Na 2 a Conferência Internacional sobre Disfunções

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1 Heloisa Junqueira Fleury Carmita Helena Najjar Abdo Atualidades em ejaculação precoce bora subakan MEDICINA SEXUAL Na 2 a Conferência Internacional sobre Disfunções Sexuais, ocorrida em 2003, os especialistas recomendavam que a ejaculação precoce (EP) fosse diagnosticada por três critérios: latência ejaculatória breve, perda do controle sobre a ejaculação e desconforto psicológico do paciente e/ou da parceira. 1 Em 2005, na Conferência sobre EP promovida pela Sexual Medicine Society of North America, esses critérios diagnósticos foram confirmados, além da ênfase dada ao levantamento da história sexual do indivíduo. 2 O diagnostic and statistical manual of mental disorders-fourth edition-text revision (DSM-IV-TR) 3 define EP pela sua principal característica: após estimulação mínima, ocorre, de forma persistente ou recorrente, o orgasmo e a ejaculação, antes, durante ou logo após a penetração, sendo algo não desejado pelo indivíduo. Fatores que interferem na duração da fase de excitação (idade, novidade da parceria sexual ou da situação e baixa freqüência de atividade sexual) devem ser considerados. Essa condição deve causar sofrimento ou dificuldade no relacionamento. Deve ser excluída EP decorrente exclusivamente do uso de álcool e outras drogas. A classificação considera: duração (ao longo da vida ou adquirida), contexto (generalizada ou situacional) e fatores etiológicos (psicológico ou combinado). Uma limitação importante do DSM-IV-TR 3 é valorizar o critério tempo curto para a ejaculação, mas não se referir claramente ao controle. Estudo observacional confirmou a importância desse critério pela associação entre percepção do controle sobre a ejaculação e satisfação com o ato sexual ou desconforto relacionado à ejaculação. 4 O critério controle, especificado no DSM-III, continua, portanto, sendo utilizado, sugerindo a necessidade para a pesquisa e para a clínica de classificação multidimensional, a ser adotada no DSM-V. 5 Para efeito de estudos clínicos, homens com latência ejaculatória intravaginal menor que um minuto têm EP, enquanto latência de 1 a 1,5 minutos significa EP provável. 6 Em suma, a definição de EP envolve aspectos tais como tempo para ejaculação, controle, satisfação e desconforto. É considerada uma disfunção de origem biológica com importantes componentes psicossociais. 7 Prevalência Nos últimos anos, o reconhecimento da alta prevalência das disfunções sexuais na população tem estimulado estudos nessa área. A EP é uma das disfunções sexuais masculinas mais prevalentes, acometendo 25,8% da população masculina brasileira, sendo 70% dos casos de EP primária, ou seja, aquela que ocorre desde a primeira relação sexual

2 e se mantém ao longo da vida. 8 Embora a prevalência mundial esteja estimada em 30%, menor proporção desses homens considera a EP um problema que deve ser discutido com o médico. 6 Por outro lado, apesar do impacto dessa disfunção na qualidade de vida do paciente e de sua parceira, profissionais de saúde tendem a não lhe dispensar a mesma atenção que aos portadores de disfunção erétil. 9 A inexistência de tratamentos definitivos e realmente eficazes pode ser uma barreira para médicos e pacientes não lidarem mais diretamente com essa disfunção. Diagnóstico Em estudo observacional, multicêntrico, com quatro semanas de duração, envolvendo 207 casais cujo homem era portador de EP e casais cujos homens não tinham EP, foram identificadas quatro condições (controle sobre a ejaculação, desconforto pessoal, satisfação com o ato sexual e dificuldade interpessoal) a serem pesquisadas juntamente ao tempo estimado da latência ejaculatória intravaginal para o diagnóstico da EP. 10 Atualmente, a EP vem sendo diagnosticada em três dimensões. As duas primeiras relacionam-se às características desta disfunção (latência ejaculatória curta acompanhada de inabilidade para controlar ou retardar a ejaculação). A terceira refere-se ao enquadramento da EP como uma disfunção: comprometimento geral da satisfação sexual acompanhada de efeitos psicológicos negativos (tais como angústia e preocupação). 11 Em 2007, um grupo de experts de todo o mundo foi convocado pela International Society of Sexual Medicine para elaborar uma conceituação da EP mais compatível com a realidade clínica. Em breve esse grupo publicará o resultado dessa iniciativa. Etiologia da EP A EP foi considerada por muito tempo uma condição puramente psicológica, resultado de um comportamento aprendido, resposta a um evento importante ou mesmo resultado de ansiedade sexual. 9 Especialistas reunidos na 2 a Conferência Internacional sobre Disfunções Sexuais confirmaram que a EP classificada como ao longo da vida e generalizada teria provavelmente etiologia biológica e/ou cognitiva. Listaram vários fatores etiológicos tradicionalmente considerados, porém, sem confirmação por evidências de pesquisa. Entre os fatores psicogênicos aventados, citam-se: ansiedade, efeito de experiências sexuais precoces, freqüência baixa da atividade sexual, técnicas de controle ejaculatório, desenvolvimento emocional precário, aspectos psicodinâmicos. Os fatores biológicos sugeridos são: hipersensibilidade peniana, reflexo ejaculatório hiperexcitável, hiperexcitabilidade geral, endocrinopatia, predisposição genética e disfunção do receptor 5-HT. 1 Especialistas da Conferência sobre EP, promovida pela Sexual Medicine Society of North America, sugerem que mecanismos biológicos relativos aos neurotransmissores (norepinefrina, serotonina, oxitocina, ácido gama-aminobutirico e óxido nítrico), além dos hormônios sexuais, desempenham papel central na ejaculação, podendo, portanto, mediar a EP. Aventaram também que o hipertiroidismo pode ser um fator causal e confirmaram o impacto de fatores psicogênicos. Concluíram que a fisiopatologia da EP ao longo da vida e da EP situacional parece envolver aspectos neurobiológicos e psicogênicos, sendo que a intervenção farmacológica pode modificar o tempo de latência ejaculatória intravaginal, o qual parece ser uma variável biológica. Portanto, dependente de neurotransmissores e de hormônios. 12 O impacto da ep no homem, na parceira e no casal Comparando um grupo de homens com EP e outro sem EP, observaram-se as seguintes diferenças: tempo de latência ejaculatória, funcionamento sexual (controle, satisfação com o relacionamento sexual, desconforto pessoal e dificuldades interpessoais) e qualidade de vida, avaliada por algumas condições gerais (auto-estima, confiança, saúde geral, vitalidade, relacionamento social, saúde emocional e mental). Foi confirmado o impacto negativo da EP no homem, na parceira e no casal. 11 A experiência subjetiva de homens com EP em relacionamentos sexuais caracteriza-se por grande preocupação, devida a pensamentos relacionados ao controle da ejaculação, à manutenção da ereção e à antecipação ansiosa de um possível fracasso. Diversamente, homens sem EP focam na excitação e na satisfação sexual. 13 O funcionamento sexual de homens com EP caracteriza-se por maior dificuldade em várias áreas: satisfação com o ato sexual e com o comportamento sexual, ficar excitado, discutir problemas sexuais, relaxar ou evitar a ansiedade relativa ao coito e à ereção. Comparados aos homens sem EP, tendem a enfatizar mais a expectativa de duração do coito e a capacidade de prevenir ou controlar a ejaculação. 14 Os fatores que dificultam o controle da ejaculação são os mesmos para homens com e sem EP, mas os homens sem EP conseguem adaptação e superação desses fatores. 13 Homens com EP relatam menor segurança e conhecimento sobre a sexualidade feminina, tendendo a considerar as suas parceiras mais experientes do que eles próprios. Apresentam maior comprometimento nos padrões cognitivo-afetivos, o que provoca dificuldades relacionais, com impacto maior (que outras disfunções sexuais) na satisfação da parceira. 13 Além disso, há alta prevalência de EP em parceiros de mulheres com problemas sexuais

3 Na presença da EP, o tempo das preliminares fica limitado e esses homens tendem a impedir estimulação peniana manual ou oral. Esta limitação das preliminares, associada ao bloqueio à estimulação sexual pela parceira, é fator desencadeante de dificuldades sexuais da mulher, tais como: redução do desejo sexual, dificuldade para a manutenção da excitação e para atingir o orgasmo. 14 Estudo observacional confirmou que as parceiras são conscientes da falta de controle do parceiro sobre a ejaculação. Elas sofrem o mesmo impacto negativo, apresentando também menor satisfação sexual, mais desconforto pessoal e dificuldades no relacionamento interpessoal. Costumam ter mais problemas sexuais do que as demais. 11 Embora algumas sejam compreensivas, outras relatam sentimentos de raiva e frustração, percebendo o parceiro como egoísta, principalmente quando há pouca comunicação entre eles. 9 Embora a EP seja um problema do casal, ela raramente é discutida. A mulher pode temer ferir os sentimentos do homem, enquanto ele pode estar envergonhado ou manter-se na expectativa de que o problema seja temporário. 9 Além disso, ambos podem considerar que EP é natural ou mesmo que não há solução para ela. Dessa forma, freqüentemente a queixa dessa condição não é levada ao consultório. Terapêutica Muitos homens com EP utilizam-se de técnicas próprias (cremes desensibilizadores, uso simultâneo de vários preservativos, exercícios para distração mental, penetrações agressivas, masturbação prévia etc.). Embora consigam algum benefício temporário, não chegam ao controle ejaculatório, podendo até agravar a EP. Por exemplo, a masturbação pode ser prejudicial para o homem mais velho que naturalmente terá um período refratário mais longo. 9 A 2 a Conferência Internacional sobre Disfunções Sexuais de 2003 recomenda que, na vigência de queixa de EP, seja tomada a história médica e sexual do paciente, além de feito um exame físico. O contexto cultural e a história do desenvolvimento da disfunção permitem a classificação da EP em: ao longo da vida ou adquirida / generalizada ou situacional. Fatores causais e mantenedores devem ser investigados: ansiedade, conflitos interpessoais, comorbidade com outras disfunções, principalmente com a disfunção erétil. Além disso, devem ser pesquisadas a avaliação subjetiva da latência ejaculatória, a percepção do controle ejaculatório e o nível de insatisfação ou desconforto sexual. 2 Como a EP envolve fatores psicossociais e físicos, a combinação de tratamento farmacoterápico e terapia psicosexual é a melhor opção terapêutica. Há várias alternativas medicamentosas disponíveis, mas nenhuma delas é especificamente indicada para EP. Além disso, quando a medicação é interrompida, costuma haver uma remissão do sintoma, tanto mais cedo, quanto menor for o tempo de uso da medicação. 16 A terapia psicossexual tem como principais objetivos: aprendizagem de técnicas para o controle ou adiamento da ejaculação, recuperação da confiança no desempenho sexual, diminuição da ansiedade de desempenho, modificação de repertórios sexuais rígidos, superação de barreiras para a intimidade, identificação e resolução de conflitos interpessoais, sentimentos e pensamentos prejudiciais, além de aumento da comunicação do casal. 9 Tradicionalmente, duas técnicas foram sugeridas para o controle da ejaculação: Stop-start: técnica desenvolvida por Semans, em O objetivo é prolongar o reflexo neuromuscular responsável pela ejaculação. O casal é orientado a iniciar a estimulação genital até o homem atingir a eminência da ejaculação. Daí deve haver interrupção, até que desapareça a sensação subjetiva (dele) de grande excitação. O procedimento é repetido até que ele consiga adiar a ejaculação por período maior. Seguem-se novas entrevistas para orientação sobre a etapa seguinte, que é a estimulação do pênis com lubrificante, simulando a penetração vaginal. 17 Squeeze: técnica desenvolvida por Masters e Johnson. 18 A mulher deve interromper a estimulação do pênis e pressionar por alguns segundos a glande, quando o homem atinge ereção completa e começa a sentir urgência ejaculatória. O procedimento é repetido até o homem conseguir adiar a ejaculação por 15 a 20 minutos. Após esse estágio, a penetração e, eventualmente, o coito pode ocorrer, sendo sugerido que a mulher assuma a posição por cima. Ela pode também ser orientada a não se mover, técnica denominada vagina calma. 9 Apesar dos bons resultados dessas técnicas, elas apresentam várias limitações. O casal percebe como mecânicos esses procedimentos para controlar o momento da ejaculação. Além disso, há interrupção da atividade sexual; não se desenvolve o erotismo no homem e no casal; o foco está nos processos fisiológicos, negligenciando dimensões psicológicas, como a comunicação afetiva e o prazer sexual. 19 Um novo tratamento para a EP, denominado funcional sexológico, se propõe a superar as limitações dos tratamentos tradicionais. O objetivo é melhorar o controle sobre a ejaculação por meio da aprendizagem de técnicas simples para o controle da excitação, sem que haja interrupção da atividade sexual. Baseia-se no conhecimento das sensações sexuais, considerando que, diferentemente da ejaculação, a excitação pode ser controlada. Trabalha- 139

4 se a ampliação do repertório sexual, buscando diminuir a ênfase no coito (muito comum no homem com EP) e o desenvolvimento de habilidades comunicacionais. 19 Uma medicação específica para EP poderia auxiliar o reconhecimento pelo homem de suas sensações premonitórias da ejaculação, facilitando o ponto de escolha, essencial para mudanças comportamentais. 16 As opções medicamentosas propostas pela Conferência sobre EP, promovida pela Sexual Medicine Society of North America 2 incluem: 1. Terapias orais (seguidas da dose recomendada): Antidepressivos tricíclicos. Exemplo: clomipramina, mg/dia ou 25 mg, 4-24 horas pré-coito. Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS). Exemplo: fluoxetina, 5-20 mg/dia; paroxetina, 10, 20, 40 mg/dia ou 20 mg, 3-4 horas pré-coito; sertalina, mg/dia ou 50 mg, 4-8 horas pré-coito. 2. Terapias tópicas aplicadas minutos antes da relação: Lidocaína (2,5%). Prilocaína (2,5%). Essas opções não são específicas para a EP. A administração crônica dos ISRS pode resultar em queixas de efeitos colaterais (boca seca, náusea, tontura e libido reduzida). Além disso, podem se desenvolver outras disfunções sexuais, como a anejaculação e a disfunção erétil. Também os inibidores da fosfodiesterase (PDE-5) são recomendados, 2 pela sua conseqüência indireta de prolongar a ereção, podendo ser úteis para aqueles que apresentam EP secundária à disfunção erétil, ou quando utilizados com outros agentes, como os ISRS. As terapias tópicas aumentam o tempo da latência ejaculatória, porém não há estudos confirmando a eficácia e a segurança a longo prazo. 20 Além disso, é necessário o uso de preservativo na relação sexual para não anestesiar a vagina da parceira. Ansiolíticos também podem ser administrados, especialmente nos casos em que o nível de ansiedade é evidente, acometendo a vida sexual e demais atividades do homem com EP. A dose deve ser compatível com a intensidade dos sintomas. Está em estudo uma nova opção terapêutica medicamentosa para EP, por meio do uso da dapoxetina, um inibidor da recaptação da serotonina, de curta ação. O uso será sob demanda (antes de cada ato sexual). Esta será a primeira opção específica para EP. Considerações finais Novos estudos para aprofundar o conhecimento dos fatores etiológicos da EP e dos mecanismos que envolvem os aspectos biológicos e psicossociais são necessários. No entanto, as evidências atuais permitem identificar alguns aspectos essenciais a serem desenvolvidos no homem e na sua parceira para o fortalecimento do prazer sexual. No Projeto Sexualidade do Instituto de Psiquiatria (ProSex) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, vem sendo confirmada a combinação de terapêutica medicamentosa com a Psicoterapia de Grupo Tematizada e de Tempo Limitado 21 para o tratamento dos portadores de disfunções sexuais, inclusive EP. Numa visão biopsicossocial, a terapêutica da EP deve ser multidisciplinar e envolver: 1. Tratamento medicamentoso; 2. Tratamento psicoterápico, com ênfase em: a. Aumentar a consciência do homem e sua parceira a respeito do nível de excitação. b. Ampliar o foco de atenção: menor ênfase no coito e maior no relacionamento. c. Ampliar o repertório para uma estimulação sexual mais eficaz, superando padrões restritivos. d. Ampliar a atenção ao ambiente sexual, considerando a importância da estimulação psicológica e da situacional. e. Desenvolver habilidades comunicacionais do casal, no sentido de superar os padrões usuais de evitação de temas relacionados à vida sexual. Heloisa Junqueira Fleury. Psicóloga. Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Supervisora em Psicoterapia do Projeto Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP. Carmita Helena Najjar Abdo. Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fundadora e coordenadora do Projeto Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP. Coordenadora do Núcleo de Medicina Sexual do HCFMUSP. Informações Local onde foi produzido o manuscrito: Projeto Sexualidade (Pro- Sex), Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência: Heloisa Junqueira Fleury Rua Sergipe, 401 conjunto 808 São Paulo (SP) CEP Tel. (11) hjfleury@uol.com.br Fontes de fomento: nenhuma. Conflito de interesse: nenhum. 140

5 Referências 1. McMahon CG, Abdo C, Incrocci L, et al. Disorders of orgasm and ejaculation in men. J Sex Med. 2004;1(1): Sharlip ID. Guidelines for the diagnosis and management of premature ejaculation. J Sex Med. 2006;3(Suppl 4): American Pychiatric Association (APA). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 4 a ed. [Revisado DSM-IV-TR]. Porto Alegre: Artmed; Patrick DL, Althof SE, Pryor JL, et al. Premature ejaculation: an observational study of men and their partners. J Sex Med. 2005;2(3): Waldinger MD, Schweitzer DH. The use of old and recent DSM definitions of premature ejaculation in observational studies: a contribution to the present debate for a new classification of PE in the DSM-V. J Sex Med. 2008;5(5): McMahon CG. Premature ejaculation: past, present, and future perspectives. J Sex Med. 2005;2(Suppl 2): Broderick GA. Premature ejaculation: on defining and quantifying a common male sexual dysfunction. J Sex Med. 2006;3(Suppl 4): Abdo CHN. Descobrimento sexual do Brasil: para curiosos e estudiosos. São Paulo: Summus; Althof S. The psychology of premature ejaculation: therapies and consequences. J Sex Med. 2006;3(Suppl 4): Rosen RC, McMahon CG, Niederberger C, Broderick GA, Jamieson C, Gagnon DD. Correlates to the clinical diagnosis of premature ejaculation: results from a large observational study of men and their partners. J Urol. 2007;177(3): ; discussion Rowland DL, Patrick DL, Rothman M, Gagnon DD. The psychological burden of premature ejaculation. J Urol. 2007;177(3): Donatucci CF. Etiology of ejaculation and pathophysiology of premature ejaculation. J Sex Med. 2006;3(Suppl 4): Hartmann U, Schedlowski M, Krüger TH. Cognitive and partner-related factors in rapid ejaculation: differences between dysfunctional and functional men. World J Urol. 2005;23(2):93: Rowland DL, Perelman M, Althof S, et al. Self-reported premature ejaculation and aspects of sexual functioning and satisfaction. J Sex Med. 2004;1(2): Riley A, Riley E. Premature ejaculation: presentation and associations. An audit of patients attending a sexual problems clinic. Int J Clin Pract. 2005;59(12): Perelman MA. A new combination treatment for premature ejaculation: a sex therapist s perspective. J Sex Med. 2006;3(6): Glina S, Abdo CH, Waldinger MD, et al. Premature ejaculation: a new approach by James H. Semans. J Sex Med. 2007;4(4 Pt 1): Masters WH, Johnson VE. A resposta sexual humana. São Paulo: Roca; de Carufel F, Trudel G. Effects of a new functional-sexological treatment for premature ejaculation. J Sex Marital Ther. 2006;32(2): Hellstrom WJ. Current and future pharmacotherapies of premature ejaculation. J Sex Med. 2006;3(Suppl 4): Abdo CHN (Org). Sexualidade humana e seus transtornos. 2 a ed. São Paulo: Lemos; Data de entrada: 1 o /4/2008 Data da última modificação: 1 o /4/2008 Data de aceitação: 20/6/2008 Destaques A ejaculação precoce é diagnosticada por três critérios: latência ejaculatória breve, perda do controle sobre a ejaculação e desconforto psicológico do paciente e/ou da parceira. Embora a prevalência mundial esteja estimada em 30%, menor proporção desses homens considera a ejaculação precoce um problema que deva ser discutido com o médico. A fisiopatologia da ejaculação precoce ao longo da vida e da ejaculação precoce situacional parece envolver aspectos neurobiológicos e psicogênicos. A experiência subjetiva de homens com ejaculação precoce caracteriza-se por grande preocupação, devida a pensamentos relacionados ao controle da ejaculação, à manutenção da ereção e à antecipação ansiosa de um possível fracasso. A limitação das preliminares, associada ao bloqueio à estimulação sexual pela parceira, é fator desencadeante de dificuldades sexuais da mulher. Embora a ejaculação precoce seja um problema do casal, ela raramente é discutida. 141