VITAMINAS LIPOSSOLÚVEIS: hipervitaminoses e o consumo irracional de polivitamínicos

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1 VITAMINAS LIPOSSOLÚVEIS: hipervitaminoses e o consumo irracional de polivitamínicos Letícia Maia Pessoa 1 Elias Borges do Nascimento Júnior 2 RESUMO : Uma alimentação saudável inclui quantidades de vários nutrientes indispensáveis para manter o organismo humano em condições adequadas de sobrevivência. Alguns destes nutrientes que desempenham funções muito importantes são as vitaminas, que atuam como coenzimas ativando reações metabólicas essenciais ao organismo. A maioria delas é adquirida através da alimentação e são divididas em, hidrossolúveis e lipossolúveis, sendo essas últimas classificadas como: A, E, D e K. Estas vitaminas devido ao metabolismo complexo, diversidade funcional e fisiologia de absorção relacionada às lipoproteínas, apresentam alguns problemas relacionados ao excesso e ao acúmulo em órgãos e tecidos. O excesso das vitaminas lipossolúveis no organismo humano é denominado como hipervitaminose. O estilo de vida moderno tem tornado escasso o tempo dedicado a uma alimentação saudável e por esse motivo, o consumo de medicamentos polivitamínicos tornou-se uma prática popular. Os medicamentos polivitamínicos têm a finalidade de suprir a quantidade de uma determinada vitamina ou de um conjunto delas, em caso de deficiência no organismo. Devido à utilização incorreta e excessiva, marcada pela automedicação constante os medicamentos polivitamínicos passaram a ser um problema para saúde dos usuários, já que podem induzir às hipervitaminoses, especialmente por vitaminas lipossolúveis. A venda dos medicamentos no autosserviço é um dos fatores predisponentes para que ocorram as intoxicações por medicamentos, inclusive dos polivitamínicos. O papel do farmacêutico é essencial no ato da dispensação, pois ele é o profissional da saúde apto a informar sobre os medicamentos, realizando a atenção farmacêutica. Nesse contexto vários estudos e relatos têm condenando a utilização destas vitaminas de maneira incorreta, imprecisa e sem a orientação médica adequada, demonstrando os riscos e as manifestações que podem ocorrer. Palavras-chave: Vitaminas lipossolúveis. Hipervitaminose. Medicamentos polivitamínicos. Atenção farmacêutica. Automedicação. INTRODUÇÃO Os nutrientes são considerados substâncias muito importantes para o funcionamento normal do organismo humano. Para se ter uma boa saúde, as necessidades nutricionais devem ser supridas em quantidades suficientes de proteínas, carboidratos, lipídios, vitaminas e minerais que são adquiridos por uma alimentação variada (DWYER, 2009). A palavra vitamina foi atribuída a um bioquímico polonês chamado Casimir Funk em Ele acreditava que todas as substâncias alvo de seu estudo tinham a mesma composição e eram formadas por aminas, nome que se dá a um composto químico que contém o nitrogênio como base. Como tais substâncias eram essenciais a vida, Funk decidiu conciliar o termo vital do latim, ao amina (CARPENTER, HARPER, 2009). As vitaminas são compostos orgânicos essenciais ao funcionamento normal do metabolismo do organismo humano. Quase todos os carreadores e/ou ativadores que atuam como coenzimas derivam das vitaminas. Suas vias de biossíntese são muito complexas, portanto é mais eficiente adquirí-las de forma exógena, ou seja, pela alimentação, que sintetizar enzimas para desenvolvê-las a partir de moléculas mais simples. Atualmente é reconhecido que os seres humanos necessitem de pelo menos doze vitaminas diferentes (BERG, STRYER, TYMOCZKO, 2008; BURCKHALTER, KOROLKOVAS, 1988). Atualmente o desejo pela alimentação correta e completa, leva ao consumo de muitos nutrientes artificiais e sintéticos. Este consumo quando inadequado pode causar alguns problemas ao organismo, como é o caso das vitaminas. Elas são comercializadas principalmente em medicamentos que são denominados de polivitamínicos ou multivitamínicos, sendo definidos como nutrientes que são utilizados para contemplar a dieta diária de um indivíduo em casos de deficiência e/ou quando a ingestão a partir da alimentação é insuficiente. Eles contêm em sua formulação desde uma vitamina ou um grupo delas (em geral de seis a dez) e muitas vezes são associados a sais minerais (BURCKHALTER, KOROLKOVAS, 1988; DWYER, 2009). Como as vitaminas desempenham funções fundamentais, a deficiência e o excesso podem desencadear manifestações distintas. A hipovitaminose é definida como a deficiência de vitaminas no organismo humano e que geralmente é resultado da ingestão dietética inadequada e também oriunda de algum processo de absorção insuficiente. Já a hipervitaminose é definida como uma síndrome tóxica e geralmente está associada à ingestão excessiva de vitaminas lipossolúveis (BURCKHALTER, KOROLKOVAS, 1988). As vitaminas são divididas em dois grandes grupos (BUR- CKHALTER, KOROLKOVAS, 1988; CARPENTER, HARPER, 2009): 136 PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON 2013/1 - NÚMERO 7 - ISSN

2 - Hidrossolúveis: A maioria das vitaminas hidrossolúveis são componentes de sistemas de enzimas essenciais e estão envolvidas em reações do metabolismo enegético. Como exemplo tem-se as vitaminas C, B1, B2, B6, B12, ácido nicotínico, ácido pantotênico, ácido fólico, ácido pantotênico, biotina e outras. Essas vitaminas normalmente não são armazenadas no organismo em quantidades apreciáveis. A ingestão excessiva, embora economicamente dispendiosa, não acarreta danos graves ao organismo, já que sua toxicidade é baixa devido, provavelmente, à rápida excreção do seu excesso pela urina. A ingestão excessiva de vitamina C é um exemplo da hipervitaminose relacionando as vitaminas hidrossolúveis, esta ingerida em quantidades maiores que 2g em dose única, pode causar dor abdominal, diarréia e náuseas. Já a deficiência destas vitaminas no organismo pode acarretar manifestações graves, levando a um quadro de hipovitaminose, como exemplos são citados: beribéri (Vitamina B1 ou tiamina), acrodinia (Vitamina B6), anemia (Vitamina B6, B12 e ácido fólico), dermatite (Biotina), fragilidade capilar (Ácido pantotênico), pelagra (Ácido nicotínico) e escorbuto (Vitamina C). - Lipossolúveis: As vitaminas lipossolúveis A, D, E e K são absorvidas na presença de lipídeos e requerem quantidades suficientes de bile e suco pancreático para que o processo seja eficiente. São transportadas para o fígado por meio das lipoproteínas e podem estar armazenadas em diversos tecidos corpóreos e órgãos. Assim como as vitaminas hidrossolúveis, a deficiência das vitaminas lipossolúveis também pode desencadear quadros de hipovitaminose levando à manifestações como: xeroftalmia (Vitamina A), cegueira noturna (Vitamina A), raquitismo (Vitamina D), esterilidade (Vitamina E), hemorragia ( Vitamina K) e dentre outros. Já a ingestão excessiva pode acarretar manifestações tóxicas graves ao organismo levando ao quadro de hipervitaminose. Algumas manifestações ocorridas pelo excesso dessas vitaminas são: teratogenicidade, anormalidades hepáticas, perda mineral óssea e hipercalcemia. Assim como todos os nutrientes, as vitaminas sofrem controle homeostático. Este sistema de controle é responsável por manter o estado de equilíbrio do organismo, ou seja, quando existe um aumento de um determinado nutriente, este sistema reduz o risco do acúmulo excessivo nos tecidos que poderiam causar efeitos adversos. Portanto quando a capacidade de homeostasia é saturada pelo consumo nutricional continuamente alto, poderá resultar em acúmulo anormal nos tecidos ou em sobrecarga das vias metabólicas e de transporte (BANDINI, FLYNN, 2006). Estudos feitos pela Food and Nutrition Board of the National Research Council nos Estados Unidos, determinaram as quantidades dietéticas recomendáveis para cada vitamina. Por meio deste estudo foi possível observar que o consumo abusivo e indiscriminado de vitaminas é prática comum em diversos países, principalmente nos Estados Unidos e no Brasil (BUR- CKHALTER, KOROLKOVAS, 1988). Em todo mundo, a venda de medicamentos polivitamínicos já chega a US$ 76 bilhões, superando a venda de produtos tradicionais como medicamentos antigripais. Há registros de aumento de vendas de 6% entre os anos de 2007 e 2008, principalmente em países desenvolvidos. No Brasil o mercado movimenta cerca de R$ 820 milhões e há um crescimento acelerado, da ordem de 20% ao ano (CINQUEPALMI, 2010). A falta de informação, a automedicação e a venda livre de medicamentos polivitamínicos contribuem para o consumo excessivo de vitaminas, principalmente das lipossolúveis podendo ocasionar as hipervitaminoses. O farmacêutico tem papel primordial nesta situação, pois a dispensação desses medicamentos é realizada em drogarias e farmácias, sendo que, na maioria das vezes o paciente não tem o conhecimento real da situação nutricional em que se encontra e é induzido ao consumo dos medicamentos polivitamínicos de maneira incorreta. Outros fatores também contribuem para a ocorrência de hipervitaminose, como alguns relatos de prescrições de medicamentos polivitamínicos sem especificação da vitamina causadora da deficiência e a escassez de registros e dados de notificação, diagnóstico ou internação por hipervitaminoses, que são camufladas por outros tipos de manifestações e não recebem a devida importância quanto ao uso incorreto dos medicamentos polivitamínicos. As vitaminas lipossolúveis devem ser consumidas com muita cautela e após uma supervisão médica adequada, para a determinação correta da necessidade fisiológica do indivíduo, levando em consideração os seus hábitos alimentares. Muitas dessas vitaminas são facilmente encontradas em alimentos que são consumidos no dia-a-dia como legumes, frutas, grãos, derivados lácteos e carnes. A realização da atenção farmacêutica no momento da dispensação dos medicamentos polivitamínicos é muito importante, pois o farmacêutico é um profissional da saúde apto a fornecer informações corretas relacionadas aos medicamentos e a orientar o paciente adequadamente quanto às providências que haverão de ser tomadas antes de iniciar um tratamento com esse tipo de medicamento. Convém lembrar que a automedicação é um grande problema no Brasil e o farmacêutico desempenha papel fundamental no combate ao uso irracional dos medicamentos. MATERIAIS E MÉTODOS A pesquisa foi realizada com base em revisão bibliográfica PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON 2013/1 - NÚMERO 7 - ISSN l 137

3 feita no período de 20 de agosto de 2012 a 4 de dezembro de 2012, em edições recentes dos livros Nutrição e metabolismo, Nutrição moderna: na saúde e na doença, Bioquímica, Química farmacêutica e Farmacologia, disponíveis na biblioteca do Centro Universitário Newton Paiva. A Pesquisa online foi baseada em termos relacionados com as vitaminas em geral, com ênfase em vitaminas lipossolúveis e direcionados às hipervitaminoses e reações adversas. Foram utilizadas base de dados como scielo e pubmed utilizando-se como palavras-chave: vitaminas A, D, E e K, hipervitaminoses, efeitos adversos, câncer de próstata que será demonstrada nos estudos de hipervitaminose da vitamina E, cálcio, doenças cardiovasculares que também será demonstrada nos estudos de hipervitaminoses sobre a vitamina E e D, medicamentos polivitamínicos e consumo. Também foram utilizadas notícias gerais relacionadas ao tema central além de regulamentações e portarias no site da ANVISA. DESENVOLVIMENTO A composição dos medicamentos e/ou suplementos vitamínicos engloba vitaminas isoladas e/ou associadas entre si e podem conter também sais minerais na associação. Os polivitamínicos são úteis em casos nos quais a ingestão a partir da alimentação é insuficiente, como ocorre nos processos de deficiência ou quando a dieta requerer suplementação, não podendo substituir os alimentos e nem serem atribuídos como dieta exclusiva (ANVISA<a>, 1998). A deficiência quando diagnosticada deve ser tratada de acordo com a magnitude e isso só será quantificado a partir de uma avaliação médica. A finalidade de um medicamento polivitamínico é muito bem esclarecida para a medicina, mas para as indústrias que comercializam seus produtos no mercado, o objetivo das vendas vai além de uma indicação para o problema relacionado ao déficit de vitaminas e envolve questões, como estado físico e mental associado ao consumo desses medicamentos. O marketing utilizado incentiva a população ao consumo dos medicamentos polivitamínicos, com isso a automedicação se torna cada vez mais freqüente, não sendo levadas em consideração as consequências do uso abusivo e inadequado. O excesso e o acúmulo de algumas vitaminas no organismo podem desencadear as hipervitaminoses, especialmente causadas pelas vitaminas lipossolúveis. As vitaminas lipossolúveis são formadas por moléculas apolares, ou seja, dependem da solubilização micelar por meio dos sais biliares e da lipase pancreática para que a sua absorção seja eficiente. A formação da micela é necessária para que a vitamina seja carreada até o lúmen intestinal aquoso (MOURÃO et al.,2005). Dependendo da composição da dieta do indivíduo, certos lipídeos podem interferir na absorção das vitaminas, causando deficiência ou favorecendo seu metabolismo na absorção e distribuição. Em função desta complexidade, torna-se um desafio o desenvolvimento de recomendações de ampla aceitação para uma formulação oral padrão a ser utilizada na determinação de biodisponibilidade relativa das vitaminas lipossolúveis (MOURÃO et al., 2005). Vitaminas lipossolúveis As vitaminas lipossolúveis podem ser classificadas em quatro tipos: A, D, E e K. Vitamina A A vitamina A faz parte de um termo nutricional que se refere a uma família de compostos alimentares lipossolúveis essenciais ao organismo e estão relacionadas estruturalmente ao retinol e seus ésteres. O retinol quando oxidado gera compostos como o retinaldeído e o ácido retinóico, que são metabólitos biologicamente ativos. O termo retinóides inclui todas as moléculas que se referem ao retinol e grande número de compostos análogos sintéticos (ROSS, 2009). A vitamina A apresenta-se de acordo com a fórmula estrutural a seguir (Fig.1): 138 PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON 2013/1 - NÚMERO 7 - ISSN

4 A maioria dos tecidos são compostos de retinol esterificado com um ácido graxo (retinil palmitato ou esterato), enquanto a maioria das preparações farmacêuticas disponíveis comercialmente contêm retinil palmitato ou acetato, pois as formas esterificadas são mais estáveis. Todos estes compostos são convertidos em retinol e são equivalentes em nível nutricional (ROSS, 2009). Apenas 10% dos 600 carotenóides conhecidos apresentam atividade provitamínica A, sendo que, dentre eles, o Beta-Caroteno é o que tem maior representatividade nesta função e são encontrados em alimentos de origem vegetal como em frutas de cores avermelhadas. Já em produtos de origem animal e na forma sintética, a vitamina A encontra-se principalmente na forma de retinol ou pré-formada e ativa (MOURÃO et al., 2005). Os estudos relacionados à biodisponibilidade da vitamina A denotam que a vitamina A pré-formada, tem 70% a 90% maior eficiência de absorção em relação às provitaminas A. Uma explicação para este fato, seria provavelmente por elas sofrerem uma absorção passiva, além de sua lenta taxa de conversão em vitamina A ativa, no intestino delgado e no fígado (BURCKHALTER, KOROLKOVAS, 1988; MOURÃO et al., 2005;) A vitamina A é muito importante para manutenção da integridade da epiderme e das mucosas. Ela é necessária para a síntese de glicoproteínas que participam na adesão celular e na diferenciação dos queratinócitos na pele, impedindo a incidência de infecções cutâneas; Exerce papel na utilização do ferro na imunidade humoral, na imunidade mediada pelas células T, na atividade das células destruidoras naturais e na fagocitose (CALDER, YAQOOB, 2006; ROSS, 2009). A vitamina A induz a formação da imunoglobulina A, aumentando o fator que estimula a produção destas imunoglobulinas (LIMA et al., 2012). No desenvolvimento embrionário a vitamina A, juntamente com outros fatores, auxilia no controle da expressão gênica (CALDER, YAQOOB, 2006; ROSS, 2009). Ela também desempenha funções na retina. Ela contém quatro tipos de fotopigmentos, um deles é chamado de rodopsina, esta por sua vez desempenha uma função fundamental na adaptação do olho em condições de pouca luz e visão noturna. A vitamina A além de ser armazenada pela rodopsina, participa também da sua síntese. As células da retina possuem um sistema muito complexo para manter e controlar as reservas de vitamina A, portanto a diminuição das reservas desta vitamina só se tornará um problema, somente quando houver uma abstinência em períodos prolongados (FERNSTROM, FERNSTROM, 2006). Alguns órgãos exercem papéis fundamentais no metabolismo da vitamina A como o intestino delgado, o fígado e os tecidos periféricos. A atuação de diversas proteínas de ligação ao retinol também desempenham funções importantes como transporte, solubilidade e mediação das funções. Estas proteínas são encontradas em quase todas as células do organismo e diferem quanto à distribuição nos tecidos. Os principais grupos de proteínas são: proteína transportadora plasmática em conjunto com a sua co-transportadora transtiretina, proteínas citossólicas ligadoras de retinóides (encontradas nas frações solúveis das células), proteína celular ligadora de retinal (localizada na retina) e proteína ligadora de retinóide intersticial, (sintetizada pelas células fotorreceptoras) (ROSS, 2009). A absorção da vitamina A é feita no intestino delgado tanto na forma de retinol ou ésteres de retinil, como na forma de provitamina A. Após a ingestão da vitamina, esta sofre a ação de sais biliares que têm a função antioxidante e também atuam como carreadores na passagem da vitamina pela parede intestinal. A vitamina também sofre ação da lipase pancreática necessária para emulsificação e posterior hidrólise dos ésteres de retinil. Após este processo o retinol é passivamente absorvido pelos enterócitos no lúmen intestinal aquoso. A maior parte do retinol intestinal é esterificada e transportada em quilomícrons por meio do sistema linfático intestinal à circulação sistêmica. Uma proteína de ligação do retinol presente nos enterócitos é responsável pela esterificação do retinol em ésteres de retinil (ROSS, 2009). Na circulação sistêmica o retinol (ésteres de retinil) está ligado à proteína transportadora plasmática. Este complexo protéico interage com uma segunda proteína co-transportadora chamada transtiretina, que por sua vez, impede que a vitamina A seja filtrada pelos glomérulos renais, protegendo o organismo da possível intoxicação pelo retinol e favorecendo sua ação pela ligação do complexo protéico aos receptores específicos da superfície celular, sendo assim a vitamina A é captada por vários órgãos e tecidos (SACRAMENTO, SILVA, 2006). O fígado é o principal órgão responsável por armazenar aproximadamente 90% da vitamina A nos hepatócitos e a quantidade é suficiente para suprir as necessidades do organismo durante 3 a 12 meses. Caso a circulação dos quilomícrons seja prolongada, uma proporção do retinol (ésteres de retinil) pode ser transferida para as lipoproteínas e entrar nas células pelas vias da lipoproteína mediada por receptor. Em condições normais, 80% da vitamina A ingerida é absorvido, sendo o restante eliminado. A concentração da vitamina A na linfa e no plasma alcança um pico máximo de 2 a 6 horas após administração oral, ocorrendo diminuição devido à deposição da vitamina no fígado (ROSS, 2009; SACRAMENTO, SILVA, 2006). Uma importante característica da fisiologia do retinol plas- PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON 2013/1 - NÚMERO 7 - ISSN l 139

5 mático é o seu mecanismo de reciclagem. O retinol segue para os tecidos e retorna novamente ao plasma. Um estudo relacionado a este fato demonstrou que a molécula de retinol exerce uma média de reciclagem de 9 a 11 vezes entre o fígado, plasma, rins e outros tecidos, constantemente. Com isso pode-se concluir que a capacidade de armazenamento da vitamina A no organismo é alta, enquanto que a capacidade de dispor do excesso é limitada. A falta de mecanismos eficientes de descarte é uma explicação para vitamina A se apresentar em níveis tóxicos quando a ingestão excede as necessidades (ROSS, 2009). A eliminação da vitamina A se dá pela via fecal, onde ocorre conjugação do retinol e do ácido retinóico com o ácido glicurônico no fígado, gerando 20% a 30% de metabólitos conjugados e pela via renal, onde ocorre metabolização do retinol e do ácido retinóico no fígado e nos rins, gerando 10% a 20% de metabólitos de degradação oxidados. É excretada também no leite materno. Em estados patológicos como a pneumonia, a excreção da vitamina A pela via renal é acentuada, sendo eliminado aproximadamente UI ao dia, já as doenças renais crônicas que afetam a filtração glomerular estão associadas aos níveis mais elevados de retinol plasmático (ROSS, 2009; SACRAMENTO, SILVA, 2006). Quando a vitamina A é consumida em quantidades acima das necessidades fisiológicas, a eficiência da absorção é elevada. Há também outros fatores que podem influenciar como a ingestão de vitamina E, proteínas e gorduras (MOURÃO et al., 2005; ROSS, 2009). A presença da vitamina E, ingerida simultaneamente com a vitamina A, aumenta a absorção desta última, sendo que seu efeito antioxidante protetor nos lipídeos carreadores da vitamina A, protegendo-os da degradação, pode ser uma das explicações para este fenômeno (MOURÃO et al., 2005). Uma dieta rica em proteínas e gorduras também é essencial na formação das micelas, fenômeno indispensável para que ocorra a absorção, sendo as proteínas agentes ativos de superfície no lúmen intestinal e a gordura veículo de transporte da vitamina A e estimulador do fluxo biliar (MOURÃO et al., 2005). Vitamina E A vitamina E é constituída por uma família de compostos, sendo que estruturalmente o alfa-tocoferol e o alfa-tocotrienol são encontrados em maiores quantidades na natureza e apresentam maior bioatividade. Uma das principais fontes naturais de se adquirir a vitamina E é através de uma alimentação rica em sementes como cereais, soja, amendoim, dentre outros. No óleo de trigo é onde se encontra a fonte mais rica de vitamina E (MOURÃO et al., 2006; SACRAMENTO, SILVA, 2006). A vitamina E (Tocoferol) é apresentada de acordo com a seguinte fórmula estrutural (Fig.2): Esta vitamina tem como função a ação antioxidade e depuradora que rompe cadeias, sendo um eliminador eficiente do radical hidroxila, que protege as lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e os lipídios poliinsaturados nas membranas celulares contra a ação oxidante. Tem também a função de inibir a síntese de prostaglandinas, a atividade da proteinoquinase C e da fosfolipase A 2 (FERNSTROM, FERNSTROM, 2006; SACRAMENTO, SILVA, 2006). A absorção da vitamina E ocorre a partir da mucosa intestinal e segue o mesmo processo do metabolismo lipídico, pela dependência dos sais biliares, formação de micelas e incorporação aos quilomícrons, para posterior transporte na linfa. A eficiência de absorção parece ser maior quando a vitamina é solubilizada com ácidos graxos de cadeia média e triglicerídeos. Ao contrário das outras vitaminas lipossolúveis, que apresentam proteínas de transporte no plasma sanguíneo, a vitamina E é transportada inespecificamente pelas lipoproteínas do plasma. Assim que os ácidos graxos advindos da alimentação juntamente com os quilomícrons contendo grande porção de vitamina E alcançam o fígado, ocorre um processo de biodisponibilização dos VLDL s, estes têm o núcleo rico em triglicerídeos. Na circulação os VLDL s são deslipidados em LDL s que interagem com 140 PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON 2013/1 - NÚMERO 7 - ISSN

6 seus receptores específicos presentes nos tecidos periféricos, bem como no fígado. Durante o processo de deslipidação a vitamina E é transferida aos HDL s, que podem transferir a vitamina para todas as lipoproteínas circulantes. A vitamina E quando administrada pela via oral, 50% a 80% da vitamina são absorvidos, sendo essa proporção similar em relação à vitamina absorvida dos alimentos (SACRAMENTO, SILVA, 2006; TRABER, 2009). A vitamina E é transportada no sangue associada às lipoproteínas. Ainda não foi evidenciado o mecanismo do seu transporte para o tecido nervoso, mas geralmente é rapidamente carreada pelas lipoproteínas com a qual mantém afinidade (FERNSTROM, FERNSTROM, 2006; SACRAMENTO, SILVA, 2006). Diferentemente das outras vitaminas lipossolúveis, a vitamina E não é acumulada no fígado em níveis tóxicos, ela chega à corrente sanguínea por via linfática e distribui-se por todo organismo incluindo músculos esqueléticos, hipófise, glândulas supra-renais, glândulas mamárias, pulmões, baço e nos depósitos gordurosos (SACRAMENTO, SILVA, 2006; TRABER, 2009). Grande parte da vitamina E é eliminada pela via fecal, por apresentar baixa absorção intestinal. No leite materno a eliminação constitui o veículo da vitamina E para o lactante. A pele também pode ser uma via de excreção importante para essas vitaminas, as glândulas sebáceas secretam vitamina E para proteger as células cutâneas da ação oxidante (SACRAMENTO, SILVA, 2006; TRABER, 2009). A deficiência de vitamina E é extremamente rara nos seres humanos. Quando ocorre um quadro de deficiência, está associada a determinadas anormalidades no transporte e na absorção de gorduras (FERNSTROM, FERNSTROM, 2006). Vitamina D A primeira vitamina D isolada era composta por um fotoproduto da irradiação do ergosterol e ficou conhecida desse modo durante muitos anos. Após vários estudos, foi possível reconhecer que ela era na verdade uma mistura de substâncias provenientes da irradiação solar e com a purificação dessa mistura, foi detectado um único composto presente, denominado ergocalciferol ou vitamina D 2. Posteriormente foi descoberto que a vitamina D 2 teria pequena atividade anti-raquítica e assim foi sintetizado um novo análogo da pró-vitamina D semelhante ao ergosterol, contendo na cadeia lateral da sua estrutura a inserção da molécula do colesterol, que por sua vez produzia uma potente atividade anti-raquítica e, além disso, era semelhante à vitamina D encontrada nos óleos de peixe e na pele de mamíferos. Essa pró-vitamina D foi denominada como pró-vitamina D 3 ou 7-deidrocolesterol/colecalciferol D 3 e que, após a irradiação, é convertida em vitamina D 3 (HOLICK, 2009; MOURÃO et al., 2005). Após alguns anos, um estudo realizado por Velluz et al. determinou que a pró-vitamina D 3 quando exposta a radiação não produzia nenhuma vitamina D 3 ativa e com isso relataram o isolamento de um novo fotoproduto denominado pré-vitamina D 3, uma substância termolábil capaz de se converter em vitamina D 3 por um processo termodependente (HOLICK, 2009; MOURÃO et al., 2005). A vitamina D está relacionada com a importante função de mineralização das matrizes ósseas, mantendo as concentrações intra e extracelulares de cálcio dentro de uma faixa de variação fisiológica aceitável (HOLICK, 2009; MOURÃO et al., 2005). A vitamina D é representada pelas seguintes fórmulas estruturais (Fig.3 e 4): PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON 2013/1 - NÚMERO 7 - ISSN l 141

7 A irradiação UVB é a principal responsável pela fotólise da vitamina D 3 na derme e na epiderme. A pré-vitamina D 3 é produzida na membrana plasmática das células da pele. Ela permanece em uma configuração estrutural s-cis e assim que isomeriza em vitamina D 3, sua conformação é alterada e esta atravessa a membrana plasmática atingindo o espaço extracelular. Cerca de 80% a 90% da pré-vitamina D 3 formada ocorre nas camadas de crescimento ativo da pele, incluindo a camada basal e a espinhosa da epiderme e o restante na derme (HOLICK, 2009). Em indivíduos que apresentam uma pele branca, com baixa produção de melanina, a exposição à luz solar leva a uma elevada absorção da irradiação UVB e a pró-vitamina D 3 é rapidamente convertida em pré-vitamina D 3, aumentando os níveis de vitamina D 3 no organismo. Devido a essa situação foi descoberto um mecanismo de biodegradação, no qual ao invés da pré-vitamina D 3 ser convertida em vitamina D 3, ela é totalmente fotodegradada em isômeros biologicamente inativos, pela própria irradiação solar e com este mecanismo é evitado o excesso da formação de vitamina D 3 oriunda da irradiação solar (HOLICK, 2009). Atualmente é recomendável uma exposição solar de no mínimo três vezes por semana em média, com duração de 15 a 20 minutos antes das dez horas da manhã. O ideal é expor braços, pernas, pescoço e rosto sem a utilização do filtro solar nesse espaço de tempo, pois fatores de proteção solar (FPS) acima de oito já impedem a produção de nutrientes (BEM ESTAR, 2011). A fonte de vitamina D oriunda da exposição solar é contraposta pela alta incidência de câncer de pele e pelas recomendações para importância da utilização dos protetores solares, dessa forma quando o indivíduo é exposto à luz solar, o protetor reflete a irradiação UVB, impedindo assim a absorção e a formação da vitamina D 3 advinda da irradiação solar. Após a ingestão de vitamina D, este composto é incorporado em nível dos quilomícrons e conduzido pela linfa após sofrer absorção no intestino delgado. As concentrações circulantes de vitamina D começam a aumentar dentro de horas após a absorção e declinando gradualmente até o valor basal, no decorrer de 72 horas (HOLICK, 2009). A vitamina D é em princípio, biologicamente inativa, sendo necessárias reações químicas específicas para que as formas ativas possam ser sintetizadas. Assim que a vitamina D (vitamina D 2 ou D 3 ) chega à circulação sanguínea, ela pode ser armazenada no tecido adiposo para uso futuro ou ser metabolizada no fígado. No fígado a vitamina D sofre sua primeira hidroxilação formando a principal forma de vitamina D circulante, a 25-hidroxivitamina D (25(OH)D). Apesar de a 25(OH) D ser a principal forma de vitamina D circulante, ela é biologicamente inerte em concentrações biológicas e para se tornar ativa deve sofrer hidroxilação pela ação de uma enzima chamada 25(OH) D-1alfa- -hidroxilase específica (1-OHase), presente nos rins. Esta hidrólise enzimática gera o composto ativo 1,25-diidroxivitamina D (1,25(OH) 2 D) que tem a função de regular o metabolismo do cálcio e do fósforo no intestino e nos ossos (HOLICK, 2009). Quando ocorre um processo de deficiência de cálcio, as glândulas paratireóides detectam esta redução e secretam o paratormônio que tem a função de aumentar a reabsorção tubular de cálcio nos rins, aumentar a produção de 1,25(OH) 2 D que chega ao intestino delgado e elevar a eficiência de absorção intestinal do cálcio. O resultado final consiste em um aumento na absorção de cálcio, elevando os níveis deste na circulação e a liberação do cálcio e do fósforo para o espaço extracelular. A 1,25(OH) 2 D por mecanismos desconhecidos, também aumenta a absorção do fósforo dietético no jejuno e no íleo (HOLICK, 142 PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON 2013/1 - NÚMERO 7 - ISSN

8 2009; RUSSELL, SUTER, 2009). A vitamina D e seus metabólitos são eliminados do organismo principalmente através da bile, podendo ser excretada também pelo leite materno e pelas fezes. Não há eliminação pela urina (SACRAMENTO, SILVA, 2006). Vitamina K A vitamina K é a denominação genérica de um grupo de compostos químicos lipossolúveis e que estão muito relacionados quando considerados essenciais à coagulação do sangue. Eles atuam como co-fatores da enzima gama-glutamilcarboxilase (Gla). A filoquinona (k 1 ) é a forma natural da vitamina K, encontrada em vegetais folhosos verdes como o espinafre, brócolis e a alface americana; a menaquinona (k 2 ) é sintetizada por bactérias anaeróbias principalmente a Escherichia coli presente na flora intestinal dos seres humanos em animais; a menadiona (k 3 ) é um composto sintético e pode ser convertido em menaquinona no intestino (MOURÃO et al., 2005). A fórmula estrutural geral da vitamina K e os seus correspondentes radicais das vitaminas K 1 e K 2 são demonstrados a seguir (Fig. 5): O processo de coagulação do sangue é essencial para a homeostasia e envolve uma série de eventos para proteger o organismo do risco de hemorragia e tromboembolismo. Para que ocorra este processo há intervenção de vários fatores, entre eles está a vitamina K que desempenha importante função em uma das etapas. Ela participa da formação da protrombina (fator de coagulação II), que é uma proteína indispensável na conversão do fibrinogênio em fibrina. Esta última é caracterizada como uma proteína fibrosa, responsável por impedir que o sangue seja extravasado para o meio extravascular formando uma camada protetora juntamente com a ação das plaquetas e contendo a hemorragia advinda do local lesionado (SUTTIE, 2009). A absorção da vitamina K segue praticamente o mesmo perfil de absorção das vitaminas lipossolúveis em geral, necessitando da presença de bile e gorduras, sendo mais atuante na porção do jejuno no intestino delgado. Após absorção a vitamina é liberada na circulação sanguínea pela via linfática. Sua reserva nos órgãos e tecidos se dá em pequenas quantidades, sendo o fígado o órgão em que maiores quantidades dessa vitamina são encontradas (SACRAMENTO, SILVA, 2006). A deficiência de vitamina K em seres humanos adultos é extremamente rara, sendo chamada de hipoprotrombinemia responsiva a vitamina K (SUTTIE, 2009). A vitamina K pode ser eliminada por via fecal, por sua síntese ser realizada na mucosa do intestino. Não há excreção pela bile e nem pela urina (SACRAMENTO, SILVA, 2006). Hipervitaminoses e estudos clínicos Os estudos e as pesquisas relacionando os problemas do consumo excessivo das vitaminas lipossolúveis alertam quanto aos riscos desencadeados pela negligência na utilização. Eles demonstram que algumas vitaminas antes reconhecidas por atuarem de forma benéfica, se tornam um perigo e/ou empecilho para que outras manifestações acometam a saúde do indivíduo. A utilização dos polivitamínicos precocemente também tem sido uma questão muito importante a ser discutida e alguns estudos demonstram essa situação. Existem várias peculiaridades envolvendo a absorção das vitaminas lipossolúveis no organismo e que muitas vezes não são levadas em consideração pela falta de informação, tanto da população, como dos profissionais da saúde. O uso incorreto e indiscriminado de medicamentos polivítamínicos associados a uma dieta excessiva de gorduras e proteínas poderia levar a uma absorção exacerbada e ao acúmulo de vitaminas, como é o caso da vitamina A. A absorção relativamente ilimitada de retinol é benéfica PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON 2013/1 - NÚMERO 7 - ISSN l 143

9 quando há necessidade de suprir um déficit da vitamina de maneira rápida, porém isto também faz parte da etiologia da hipervitaminose A, que é induzida pelo excesso agudo ou crônico da vitamina e em geral é o resultado do uso abusivo de suplementos contendo essa vitamina (ROSS, 2009). A intoxicação crônica por vitamina A tem sido uma grande preocupação nos países industrializados, e entre os sintomas mais freqüentes podem ser citados: pele seca, vômitos, alopécia, dor óssea, amenorréia, hiperlipidemia, glossite e hipercalcemia (DWYER, 2009). A gravidade dos efeitos adversos é dependente da dose. De acordo com o comitê do International Organization for Migration (IOM) (2001 apud Russell e Suter 2009, p.396, grifo do autor) foram enfatizados três efeitos adversos potenciais cruciais da hipervitaminose A: risco aumentado de defeitos congênitos em mulheres em idade reprodutiva, anormalidades hepáticas e densidade mineral óssea (BDM) reduzida, podendo resultar em osteoporose. De acordo com Rothman (apud Russell e Suter 2009) a relação da ingestão de vitamina A dietética com defeitos congênitos foi revisada através de registros de nascimentos e entrevistas feitas sobre a alimentação de mais de gestantes nos Estados Unidos. Nesse estudo foi realizada uma análise de regressão logística após o nascimento de 339 bebês portadores de defeitos congênitos. Com o resultado os autores concluíram que o risco de defeitos congênitos era significativamente maior em mulheres que consumiram mais de UI/dia de suplementos de vitamina A, antes da sétima semana de gestação. De acordo com Bandini e Flynn (2006) a intoxicação por vitamina A pode se tornar teratogênica nos seres humanos levando a má- -formações fetais, como anomalias no sistema nervoso central, timo, coração e anormalidades craniofaciais. A hepatotoxicidade é uma das conseqüências mais graves do consumo crônico de vitamina A. Algumas podem ser confundidas com outros fatores relacionados à lesão hepática como alcoolismo, hepatites A, B e C, medicações hepatotóxicas ou alguma doença do fígado. As anormalidades características das altas ingestões de vitamina A a longo prazo podem ser descritas como evidência de excesso de vitamina A nas células perisinusoidais, fibrose perisinusoidal, hiperplasia e hipertrofia das células estreladas. Em geral valores maiores que µg/dia utilizados por períodos de 1 a 30 anos de duração, podem causar esses efeitos (ROSS, 2009). Achados epidemiológicos indicaram que o consumo maior que µg/dia podem reduzir a densidade óssea, principalmente em mulheres após a menopausa e em homens idosos, elevando a incidência de osteoporose e de fraturas nos quadris em algumas populações (BANDINI, FLYNN, 2006). Quinze por cento das mulheres e 39% dos homens em um estudo de uma comunidade americana com idade avançada nos Estados Unidos, faziam o uso de suplementação com vitamina A e entre as mulheres usuárias as alterações da densidade mineral óssea foram inversamente associadas à ingestão de retinol (ROSS, 2009). Os indivíduos susceptíveis à manifestação de hipervitaminose A fazem o uso contínuo de suplementos à base de vitamina A e têm o costume de introduzir na alimentação uma das fontes mais ricas dessa vitamina, o fígado bovino. (HEIMBURGER, McLAREN, SHILLS, 2009). Já nos estudos envolvendo a vitamina E foram demonstradas várias informações controversas, relacionadas à suplementação de vitamina E e os seus benefícios no tratamento de doenças que acometem o Sistema Nervoso Central, doenças cardiovasculares e no câncer de próstata. Todas as formas de vitamina E podem contribuir para toxicidade, doses acima de 800 mg/dia podem reduzir a agregação plaquetária e interferir no metabolismo da vitamina K. Há relatos de manifestações como flatulência, náuseas e diarréia no consumo de doses acima de 1g/dia (DWYER, 2009). Estudos indicam que a vitamina E está envolvida em algumas doenças do Sistema Nervoso Central que estão ligadas à lesão oxidativa. Como exemplo tem-se a Doença de Alzheimer que é uma enfermidade caracterizada por demência senil, associada à degeneração progressiva no cérebro. De acordo com a observação vinda de uma prova clínica a suplementação de vitamina E poderia retardar a evolução da doença (FERNSTROM, FERNSTROM, 2006). De acordo com Fernstrom e Fernstrom (2006, p.150) [...] esses achados não indicam se excentricidades no consumo de vitamina E por períodos prolongados constituem uma causa da doença. Foram feitos estudos em seres humanos que receberam suplementos de vitamina E, para uma análise da ação do alfa- -tocoferol em relação ao risco de ataques cardiovasculares e os resultados foram discrepantes. O benefício da suplementação em doenças cardíacas está envolvido com a capacidade de interferência desta vitamina em evitar a formação de coágulos. Uma das intervenções mais importantes em ataques cardíacos e AVC s é a prevenção do trombo. Já o prejuízo está relacionado ao poder de sangramento que o alfa-tocoferol pode ocasionar potencializando o efeito de medicamentos que têm ação anticoagulante como o ácido acetilsalicílico, podendo resultar em um 144 PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON 2013/1 - NÚMERO 7 - ISSN

10 quadro de hemorragia (TRABER, 2009). Um estudo relacionado ao fato acima foi realizado com 14 mil pessoas do sexo masculino, com idade média de 50 anos e com baixo risco de doenças cardiovasculares no início do estudo por oito anos. Foram avaliados os efeitos dos suplementos de vitamina E e vitamina C. Os participantes foram randomizados para receber 400 UI/dia de vitamina E ou 500 mg/dia de vitamina C ou um placebo. Como resultados foram confirmados eventos cardiovasculares, sendo 511 casos de infarto do miocárdio e 464 casos de acidente vascular cerebral. Ao longo do estudo morreram homens e com isso os autores concluíram que a vitamina E e a vitamina C não tiveram qualquer efeito sobre a prevenção de eventos cardiovasculares. Estas vitaminas não estão relacionadas ao efeito significativo sobre a mortalidade total, mas a vitamina E foi associada a um aumento do risco de acidente vascular cerebral hemorrágico (SESSO et al., 2008). A vitamina E apresenta também influência sobre o sistema imune. Os radicais livres formados pela peroxidação dos lipídeos nas células são imunossupressores. Por este fato considera-se que a vitamina E deve atuar para aperfeiçoar a resposta imune. A suplementação desta vitamina em idodos pode ser benéfica, mas há um estudo que revelou respostas elevadas da Hipersensibilidade do Tipo Tardia que é um tipo de imunidade celular induzida nos seres humanos através da sensibilização de contato com substâncias químicas e antígenos ambientais. Portanto doses excessivamente acima das demandas normais podem suprimir a resposta imune (CALDER, YAQOOB, 2006). A ingestão diária de vitamina E antes considerada um empencílio na prevenção do câncer de próstata, agora pode causar efeitos inversos, aumentando as chances de desenvolver a doença e outros tumores. Um estudo foi realizado pela Clínica Cleveland, em Ohio, no período de 2001 a 2004 para determinar os efeitos da suplementação de selênio, vitamina E e da associação de ambos envolvidos na prevenção de alguns tumores. O estudo randomizado envolveu uma média de 35 mil homens com idade acima de 50 anos, além disso, foi incluída a auto- -identificação de raça e etnia para generalização dos resultados do estudo. Eles foram separados aleatoriamente em quatro grupos. Um grupo recebeu doses de selênio, outro de vitamina E, outro a associação de selênio e vitamina E e o último recebeu placebo. Este estudo teve como resultado um número maior de casos de câncer de próstata nos indivíduos que faziam o uso de suplementos com vitamina E em comparação ao grupo que utilizava somente o placebo. Reconhece-se que a vitamina E e o selênio não oferecem prevenção contra o câncer de próstata. Esses dados enfatizam a prudência que é necessária em consideração às recomendações da utilização de suplementos. O mecanismo pelo qual ocorre o processo de malefício da vitamina E ligado ao câncer de próstata ainda é desconhecido. Pesquisas devem ser realizadas para evidenciar maneiras efetivas de prevenir, detectar e curar a doença. Vale ressaltar ainda a importância de consultar o médico antes de iniciar uma dieta baseada em suplementos vitamínicos (LIPPMAN et al., 2009). Uma metanálise relatando o aumento da mortalidade por diversas causas em indivíduos que faziam o uso de vitamina E na quantidade de 400 mg ou mais diariamente, levou a uma discussão relacionando o limite máximo tolerável dessa vitamina e a uma possível redução nesse limite (HEIMBURGER, McLAREN, SHILLS, 2009). Como em todos os estudos citados acima, a vitamina D também possui várias discussões quanto à utilização excessiva, sendo apresentadas as possíveis manifestações que podem ocorrer, juntamente com informações relacionadas ao uso excessivo do cálcio que tem importante ligação a essa vitamina. A vitamina D é a mais tóxica das vitaminas, quando ingerida em quantidades inadequadas. A administração diária de UI a UI da vitamina D a crianças ou de UI a adultos pode provocar sintomas tóxicos (HOLICK, 2009). A hipervitaminose D está associada com a hipercalcemia ocasionando sintomas como constipação, dores abdominais e náuseas na fase inicial e depois, diarréia levando ao quadro de poliúria, polidipsia e desidratação. Depósitos de sais de cálcio podem se acumular em túbulos renais levando a nefrocalcinose, cálculos nos rins e calcificação de tecidos moles. Os níveis de fósforo no soro sanguíneo também aumentam consideravelmente em casos de intoxicação. Em crianças as manifestações mais comuns são de retardamento físico e mental, deficiência renal e morte (HOLICK, 2009; SACRAMENTO, SILVA, 2006). De acordo com uma pesquisa realizada pela Divisão de Câncer Epidemiológico e Preventivo do Instituto Social e Preventivo de Medicina da Universidade de Zurique, na Suíça, foi feito um estudo a partir do ano de 1994 abordando o consumo de cálcio e problemas cardiovasculares em um grupo de 24 mil pessoas. Esse acompanhamento foi realizado durante onze anos. Os resultados foram surpreendentes, as pessoas que consumiam o cálcio moderadamente adquirindo-o da própria alimentação, apresentaram um risco menor em desenvolver ataques cardíacos. Já em um grupo de pessoas que utilizavam suplementos contendo cálcio foi observado um aumento de 86% em ataques cardíacos entre indivíduos que faziam o uso regularmente. Vale a pena ressaltar que em praticamente todos os suplementos contendo cálcio comercializados atualmente possuem a vitami- PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON 2013/1 - NÚMERO 7 - ISSN l 145

11 na D em sua formulação, que é um precursor na absorção do cálcio (CONSUMO..., 2012). Em outro estudo realizado por pesquisadores da Universidade de Johns Hopkins, foram submetidos participantes adultos, entre os anos de 2001 e Os pesquisadores encontraram uma relação no que diz respeito à vitamina D e a Proteína C Reativa (PCR) em adultos sem sintomas cardiovasculares. Como resultado foi encontrado pequenos processos inflamatórios e baixos níveis de PCR em indivíduos que apresentavam níveis normais ou próximos do limite de vitamina D na corrente sanguínea e naqueles indivíduos que apresentavam um nível de vitamina D inferior ao limite do intervalo normal, foi possível constatar que qualquer aumento adicional de vitamina D poderia resultar em um aumento abrupto dos níveis de PCR, que tem extrema ligação à rigidez dos vasos sanguíneos, fator no qual levou a conclusão do risco de problemas cardiovasculares relacionado à utilização excessiva de vitamina D (AMER, 2012). Em relação à menopausa e o risco de osteoporose, o consumo de cálcio se torna muito importante, mas deve-se levar em consideração que alguns indivíduos apresentam uma matriz óssea fortalecida, não necessitando de suplementação. A orientação médica é de extrema importância nessa situação. Os indivíduos propensos a desenvolverem a manifestação de hipervitaminose D são aqueles que fazem o uso de suplementação a base de vitamina D e consomem concomitamente grandes quantidades de óleos de peixe e leite fortificado, que são fontes ricas em vitamina D (HEIMBURGER, McLAREN, SHILLS, 2009). As manifestações relacionadas à hipervitaminose D são reversíveis. Deve-se suspender a administração imediatamente da vitamina D e cálcio oriundo da dieta. É desaconselhável também a exposição à luz solar. A hipercalcemia é revertida com a ingestão de grande quantidade de líquidos para diminuir os níveis de cálcio sanguíneo e promover sua mobilização nos tecidos (HOLICK, 2009; SACRAMENTO, SILVA, 2006). Outra vitamina lipossolúvel a ser citada é a vitamina K, sendo que esta é uma exceção no que diz respeito a estudos relacionados à toxicidade e a manifestações de hipervitaminose. Não foram constatados na literatura manifestações importantes associadas ao consumo excessivo dessa vitamina. Atualmente o consumo de polivitamínicos abre espaço para usuários cada vez mais jovens que estão preocupados com a saúde e iniciando um tratamento de suplementação precocemente sem a orientação médica adequada. Os estudos a seguir relatam essa realidade. Com o objetivo de elucidar a prevalência e caracterizar as práticas do consumo de produtos vitamínicos, foi realizado um levantamento em uma amostra de 894 estudantes com faixa etária dos 17 aos 24 anos, de uma universidade privada no município de São Paulo. As informações foram coletadas por meio de um questionário, abordando a freqüência da utilização de polivitamínicos nos três meses anteriores a entrevista. Foi observado que 30% dos estudantes consumiam produtos vitamínicos, sendo 23% faziam o consumo de produtos vitamínicos pelo menos uma vez por semana, definindo o grupo dos consumidores regulares e 13% os que consumiam diariamente. Cerca de 6% consumiam uma a duas vezes por mês, sendo classificados como consumidores esporádicos. De acordo com a prevalência de consumo regular em relação ao total de consumidores vale ressaltar que, em meio aos multivitamínicos dos 143 consumidores 83% faziam o uso regular, dos 50 consumidores de vitamina A 68% faziam o uso regular e dos 50 consumidores de vitamina E 65% faziam o uso regular. No questionário havia perguntas sobre a razão da utilização e a maioria das respostas dos estudantes estava relacionada com a garantia da saúde, prevenção de doenças e a reposição da alimentação. Os multivitamínicos são em geral utilizados regularmente, dado compatível com uma das principais razões de consumo: a reposição da alimentação. As farmácias e drogarias foram os locais mais utilizados para aquisição dos produtos vitamínicos. Nota-se que a maioria dos entrevistados utilizava os produtos vitamínicos sem a orientação médica adequada, ou seja, sem que houvesse sido detectada a necessidade clínica de uma suplementação (FILHO, SANTOS, 2002). Já outro estudo realizado por pesquisadores da University of California School of Medicine, foi realizado entre os anos de 1999 e 2004, analisando dados de dez mil crianças e adolescentes com idade de 2 a 17 anos, foi constatado que mais de um terço das crianças e adolescentes saudáveis consumiam diariamente medicamentos polivitamínicos, demonstrando que as crianças que tinham uma dieta equilibrada, eram mais propensas ao consumo de polivitamínicos. Entre as crianças mais saudáveis o consumo era maior em comparação com as crianças que apresentavam saúde precária e que realmente necessitavam da suplementação. Os pesquisadores relataram que os futuros estudos sobre o tema provavelmente incluirão entrevistas diretas com os pais, para descobrir qual a justificativa para suplementação em casos que não existiam razão ou a orientação médica adequada. O estudo também observou que fatores sócio-demográficos que influenciam na utilização de medicamentos polivitamínicos são os mesmos que influenciam o acesso a uma alimentação saudável, atividade física e a manutenção do peso corporal (SHAIKH et al., 2009). Embora esta pesquisa tenha sido realizada nos Estados Unidos, a situação pode também estar ocorrendo no Brasil. Em 146 PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON 2013/1 - NÚMERO 7 - ISSN

12 geral a suplementação da dieta é motivada pela preocupação com a saúde, associada à avaliação negativa da alimentação e realizada como prática preventiva por aqueles que acreditam em seus benefícios. A influência gerada por esses produtos no mercado induzem sua utilização em demasia, atingindo cada vez mais pessoas jovens. Vários estudos e pesquisas demonstraram que o uso excessivo de vitaminas lipossolúveis pode desencadear manifestações graves ao organismo, apesar de muitos mecanismos relacionados à fisiologia dos efeitos adversos ainda não apresentarem explicações científicas totalmente comprovadas. Fatores que contribuem para o consumo excessivo de vitaminas Entre vários fatores que contribuem para o uso excessivo de vitaminas, a automedicação tem desempenhado papel de destaque, sendo considerada um problema de saúde pública no Brasil. A automedicação existe independentemente da faixa etária e este ato pode causar maiores complicações quando a utilização de um medicamento é realizada de maneira incorreta e às vezes sem necessidade. Um dos fatores que contribuem para esta questão refere-se à venda de medicamentos que não necessitam da apresentação de prescrição médica, ou seja, os MIPs (Medicamentos Isentos de Prescrição). Entre os MIPs podem-se destacar: antigripais, analgésicos, antiinflamatórios, antitérmicos, laxantes e polivitamínicos. Segundo a nova RDC n 41 de 26 de julho de 2012 as drogarias e farmácias podem optar pela venda dos MIPs em gôndolas de autosserviço, permitindo que estes medicamentos sejam expostos fora dos balcões para livre acesso dos consumidores (ANVISA, 2012). Em 2009 a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (AN- VISA) determinou através do artigo 40 da RDC n 44 de 17 de agosto de 2009 que os MIPs deveriam ser armazenados atrás dos balcões das farmácias, sem o acesso dos consumidores, com o objetivo de que a aquisição desses medicamentos seja feita de maneira correta, com a orientação do farmacêutico para uma possível diminuição dos riscos de intoxicações pela automedicação. Esta RDC foi amplamente discutida pela indústria farmacêutica e demais envolvidos, gerando muitas polêmicas e questões judiciais. Levantamentos realizados na época apontaram que a restrição de acesso dos consumidores aos medicamentos não contribuiu para redução ao número de intoxicações no país (ANVISA, 2009; PAZIAN, 2012). O estudo concluiu também que essa medida trouxe prejuízos ao consumidor, que foi impedido de exercer seu poder de escolha. Após dois anos a RDC n 44/09 foi revisada e em 2012 novamente foi aprovada a venda dos MIP s em gôndolas de autosserviço (ANVISA, 2012; PAZIAN, 2012). A comercialização destes medicamentos nas drogarias está cada dia mais banalizada e o paciente não tem recebido as informações necessárias a respeito do tratamento correto a que deveria ser submetido e por fim é prejudicado. O objetivo das vendas tem focado exclusiva e excessivamente o lucro em detrimento do cuidado ao paciente. Quando o medicamento é disposto no autosserviço, este é confundido com outros tipos de produtos tidos como inócuos pelos consumidores e que dispensam a orientação quanto ao uso, fazendo com que essas informações não sejam solicitadas ao farmacêutico, contribuindo para a utilização incorreta dos medicamentos e em especial das vitaminas. Aspectos legais Além dos estudos clínicos descritos, outras importantes fontes de informação indiretamente evidenciam um alerta em relação à utilização de vitaminas lipossolúveis. A Portaria SVS n 33 de 13 de janeiro de 1998 e a RDC n 269 de 22 de setembro de 2005 estabelecem a Ingestão Diária Recomendada (IDR) para cada vitamina. A IDR tem por definição a quantidade de vitaminas e/ou nutrientes que devem ser consumidos diariamente para atender as necessidades nutricionais de um indivíduo sadio (ANVISA, 2005). Os valores de IDR para cada vitamina lipossolúvel podem ser observados nas tabelas a seguir: PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON 2013/1 - NÚMERO 7 - ISSN l 147

13 Observações: Um UI = 0,3 mcg de retinol equivalente ou 1,8 mcg de beta- -caroteno. Um alfa tocoferol equivale a um mg d-alfatocoferol = 0,671 UI = 0,671 mg d-l-alfa acetato de tocoferila. Sob a forma de colicalciferol, um mcg de colicalciferol = 40 UI. Observações: Um micrograma retinol = um micrograma RE; um micrograma beta-caroteno = 0,167 micrograma RE; Um micrograma de outros carotenóides provitamina A = 0,084 micrograma RE; Um UI = 0,3 micrograma de retinol equivalente. Um mg alfa-te; 1,49 UI = um mg d-alfa-tocoferol. Um micrograma de colicalciferol = 40 UI. Conforme mostrado nessas tabelas, é possível observar que há alterações nos valores do IDR em função da Portaria e da RDC, respectivamente. Essas alterações demonstram uma possível medida para combater as intoxicações por vitaminas lipossolúveis resultando em hipervitaminoses, já que para a comercialização dos medicamentos polivitamínicos não é necessário a apresentação da prescrição médica e ainda a incidência de estudos demonstrando os problemas ocasionados pelo consumo excessivo das vitaminas lipossolúveis cada vez maior, também pode ser um dos motivos para essas alterações nos valores de IDR. Em suma a quantidade diária recomendada de quase todas as vitaminas lipossolúveis foi reduzida. Quando se trata de suplementos e medicamentos à base de vitaminas e/ou minerais a legislação pode levar a entendimentos diferenciados dos conceitos, quer pelos profissionais da saúde, quer pelos consumidores. As diferenças nas doses oferecidas ao consumidor em cada produto são os parâmetros para sua classificação como suplementos alimentares ou como medicamentos. Os medicamentos polivitamínicos diferem dos suplementos vitamínicos e/ou minerais pelas seguintes classificações: os medicamentos à base de vitaminas e minerais englobam todos aqueles cujos esquemas posológicos diários situam-se acima de 100% da IDR. É importante ressaltar que o esquema posológico nem sempre se relaciona com a dose de cada comprimido ou drágea, e sim a recomendação de uso que consta na bula do produto para um dia de tratamento, observa-se ser possível identificá-lo como medicamento se a recomendação de uso determinar o consumo de mais de um comprimido ou drágea ao dia. Os suplementos vitamínicos e/ou minerais restringem a sua composição ao intervalo de no mínimo 25% e no máximo 100% da IDR de cada nutriente. Nos tratamentos a base de suplementação de vitaminas e/ou minerais o esquema posológico nas recomendações restringe-se a não mais que um comprimido ou drágea ao dia. (ANVISA<b>, 1998). De acordo com a Portaria n 40/98 os medicamentos a base de vitaminas e/ou minerais podem ser subdivididos em duas categorias: os produtos de venda sem exigência da prescrição médica (MIPs) e os que possuem a exigência da prescrição médica (ANVISA<b>, 1998). Consideram-se os medicamentos polivitamínicos que não exigem prescrição médica, aqueles cuja composição apresenta os níveis diários de qualquer componente ativo dentro dos limites considerados seguros e consideram-se os medicamentos que necessitam da prescrição médica, aqueles cuja composição apresenta os níveis diários de qualquer componente ativo acima dos limites considerados seguros ou sempre que estiverem contidos em formulações injetáveis (ANVISA<b>, 1998). A seguir é demonstrado a tabela com os níveis máximos de segurança das vitaminas lipossolúveis: 148 PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON 2013/1 - NÚMERO 7 - ISSN

14 Para melhor informar o consumidor, devem ser especificados na embalagem dos medicamentos nacionais ou importados, os aspectos qualitativos e quantitativos por unidade farmacotécnica e o teor percentual dos componentes na dose e posologia diária máxima preconizada, relativos à Ingestão Diária Recomendada (ANVISA<b>, 1998). Apesar da farta legislação em vigor no país, produtos sendo comercializados irregularmente continuam sendo encontrados no mercado brasileiro, principalmente quando se tratam dos polivítamínicos. Numa análise envolvendo os dez medicamentos e/ ou suplementos vitamínicos e minerais mais comercializados em uma drogaria de médio porte, localizada na cidade de Jaboticatubas/MG, foi possível realizar uma avaliação de acordo com as normas descritas na Portaria n 40/98 e na RDC n 269/05. Essa análise foi baseada na verificação dos valores de IDR de cada vitamina lipossolúvel presente nos rótulos dos polivítamínicos, juntamente com a porcentagem correspondente e ainda a posologia descrita na bula. Os valores de IDR foram comparados com as normas descritas na RDC n 269/05 que preconiza os valores recomendados de ingestão diária das vitaminas lipossolúveis. As porcentagens referentes aos valores de IDR foram analisadas para distinção entre medicamento e suplemento vitamínico de acordo com a Portaria n 40/98. A análise da posologia presente na bula dos polivitamínicos foi necessária para verificação da dose diária de comprimidos ou drágeas recomendada pelos fabricantes em comparação com as doses dos níveis máximos de segurança de cada vitamina lipossolúvel sendo ressaltada a venda com ou sem a prescrição médica, como é preconizado pela Portaria n 40/98. A escolha dos dez medicamentos e/ou suplementos polivítamínicos para análise foi aleatória, mas restrita aos mais populares. Após a revisão dos medicamentos e/ou suplementos vitamínicos foi possível destacar seis suplementos vitamínicos e minerais, onde os valores de IDR não ultrapassaram 100% obedecendo as normas exigidas pela RDC n 269/05 e a posologia descrita na bula indicava um comprimido ou drágea ao dia, não ultrapassando os valores do limite máximo de segurança das vitaminas lipossolúveis e sendo desobrigado a venda com prescrição médica, como preconizado pela Portaria n 40/98. Foram classificados como medicamentos polivitamínicos aqueles cujo valor de IDR para cada vitamina lipossolúvel ultrapassava 100% de acordo com a RDC n 269/05, tendo a posologia descrita na bula a indicação de dois a três comprimidos ou drágeas ao dia, dentro dos valores limites de segurança e sendo desobrigado a venda com a prescrição médica, como descrito na Portaria n 40/98. Na composição de um dos medicamentos polivitamínicos foi possível observar que a dose da vitamina lipossolúvel D estava ultrapassando os limites máximos de segurança preconizado pela Portaria nº40/98 e na embalagem não constava a tarja vermelha indicando a venda somente sob prescrição médica. Considerando o resultado a quantidade de vitamina D presente na composição desse medicamento polivitamínico apresentava-se acima do nível máximo de segurança permitido, atingindo UI/dia. De acordo com a Portaria n 40/98 o valor máximo preconizado para vitamina D é de 800 UI/dia, quando esse valor é ultrapassado exige-se a apresentação da prescrição médica no momento da compra assim como é necessário constar na embalagem a tarja vermelha indicando à venda somente sob prescrição médica. Com essa análise foi possível observar que apesar dos conceitos de acordo com a Portaria n 40/98 não estarem muito bem esclarecidos, muitos medicamentos e suplementos vitamínicos estão de acordo com as normas exigidas. Entretanto observa-se ausência de distinção entre medicamento e suplemento vitamínico pelos consumidores e para alguns profissionais da saúde. Dos medicamentos analisados foi encontrado um polivitamínico fora dos padrões que está sendo comercializado normalmente, evidenciando a escassez de fiscalização e controle, expondo o consumidor a riscos desnecessários, resultando em problemas para a sua saúde. Esse é mais um fato que também contribui para as manifestações de hipervitaminose, pois o consumidor além de se submeter à automedicação sem a necessidade do tratamento pode consumir um medicamento que contém uma dose não segura PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON 2013/1 - NÚMERO 7 - ISSN l 149

15 de vitamina, resultando em acúmulo no organismo e possibilitando a ocorrência de diversas reações e hipervitaminoses. Propaganda e Marketing A grande variedade de usos terapêuticos, aliada ao lucrativo mercado de produtos tem estimulado muita publicidade e, conseqüentemente, ao aumento do consumo de vitaminas e minerais com o objetivo de retardar o envelhecimento, combater o estresse, prevenir doenças e melhorar a saúde. No caso dos medicamentos polivitamínicos, as propagandas geralmente enfocam duas situações diferentes. Numa, mostram pessoas esgotadas física e mentalmente e que após fazerem o uso de complexos vitamínicos tornam-se revigoradas. Em outra situação atribuem-se às vitaminas a energia necessária para os vários compromissos de pessoas jovens, modernas e dinâmicas. Essas pessoas precisam conciliar trabalho, prática de atividades físicas e uma alimentação sadia para manter a energia e a imunidade do organismo, e associam esse estilo de vida ao consumo de medicamentos polivitamínicos (CRESCE..., 2011). A seguir é demonstrando um exemplo de propaganda de divulgação de um medicamento polivitamínico (Fig.6): Considerando essa exposição e a venda facilitada, as indústrias farmacêuticas investem muitos recursos em mercado de retorno garantido. Grandes laboratórios detentores das marcas de polivitamínicos mais comercializados no mundo têm expectativa de que as vendas possam quadruplicar em cinco anos (CINQUEPALMI, 2010). Além da venda livre dos polivitamínicos, a influencia pelo consumo veiculada aos meios de comunicação também é um dos fatores predisponentes que contribui para a automedicação, sendo que essa forma de exposição liberal leva ao consumo inadequado e ilusivo, pois a imagem que é demonstrada retrata a qualidade de vida ligada diretamente com a utilização dos polivitamínicos. O papel dos prescritores e do farmacêutico Além dos problemas incluindo a venda livre dos MIP s agravando ainda mais o ato da automedicação, o papel dos prescritores nesse processo também deve ser levado em consideração. Foram relatados casos de prescrições em que não houve especificação de qual medicamento polivitamínico foi prescrito, já que atualmente no mercado existem várias marcas com composições distintas. Isso demonstra a falta de cuidado com a prescrição e predispõe à intoxicação por vitaminas lipossolúveis, já que o médico deveria estar ciente do tratamento adequado para seu paciente e avaliar a suplementação correspondente. Com a prescrição de um medicamento polivitamínico inadequado as chances de uma intoxicação são elevadas, pois pode resultar em excesso de vitaminas não necessárias. O papel do farmacêutico é indispensável no momento da dispensação, principalmente quando ocorre a situação citada acima. O farmacêutico deve entrar em contato com o médico em questão para solucionar o problema. Entretanto por diversas razões isso nem sempre ocorre. Balconistas e vendedores motivados pelas comissões de vendas indicam ao paciente os polivitamínicos que julgam convenientes, aumentando ainda mais as chances de uma intoxicação por vitaminas lipossolúveis. CONSIDERAÇÕES FINAIS As vitaminas e os minerais fazem parte de uma das ca- 150 PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON 2013/1 - NÚMERO 7 - ISSN

16 tegorias de produtos que mais tiveram aumento do consumo no Brasil por suas supostas propriedades benéficas à saúde e pela publicidade influente veiculada nos meios de comunicação. Além disso, há décadas as vitaminas e os minerais têm sido tratados por diversos autores como fonte de saúde, sendo ressaltadas as suas propriedades terapêuticas e fisiológicas. Entretanto desde então alguns autores já alertavam sobre os riscos que o excesso das vitaminas poderia causar, levando a intoxicações importantes. Atualmente diversos estudos foram realizados demonstrando a eficácia comprometida de algumas vitaminas lipossolúveis sendo associado ao consumo dos medicamentos polivitamínicos de maneira incorreta e sem a orientação médica adequada. As regulamentações pertinentes também auxiliam na motivação do consumo exagerado como é o caso da RDC n 44/12 onde permite novamente que a automedicação esteja presente em meio à sociedade. A fiscalização e o controle na comercialização desses medicamentos também é de suma importância, já que há medicamentos fora dos padrões exigidos e que podem causar grande risco à saúde dos consumidores. De acordo com esses fatos é muito importância o cuidado ao adquirir um medicamento polivitamínico principalmente contendo vitaminas lipossolúveis, pois elas são as maiores causadoras das manifestações de hipervitaminoses, por isso tais vitaminas devem ser utilizadas com cautela e sempre com a orientação médica. O farmacêutico é um dos profissionais da saúde em que a população inicialmente recorre, podendo oferecer todas as informações necessárias para uma orientação correta em relação à utilização dos medicamentos polivitamínicos. Mesmo com a retomada da venda dos medicamentos em gôndolas de autosserviço, a supervisão de um farmacêutico é fundamental para o uso racional de medicamentos e para minimizar o risco de intoxicações medicamentosas, especialmente das que são causadas pelas inócuas vitaminas. REFERÊNCIAS AMER, M. When it comes to heart health, how much is too much vitamin D?. Johns Hopkins Medicine, EUA, 1 abr Disponível em:< hopkinsmedicine.org/news/media/releases/when_it_comes_to_heart_health_how_much_is_too_much_vitamin_d>. Acesso em: 20 out ANVISA<a>. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria SVS n 33, de 13 de janeiro de Dispõe da necessidade de adotar a Ingestão Diária Recomendada (IDR), de vitaminas, minerais e proteínas a ser utilizada como parâmetro de ingestão desses nutrientes por indivíduo e diferentes grupos populacionais. Diário Oficial da União. Brasília, 16 jan Disponível em: < Acesso em: 11 set ANVISA<b>. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria SVS n 40, de 13 de Janeiro de Regulamento que estabelece normas para Níveis de Dosagens Diárias de Vitaminas e Minerais em Medicamentos. Diário oficial da União. Brasília, 24 jun Disponível em:< Acesso em: 22 set ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada RDC n 41, de 26 de julho de Dispõe sobre a liberação de medicamentos isentos de prescrição médica à população. Diário Oficial da União. Brasília, 27 jul Disponível em: < anfarmag.org.br/integra.php?codigo=3446>. Acesso em: 22 nov ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada RDC n 44, de 17 de agosto de Medicamentos isentos de prescrição devem ser comercializados nos balcões. Diário oficial da União. São Paulo, 14 jul Disponível em: < anvisa.gov.br/divulga/noticias/2009/pdf/180809_rdc_44.pdf>. Acesso em: 22 nov ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada RDC n 269, de 22 de setembro de Considera a necessidade de atualização dos valores de Ingestão Diária Recomendada (IDR), de vitaminas, minerais e proteínas a serem utilizados como parâmetro de ingestão desses nutrientes por indivíduo e diferentes grupos populacionais. Diário Oficial da União. Brasília, 29 ago Disponível em: < Acesso em: 11 set BANDINI, L.; FLYNN, A. Nutrição excessiva. In: GBNEY, M. J.; MACDO- NAL, I. A.; ROCHE, H. M. Nutrição e metabolismo. [n.i.]. Rio de janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2006, [S.v.], cap. 16, p BEM ESTAR. Tomar sol é fundamental para o corpo obter a vitamina D. G1, São Paulo. Mar Disponível em:< Acesso em: 17 dez BERG, J.; TYMOCZKO, J. L.; STRYER, L. Bioquímica. 6. ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2008, [S.v.], p BURCKHALTER, J. H.; KOROLKOVAS, A. Química farmacêutica. [n.i.]. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 1988, [S.v.], cap. 36, p BURCKHALTER, J. H.; KOROLKOVAS, A. Química farmacêutica. [n.i.]. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988, [S.v.], cap. 37, p CALDER, P.C.; YAQOOB, P. Os sistemas imune e inflamatório. In: GBNEY, M. J.; MACDONAL, I. A.; ROCHE, H. M. Nutrição e metabolismo. [n.i.]. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2006, [S.v.], cap.13, p PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON 2013/1 - NÚMERO 7 - ISSN l 151

17 CARPENTER, K. J.; HARPER, A. E. Evolução do conhecimento sobre os nutrientes essencias. In: SHILS, M. E. Nutrição moderna: na saúde e na doença. 10.ed. São Paulo: Manole, 2009, [S.v.], cap.1, p.6-7. CINQUEPALMI, J. V. A verdade sobre as vitaminas. Revista Super Interessante, São Paulo. Out Disponível em: < br/saude/verdade-vitaminas shtml>. Acesso em: 3 set CONSUMO exagerado de vitaminas leva a problemas cardíacos e a doenças como câncer de próstata. Estado de Minas, Belo Horizonte. jul Disponível em: < -prostata.shtml>. Acesso em: 12 out CRESCE venda de polivitamínicos. Out Disponível em: < Acesso em: 12 out DWYER, J. Necessidades nutricionais e avaliação da dieta. In: FAUCI, A. S. Harrison: medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill, 2009, v. 1, cap.70, p FERNSTROM, J. D.; FERNSTROM, M. H. In: GBNEY, M. J.; MACDONAL, I. A.; ROCHE, H. M. Nutrição e metabolismo. [n.i.]. Rio de janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2006, [S.v.], cap. 8, p FILHO. A. A. B.; SANTOS, K. M. O.Consumo de produtos vitamínicos entre universitários de São Paulo, SP. Revista saúde pública, São Paulo, Disponível em: < Acesso em: 15 ago HEIMBURGER, D. C.; McLAREN, D. S.; SHILS, M. E. Manifestações clínicas de deficiências nutricionais e toxicidades: um resumo. In: SHILS, M. E. Nutrição moderna: na saúde e na doença. 10. ed. São Paulo: Manole, 2009, [S.v.], cap.38, p HOLICK, M. F. Vitamina D. In: SHILS, M. E. Nutrição moderna: na saúde e na doença. 10.ed. São Paulo: Manole, 2009, [S.v.], cap.20, p LIMA, M. S. R; RIBEIRO, P. C.; MEDEIROS, J. M. C.; SILVA, I. S.; ME- DEIROS, A. C. P.; DIMENSTEIN, R. Influência da suplementação pós- -parto de vitamina A sobre os níveis de imunoglobulina A no colostro humano. Jornal de Pediatria, Rio de janeiro, v. 88, n. 2, mar/abr Disponível em: < =S >. Acesso em: 15 ago LIPPMAN, S.M.; KLEIN, E. A.; GOODMAN, P. J.; LUCIA, M. S.; THOMP- SON, I. M.; FORD, L. G.; PARNES, H. L.; MINASIAN, L. M.; GAZIANO, J. M.; HARTLINE, J. A.; PARSONS, J. K.; BEARDEN, J. D.; CRAWFORD, E. D.; GOODMAN, G. E.; CLAUDIO, J.; WINQUIST, E.; COOK, E. D.; KARP, D. D.; WALTHER, P. W.; LIEBER, M. M.; KRISTAL, A. R.; DARKE, A. K.; ARNOLD, K. B.; GANZ, P. A.; SANTELLA, R. M.; ALBANES, D.; MD; TAYLOR, P. R.; PROBSTIFIELD, J. L.; JAGPAL, T. J.; CROWLEY, J. J.; MEYSKENS, F. L.; BAKER, L. H.; COLTMAN, C. A.Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers: the seleniun and vitamin E cancer prevention trial (SELECT). The Journal of the American Medical Association, EUA, v. 301, n.1, 7 jan MOURÃO, D. M.; SALES, N. S.; COELHO, S. B.; SANTANA, H. M. P. Biodisponibilidade de vitaminas lipossolúveis. Revista de Nutrição, Campinas, v. 18, n. 4, p , jul/ago, PAZIAN, L. Opiniões divergentes. Guia da Farmácia: revista dirigida aos profissionais da saúde. N. 238, p , set PORTAL fator Brasil. Centrum mantém parceria de sucesso. Nov Disponível em:< php?not=179953>. Acesso em: 15 out ROSS, A. C. Vitamina A e carotenóides. In: SHILS, M. E. Nutrição moderna: na saúde e na doença. 10.ed. São Paulo: Manole, 2009, [S.v.], cap.19, p RUSSELL, R. M.; SUTER, P. M. Deficiência e excesso de vitaminas e oligominerais. In: FAUCI, A. S. Harrison: medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill, 2009, v. 1, cap.71, p SACRAMENTO, E. F.; SILVA, B. B. Vitaminas e minerais. In: SILVA, P. Farmacologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan S.A., 2006, [S.v.], cap.93, p SESSO, H. D.; BURING, J. E.; CHRISTEN, W.G.; KURTH, T.; BELANGER, C.; MACFADYEN, J.; BUBES, V.; MANSON, J. E.; GLYN, R. J.; GAZIANO, J. M. Vitamins E and C in the prevetion of cardiovascular disease in men: the Phisicians Health Study II randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, EUA, 12 nov SHAIKH, U.; BYRD, R. S.; AUINGER, P. Vitamin and mineral suplement use by children and adolescent, in the National health and Nutrition Examination Survey. The Journal of the American Medical Association, EUA, v. 163, n. Fev SUTTIE, J. W. Vitamina K. In: SHILS, M. E. Nutrição moderna: na saúde e na doença. 10.ed. São Paulo: Manole, 2009, [S.v.], cap.22, p TRABER, M. G. Vitamina E. In: SHILS, M. E. Nutrição moderna: na saúde e na doença. 10.ed. São Paulo: Manole, 2009, [S.v.], cap.21, p NOTAS 1 Acadêmica Curso de Farmácia, Centro Universitário Newton Paiva. Av. Silva Lobo, 1730, Nova Granada, Campus Silva Lobo, Belo Horizonte, MG, Brasil. <leticiamaiapessoa@yahoo.com.br>. 2 Doutor em Ciências Farmacêuticas pela Universidade Federal de Minas Gerais. <eliasjr@hotmail.com>. 152 PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON 2013/1 - NÚMERO 7 - ISSN