Updates on the investigation of gastroesophageal reflux disease in children with asthma

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1 Prática Médica AtuAlizAção sobre investigação de doença do refluxo gastroesofágico em crianças com AsmA Clara GreidinGer Campos Fernandes 1 e andersen othon rocha Fernandes 2 RESUMO Introdução. A interação entre asma e doença do refluxo gastroesofágico é tema controverso. A prevalência de doença do refluxo gastroesofágico em pacientes pediátricos com asma pode chegar a 80%. A orientação de tratamento empírico da referida doença vem sendo questionada, pois ainda faltam indícios que comprovem se essa terapia levaria à melhora do quadro clínico da asma e à diminuição do uso de medicações ou da frequência de exacerbações clínicas. Desse modo, faz-se necessária a utilização de métodos diagnósticos da doença em questão, como phmetria e impedanciometria. Objetivo. Coletar e analisar dados recentes sobre a investigação da doença em pacientes asmáticos na faixa etária pediátrica. Método. A atualização sobre doença do refluxo gastroesofágico e asma foi realizada por meio de pesquisa de artigos relevantes no PubMed, publicados nos últimos cinco anos ou textos de referência sobre o assunto. Resultados. A monitorização dos episódios de refluxo se faz necessária para o diagnóstico e para o manejo da doença do refluxo gastroesofágico. A utilização de ultrassonografia para esse fim está desaconselhada e o uso de cintilografia está indicado para a investigação de aspiração pulmonar, assim como a endoscopia digestiva alta para a pesquisa de complicações, como a esofagite. A phmetria, considerada padrão-ouro, avalia a presença de refluxo durante 18 a 24 horas. É indicada para detectar refluxo oculto e para pacientes com manifestações atípicas, como tosse noturna. A impedanciometria merece destaque, porém ainda é um exame caro e de difícil acesso. Conclusão. A presença de refluxo gastroesofágico deve ser avaliada em pacientes com asma e, nesse contexto, deve ser elucidado, dentre tantas opções diagnósticas, qual é o exame mais indicado para cada paciente. Palavras-chave. Refluxo gastroesofágico; asma; phmetria; diagnóstico; criança. abstract Updates on the investigation of gastroesophageal reflux disease in children with asthma introduction. The interaction between asthma and gastroesophageal reflux disease is controversial. The prevalence of gastroesophageal reflux disease in pediatric patients with asthma may reach up to 80%. The empirical treatment of this condition has been questioned because there is still lack of evidence to prove whether this therapy would lead to improvement of the clinical condition related to asthma or would decrease the use of medication or the frequency of clinical exacerbations. Thus, it is necessary to use diagnostic methods of gastroesophageal reflux disease such as ph and impedance monitoring. objective. To collect and analyze recent data on the investigation of gastroesophageal reflux disease in pediatric patients with asthma. method. An update on gastroesophageal reflux disease and asthma was performed by searching PubMed for relevant articles published over the past five years or reference texts on the subject. results. The monitoring of reflux episodes is necessary for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. The use of ultrasound for this purpose is discouraged and the use of scintilography is indicated for the investigation of pulmonary aspiration, as well as upper endoscopy for the detection of complications, such as esophagitis. The ph monitoring is considered to be the gold standard and it evaluates the presence of reflux for 18 to 24 hours. It is indicated to detect occult reflux in patients with atypical symptoms, like nocturnal cough. Impedance monitoring is a promising test. However, it is an expensive test and the access to it is difficult. conclusion. The presence of gastroesophageal reflux should be evaluated in patients with asthma and, in such context, it should be clarified which, among many diagnostic options, should be the best investigation for each patient. Key words. Gastroesophageal reflux; asthma; ph monitoring; diagnosis; child. 1 Gastroenterologista pediatra da Secretaria de Saúde do Distrito Federal. Mestre em Ciências da Saúde, Universidade de Brasília, DF, Brasil 2 Intensivista pediatra da Secretaria de Saúde do Distrito Federal e do Hospital Anchieta. Mestre em Medicina Tropical, Universidade de Brasília, DF, Brasil Correspondência: SGAN, quadra 607, módulo A, bloco B, sala 227, CEP , Brasília, DF, Brasil. Telefone: Internet: claracampos@ibest.com.br Recebido em Aceito em

2 Clara GreidinGer Campos Fernandes e Col. INTRODUÇÃO doença do refluxo gastroesofágico na população A pediátrica ocorre quando o conteúdo do estômago reflui e acarreta manifestações esofágicas e ou extraesofágicas, associadas ou não a lesões teciduais. 1 Diferencia-se, dessa forma, do refluxo gastroesofágico fisiológico, que ocorre diversas vezes nas pessoas hígidas, com menos de três minutos de duração, principalmente no período pós-prandial. 2 Os episódios de refluxo ocorrem principalmente durante relaxamento do esfíncter esofágico inferior desacompanhado de deglutição, permitindo o retorno do conteúdo gástrico para o esôfago. Os episódios ocorrem também por aumento súbito da pressão intra-abdominal quando o tônus do referido esfíncter está cronicamente diminuído ou quando os mecanismos de defesa estão deficientes, como nos casos de esvaziamento gástrico lentificado, recuperação epitelial anormal e diminuição dos reflexos neuroprotetores. 2 A interação entre a asma e o refluxo em tela tem sido investigada há mais de dois séculos. Possivelmente a primeira citação a respeito foi publicada em 1776, quando fora descrita como tosse gástrica. 3 Desde então, a interrelação entre ambas é tema controverso, e a natureza dessa associação continua incerta. O sistema nervoso parassimpático, especialmente o nervo vago, inerva tanto o esôfago quanto a árvore traqueobrônquica e pode ser um caminho comum para a patogenicidade entre asma e doença do refluxo gastroesofágico. Além disso, a microaspiração pode desencadear sibilância indiretamente por meio da indução de inflamação crônica, que pode levar a aumento da reatividade das vias aéreas. 4 Por sua vez, a asma pode propiciar o surgimento do refluxo gastroesofágico porque a disfunção vagal presente naquela também participa da fisiopatologia dos episódios de refluxo por estar envolvida no controle da motilidade do trato gastrointestinal, bem como a alteração da dinâmica respiratória, e os eventos de tosse alteram o gradiente toracoabdominal, contribuindo assim para o retorno do conteúdo gástrico ao esôfago. 5 Além disso, o tratamento da asma também pode ter papel na gênese da doença do refluxo gastroesofágico, tanto pelo relaxamento do esfíncter esofágico inferior causado pelo uso prolongado de broncodilatadores, como pelo aumento de exposição ácida do esôfago secundária à corticoterapia. 5 A prevalência da asma está aumentando em muitos países. A taxa global varia de 1% a 18%, o que a torna um problema de saúde pública de interesse para pesquisadores. 6,7 A prevalência de doença do refluxo gastroesofágico em crianças asmáticas varia de 19,3% a 80%, sendo 22,8% a média ponderada por tamanho de amostra, segundo revisão sistemática publicada em Um estudo realizado em Taiwan com adultos determinou uma razão de chances de asma concomitante 1,97 vezes maior em pacientes com a doença do refluxo gastroesofágico do que naqueles sem esta doença. 9 Na faixa etária pediátrica, El-Serag e colaboradores encontraram prevalência de asma duas vezes maior (13,2%) em crianças com refluxo que em controles sem a doença (6,8%). 10 Em 2007, um consenso do National Asthma Education and Prevention Program recomendou que, para indivíduo com asma de difícil controle, devesse ser considerado tratamento empírico para a doença do refluxo, mesmo se assintomático para este distúrbio. 11 No entanto, o último consenso das sociedades norte-americana e europeia de gastroenterologia, hepatologia e nutrição NASPGHAN e ESPGHAN, publicado em 2009, refere não haver forte evidência para tal tratamento em pacientes asmáticos em geral, com possível benefício quando há dor retroesternal, asma de difícil controle, asma noturna ou casos corticodependentes. 2 Além disso, questiona-se se essa terapia levaria à melhora clínica do quadro de asma e à diminuição do uso de medicações ou da frequência de exacerbações clínicas. 12 Sugere-se, então, a investigação de refluxo em pacientes com asma de difícil controle ou naqueles com sinais e sintomas respiratórios noturnos. 13 O objetivo deste estudo foi analisar os dados mais recentes sobre a investigação da doença do refluxo gastroesofágico em pacientes asmáticos na faixa etária pediátrica. Assim, efetuou-se atualização sobre refluxo e asma, por meio de pesquisa no PubMed de artigos relevantes publicados nos últimos cinco anos ou textos de referência sobre o assunto. DIAGNÓSTICO O diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico é comumente realizado considerando-se somente os sinais e sintomas clínicos da doença. No entanto, a descrição dos sintomas costuma ser subjetiva, fato que prejudica sua avaliação principalmente em crianças menores de oito a doze anos de idade. 2 Além disso, sabe-se que a tosse crônica pode ser o único sinal de refluxo em até 30% dos pacientes com essa morbidade, 5 o que dificulta o diagnóstico caso 202

3 asma e doença do refluxo GastroesoFáGiCo este seja baseado apenas em manifestações relacionadas ao trato digestório. Desse modo, a monitorização do refluxo gastroesofágico é a chave para o diagnóstico da doença e para o seu manejo. É preciso haver critérios objetivos para determinar sua presença em crianças com asma. Para tanto, é possível realizar a investigação por meio de phmetria, impedanciometria, endoscopia digestiva alta, ultrassonografia, cintilografia e questionários. phmetria esofágica prolongada A phmetria e, mais recentemente, a impedanciometria seguem como padrão-ouro no diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico. Considera-se haver essa afecção nos pacientes com índice de refluxo (percentual do tempo do exame com ph menor que 4) maior que 7, segundo consensos norteamericano e europeu. 2 Muitos estudos anteriores usaram índice de refluxo maior que 5 como ponto de corte e, no Japão, considera-se o diagnóstico quando o índice de refluxo é maior que O decúbito é citado como fator que favorece o aparecimento de refluxo gastroesofágico, sendo descrito, no tratamento desse distúrbio, o posicionamento com cabeceira mais elevada. No entanto, em estudos recentes em indivíduos asmáticos, encontrou-se maior índice de refluxo em ortostatismo do que em decúbito. Tais estudos sugerem novos parâmetros para avaliação de refluxo nesse grupo, em que episódios de curta duração e com traçado espiculado na phmetria, estariam mais relacionados com asma do que os episódios prolongados. 14 A utilização de sonda de dois canais se faz necessária para investigação de sinais e sintomas do trato respiratório superior. Pacientes com refluxo ácido detectado nos eletrodos proximal e distal da sonda têm incidência significativamente maior de tosse noturna do que aqueles em que o refluxo ácido foi detectado somente na sonda distal. 13 O refluxo ácido na hipofaringe poderia ativar receptores e produzir laringoespasmo, broncoespasmo e, subsequentemente, desordens obstrutivas do trato superior, além da possibilidade de microaspiração, 15 sendo este, então, o principal mecanismo fisiopatológico envolvido na associação entre asma e doença do refluxo gastroesofágico. Entretanto, alguns autores mostraram que a prevalência de refluxo no canal proximal da sonda não foi maior em doentes com sintomas procedentes do aparelho respiratório do que naqueles com sintomas provindos do trato digestório, sendo o mecanismo mais provável para a broncoconstrição o reflexo vagal desencadeado pela instilação ácida no esôfago distal. 15 Esse evento no esôfago proximal pode estar relacionado a tosse noturna e pior qualidade de vida nos pacientes asmáticos com essa condição, porém ainda sem comprovação de piora na função pulmonar. 16 Para a classificação de doença do refluxo gastroesofágico, podem-se utilizar diversos parâmetros, sendo os mais usados o índice de refluxo e o escore Johnson-DeMeester, em que se utilizam seis diferentes variáveis. Uma das principais vantagens da phmetria é a associação de sintomas com os episódios de refluxo. Para isso, pode ser utilizado o índice de sintomas, o índice de sensibilidade de sintomas e a probabilidade de associação de sintomas, melhorando a avaliação da relação entre asma e doença do refluxo gastroesofágico. Por ser a phmetria um exame invasivo, há grande resistência à sua realização por parte dos pais das crianças asmáticas, principalmente se assintomáticas ou com sintomas respiratórios não acompanhados de sintomas digestórios. A phmetria sem fio (wireless) deve ser um grande avanço na monitorização por períodos prolongados, pela melhora no conforto conseguido com esse exame em contraposição àquele com sonda. No entanto, o alto custo, a necessidade de endoscopia para adequada localização do eletrodo, em apenas uma localização, o que propicia somente detecção de refluxo distal, são alguns dos fatores limitantes para a disseminação desse exame complementar. 17 Impedanciometria intraluminal multicanal Descrita pela primeira vez em 1991, a impedanciometria intraluminal multicanal detecta movimento retroativo do estômago para o esôfago independentemente de ser ácido, o que seria um dos fatores limitantes na utilização da phmetria. É usada a condutibilidade elétrica para detectar a presença de líquidos e gases no esôfago. 17 Múltiplos segmentos para a detecção da impedância podem ser achados no intuito de aumentar a sensibilidade do exame. Além disso, pode ser realizada em combinação com a phmetria (ph-impedanciometria). Usa-se um cateter similar ao de phmetria convencional, porém com eletrodo para detecção de ph a 5 cm e os anéis de metal para detecção de impedanciometria mais comumente a 2, 4, 6, 8, 10, 14, 16 e 18 cm da extremidade distal. 17 A impedanciometria intraluminal multicanal implica algumas desvantagens, como alto custo, maior tempo necessário para análise de 203

4 Clara GreidinGer Campos Fernandes e Col. dados e provável alta variabilidade de interpretação entre observadores. 18 Endoscopia Digestiva Alta A endoscopia digestiva alta é, por muitas vezes e em muitos serviços, o exame mais solicitado para investigação da doença do refluxo gastroesofágico, tanto pela disponibilidade nesses centros, como por dificuldade de acesso à phmetria. 5 É o único exame que diagnostica a esofagite e o esôfago de Barrett. Endoscopia e histopatologia normais não excluem o diagnóstico de refluxo e, mesmo com tantos avanços e pesquisas, ainda não há marcadores confiáveis de lesão causada pela doença. 19,20 Ultrassonografia de abdome A ultrassonografia de abdome está em desuso para o diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico pelo fato de estudar apenas o período pós-prandial, sem correlação com os sinais e sintomas avaliados. 20 Em verdade, o consenso da NASPGHAN/ ESPGHAN não recomenda o uso desse método diagnóstico, uma vez que não fornece informação confiável em comparação com outros métodos, sendo sua especificidade de apenas 11%. 2 É usado para exclusão de outras causas de manifestações gastrointestinais. Logo, não se justifica sua aplicação para o diagnóstico de refluxo em paciente com manifestações respiratórias. Cintilografia gastroesofágica A cintilografia gastroesofágica avalia o esvaziamento gástrico, independentemente do ph, e a ocorrência de aspiração pulmonar, mas não é rotineiramente realizada. 2,20 Este exame é feito no período pós-prandial, e um resultado negativo não exclui aspiração, que ocorre mais raramente nas crianças. Ademais, trata-se de método com baixa sensibilidade (de 15% a 59%). 2 Questionários Os sinais e sintomas relacionados a doença do refluxo gastroesofágico são inespecíficos e incluem vômitos, regurgitações, défice de crescimento, letargia, irritabilidade, dor torácica, pirose entre outros. 2 A avaliação dessa enfermidade em casos de asma grave ou de difícil controle, considerando-se exclusivamente as manifestações clínicas do trato digestório, pode superestimar seu diagnóstico, porém a presença desses sinais e sintomas é considerada um fator independente mais significativo de presença de doença do refluxo gastroesofágico associada a asma. 21,22 Diversos estudos que usaram questionários para determinar a presença de refluxo patológico evidenciaram maior prevalência deste em crianças com asma do que em controles, porém o fato de serem usados diferentes índices ou critérios de diagnose levanta grande variabilidade de achados. 18,23,24 CONCLUSÕES Apesar de todos os avanços no conhecimento da relação entre asma e refluxo gastroesofágico, ainda não estão perfeitamente estabelecidos os mecanismos fisiopatológicos envolvidos e a relação causaefeito entre essas duas doenças. 25,26 Da mesma forma, ainda não foi estabelecido se o tratamento do refluxo gastroesofágico interfere no curso clínico e funcional da asma. 27 Em resumo, a presença de refluxo gastroesofágico deve ser avaliada nos pacientes com asma e, nesse contexto, deve ser elucidado, dentre tantas opções diagnósticas, qual é o exame mais indicado para cada caso. A phmetria prolongada permanece como padrão-ouro para a investigação da presença de doença do refluxo gastroesofágico em pacientes com sinais e sintomas de distúrbios respiratórios, como aqueles causados por asma. CONFLITOS DE INTERESSES Nada a declarar pelos autores. REFERÊNCIAS 1. Sherman PM, Hassall E, Fagundes-Neto U, Gold BD, Kato S, Koletzko S, et al. A global, evidence-based consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease in the pediatric population. Am J Gastroenterol. 2009;104: Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;49: Sontag SJ. Gastroesophageal reflux and asthma. Am J Med. 1997;103(5A):84S-90S. 4. McCallister JW, Parsons JP, Mastronarde JG. The relationship between gastroesophageal reflux and asthma: an update. Ther Adv Respir Dis. 2011;5: Fiss E. Respiratory manifestations and esophageal diseases. J Bras Pneumol. 2008;34:

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