ALTERAÇÕES FISIOLOGICAS NA GESTANTE COM DÉFCIT NUTRICIONAL E AS CONSEQUENCIAS PARA O FETO E RECÉM NASCIDO 1

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1 ALTERAÇÕES FISIOLOGICAS NA GESTANTE COM DÉFCIT NUTRICIONAL E AS CONSEQUENCIAS PARA O FETO E RECÉM NASCIDO 1 EINLOFT, Andressa da Silva²; RODRIGUES, Daiane dos Santos³, COSTENARO Regina 4 1 Trabalho de Pesquisa _UNIFRA 2 Nutricionista. Aluna do curso de especialização em Terapia Intensiva ênfase Oncologia e CIH do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil. 3 Enfermeira. Aluna do curso de especialização em Terapia Intensiva ênfase Oncologia e CIH do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil. 4 Drª Enfª Professora do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA). andraeinloft@gmail.com; daiane-sr@bol.com.br; reginacostenaro@hotmail.com. RESUMO A desnutrição é responsável por mais de um terço das mortes entre crianças do mundo inteiro, mas acomete também jovens, adultos e idosos de ambos os gêneros. O objetivo desta pesquisa foi descrever as alterações fisiologicas que ocorrem em uma gestante que apresenta défcit nutricional e as consequencias desta situação para o feto e recém nascido. Para isto, foi realizado um estudo do tipo bilbiográfico nas literaturas relacionadas á area de objeto do estudo. O défcit protéicocalórico implica graves disfunções para o funcionamento adequado do organismo da gestante, assim como influência fatores genéticos, metabólicos e hormonais no organismo humano e tem efeitos prejudiciais desde o desenvolvimento fetal intra-uterino até a vida adulta. Palavras-chave: Desnutrição Energético-proteíca; Gestante; Feto; Recém Nascido. 1. INTRODUÇÃO A Desnutrição Energético-Protéica (DEP) é uma síndrome que compreende uma série de doenças, cada uma das quais tem uma causa específica relacionada com um ou mais nutrientes (por exemplo: proteínas, iodo ou cálcio) e se caracteriza pela existência de um desequilíbrio celular entre o fornecimento de nutrientes e energia por um lado, e por outro, a demanda corporal para assegurar crescimento, manutenção e funções especificas. (QUEIROZ, NÓBREGA, 2007a). A DEP possui múltiplas causa pode ser classificada como primária ou secundária. A primeira é decorrente de ingestão alimentar insuficiente ou inadequada, e a segunda é resultante de outras patologias não nutricionais que acabam por debilitar o organismo desnutrindo-o, tais como nefropatias crônicas, AIDS, neoplasias, etc (MONTE, 2000). Os principais sintomas são apatia, prostração, hipoglicemia, desmaios, aumento da acidez sanguínea, afinamento da pele, perda de massa muscular, fragilidade do sistema

2 imunitário, anemia ferropriva, baixa absorção de nutrientes e até levar ao óbito. Independente da causa, a DEP provoca alterações fisiológicas que favorecem o surgimento de graves complicações e risco de morte (SARNI, CARVALHO, MONTES, ALBUQUERQUE, SOUZA, 2009). Nem toda desnutrição se origina da deficiência energética das dietas, sobretudo na população infantil. A deficiência especifica de macro e micronutrientes, o desmame precoce, a higiene alimentar precária e a ocorrência excessiva de infecções são causas bastantes comuns da desnutrição infantil (WAITZEMBERG, RALSAN, RAVACCI, 2009). O objetivo da presente pesquisa foi descrever as alterações fisiológicas que ocorrem em uma gestante que apresenta déficit nutricional e as conseqüências desta situação para o feto e para o recém nascido. Acreditamos que este trabalho pode auxiliar os profissionais da saúde que atuam na atenção á gestante e ao recém nascido no planejamento da sua assistência auxiliando a minimizar as conseqüências causadas pelo déficit nutricional tanto para a gestante quanto para o feto e recém nascido. Deste modo, inicialmente este trabalho descreve o estado de desnutrição na gestante, a desnutrição á nível intra-uterino, as alterações placentárias e todas as alterações fisiológicas decorrentes deste estado em uma gestante. Logo após abordamos as conseqüências para o feto de uma gestante com déficit nutricional, e finalizamos este estudo elucidando as características do recém nascido desnutrido. 2. DESNUTRIÇÃO NA GESTANTE A condição nutricional em uma mulher é extremamente importante pelo fato de ela ser uma geradora. O período gestacional é a fase em que o organismo de uma mulher demanda maiores exigências nutricionais devido as necessidades de desenvolvimento do feto, podendo ocorrer desequilíbrios e graves repercussões tanto para o feto quanto para a mãe (QUEIROZ; NÓBREGA, 2007a). Durante a gestação um grande número de alterações fisiológicas ocorrem para que a velocidade normal de crescimento fetal seja mantida. Uma das alterações mais importante que ocorrem é a expansão do volume sanguíneo para compensar as alterações hemodinâmicas causadas pela expansão da circulação intra uterina que se torna aumentada na gravidez. Paralelo ao aumento do volume sanguíneo ocorre também o aumento do débito cardíaco na gestante (QUEIROZ; NÓBREGA, 2007a). No entanto nas situações de DEP, essas alterações ocorrem de maneira inadequada, pois para que haja a expansão do volume sanguíneo é preciso que haja o fornecimento de nutrientes e de energia. Deste modo, uma expansão sanguínea materna reduzida, associada a insuficiência para aumentar o débito cardíaco contribui para uma

3 perfusão uterino-placentária deficiente, e conseqüentemente uma menor transferência de nutrientes ao feto, o que resultará em retardamento do crescimento uterino (QUEIROZ; NÓBREGA, 2007a). A privação nutricional materna provoca déficits nas reservas teciduais. A gordura corporal materna apresenta-se aumentada na gravidez e diminuída na lactação, devido a ação da lípase lipoprotéica que é a enzima responsável pela captação de triglicerídeos.os mecanismos que envolvem a ação da lípase lipoprotéica são fundamentais para o favorecimento do depósito de energia durante a gestação, onde parte será usado para o crescimento fetal e 1/3 da energia acumulada será usada posteriormente para assegurar os primeiros cem dias de lactação (QUEIROZ; NÓBREGA, 2007a). Existem duas fases de metabolismo protéico durante a gestação, a Fase Anabólica ou Materna que é a fase inicial, onde a gestante aumenta o seu consumo de nutrientes e o feto compete muito pouco com a mãe, suas necessidades protéicas são pequenas, e a Fase Catabólica ou Fetal que é uma fase tardia onde as necessidades fetais são grandes pelo crescimento tecidual acelerado, ocorrendo a quebra das proteínas musculares maternas e transferências para o feto, esta ultima fase ocorre independente da ingestão protéica pela mãe e é mediada por hormônio produzido pela unidade feto-placentário (PARIZZI; FONSECA, 2010). A oferta de aminoácidos para o feto depende somente de concentração materna, mas também da transferência relativa de cada aminoácido pela placenta, deste modo as alterações no metabolismo protéico materno propiciam menor transferência de aminoácidos para o feto prejudicando a metabolização e interferindo na formação dos tecidos (QUEIROZ; NÓBREGA, 2007a). O feto também pode apresentar deficiência de iodo e folato, que acarretarão dano cerebral, baixo peso, crescimento retardado, defeitos de formação do tubo neural, natimortos (morte do bebê no útero após a vigésima semana de gestação) e anemia precoce (WAITZEMBERG, RASLAN, RAVACCI, 2009). Entre vários outros minerais que são essenciais para o crescimento adequado do feto encontra-se o ferro. A gestação aumenta consideravelmente o requerimento deste oligoelemento para suprir a expansão da massa celular vermelha, ou seja, a expansão do volume sanguíneo, bem como a demanda fetal. Estes eventos tornam-se prejudicados caso a oferta de ferro não seja esteja adequada no organismo materno (QUEIROZ; NÓBREGA, 2007a). Portanto, entende-se que a gestação é um período em que ocorrem grandes alterações metabólicas e que a desnutrição interfere em vários aspectos, causando prejuízos que podem ser de grande ou pequena intensidade tanto para gestante quanto para o feto.

4 2.1 Desnutrição Intra-Uterina O crescimento inicia-se a partir da concepção e não no nascimento, deste modo, tanto a dieta materna durante a gestação quanto seu estado de saúde são importantes elementos para o perfeito aproveitamento do potencial fetal. Embora os requerimentos de embrião sejam pequenos, é importante que haja um adequado balanço entre os nutrientes, pois malformações também podem ser conseqüentes a menor oferta de nutrientes (QUEIROZ; NÓBREGA, 2007b). Existem várias causas consideradas responsáveis pelo retardo do crescimento intrauterino,sendo estas divididas em intrínsecas, as quais são decorrentes de mal formações congênitas, erros inatos do metabolismo e outros problemas genéticos, e as extrínsecas que são subdivididas em tipo I e tipo II. As do tipo I ocorrem devido a insuficiência vascular uterino-placentária que causa déficit assimétrico no crescimento fetal, e as do tipo II são resultantes especificamente da desnutrição materna, causando prejuízo em todos os órgãos de maneira simétrica (QUEIROZ; NÓBREGA, 2007b). Em função disto, muitos são os fatores que podem contribuir para a obtenção do recém-nascido Pequeno para a Idade Gestacional (PIG) entre os quais estão: alterações placentárias, redução na transferência materno fetal de nutrientes, e redução da perfusão sanguínea uterino-placentária, sendo esta última a situação mais comprometedora para o retardamento do crescimento intra-uterino do que a própria redução dos nutrientes maternos plasmáticos maternos (QUEIROZ; NÓBREGA, 2007b). Qualquer grau de nutrição abaixo do considerado ideal, durante a gravidez pode acarretar riscos e danos correspondentes aos déficits, ou ainda desenvolvimento fetal abaixo do esperado. E algumas conseqüências dessas circunstancias podem ser maiores dificuldades no momento do parto, e maior incidência de complicações ao nascimento, apesar dos recém-nascidos serem PIG. Deste modo pode-se entender que a condição nutricional materna precária leva a recém nascidos de baixo, acarretando elevados índices de mortalidade infantil (QUEIROZ; NÓBREGA, 2007b). O prognóstico da criança sobrevivente das conseqüências do retardamento do crescimento intra-uterino pode se alterar de acordo com as circunstâncias iniciais de vida, ou seja, as conseqüências do baixo peso ao nascimento para o crescimento e desenvolvimento pós-natal estão associadas as condições subseqüentes ao nascimento (QUEIROZ; NÓBREGA, 2007c). As crianças que nascem de gestantes que tiveram o crescimento intra-uterino retardado são mais propensas a desenvolverem intensa hipoglicemia pós-natal, pelos seguintes fatores: redução do glicogênio hepático, redução de gorduras corporais, aumento

5 da utilização de substratos e carência de regulação neoglicogênica (QUEIROZ; NÓBREGA, 2007c). 2.2 Alterações Placentárias Cada vez mais tem-se dado relevância ao conhecimento da função placentária para o perfeito crescimento fetal. Dentre as principais funções placentárias podemos citar a nutritiva, desde que é a única via de transferência de nutrientes; a respiratória, funcionando no intercâmbio de gases entre mãe e feto; a excretora, sendo responsável por liberar do feto os resíduos metabólicos, tais como dióxido de carbono, uréia, creatinina e etc, e a imunológica, atuando na proteção do embrião contra rejeição imunológica aos tecidos maternos (QUEIROZ; NÓBREGA, 2007b). Evidentemente que, analisados por esta ótica, a desnutrição materna acarreta grandes prejuízos para a função placentária. Em primeiro lugar, pela própria deficiência de nutrientes, sendo que a placenta passaria a sofrer, como todos órgãos fetais, as conseqüências desta menor oferta. Em segundo lugar, é um fato bastante conhecido que, durante a gestação, o organismo estabelece aumento de volume plasmático materno, bem como da massa celular vermelha, com o intuito de compensar alterações hemodinâmicas causadas pela expansão da circulação uterina-placentária, de maneira a não prejudicar o suprimento sanguíneo aos outros órgãos (QUEIROZ; NÓBREGA, 2007b). Entretanto, na desnutrição energético-protéica, este fenômeno ocorre, porém de maneira muito ineficaz, acarretando redução do fluxo sanguíneo placentário, que por sua vez levaria à redução do tamanho da placenta. O conjunto destas alterações resultaria no retardamento do crescimento intra-uterino (QUEIROZ; NÓBREGA, 2007b). Sabe-se que a gestação é um período vulnerável para as gestantes, principalmente quanto ao estado nutricional e a ingestão dietética, pois este apresenta importância significativa quanto ao desenvolvimento de feto e o desfecho da gestação. Diante desse fato, a assistência nutricional durante a gravidez deve ser realizada para identificar o estado nutricional materno e orientar a alimentação das gestantes de acordo com o resultado obtido na avaliação nutricional (REINHARD, WIDTH, 2009). Atualmente com o desenvolvimento de técnicas de ultra-som os obstetras também têm a possibilidade de examinar a placenta detalhadamente, antes do nascimento, indicando a possibilidade de riscos para o feto (QUEIROZ; NÓBREGA, 2007b).

6 3. O RECÉM-NASCIDO DESNUTRIDO O estudo dos distúrbios de crescimento intra-uterino e de suas causas permitiu o reconhecimento de situações de restrição ou aceleração de crescimento fetal e, a partir daí, relacioná-las a problemas futuros. Nota-se a importância da classificação dos recémnascidos quanto à adequação nutricional, a fim de detectar precocemente tais alterações (BROCK, FALCÃO, 2008). Os critérios empregados para o diagnóstico da desnutrição intra-uterina no recémnascidos são: avaliação do peso em relação à idade gestacional; avaliação do peso em relação ao comprimento; avaliação do recém-nascido em função do perímetro cefálico; medida da prega cutânea. Condições socioeconômicas baixas, desnutrição materna, patologias maternas crônicas e condições que levam a insuficiência vascular uterino-placentária promovem o nascimento de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional com características orgânicas e funcionais, há menor peso corporal e cerebral, redução do tamanho dos órgãos e do DNA cerebral (TRINDADE, NÓBREGA, 2007). A organização Mundial da Saúde (OMS) define como Baixo Peso ao Nascer (BPN) o recém-nascido com peso de nascimento menor que 2.500g, independente da idade gestacional. O BPN foi detectado como um fator determinante importante da desnutrição, reflete as condições nutricionais tanto do recém-nascido como da gestante, influencia o crescimento e desenvolvimento da criança e, em longo prazo, repercute nas condições de saúde do adulto. O baixo peso ao nascer sempre foi motivo de preocupação para os profissionais da área de saúde, por se associar à maior morbimortalidade neonatal e infantil (MOTTA, SILVA, ARAÚJO, LIMA, 2005). É extremamente importante o rápido retorno do crescimento e do desenvolvimento normal nos recém nascidos PIG, principalmente para o encéfalo que nessa fase encontra-se em rápido crescimento, e pode recuperar muitos danos causados pela desnutrição intrauterina, no entanto a recuperação também depende do momento que se instalou, da intensidade e do tempo em que o recém nascido ficou desnutrido (QUEIROZ; NÓBREGA, 2007c). De um modo geral, considera-se crescimento um processo dinâmico e contínuo que ocorre desde a concepção até o final da vida, expresso pelo aumento do tamanho corporal. Constitui um dos melhores indicadores de saúde da criança, refletindo as suas condições de vida no passado e no presente (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2008).

7 4. METODOLOGIA A presente pesquisa foi do tipo bibliográfica, onde foram pesquisadas as literaturas relacionadas á área do objeto do estudo para o alcance do objetivo proposto para a pesquisa. Pesquisa bibliográfica é o estudo sistematizado desenvolvido com base em material publicado em livros, revistas, jornais, redes eletrônicas, isto é, material acessível ao público em geral. Fornece instrumental analítico para qualquer outro tipo de pesquisa (VERGARA, 2007). Segundo Lakatos e Marconi (2007), a pesquisa bibliográfica, abrange toda bibliografia já tornada pública em relação ao tema de estudo, e oferece meios para definir, resolver, não somente problemas já conhecidos, como também explorar novas áreas onde os problemas não se cristalizaram suficientemente. A pesquisa foi realizada em livros e artigos de periódicos, foram incluídos no estudo as bibliografias publicadas á partir do ano 2000 e que tratassem do tema deste estudo, pois á partir deste ano o tema do estudo se destacou e tornou-se uma preocupação para as autoridades de alguns países assim como o Brasil. Foram excluídas as bibliografias publicadas fora do período estabelecido pelos pois continham dados pouco atualizados. O tema foi pesquisado durante os meses de julho, agosto e setembro de 2012, e resultou num trabalho de 24 páginas, portanto a presente pesquisa trata-se de um recorte de um trabalho de pesquisa maior.

8 CONCLUSÃO Podemos concluir que a desnutrição pode ser originada por diversos fatores, assim sendo, também pode ter sua origem desde a concepção do embrião e desenvolvimento do feto, quando a gestante se encontra desnutrida, acarretando assim um estado de desnutrição a nível intra-uterino e conseqüentemente levando a inúmeras complicações e possíveis seqüelas decorrentes disto, as quais atingem tanto a mãe quanto o feto, e o recém nascido. O feto mal nutrido ou desnutrido pode apresentar desordens nos sistemas do organismo, interferindo no peso da criança ao nascimento e conseqüentemente no seu desenvolvimento, podendo também influenciar na saúde do adulto e no favorecimento de doenças metabólicas Assim é de suma importância no enfrentamento da desnutrição a assistência prénatal às mães, os cuidados durante o parto, o acesso a educação, informação e saúde, além de ações preventivas contra as doenças infecciosas da infância e uma adequada estimulação psicossocial.

9 REFERÊNCIAS BROCK, R.S.; FALCÃO, M.C.. Avaliação nutricional do recém-nascido: Limitações dos métodos atuais e novas perspectivas. Artigo de Revisão Revista Paulista Pediatria, LAKATOS, E. M.; MARCONI, M. A. Fundamentos da Metodologia Científica. 6.ed. São Paulo: Atlas, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Políticas de Saúde. Saúde da criança. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Brasília (DF): O Ministério; (Série Cadernos de Atenção Básica, 11. Série A: Normas e manuais técnicos, 173). MONTE, CMG. Desnutrição: um desafio secular à nutrição infantil. Jornal de Pediatria. Vol. 76, n.3, p , 2000 MOTTA, M.E., SILVA, G.A., ARAÚJO, O.C., LIRA, P.I,, LIMA, M.C. O peso ao nascer influencia o estado nutricional ao final do primeiro ano de vida? Jornal Pediatrico 2005 set/out; 81(5): PARIZZI, M. R.; FONSECA, J. G. M. Nutrição na gravidez e na lactação. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(3): QUEIROZ, S.S.; NÓBREGA, F. J. Desnutrição da Gestante: Aspectos Nutricionais na Gestação. In: NÓBREGA, F. J. Disturbios da Nutrição. 2 ed. São Paulo: Ed Revinter Ltda, p (a) QUEIROZ, S.S.; NÓBREGA, F. J. Desnutrição Intra-Uterina. In: NÓBREGA, F. J. Disturbios da Nutrição. 2 ed. São Paulo: Ed Revinter Ltda, p (b) QUEIROZ, S.S.; PEREIRA, R. T.; NÓBREGA, F. J. Fatores de Risco. In: NÓBREGA, F. J. Disturbios da Nutrição. 2 ed. São Paulo: Ed Revinter Ltda, p (c) REINHARD T, WIDTH M. Manual de sobrevivência para nutrição clínica. Rio de Janeiro: Guanabara- Koogan, p. SARNI, RO; CARVALHO, MFC; MONTES, CMG; ALBUQUERQUE, ZP; SOUZA, FIS. Estado e terapia nutricional de crianças hospitalizadas. Jornal de Pediatria - Vol. 85, Nº 3, p , TRINDADE, C.E.P.; NÓBREGA, F.J., Caracterização do Recém-nascido Desnutrido. In: NÓBREGA, F. J. Distúrbios da Nutrição. 1 ed. São Paulo: Ed Revinter Ltda, pg 121. VERGARA, S. C. Relatórios de Pesquisa em Administração. 8. Ed. São Paulo: Atlas, 2007.

10 WAITZBERG, D.L.,RASLAN, M., RAVACCI, G.R.. Conseqüências Orgânicas e Funcionais da Desnutrição. In: Dan L. Waitzberg. (Org.). Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Pratica Clínica. 4 ed. São Paulo: Atheneu, 2009, v. 1, p