SAÚDE E DESENVOLVIMENTO: Algumas Considerações

Transcrição

1 PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM POLÍTICAS PÚBLICAS, ESTRATÉGIA E DESENVOLVIMENTO PPED IE/UFRJ - DOUTORADO SAÚDE E DESENVOLVIMENTO: Algumas Considerações DISCIPLINA: Propriedade Intelectual e Desenvolvimento PROF.: CARLOS MOREL ALUNO: GUILHERME GOMES DIAS Novembro 2010

2 2 Introdução: De um modo geral, o tema da saúde raramente é abordado no debate internacional sobre o desenvolvimento. Usualmente, as questões relativas às políticas de saúde fazem parte da agenda de políticas sociais ou compõem os indicadores de qualidade de vida, como é o caso do Índice de Desenvolvimento Humano. Conforme afirma Husain (2009), prevalece o senso comum de que health is wealth. Isto é, prevalece a visão de que o crescimento da renda e da riqueza leva a melhores condições de saúde. Apesar do reconhecimento da associação entre saúde e desenvolvimento, o sentido de causalidade mais comumente aceito é do desenvolvimento para a saúde. Esta visão da saúde contrasta fortemente, por exemplo, com a educação, que há décadas é considerada um dos pré-requisitos fundamentais para o desenvolvimento, mesmo em diferentes visões econômicas. A importância do tema é decisiva para a formulação e sustentação das políticas públicas nas respectivas áreas. No Brasil, são comuns as expressões investir em educação e aumentar o gasto em saúde nos debates de natureza política e na mídia, o que evidencia as distintas visões sobre a relação entre educação e saúde com o processo de desenvolvimento. A primeira seria investimento enquanto a segunda seria despesa! Apesar da visão das condições de saúde como determinadas pelo estágio de desenvolvimento ainda ser dominante, há novos estudos e pesquisas que examinam de forma mais profunda a relação entre saúde e desenvolvimento, identificando que há dimensões relevantes em que o sentido de causalidade se inverte. Segundo esta nova abordagem, se é verdade que níveis elevados de renda propiciam melhor acesso a serviços e condições de saúde, também é verdade que políticas e investimentos em saúde são capazes de atuar como forte instrumento de desenvolvimento, inclusive quanto à dimensão econômica propriamente dita.

3 3 A contribuição da saúde para o desenvolvimento na literatura econômica: Em artigo recentemente publicado, Husain (2009) realiza amplo levantamento e análise da literatura econômica que aborda as dimensões em que a saúde contribui para o processo de desenvolvimento. Husain destaca Preston (1975) como um dos pioneiros no estudo da relação entre saúde e desenvolvimento, ao estabelecer empiricamente a correlação entre indicadores de saúde e renda per capita para um conjunto de países de 1900 a Entre as principais conclusões de Preston podemos destacar: Nos países pobres, pequenos aumentos na renda foram associados a grandes mudanças na saúde, enquanto nos países ricos os ganhos de renda foram associados a pequenos ganhos na saúde; Apesar da correlação entre saúde e desenvolvimento, Preston estimou que apenas 10 a 25% da melhoria na expectativa de vida entre 1930 e 1960 pode ser atribuída ao crescimento da renda; enquanto os fatores principais seriam de outra natureza, a exemplo de políticas específicas de saúde, inovações (novos remédios), entre outros. Resultados semelhantes foram obtidos em estudo conduzido pelo Banco Mundial, analisando dados entre 1952 e 1992 para determinar os fatores explicativos da redução da mortalidade infantil num conjunto de países. Segundo o estudo, o progresso tecnológico e a difusão do conhecimento explicam 45% da redução, 38% são explicados pelo aumento do nível educacional das mulheres adultas e somente 17% são atribuídos ao aumento da renda no período. Mesmo com o reconhecimento de que a saúde é um fator relevante para o desenvolvimento e o combate à pobreza, o tema continuou relegado a um segundo plano pelos economistas. Husain destaca alguns trabalhos recentes que colocam a saúde como um dos elementos críticos para o desenvolvimento, ao invés de mero resultado ou conseqüência: Suhrcke et al., 2005; Alsan et al., 2006; Bloom and Canning, 2003a; Bloom, Canning and Sevilla, 2004). O reconhecimento da saúde como elemento importante no processo de desenvolvimento e qualidade de vida é o fato de que quase metade das Metas do Milênio estabelecidas

4 4 pela ONU relaciona-se a indicadores de saúde: a) reduzir pela metade a fome; b) reduzir em dois terços a mortalidade infantil; c) reduzir em três quartos a taxa de mortalidade maternal; d) limitar e iniciar a reversão da expansão de doenças como a AIDS, Malaria e outras; e) reduzir pela metade a população sem acesso à água tratada. Também a partir de iniciativa da ONU, foi criada uma comissão especial de especialistas para avaliar o tema Macroeconomia e Saúde, coordenada por Jeffrey Sachs, que resultou em relatório que representou um marco no debate sobre o tema (CMH, 2001). O relatório afirma categoricamente que ainda que a melhoria dos indicadores de saúde constitua meta de desenvolvimento, também constitui um meio para se obter maior desenvolvimento e redução da pobreza. O relatório focaliza a análise nos países mais pobres e na população pobre de países de renda média. Para estas populações-alvo, o controle das doenças transmissíveis e o avanço nos cuidados maternos e da infância devem constituir as prioridades de saúde pública, uma vez que geram resultados elevados em termos de melhoria da saúde e das condições para o desenvolvimento. Assim, afirma o relatório que as melhorias na saúde transformam-se em crescimento da renda, crescimento econômico e ainda redução da taxa de crescimento populacional. Ainda que o relatório defenda o aumento dos investimentos na saúde, ressalta a integração com outras áreas no campo do desenvolvimento, a exemplo da educação, saneamento básico e agricultura. Especificamente é destacada a inter-relação entre saúde e educação, como fatores de mútua complementação. O exemplo das Metas do Milênio e do Relatório sobre Macroeconomia e Saúde reafirma a questão: em que medida estas metas são objetivos resultantes do processo de desenvolvimento ou se constituem igualmente o caminho ou os meios para se obter maior desenvolvimento? Na visão de que a causalidade caminha da renda para a saúde há autores como Deaton (2002), que demonstra que o efeito renda sobre a taxa de mortalidade é maior na base da pirâmide do que nas faixas mais elevadas de renda. Esta conclusão de Deaton converge com os resultados de Preston (1975) ao comparar países. Também Deaton (2002) e Goldman (2001) destacam o sentido inverso de causalidade, isto é, a saúde atuando como fator de determinação da renda.

5 5 O entendimento do papel da saúde no processo econômico está associado ao conceito de capital humano. Isto na medida em que a saúde tem um papel direto na produtividade do trabalho, tanto determinando as capacidades físicas quanto as mentais. Esta visão da saúde associada à produtividade foi estabelecida por diversos autores, conforme citado em Husain (2009): Schultz (2005), Strauss and Thomas (1998), Suhrche et al. (2005), Savedoff and Schultz (2000). Para estes autores, se a produtividade do trabalho e a renda estão diretamente associadas e se uma boa saúde aumenta a produtividade, deduzse que também contribui para o crescimento da renda. Na visão do capital humano, Grossman (1972) defende a idéia de que o investimento tanto em educação quanto em saúde é capaz de aumentar a produção e a renda tanto nos segmentos produtivos de mercado quanto nos setores fora do mercado (trabalho doméstico/familiar). No modelo desenvolvido por Grossman, baseado numa função de produção da unidade familiar/residencial, a saúde é considerada um bem de capital que produz um fluxo de serviços durante o tempo de vida saudável ou livre de doenças, o que equivaleria ao período produtivo da população. Schultz (1979), por ocasião da premiação do Nobel em Economia, enfatizou a saúde como um fator estratégico de produtividade. E mais, haveria um processo interativo entre maior expectativa de vida e maior investimento em capital humano. Schultz afirma que: Longer life spans provide additional incentives to acquire more education, as investments in future earnings. Parents invest more in their children. More on-the-job training becomes worthwhile. Husain (2009) destaca também alguns autores que, ainda que reconheçam a associação entre saúde e desenvolvimento, privilegiam o sentido de causalidade da renda para a saúde ao nível macroeconômico, a exemplo de McKeown (1976), Pritchett and Summers (1993) ; Marmot, 2002; Deaton, 2002; Goldman, 2001). As diferentes visões sobre a relação entre saúde e desenvolvimento têm repercussões sobre as políticas públicas. Se o sentido de causalidade é da renda para a saúde, prioriza-se as políticas de crescimento e distribuição de renda, focadas na redução da pobreza. Alternativamente, se a causalidade é inversa, prioriza-se investimentos em saúde pública e garantia de renda para os pobres em condições de saúde precária. Husain conclui afirmando que a construção de um modelo teórico para avaliar o papel da saúde no crescimento econômico requer a identificação dos principais mecanismos

6 6 de transmissão e associação entre as duas variáveis. Estes mecanismos atuariam essencialmente através da oferta de mão-de-obra, especialmente através da produtividade do trabalho, investimentos em capital humano, poupança para investimento em capital humano, taxa de fertilidade feminina e a estrutura etária da população. Avaliações em países: os casos de Índia e México Para ilustrar o crescente interesse pelo tema da saúde e desenvolvimento, apresenta-se a seguir dois trabalhos para países de renda média: Índia e México. O trabalho de Malik (2006) busca modelar a relação entre saúde e crescimento econômico para o caso específico da Índia. O autor justifica a pesquisa ao considerar que a competição externa a que está submetida a economia indiana requer produtividade crescente do trabalho e políticas públicas para garantir a saúde da população. Malik (2006) parte do pressuposto de associação e interação (relação endógena) entre saúde e desenvolvimento, citando literatura econômica existente, assumindo a hipótese de que uma boa saúde é um ativo indispensável para que os indivíduos superem a condição de pobreza. Para testar as hipóteses, recorre ao produto nacional bruto como indicador de desempenho econômico e para a saúde recorre a indicadores como taxa de mortalidade infantil e expectativa de vida, além de pesquisar especificamente o impacto do HIV/AIDS. Malik (2006) não encontrou resultados significativos ao testar via regressão linear a influência da saúde no crescimento, atribuindo os resultados ao fato de que saúde e crescimento são interdependentes, gerando um problema de endogeneidade entre as variáveis. Para superar esta dificuldade, Malik recorreu ao método dos mínimos quadrados, encontrando resultados semelhantes a outros estudos no que se refere à relação de interação e mútua determinação entre saúde e crescimento econômico. O autor admite que algumas variáveis ou indicadores fundamentais de saúde não foram examinados, a exemplo de disponibilidade de tratamento de água potável, gastos públicos e privados com saúde, políticas de vacinação e ainda taxa de cobertura do ensino fundamental. Entre as suas conclusões, o autor afirma que na comparação com outros países, a Índia precisa avançar na oferta de serviços de saúde e de infra-estrutura

7 7 para propiciar melhor qualidade de vida à população. E destaca também a comparação com a atenção que é dada à educação, reivindicando tratamento equivalente para a saúde em termos de orçamento e políticas públicas. Em linha com o relatório Macroeconomia e Saúde da OMS, o Ministério da Saúde do México encomendou trabalho semelhante através da Comissão Mexicana para Macroeconomia e Saúde, presidida por Nora Lustig, resultando no relatório denominado Investing in Health for Economic Development (2004). O relatório mexicano deixa claro que o conceito de saúde significa mais do que somente ausência de doenças. Saúde equivaleria á capacidade de cada indivíduo desenvolver todo o seu potencial ao longo da vida, o que remete, mais uma vez, ao conceito de ativo, capaz de gerar renda ao longo do período de vida. Assim, a saúde afeta diretamente o crescimento econômico através da produtividade do trabalho e ausência de prejuízo que deriva da doença. Mas não apenas. Uma família saudável é capaz de educar melhor seus filhos, melhorando as perspectivas de renda futura. Mais uma vez, o conceito de saúde como investimento. O relatório cita o trabalho de Mayer (2001a), que estimou que em torno de um terço do crescimento econômico do México entre resultou de melhorias na saúde, referenciada a partir da expectativa de vida e taxa de mortalidade. O relatório destaca também a forte correlação entre ausência de saúde e a manutenção das condições de pobreza. Isto porque, uma vez sem saúde, o indivíduo tem sua capacidade de aprendizagem seriamente prejudicada, o que inviabiliza igualmente as políticas educacionais como mecanismo de erradicação da pobreza. O impacto da saúde no desempenho educacional não acontece apenas nos casos de desnutrição. Os cuidados com a infância são particularmente decisivos, inclusive no período pré-natal e quanto à saúde da família de um modo abrangente. O relatório aponta que, se a educação gera retornos econômicos crescentes e se a saúde do indivíduo por sua vez condiciona fortemente o desempenho educacional, deduz-se que há sub-investimento tanto em saúde quanto em educação por parte do mercado. Em outros termos, as imperfeições de mercado impedem um investimento maior em saúde e educação como fatores de constituição de capital humano. Daí a necessidade de investimento governamental para gerar bens públicos para a saúde e educação. Especificamente para a saúde, o relatório destaca alguns bens públicos: campanhas de

8 8 vacinação e erradicação de doenças, controle da poluição, prevenção dos efeitos de desastres naturais, políticas de saúde e segurança no trabalho, entre outros. Os bens públicos incluem também a proteção de propriedade intelectual, disseminação de informação, controle de epidemias, apoio à pesquisa científica, entre outros. O relatório conclui com uma série de recomendações de políticas para que o México atenda ás Metas do Milênio, em suas várias dimensões, inclusive estabelecendo metas tanto para o governo central quanto para os governos subnacionais. Conclusões: Ainda que não exaustiva, a revisão da literatura econômica internacional indica uma mudança substantiva na visão da relação entre saúde e desenvolvimento. O reconhecimento da interação e mútua dependência entre saúde e desenvolvimento abriu novas perspectivas para estudo do tema e revisão das políticas públicas. De um modo geral, os trabalhos avaliam que os retornos na relação entre saúde e desenvolvimento são particularmente relevantes para as populações ou países de baixa renda. No Brasil, apesar do fato do país em muitos aspectos ter avançado em políticas e na constituição de um sistema único de saúde singular quando comparado a outros países com níveis de desenvolvimento semelhantes não houve avanço equivalente no debate acadêmico ou mesmo institucional sobre o tema. Prevalece ainda a visão da saúde mais próxima dos conceitos de assistência social e de despesa do que dos conceitos de capital humano/desenvolvimento e investimento. Exemplo: os temas mais próximos da saúde no Programa de Aceleração do Crescimento são a habitação e o saneamento básico. Em particular, o debate pós-eleitoral é didático quanto ao ponto: a saúde como um meio (sic) para se aumentar impostos (CPMF)!. Talvez seja o caso de propor uma comissão especial para o tema desenvolvimento e saúde: o caso brasileiro, à semelhança do México, como forma de colocar o debate sob outro ângulo e com outro status.

9 9 Bibliografia básica: Commission on Macroeconomics and Health - CMH. Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development, Report of the Commission on Macroeconomics and Health. Chaired by Jeffrey Sachs, Geneva, HUSAIN, Muhanammad Jami. Contribution of Health to Economic Development:A Survey and Overview. Keele University, United Kingdom, Mexican Commission on Macroeconomics and Health MCMH. Investing in Health for Economic Development. Universidad de las Américas, Puebla. México, MALIK, Garina. An Examination of the Relationship Between Health and Economic Growth. Indian Council for Research on International Economic Relations. Working Paper 185, Bibliografia complementar: ALSAN, M., Bloom, D.E., and Canning D. (2006). The Effect of Population Health on Foreign Direct Investment Inflows to Low- and Middle-Income Countries. World Development, Vol. 34(4), pp BLOOM, D.E., and Canning, D. (2003a). Health as Human Capital and its Impact on Economic Performance. Geneva Papers on Risk and Insurance, Vol. 28, pp BLOOM, D.E., Canning, D., and Sevilla, J. (2004). The Effect of Health on Economic Growth: A Production Function Approach. World Development Vol.32, No.1, pp DEATON, A. (2002). Policy Implications of the Gradient of Health and Wealth. Health Affairs, March/April, 21(2): GOLDMAN, N. (2001). Social Inequalities in Health: Disentangling the Underlying Mechanisms. Annals of the New York Academy of Sciences. 954:

10 10 MARMOT, M. (2002). The Influence of Income on Health: Views of an Epidemiologist. Health Affairs, 21(2): MCKEOWN, T. (1976). The Modern Rise of Population. London: Edward Arnold Publishers. Organização Mundial da Saúde, Genebra, PRESTON, S.H. (1975). The Changing Relation Between Mortality and Level of Economic Development. Population Studies, Vol. 29, No. 2. (Jul., 1975), pp PRITCHETT L., and Summers, L.H. (1993). Wealthier Is Healthier. Journal of Human Resources, Vol. 31, pp SAVEDOFF, W.D., and Schultz, T.P. (2000). Earnings and the Elusive Dividends of Health. Research Network Working Paper No. R-409, Inter-American Development Bank, Yale University. SCHULTZ, T.P. (2005). Productive Benefits of Health: Evidence from Low-Income Countries. Center Discussion Paper No. 903, Economic Growth Center, Yale University. SCHULTZ, T.W. (1979). Prize Lecture. Lecture to the Memory of Alfred Nobel. The Sveriges Riksbank Prize in Economic Sciences in Memory of Alfred Nobel STRAUSS, J., and Thomas, D. (1998). Health, Nutrition, and Economic Development. Journal of Economic Literature, 36, SUHRCKE M., Mckee, M., Arce, R.S., Tsolova, S., and Mortensen, J. (2005). The Contributionof Health to the Economy in the European Union. Health & Consumer Protection Directorate-General, European Commission, Belgium.

11 11