Seguro Coletivo Empresarial de Reembolso de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar Bradesco Saúde SPG de 5 a 49 Segurados Hospitalar Adesão

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1 Seguro Coletivo Empresarial de Reembolso de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar Bradesco Saúde SPG de 5 a 49 Segurados Hospitalar Adesão v

2 Seguro Coletivo Empresarial de Reembolso de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar Bradesco Saúde SPG de 5 a 49 Segurados Hospitalar Adesão Condições Gerais 1. Objeto do Seguro Definições Coberturas do Seguro Despesas Não Cobertas pelo Seguro Prazos de Carência Co-Participação do Segurado Tipos de Acomodação Hospitalar Padrões de Seguro Modalidades de Atendimento Aceitação do Seguro e Pagamento do Prêmio Vigência e Renovação do Seguro Cancelamento da Apólice de Seguro Reajuste Financeiro do Prêmio Fixação de Prêmio e Reajuste por Mudança de Faixa Etária Reajuste por Sinistralidade Divergências de Natureza Médica Custeio do Seguro Alteração do Padrão de Seguro Remissão Disposições Gerais Assistência Pessoal Bradesco Saúde Condições 1. Objeto e Âmbito Geográfico Empresa Prestadora de Serviços Condições de Atendimento Coberturas Disponíveis no Brasil e no Exterior Coberturas Disponíveis Exclusivamente no Exterior Exclusões e Limitações Obrigações do Segurado Vigência e Cancelamento v

3 Seguro Coletivo de Reembolso de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar Bradesco Saúde SPG de 5 a 49 Segurados Hospitalar Adesão Número de Registro da Bradesco Saúde na ANS: Regime de Contratação: Coletivo Empresarial Tipo de vínculo do beneficiário: com vínculo empregatício ativo e inativo Formação do preço: Preestabelecido Tipo de Segmentação: Hospitalar com Obstetrícia 1. OBJETO DO SEGURO Condições Gerais Conforme o padrão de seguro escolhido pelo estipulante para o grupo segurável, e nos termos e limites destas Condições Gerais, este seguro tem por objetivo garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares, efetuadas com o tratamento do segurado e seus dependentes incluídos na apólice, decorrentes de problemas relacionados a saúde, doença, acidente pessoal e necessidade de atendimento obstétrico, com liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares no Brasil e no exterior, quando a inclusão do grupo segurável no seguro for compulsória (automática), por decisão do estipulante, por oportunidade do preenchimento da proposta de seguro. O total de vidas seguradas deve estar situado entre 5 (cinco) e 49 (quarenta e nove). Alternativamente ao regime de reembolso e objetivando facilitar a utilização deste seguro, a seguradora disponibilizará uma lista de profissionais e instituições médicas referenciados que, por opção dos segurados, poderá ser utilizada, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela seguradora, ao prestador de serviços referenciado, por conta e ordem do segurado. 2. DEFINIÇÕES 2.1. Acidente Pessoal É todo evento exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física, por si só e independente de qualquer outra causa, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, que torne necessária a internação hospitalar do segurado ou o seu tratamento em regime ambulatorial Adesão ao Seguro Espontânea ou Opcional Se a inclusão no seguro de qualquer pessoa pertencente ao grupo segurável deixar de ser feita compulsoriamente, nos prazos previstos nestas Condições Gerais, ela passa a ser considerada uma inclusão por adesão espontânea, ou opcional, sujeitando o estipulante a ter a apólice cancelada Agravo É o acréscimo percentual aplicado ao valor do prêmio de seguro do proponente e/ou ao de seus dependentes, como alternativa à inclusão da cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) definida no item 2.8 destas Condições Gerais, quando expressamente solicitado pelo segurado titular, objetivando conceder-lhes cobertura, nos termos destas Condições Gerais, para determinado problema relacionado à saúde, doença ou lesão, de que saiba ser portador ou v

4 sofredor por ocasião da contratação do seguro e citado na proposta como preexistente à data de sua assinatura, ou assim verificado em exame médico para avaliação de risco Apólice de Seguro É o documento legal, emitido pela seguradora, que formaliza a contratação do seguro, com base nas informações prestadas pelo estipulante na proposta de seguro, nos termos destas Condições Gerais, cujas disposições o integram, juntamente com a proposta de seguro Carência É o tempo, corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início de vigência do seguro, durante o qual o segurado não goza do direito às coberturas que estejam sujeitas a carência no padrão de seguro contratado Cartão de Identificação Bradesco Saúde É o cartão, emitido pela seguradora, para utilização individual e personalizada do segurado, que servirá para identificá-lo sempre que recorra a médicos e instituições constantes da Lista de Referência, facilitando o atendimento e dispensando-o do pagamento imediato dos serviços cobertos pelo seguro, quando o evento estiver perfeitamente caracterizado e o prestador de serviços fizer parte da Rede Referenciada. Nos atendimentos médico-hospitalares, o Cartão de Identificação deverá ser apresentado juntamente com o seu documento de identidade ou o do responsável pelo segurado, se este for menor de idade Certificado de Seguro É o documento em que a seguradora confirma a aceitação do seguro para cada segurado titular e seus dependentes, dentre os proponentes indicados na ficha de inclusão. O certificado é encaminhado ao segurado titular, por intermédio do estipulante Cobertura Parcial Temporária (CPT) Tendo sido identificadas, pela seguradora, quaisquer doenças ou lesões preexistentes à aceitação da proposta, seja através da Declaração de Saúde, seja mediante exame médico para avaliação de risco, a Cobertura Parcial Temporária é aquela concedida ao segurado pela seguradora, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses contados a partir do início de vigência das coberturas contratadas, excluídos, para aquelas doenças ou lesões, a cobertura de eventos cirúrgicos, procedimentos de alta complexidade definidos pela ANS e internação em unidades de tratamento intensivo, assim consideradas aquelas que apresentem as características definidas na Portaria GM nº 3.432, de 12/08/1998, do Ministério da Saúde, ou outra que vier a substituí-la. Os eventos cirúrgicos excluídos são aqueles indicados no Rol de Procedimentos Médicos previsto na regulamentação editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e que tenham relação direta com a doença ou lesão objeto da Cobertura Parcial Temporária. Os procedimentos de alta complexidade excluídos são, igualmente aqueles indicados no Rol mencionado, e alterações posteriores realizadas pela ANS Co-Participação Define-se a co-participação financeira do segurado nos custos dos procedimentos como sendo o valor até o qual a seguradora não tem responsabilidade de cobertura, nas internações hospitalares (vide o item Franquia ) Corretor O corretor de seguros, pessoa física ou jurídica, é o intermediário legalmente autorizado a angariar e a promover contratos de seguro entre a seguradora e o segurado, sendo-lhe vedado manter relação de v

5 emprego ou de direção com sociedade seguradora, conforme definido na Lei nº 4.594, de 29/12/1964, e no Decreto-Lei nº 73, de 21/11/ CRS (Coeficiente de Reembolso de Seguro) Este contrato prevê dois tipos de Coeficiente de Reembolso de Seguro (CRS): um para Despesas Hospitalares (CRS-DH) e outro para Despesas Médicas (CRS-DM) O Coeficiente de Reembolso de Seguro Despesas Hospitalares (CRS-DH), expresso em moeda corrente, serve como base para determinar os limites de reembolso de cada despesa hospitalar prevista, em quantidade de CRS-DH, na Tabela de Serviços Hospitalares (TSH) da Bradesco Saúde, devendo ser observado o padrão de seguro contratado O Coeficiente de Reembolso de Seguro Despesas Médicas (CRS-DM), expresso em moeda corrente, serve como base para determinar os limites de reembolso de cada despesa médica prevista, em quantidade de CRS-DM, na Tabela de Honorários e Serviços Médicos (THSM) da Bradesco Saúde, devendo ser observado o padrão de seguro contratado Declaração de Saúde É o documento formal e legal, anexo à proposta, preenchido e assinado pelo proponente, contendo informações sobre suas condições de saúde, bem como as de seus dependentes. A critério do proponente, essa declaração será preparada sob orientação médica, especialmente no que diz respeito a doenças ou lesões preexistentes à data do preenchimento da proposta, cujos sintomas já sejam de conhecimento do(s) interessado(s) na cobertura oferecida pelo seguro, sob pena de este vir a ser, posteriormente, considerado fraudado e, por isso, cancelado Doença ou Lesão Preexistente Considera-se doença ou lesão preexistente aquela que o segurado ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor, à época da contratação do seguro. A doença ou lesão preexistente poderá ser identificada pela seguradora por todos os meios de verificação que sejam aceitos como prova, inclusive verificação de documentação médica. As informações médicas obtidas pela seguradora terão caráter sigiloso, somente podendo ser utilizadas para elucidação, no âmbito administrativo ou judicial, de eventos médico-hospitalares relacionados a este seguro Emergência Considera-se emergência, exclusivamente, a situação causada por evento que caracterize risco imediato de vida ou de lesão irreparável ao segurado, conforme declaração de seu médico assistente Estipulante É a pessoa jurídica, empregadora ou associativa de empresas empregadoras, que contrata o seguro com a seguradora. O estipulante fica investido dos poderes de representação dos segurados perante a seguradora, devendo-lhe encaminhar todas as comunicações e avisos pertinentes à apólice, bem como propor à seguradora a inclusão e a exclusão de segurados. O estipulante é responsável perante a seguradora pelo cumprimento das obrigações previstas nestas Condições Gerais Evento É a ocorrência de natureza aleatória capaz de, por si só e independentemente da vontade do segurado, causar-lhe, ou a qualquer dos dependentes incluídos na apólice, lesão ou doença que implique a necessidade de um ou mais atendimentos médico-hospitalares, com conseqüentes prejuízos econômicos ao segurado. v

6 2.17. Exame Médico para Avaliação de Risco É o exame realizado pelo segurado titular ou seu(s) dependente(s), quando solicitado pela seguradora, para definição dos eventos que terão Cobertura Parcial Temporária, ou para o cálculo do agravo a ser cobrado do segurado Ficha de Inclusão É o documento legal, preenchido pelo proponente a segurado titular, contendo as suas informações e de seus dependentes a serem incluídos no seguro contratado. As informações deverão ser completas e verdadeiras, de forma a permitir o cadastramento correto dos dados na seguradora. É fundamental que as informações sobre a idade do proponente a segurado titular e de seus dependentes, bem como do grupo segurável a que eles pertencem, sejam perfeitamente corretas, ficando o segurado e o estipulante sujeitos às sanções legais nos casos de dolo, de conformidade com o art. 766 do Código Civil Brasileiro Franquia É o valor até o qual a seguradora não tem responsabilidade de cobertura, quando for estabelecida participação financeira do segurado nos custos das internações hospitalares (despesas hospitalares e honorários médicos). A franquia é escolhida pelo estipulante, quando do preenchimento da proposta de seguro, sendo aplicável, por evento, em internação hospitalar Grupo Segurável É o conjunto de pessoas, em sua totalidade, que mantêm vínculo de natureza empregatícia, societária ou estatutária, devidamente comprovado com o mesmo estipulante, bem como seus dependentes, se houver. A constituição e inclusão dos componentes do grupo segurável obedecerão às regras a seguir definidas: a) o grupo segurável deve ser constituído por, no mínimo, 5 (cinco) e no máximo 49 (quarenta e nove) pessoas, considerados os proponentes a segurados titulares e respectivos dependentes; b) o grupo segurável deve estar devidamente caracterizado na proposta de seguro; c) não será admitida a inclusão de qualquer pessoa, como titular ou dependente, que não faça parte do grupo segurável definido na proposta de seguro; e d) somente estarão habilitados à inclusão no grupo segurável os proponentes a segurados titulares que estejam em pleno exercício de suas atividades profissionais junto ao estipulante, por ocasião do preenchimento da proposta de seguro Situação Particular e Especial do Grupo Segurável A seguradora, conforme os seus critérios de aceitação, mediante análise prévia, poderá aceitar como grupo segurável aquele com a característica a seguir especificada: a) conjunto delimitado de pessoas, e seus dependentes, composto de sócios com poderes de gestão, diretores estatutários e diretores com vínculo empregatício, em sua totalidade. Fica a exclusivo critério da seguradora a análise e aceitação de conjunto que se enquadre nesta situação, obedecidas todas as regras de constituição e inclusão definidas no subitem e na Cláusula Hospital-Dia Trata-se de regime mediante o qual o paciente comparece ao hospital, periodicamente, durante no máximo 12 (doze) horas por dia, para a realização de sessões de tratamento específico, após as quais sempre retorna ao domicílio, nunca pernoitando Inclusão de Segurado É a aceitação formal, pela seguradora, do proponente e de seus dependentes, cujas características permitam identificá-los perfeitamente como pertencentes ao grupo segurável. Esta aceitação terá por v

7 base as informações fornecidas pelo estipulante e pelo segurado, e será caracterizada pela emissão do certificado de seguro Internação Hospitalar Motivada por evento que, por sua gravidade ou complexidade, exija tratamento clínico ou cirúrgico, é considerada: a) de urgência ou de emergência; ou b) eletiva ou programada, se o evento que a motivou não tiver sido de urgência ou emergência Limite de Reembolso De Despesas com Honorários e Serviços Médicos É o resultado da multiplicação dos seguintes fatores: a) o valor do CRS-DM, na data do evento; b) a quantidade de CRS-DM referente ao procedimento médico, prevista na Tabela de Honorários e Serviços Médicos da Bradesco Saúde; e c) o coeficiente de reembolso definido no padrão de seguro contratado para o procedimento médico a ser reembolsado De Despesas Hospitalares É o resultado da multiplicação dos seguintes fatores: a) o valor do CRS-DH, na data do evento; b) a quantidade de CRS-DH estabelecida na Tabela de Serviços Hospitalares da Bradesco Saúde; e c) o coeficiente de reembolso definido no padrão de seguro contratado Lista de Referência É a lista na qual são relacionados os prestadores de serviços médico-hospitalares, de diversas especialidades (médicos, hospitais, laboratórios, clínicas, prontos-socorros, entre outros), que integram a Rede Referenciada Bradesco Saúde, que é colocada à disposição do segurado. A inclusão dos profissionais nessa Rede estará sujeita à concordância do prestador e à análise, pela seguradora, que decidirá sobre sua aceitação. Quanto à exclusão ou substituição dos profissionais médicos (pessoa física) e das instituições, estas serão efetuadas a pedido do prestador ou por iniciativa da seguradora, excetuando-se as instituições hospitalares cujos critérios adiante transcritos serão considerados: a) por iniciativa do prestador; ou b) por iniciativa da seguradora nos casos de substituição do prestador por outro equivalente, mediante autorização prévia da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e comunicação ao estipulante com 30 (trinta) dias de antecedência. Quando essa substituição ocorrer no período de internação do beneficiário, serão garantidos a sua permanência e o pagamento das despesas até a alta hospitalar. Se a rescisão decorrer de fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor, no período de internação do beneficiário, fica garantida a sua imediata remoção para outro estabelecimento equivalente Médico Assistente É o profissional, escolhido pelo segurado ou seu representante legal, responsável pela indicação da conduta médica a ser aplicada, podendo pertencer ou não à Rede Referenciada Padrão de Seguro É a modalidade escolhida pelo estipulante, para o grupo segurável, obedecidas todas as regras de inclusão e constituição definidas no subitem e na Cláusula 10, quando da assinatura da proposta de seguro. Os padrões de seguro diferenciam-se em função do tipo de acomodação hospitalar, dos coeficientes de reembolso de honorários médicos e da abrangência da Rede Referenciada contratada. v

8 2.28. Prêmio do Seguro É a quantia que o estipulante se obriga a pagar à seguradora, mensal e antecipadamente, para que os segurados tenham direito às coberturas previstas no padrão de seguro contratado Proposta de Seguro É o documento formal e legal a ser preenchido pelo estipulante e entregue à seguradora juntamente com as fichas de inclusão do grupo segurável, com as informações pertinentes aos participantes da apólice. Se incompletas ou inexatas as declarações assinadas pelo estipulante, ou por seu representante legal, assim influindo na aceitação do risco e no valor do prêmio, ocorrerá o cancelamento do seguro contratado, conforme prevê a Cláusula 12 destas Condições Gerais Rede Referenciada É a rede elaborada pela seguradora, visando facilitar a utilização do seguro, por parte de seus segurados, e que é composta por um conjunto de médicos, hospitais, laboratórios, clínicas e prontossocorros, cujos serviços são diretamente remunerados pela seguradora, por conta e ordem do segurado, desde que caracterizada a cobertura contratual para o evento objeto da prestação de serviços pretendida. A Rede Referenciada poderá variar de acordo com o padrão de seguro contratado Segurados São segurados o titular e seus dependentes efetivamente incluídos no seguro, conforme caracterizado no grupo segurável Segurado Titular Como segurado titular poderão ser incluídas as pessoas que tenham relação com o estipulante, especificamente os sócios com poderes de gestão, os diretores estatutários, os diretores com vínculo empregatício comprovado e os empregados do estipulante e de empresas coligadas, controladas e subsidiárias integrais, de acordo com o Código Comercial Brasileiro e demais leis de organização societária. Em qualquer dos casos, é imprescindível que os participantes estejam caracterizados e incluídos no grupo segurável Segurado Dependente Consideram-se dependentes do segurado titular o cônjuge ou companheiro(a), filhos solteiros (naturais ou adotivos) com até 21 (vinte e um) anos de idade sem rendimentos ou até 24 (vinte e quatro) anos de idade, se comprovadamente universitários e sem rendimentos, e os filhos inválidos, assim considerados aqueles elegíveis para efeito da declaração de Imposto de Renda do segurado titular Seguradora É a Bradesco Saúde S.A., registrada na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) sob o nº , que assume os riscos inerentes às coberturas deste seguro, nos termos destas Condições Gerais Tabelas da Bradesco Saúde Encontram-se à disposição do segurado nas sucursais e demais unidades da seguradora. a) Tabela de Honorários e Serviços Médicos (THSM) É a tabela que apresenta a relação de procedimentos cobertos, incluindo aqueles que dependem ou não de autorização prévia da seguradora. Essa tabela define, também, a quantidade de CRS-DM a ser considerada, para cada procedimento, no cálculo referido na alínea b do subitem , observado o padrão de seguro contratado. b) Tabela de Serviços Hospitalares (TSH) É a tabela que define as quantidades de CRS-DH, para fins de reembolso das despesas hospitalares (diárias, taxas diversas, aluguéis de equipamentos, curativos, remoções etc.), de acordo com o padrão de seguro contratado. v

9 2.36. Urgência Considera-se urgência, exclusivamente, a situação causada por evento resultante de acidente pessoal, ou de complicação no processo gestacional relacionada com patologias tais como ameaça de aborto, morte fetal, pré-eclampsia, eclampsia, prematuridade fetal e descolamento prematuro de placenta. 3. COBERTURAS DO SEGURO Obriga-se a seguradora a reembolsar ao segurado as despesas com todas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS), obedecido o Rol de Procedimentos Médicos previsto na regulamentação editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou ato que vier a substituí-la. Essa obrigação corresponderá ao padrão de seguro contratado, no segmento hospitalar com obstetrícia, que garante internações hospitalares e atendimentos obstétricos Cobertura Hospitalar A seguradora indenizará ao segurado as despesas médico-hospitalares cobertas, sem limitação de prazo de internação, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, inclusive em unidade ou centro de terapia intensiva, nas seguintes eventualidades: a) internações clínicas e cirúrgicas; b) internações decorrentes de emergências ou urgências, como definido nos itens 2.14 e 2.36; c) tratamento hospitalar de todos os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, 10ª Revisão (CID 10); d) atendimentos obstétricos que se relacionem à gestação, partos normais, cesarianas e complicações no processo gestacional, bem como abortos determinados exclusivamente em razão de risco de vida da parturiente, desde que observados os princípios da deontologia médica, além de despesas com berçário; e) pequenas intervenções cirúrgicas em ambulatório ou clínica; f) transplantes e implantes; e g) demais tratamentos constantes do Rol de Procedimentos Médicos previsto na regulamentação editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou ato que vier a substituí-la Os materiais e medicamentos necessários ao atendimento médico-hospitalar terão suas despesas reembolsadas pela seguradora que, a seu critério, também poderá fornecê-los aos hospitais diretamente ou através de empresas especializadas São considerados despesas hospitalares os gastos com: a) internação em quarto individual ou em enfermaria; b) utilização de centro cirúrgico, unidade ou centro de terapia intensiva, ou semi-intensiva, leitos especiais e toda a aparelhagem necessária ao tratamento do paciente, durante a internação hospitalar; c) alimentação, inclusive dietética, durante a internação hospitalar; d) serviços gerais de enfermagem, exceto quando em caráter particular; e) materiais, anestésicos e medicamentos necessários ao tratamento, até a alta hospitalar; f) gases medicinais indispensáveis ao tratamento, até a alta hospitalar; g) acomodação e alimentação, quando fornecidas pelo hospital, para 1 (um) acompanhante de paciente internado menor de 18 (dezoito) anos, exclusivamente quando contratado o tipo de acomodação correspondente a quarto individual; h) remoção de paciente em ambulância, motivada por evento coberto pelo seguro e efetuada por via terrestre, para unidade hospitalar mais próxima em condições de prestar a continuidade do atendimento, quando solicitada e justificada pelo médico assistente; v

10 i) taxas hospitalares inerentes à assistência médico-hospitalar; e j) no caso de transplantes, são também cobertas: despesas assistenciais com doadores vivos, despesas com medicamentos utilizados durante a internação, despesas com acompanhamento clínico no pósoperatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção, e com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS. No caso de o segurado ser candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, este deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO), devendo sujeitar-se aos critérios de fila única de espera e seleção Quando o padrão de seguro contratado for de acomodação em Enfermaria, a seguradora indenizará os gastos previstos na alínea g do subitem 3.1.2, se no hospital houver disponibilidade de acomodação para acompanhante em enfermaria Em caso de internação para realização de cirurgia, as despesas hospitalares somente serão indenizáveis pelo seguro a partir do dia da realização da cirurgia, salvo quando houver justificativa do médico assistente para diárias pré-operatórias. No caso de internação clínica ou cirúrgica eletiva, a autorização à seguradora deverá ser solicitada com a antecedência acordada com o estabelecimento hospitalar, se o segurado optar pelo atendimento na Rede Referenciada A cobertura hospitalar psiquiátrica garantirá, por ano de vigência do seguro: a) 30 (trinta) dias de internação em hospital psiquiátrico, em unidade de terapia ou em enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para segurado portador de transtornos psiquiátricos em situação de crise; e b) 15 (quinze) dias de internação em hospital geral, para segurado portador de transtornos psiquiátricos que apresente quadro de intoxicação ou abstinência provocadas por alcoolismo ou outras formas de dependência química, por isso necessitando de hospitalização Para os procedimentos cobertos pela alínea a do subitem , o segurado dispõe de 8 (oito) semanas de tratamento, quando prevista sua realização em regime de hospital-dia O segurado dispõe de 180 (cento e oitenta) dias de tratamento em regime de hospital-dia, especificadamente para os diagnósticos relacionados no CID 10 (Código Internacional de Doenças), sob os códigos: F00 a F09 transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos; F20 a F29 esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e delirantes; F70 a F79 retardo mental; e F90 a F98 transtornos do comportamento e transtornos emocionais habituais na infância e na adolescência Haverá co-participação do segurado em 50% (cinqüenta por cento) das despesas médicas e hospitalares ocorridas a partir do primeiro dia que ultrapassar os prazos definidos nas alíneas a e b do subitem , dentro de um mesmo período anual de vigência do seguro Terão cobertura os atendimentos com internação clínica ou cirúrgica decorrentes de transtornos psiquiátricos, inclusive os procedimentos médicos necessários ao atendimento de lesões auto-infligidas Quando da necessidade de transplantes, os exames e testes para a escolha do doador (como, por exemplo, o de compatibilidade genética) relativos a estes procedimentos serão pagos por sistema de reembolso e somente para as despesas ocorridas com o efetivo doador São considerados despesas médicas os gastos com: v

11 a) honorários médicos relativos aos procedimentos clínicos e cirúrgicos realizados durante a internação, os quais incluem os serviços prestados pelo médico assistente, auxiliar(es), anestesista e instrumentador; b) honorários médicos referentes a procedimentos de diagnose e terapia, realizados durante a internação hospitalar; c) exames laboratoriais para controle da evolução da doença, realizados entre a data da internação e a da alta hospitalar; d) exames anatomopatológicos, radiológicos e cintilográficos, durante a internação hospitalar ou em atendimento ambulatorial, desde que referentes a tratamentos cobertos, indispensáveis ao controle da evolução da doença e à sua elucidação diagnóstica; e) transfusão de sangue e seus derivados, até a alta hospitalar; f) tratamento de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, diálise peritoneal, hemoterapia, nutrição parenteral ou enteral, procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, embolização, radiologia intervencionista, exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos e fisioterapia, realizados durante o período de internação hospitalar e de acordo com prescrição do médico assistente; e g) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio de pacientes submetidos a transplantes, exceto medicamentos de manutenção; h) procedimentos relativos ao pré-natal, exclusivamente pelo sistema de reembolso; e i) outras despesas constantes do Rol de Procedimentos Médicos previsto na regulamentação editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou ato que vier a substituí-la Será necessária justificativa do médico assistente sempre que houver: a) atuação de especialista; b) atuação de mais de um médico por especialidade; ou c) mais de uma visita de médico de uma mesma especialidade, por dia de internação Cobertura nas Urgências e Emergências Estarão cobertos os atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta, ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. Se o segurado estiver cumprindo carência ou estiver submetido à Cobertura Parcial Temporária, terá cobertura para urgência e emergência, observando-se, porém, os limites previstos no item O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal estará garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do seguro Nos casos em que a assistência médico-hospitalar não venha a se caracterizar como própria do seguro hospitalar (como, por exemplo, tratamento cirúrgico, parto e outros), ou como risco de vida, ou ainda de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da seguradora Nos casos de urgência e emergência, enquanto não emitida a apólice contratada no prazo máximo de 30 (trinta) dias do início de vigência deste seguro, fica garantido o atendimento ao segurado mediante contato deste, ou de seu representante, com a seguradora, por telefone ou qualquer outro meio disponível Para a realização de terapias na Rede Referenciada, deverá ser solicitada prévia autorização à seguradora As despesas referentes aos materiais e medicamentos utilizados durante o atendimento ambulatorial serão reembolsadas pela seguradora que, a seu critério, também poderá fornecê-los aos médicos ou estabelecimentos médico-hospitalares, diretamente ou através de empresas especializadas Para a caracterização da urgência e da emergência, a seguradora exigirá a apresentação de documentos ou relatórios médicos e de exames que as comprovem. v

12 3.3. Cobertura Durante o Período de Carência ou de Cobertura Parcial Temporária A cobertura para urgência e emergência ficará limitada até as primeiras 12 (doze) horas de atendimento, nos seguintes casos: a) emergências ocorridas durante o período de carência; b) urgências e emergências quando se referirem ao processo gestacional, durante o período de carência; e c) urgências e emergências para doença ou lesão durante o período de Cobertura Parcial Temporária, conforme definido no item 2.8 destas Condições Gerais Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgências e emergências, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar (como, por exemplo, tratamento cirúrgico, parto e outros), ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do segurado, não cabendo qualquer ônus à seguradora Fica assegurada a remoção do paciente, nos termos previstos na alínea h do subitem 3.1.2, após realizados os atendimentos classificados como de urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos para a continuidade do atendimento, ou a necessidade de internação, quando o segurado não tiver direito a esta Nos casos previstos no item 3.4, quando não houver condições de remoção em razão de risco de vida do segurado, este ou seus responsáveis ou representantes e o prestador dos serviços deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se a seguradora desse ônus. 4. DESPESAS NÃO COBERTAS PELO SEGURO Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro as despesas médico-hospitalares decorrentes de, ou realizadas com: a) tratamento clínico ou cirúrgico experimental; b) consultas e exames realizados fora do regime de internação hospitalar e consultas domiciliares; c) assistência domiciliar ( home care ); d) procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, exceto as cirurgias restauradoras de funções, para correção de lesão proveniente de acidente pessoal ocorrido na vigência do seguro e a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer; e) inseminação artificial, em suas diversas modalidades; f) tratamento em clínica de emagrecimento com finalidade estética; g) tratamento em clínica de repouso, estâncias hidrominerais, clínica para acolhimento de idosos e internações em ambiente hospitalar que não sejam decorrentes de indicação médica; h) medicamentos importados não nacionalizados; i) curativos, medicamentos e vacinas ministrados ou utilizados fora do regime de internação hospitalar ou de atendimento ambulatorial de urgência ou emergência; j) tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, bem como exames e medicamentos não reconhecidos pelos órgãos governamentais competentes nem por sociedades médico-científicas brasileiras; k) qualquer atendimento prestado por profissional de especialidade não reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina; v

13 l) casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; m) procedimentos odontológicos, ainda que decorrentes de acidente pessoal, exceto cirurgias bucomaxilofaciais que necessitem de ambiente hospitalar; n) fonoaudiologia e logopedia; o) enfermagem em caráter particular, seja em hospital ou em residência, mesmo que as condições do paciente exijam cuidados especiais ou extraordinários; p) aplicação de órteses, assim entendidas as próteses externas, tais como pernas e braços mecânicos, entre outros; q) exames admissionais, periódicos, demissionais, bem como check-up preventivo; r) cirurgia refrativa para grau diferente do estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através do Rol de Procedimentos Médicos vigente à época da ocorrência do evento; s) procedimentos médico-hospitalares para os quais o seguro ainda esteja em período de carência ou Cobertura Parcial Temporária, ressalvados os casos da cobertura de urgência e emergência de que trata o item 3.2; t) atendimentos ambulatoriais ou hospitalares para fins de diagnóstico (exames), terapia ou recuperação, exceto os relacionados na alínea f do subitem 3.1.3; e u) outros procedimentos não constantes no Rol de Procedimentos Médicos previsto na regulamentação editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou ato que vier a substituí-la. 5. PRAZOS DE CARÊNCIA 5.1. As coberturas garantidas por este seguro somente terão efeito após decorridos os seguintes períodos de carência, contados a partir do início de vigência da apólice: a) 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias em geral e internações clínicas, com exceção do disposto nas alíneas b, c, d e e deste item; b) 180 (cento e oitenta) dias para transplantes e implantes de qualquer natureza, cirurgias neoplásicas malignas e as seguintes doenças crônicas: diabetes, insuficiência renal, doença pulmonar obstrutiva crônica, cirrose hepática e doenças neurológicas; c) 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias cardíacas, vasculares e neurológicas (inclusive hérnia de disco intervertebral); d) 180 (cento e oitenta) dias para doenças infecto-contagiosas (inclusive Aids); e e) 300 (trezentos) dias para parto a termo Ainda em relação aos prazos de carência, fica assegurada: a) cobertura, nos termos destas Condições Gerais, ao recém-nascido de parto coberto, filho natural ou adotivo do segurado titular, ou de seu dependente no seguro, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, sem que caiba qualquer alegação de preexistência de doença ou lesão; b) inclusão do recém-nascido, filho natural ou adotivo do segurado titular, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, de cobertura parcial temporária ou agravo, desde que essa inclusão na apólice ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção; e c) inclusão na apólice de filho adotivo do segurado titular, menor de 12 (doze) anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo segurado adotante. v

14 6. CO-PARTICIPAÇÃO DO SEGURADO 6.1. Conforme opção do estipulante assinalada na proposta, os segurados poderão ter participação nos custos dos procedimentos, sob forma de franquia, nas internações hospitalares A importância relativa à co-participação dos segurados reverterá para a seguradora, sob a forma de acréscimo ao valor do prêmio, e será cobrada do estipulante, na fatura, como receita específica (recuperação de sinistro) A co-participação não é considerada contribuição para os fins previstos no item 17.2 destas Condições Gerais. 7. TIPOS DE ACOMODAÇÃO HOSPITALAR Conforme o padrão de seguro contratado, o segurado terá direito à acomodação em: a) enfermaria; ou b) quarto individual A opção pelo tipo de acomodação hospitalar será relacionada ao padrão de seguro e expressamente manifestada pelo estipulante no preenchimento da proposta de seguro e das fichas de inclusão, de acordo com o grupo segurável dos segurados titulares. 8. PADRÕES DE SEGURO 8.1. Quando do preenchimento e assinatura da proposta de seguro, a pessoa jurídica que pretende contratar seguro optará por um ou mais dos seguintes padrões, devendo a sua opção constar dessa proposta, conforme acordado entre as partes: SPG Hospitalar Nacional; e SPG Hospitalar Nacional Plus O enquadramento do segurado titular em um dos padrões de seguro mencionados nesse item valerá para todos os seus dependentes incluídos no seguro Esses padrões variam em função: a) do tipo de acomodação hospitalar, como referido na Cláusula 7; b) do coeficiente de reembolso de honorários e serviços médicos, referido na alínea c do subitem ; c) da Rede Referenciada de médicos, hospitais e serviços colocada à disposição do segurado, de acordo com a Cláusula 9; e d) do coeficiente de reembolso de despesas hospitalares, referido no subitem O padrão SPG Hospitalar Nacional poderá ser: SPG Hospitalar Nacional Enfermaria, que garante: a) tipo de acomodação enfermaria; b) reembolso de honorários e serviços médicos limitado à THSM, com o coeficiente 1 (um) aplicável aos honorários e aos serviços médicos; c) Rede Referenciada Nacional, conforme definido no item 9.4; e d) reembolso de despesas hospitalares limitado à TSH, com o coeficiente 1 (um) aplicável aos serviços hospitalares SPG Hospitalar Nacional Quarto, que garante: a) tipo de acomodação quarto individual; v

15 b) reembolso de honorários e serviços médicos limitado à THSM, com o coeficiente 2 (dois) aplicável aos honorários médicos, quando o paciente tiver sido internado, e coeficiente 1 (um) para serviços médicos, quando o paciente tiver sido internado, bem como para honorários e serviços médicos, quando o paciente não tiver sido internado; c) Rede Referenciada Nacional, conforme definido no item 9.4; e d) reembolso de despesas hospitalares limitado à TSH, com o coeficiente 1 (um) aplicável aos serviços hospitalares O padrão SPG Hospitalar Nacional Plus poderá ser: SPG Hospitalar Nacional Plus 4, que garante: a) tipo de acomodação quarto individual; b) reembolso de honorários e serviços limitado à THSM, com o coeficiente 4 (quatro) aplicável aos honorários e aos serviços médicos; c) Rede Referenciada Nacional Plus, conforme definido no item 9.5; e d) reembolso de despesas hospitalares ocorridas no Brasil limitado à TSH, com o coeficiente 1,4 (um vírgula quatro) aplicável aos serviços hospitalares; quando ocorridas no exterior, limitado aos custos médios praticados pelos hospitais de melhor nível no Brasil SPG Hospitalar Nacional Plus 6, que garante: a) tipo de acomodação quarto individual; b) reembolso de honorários e serviços limitado à THSM, com o coeficiente 6 (seis) aplicável aos honorários e aos serviços médicos; c) Rede Referenciada Nacional Plus, conforme definido no item 9.5; e d) reembolso de despesas hospitalares ocorridas no Brasil limitado à TSH, com o coeficiente 1,4 (um vírgula quatro) aplicável aos serviços hospitalares; quando ocorridas no exterior, limitado aos custos médios praticados pelos hospitais de melhor nível no Brasil SPG Hospitalar Nacional Plus 8, que garante: a) tipo de acomodação quarto individual; b) reembolso de honorários e serviços limitado à THSM, com o coeficiente 8 (oito) aplicável aos honorários e aos serviços médicos; c) Rede Referenciada Nacional Plus, conforme definido no item 9.5; e d) reembolso de despesas hospitalares ocorridas no Brasil limitado à TSH, com o coeficiente 1,4 (um vírgula quatro) aplicável aos serviços hospitalares; quando ocorridas no exterior, limitado aos custos médios praticados pelos hospitais de melhor nível no Brasil Quando atendido por profissional ou instituição que não integre a Rede Referenciada do seu padrão de seguro, o segurado terá direito ao reembolso das despesas médico-hospitalares cobertas pelo seguro, até os limites previstos naquele padrão Tabela de Tipos de Acomodação, de Coeficientes e de Rede Referenciada, por Padrão de Seguro! " # $ % # $ % # SPG Hospitalar Nacional HNEE Enfermaria Enfermaria Nacional SPG Hospitalar Quarto HNQQ Nacional Quarto Individual SPG Hospitalar Quarto Veja subitem Nacional HNP Nacional Plus 4 Individual Plus v

16 SPG Hospitalar Nacional Plus 6 SPG Hospitalar Nacional Plus 8 HNP6 HNP8 Quarto Individual Quarto Individual Veja subitem Veja subitem A Bradesco Saúde dispõe de outros padrões de seguro, todos devidamente registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que poderão ser contratados, mediante termo de aditamento celebrado entre as partes Para efeito de aplicação do coeficiente de reembolso, são considerados serviços médicos os procedimentos relacionados no Capítulo III (Diagnose e Terapia) da THSM As despesas médico-hospitalares efetuadas no exterior serão reembolsadas em moeda nacional, ao câmbio de venda do dia da efetiva entrega dos relatórios e recibos à seguradora, de conformidade com o padrão de seguro contratado, e nos limites da THSM e da TSH, mediante apresentação de documentação que caracterize perfeitamente o evento e as correspondentes despesas médico-hospitalares Tabela de Código SINPAS para cada Padrão de Seguro, registrado na ANS & ' ( ( ) " ( " " 9. MODALIDADES DE ATENDIMENTO 9.1. Livre Escolha de Prestadores de Serviço Quando o segurado utilizar um prestador de serviços que não fizer parte da Rede Referenciada, ou quando não houver autorização prévia da seguradora para atendimento na Rede Referenciada, o pagamento dos serviços será sempre feito por reembolso ao segurado, para eventos cobertos pelo seguro, de acordo com os limites do padrão de seguro contratado Fica entendido e acordado que, mediante dúvida fundada e justificável, na dependência das necessidades de cada caso, a seguradora reserva-se o direito de solicitar outros documentos para instruir a regulação do sinistro Fica estabelecido o prazo de 30 (trinta) dias para o pagamento de indenização devida pelo presente contrato de seguro, contados a partir do recebimento pela seguradora de toda a documentação e informações ou esclarecimentos solicitados ao segurado e que comprovem a ocorrência do sinistro por esta apólice e os prejuízos indenizáveis Na hipótese de vir a ser feito pedido de documentos e informações ou esclarecimentos complementares ao segurado, o prazo mencionado neste subitem será suspenso e reiniciado a partir do recebimento pela seguradora destes documentos e informações ou esclarecimentos. v

17 O Segurado deverá observar o prazo máximo para apresentação dos pedidos de reembolso, que é de 1 (um) ano a partir da data de ocorrência do evento, conforme previsto no Código Civil Brasileiro, em seu artigo Atendimento na Rede Referenciada Quando o segurado não utilizar o sistema de reembolso e recorrer à Rede Referenciada, o pagamento dos serviços médico-hospitalares poderá ser feito pela seguradora, por conta e ordem do segurado, quando ficar perfeitamente caracterizada a cobertura do evento médico-hospitalar Em se tratando de internação hospitalar em instituição referenciada, a seguradora poderá pagar as despesas diretamente ao hospital e aos médicos que estiverem referenciados no período do atendimento, se a internação for autorizada através dos meios de comunicação disponíveis, e desde que fique perfeitamente caracterizada a cobertura do evento no momento da solicitação de autorização do procedimento A utilização dos serviços de médicos, clínicas, hospitais e laboratórios do sistema referenciado será feita de acordo com o tipo de Rede Referenciada prevista para o padrão de seguro escolhido pelo estipulante e definido na proposta, para cada grupo segurável A organização das Redes Referenciadas levará em conta as possibilidades de credenciamento de profissionais e instituições médicas locais, obedecendo, ainda, à disponibilidade da seguradora A seguradora fornecerá ao segurado titular a Lista de Referência adequada à opção feita por uma das Redes Referenciadas, conforme indicado na ficha de inclusão A Bradesco Saúde dispõe de 2 (dois) tipos de Rede Referenciada, a saber: a) Rede Referenciada Nacional; e b) Rede Referenciada Nacional Plus Rede Referenciada Nacional A Rede Referenciada Nacional oferece ao segurado diversos consultórios médicos, clínicas, serviços de diagnóstico, prontos-socorros, laboratórios e hospitais, em diversas especialidades, no território nacional O segurado poderá recorrer a atendimento médico-hospitalar referenciado em qualquer localidade do país, além daquela relativa ao domicílio indicado na proposta de seguro, observado o disposto no subitem Rede Referenciada Nacional Plus A Rede Referenciada Nacional Plus oferece ao segurado diversos consultórios médicos, clínicas, serviços de diagnóstico, prontos-socorros, laboratórios e hospitais, em variadas especialidades, com extensão de referenciamento no Brasil superior à prevista na Rede Referenciada Nacional O segurado poderá recorrer a atendimento médico-hospitalar referenciado em qualquer localidade do país, além daquela relativa ao domicílio indicado na proposta, observado o disposto no subitem ACEITAÇÃO DO SEGURO E PAGAMENTO DO PRÊMIO O estipulante e o segurado assumem a responsabilidade por todas as informações prestadas na proposta de seguro e nas fichas de inclusão, cientes do que dispõe a Cláusula 12 destas Condições Gerais. v

18 A seguradora se reserva o direito de exigir do proponente ou dependente Exame Médico para Avaliação de Risco, arcando com as despesas necessárias. O descumprimento desta exigência autorizará a seguradora a recusar a proposta ou excluir o proponente da apólice, caso ele já tenha sido incluído Se na Declaração de Saúde constante da proposta ou no Exame Médico para Avaliação de Risco for identificada alguma patologia ou lesão de que o proponente ou dependente seja portador, a seguradora, por opção do segurado e do estipulante: a) agravará o prêmio, na forma definida no item 2.3; ou b) aplicará a Cobertura Parcial Temporária, de acordo com o item Caso o estipulante desista do seguro, até 15 (quinze) dias após a entrega protocolada da proposta de seguro na seguradora, o prêmio pago antecipadamente será restituído pela seguradora, atualizado monetariamente pela Taxa Referencial de juros (TR), calculado, pro rata, da data da contratação até o dia da efetiva restituição, deduzido o valor dos tributos pagos Ao emitir a apólice e os subseqüentes certificados, a seguradora formaliza a aceitação do seguro, que lhe é submetido através da proposta de seguro assinada pelo estipulante ou por seus representantes legais, bem como das fichas de inclusão, assinadas pelo proponente a segurado titular, do grupo segurável Na hipótese de haver opção por padrões de seguro diferentes para o grupo segurável, estes serão determinados em decorrência comprovada de igualdade ou similaridade de salário, cargo ou função O padrão de seguro escolhido por ocasião da aceitação do seguro será uniforme para todas as garantias e para a totalidade dos componentes do grupo segurável Para o grupo segurável homogêneo, o padrão de seguro será obrigatoriamente único para todas as garantias e para a totalidade de componentes do grupo, devendo ser obedecida a opção feita pelo estipulante quando do preenchimento e assinatura da proposta de seguro e constante da ficha de inclusão O custo do seguro contratado será pago em parcelas mensais, a primeira das quais na assinatura da proposta de seguro, e as demais no mesmo dia dos meses subseqüentes, ou no primeiro dia útil em que houver expediente bancário O prêmio pago até a data de vencimento não sofrerá qualquer atualização Qualquer pagamento em atraso será efetuado pelo valor do prêmio vencido, acrescido de multa de 2% (dois por cento), aplicada de uma só vez, e juros de mora à taxa de 12% (doze por cento) ao ano, calculada em base pro rata dia, da data do vencimento até a data do efetivo pagamento. Adicionalmente, incidirá atualização monetária sobre o valor do prêmio não pago, com aplicação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Ampliado (IPC-A), da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, (FIBGE), da data do vencimento até a data do efetivo pagamento. Na falta, extinção ou proibição de uso do IPC-A, a atualização terá por base o Índice Geral de Preços de Mercado da Fundação Getúlio Vargas (IGPM/FGV) e, ainda, na falta, extinção ou proibição deste, outro índice oficial que vier a substituí-lo Se houver atraso na quitação do prêmio por prazo superior a 30 (trinta) dias, as coberturas previstas na apólice ou em seus(s) aditamento(s) serão automaticamente e de pleno direito suspensas, independentemente de qualquer interpelação judicial ou extrajudicial, sem que caiba restituição da parcela já paga, não isentando o estipulante da cobrança do prêmio em v