação de duas doenças era maior do que a adição das duas condições isoladamente. Além de ser um dos estudos mais importantes da medicina geriátrica, por ser multicêntrico, envolver uma coorte de mais de cinco mil idosos, que foram acompanhados por um período de 12 anos e meio para as cinco principais doenças crônicas que afetam essa população, lembra a pesquisadora, o Cardiovascular Health Study retrata bem a dificuldade que o médico experimenta ao lidar com o paciente idoso, explica a pesquisadora Cláudia Suemoto, chefe do Laboratório de Fisiopatologia do Envelhecimento da FMUSP. Os pesquisadores acompanharam as cinco principais doenças em idosos tanto por prevalência como por importância e as relacionaram com a autopercepção de saúde, carga de sintomas e funcionalidade, além de mortalidade. Para Suemoto, é exatamente assim que deve atuar o geriatra. Nós nos preocupamos em prolongar a sobrevida, em reduzir a mortalidade, mas também temos de estar atentos para a funcionalidade do paciente, que depende da carga de doenças, da autopercepção de saúde e de sua participação ativa nas atividades do dia a dia, diz ela. A pesquisadora esclarece que o enfoque geriátrico desse estudo está, justamente, na análise conjunta de várias doenças. A maioria dos estudos costuma analisar uma doença, isoladamente, mas na prática raros idosos têm apenas uma doença, adverte Suemoto. As doenças crônicas causam impactos sobre a qualidade de vida dos idosos e são um importante problema de saúde pública. A depressão, por exemplo, interfere negativamente na funcionalidade do paciente por ser incapacitante e aumentar o risco de suicídio, e sua prevalência é alta entre os idosos. Aproximadamente 15% a 20% dos idosos não institucionalizados apresentam sintomas depressivos. Segundo Suemoto, muitos estudos já mostraram como a presença de uma doença física aumenta o risco para depressão e vice-versa. A discussão de artigos científicos relevantes para a prática clínica geriátrica faz parte das atividades formais do Departamento de Geriatria do Hospital das Clínicas da FMUSP. Sob a denominação de Momento Científico, a prática foi instituída para atualização dos pesquisadores sobre o manejo clínico do paciente idoso. A geriatra e pesquisadora Cláudia Suemoto é responsável pela programação dos temas e a coordenação dos seminários que visam à discussão de estudos internacionais e nacionais e à troca de experiência. Doenças mais prevalentes e desfechos observados A idade mediana dos pacientes do Cardiovascular Health Study foi de 72 anos. A maioria apresentava autopercepção da saúde razoável e boa funcionalidade. A porcentagem de óbitos em doze anos de estudo foi de 4%, aproximadamente 212 indivíduos. A osteoartrite foi a comorbidade mais prevalente entre os sujeitos do estudo, correspondendo a 58% da amostra. A maioria dos pacientes apresentava apenas uma doença, 31% não tinham doenças e 22% apresentavam mais de duas doenças. As cinco comorbidades estudadas influenciaram negativamente a autopercepção de saúde, mas as de maior impacto foram a insuficiência cardíaca crônica (ICC) e a depressão. Todas as doenças causaram impacto negativo sobre a funcionalidade, mas a ICC e a depressão, novamente, foram as doenças que mais produziram perda da funcionalidade. O déficit cognitivo foi a única comorbidade que não interferiu nesse desfecho de carga de sintomas, ou seja, os pacientes com comprometimento cognitivo não relataram ter mais sintomas do que os outros. Já a depressão foi associada à maior carga de sintomas nos pacientes. A insuficiência cardíaca foi a doença mais correlacionada com a mortalidade, e a osteoartrite foi a única morbidade que não se correlacionou com esse desfecho. Das cinco comorbidades analisadas no estudo, com exceção da osteoartrite para óbito e da demência para a carga de sintomas, as demais foram correlacionadas com os desfechos avaliados. A funcionalidade dos idosos foi prejudicada por todas as doenças avaliadas, e a associação entre as doenças apresentou efeito sinérgico sobre esse desfecho, entre elas, particularmente a depressão e a insuficiência cardíaca miolo.indd 20 16/12/11 17:26

4 EFEITO DA INTERAÇÃO DE COMORBIDADE NAS ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA (ABVDs) E ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (AIVDs) 2,2 2,1 2,0 2,0 1,8 ABVDs realizadas com dificuldade ou nem tanto 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 1,3 1,2 0,2 0,0 doença pulmonar obstrutiva crônica depressão Osteoartrite isolada osteoartrite osteoartrite isolada déficit cognitivo déficit cognitivo Impactos sobre a funcionalidade O grande achado do Cardiovascular Health Study, e por isso ele foi publicado na revista de maior impacto em geriatria, o Journal of the American Geriatrics Society (JAGS), foi estudar a interação entre as doenças para tentar entender como várias morbidades se manifestam em uma mesma pessoa. Será que elas se somam ou se multiplicam? Em outras palavras, será que uma potencializa a outra e vice-versa? O gráfico acima evidencia interação significativa em duas situações específicas: quando se correlacionou depressão com ICC e depressão com déficit cognitivo. O resultado sobre a funcionalidade do paciente não foi igual à soma dos efeitos isolados. O que se observa é a potencialização dos efeitos. Diante da sinergia negativa, conclui-se que para a manutenção da funcionalidade do idoso é imperioso impedir que essas doenças ocorram ao mesmo tempo. A abordagem do idoso com multimorbidades, especialmente no início do acompanhamento médico, consiste em tratar primeiro aquilo que mais causa sofrimento, o que mais incomoda, explica a pesquisadora e geriatra Dra. Cláudia Suemoto. Essa estratégia aumenta a confiança do paciente no médico, favorece sua adesão ao tratamento e o envolvimento da família e cuidadores com o processo. O foco inicial é o principal sintoma, repete a geriatra, o que não significa que um paciente deprimido, com ICC, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes, ficará sem tratamento para as outras doenças. Todas serão tratadas, ela acrescenta, mas se tiver de priorizar alguma das doenças para evitar os efeitos terapêuticos indesejáveis e garantir sua adesão e da família ao tratamento, a estratégia na primeira consulta é essa: resolver o que mais incomoda, orienta Suemoto. No caso do paciente idoso, o que mais incomoda e deve chamar a atenção do médico, segundo ela, é a perda de funcionalidade, de autonomia, da independência de fazer as coisas por si só, sem ajuda de outras pessoas. Essa condição é muito importante para o ser humano e, quando o envelhecimento começa, torna-se ainda mais importante pela dificuldade em mantê-la. Referências Gero Saúde. Disponível em: Acesso em 24 nov Tinetti ME, McAvay GJ, Chang SS, Newman AB, Fitzpatrick AL, Fried TR, Peduzzi PN. Contribution of Multiple Chronic Conditions to Universal Health Outcomes. J Am Geriatr Soc. 2011;1-6. Um levantamento de 2007, feito pelo Serviço de Geriatria da Santa Casa de São Paulo com 100 idosos, na faixa etária dos 75 anos, encontrou 41% desses idosos em uma das duas situações: ou tomando medicamentos em excesso ou em doses inadequadas miolo.indd 21 16/12/11 17:26

5 O MANEJO DO PACIENTE GERIÁTRICO Os pacientes idosos são os maiores usuários de medicamentos e, no Brasil, tomam medicamentos em excesso ou em doses inadequadas POR VANESSA SOUZA SANTANA - em uma das duas situações: ou tomando medicamentos em excesso ou em doses inadequadas. Segundo o geriatra Dr. Márlon Aliberti, um quinto das internações hospitalares de idosos é provocado por efeitos adversos a medicações 1. A introdução de novas medicações para esses pacientes deve ser gradativa, uma vez que a reserva funcional deles é menor do que a de um adulto em geral, diminuídas, o que torna mais lenta a metabolização dos fármacos e aumenta a chance de efeitos adversos, lembra o geriatra Aliberti. trico. Esse paciente apresentou-se no ambulatório diabetes descontrolada e depressão. Sentia-se muito desmotivado. Se durante a consulta, concluo que o problema que mais o incomoda é a falta de vontade para fazer suas atividades básicas, minha prioridade as outras medicações gradativamente. O baixo nível de escolaridade de alguns idosos, a falta de orientação adequada sobre as medicações, a polifarmácia e o uso de fitoterápicos, geralmente não informado ao médico, são fatores que contribuem para minimizar a iatrogenia medicamentosa, Aliberti recomenda a prescrição de drogas que tenham perfil seguro para essa faixa etária, em dose baixa no início do tratamento e perspectiva de chegar à dose ideal lentamente, da literatura. É preciso ter cautela e bom senso, diz ele, e valorizar a boa relação médico-paciente para ter sucesso no tratamento do idoso. - - O baixo nível de escolaridade dos idosos, a falta de orientação adequada sobre as medicações, a polifarmácia e o uso de fitoterápicos, geralmente não informado ao médico, são fatores que contribuem para o risco de interações medicamentosas ESCALAS DE AVALIAÇÃO O Cardiovascular Health Study utilizou duas escalas para mensurar a funcionalidade dos idosos que participaram da pesquisa, que são baseadas em questionários sobre atividades básicas da vida diária ou ABVDs, como é a sigla em português, e atividades instrumentais da - 1,2. A escala de ABVDs busca saber se o paciente tem condições de tomar banho sozinho, vestir-se, realizar a higiene pessoal, bem como manter o controle esfincteriano, se transferir de um lugar para outro e alimentar- que exigem o manuseio de algum instrumento necessá- caso, interessa saber se usa o telefone, faz compras, prepara as refeições, faz alguma atividade doméstica, como lavar suas roupas, se usa meios de transporte, tem responsabilidade sobre suas medicações e administra suas economias independentemente. - Acesso em: 24 nov leira da escala de atividades instrumentais da vida diária. Bras miolo.indd 22 16/12/11 17:26